Paludisme Flashcards
Où sont la majorité des cas et quelle est la tendance
Afrique, tendance à la baisse
Quels sont les limites à l’atteinte des cibles de l’OMS par rapport au paludisme
Financement : Une grande partie du financement venait des USA ⇒ retirent leur financement. Les PRFI devraient DOUBLER leur contribution. Les autres pays contributeurs auront probablement aussi à augmenter leurs contributions.
Réchauffement climatique : Les anophèles aiment les endroits chauds et humides
Inondations = plus des moustiques (ex: moussons +++ au Pakistan responsable de l’augmentation des cas x 5)
Variation des zones endémiques (ex: expansion dans les zones montagneuses en Afrique due à l’augmentation de la température)
Autres risques du réchauffement climatique : Insécurité alimentaire, économique, accès aux soins, déplacement des populations
Mode de transmission du paludisme
Piqûre moustique infecté, Anophèle femelle (différentes espèces existent, mais c’est toujours la femelle qui transmet) 🦟
Sang (rare) 🩸(par quelqu’un préalablement infecté) : Transfusion sanguine, Dons d’organes 🫀, Partage matériel d’injection 💉
Transmission verticale (mère au fœtus) 🫄
Quelles sont les grandes lignes du cycle de réplication du paludisme
1er cycle : cycle hépatique. P. vivax et P. ovale peuvent rester dormants dans le foie pendant des périodes prolongées, sous forme d’hypnozoïtes.
2e cycle : cycle érythrocytaire. Globule rouge éclate, libérant de nouveaux mérozoïtes qui infectent plus de globules rouges. Cette libération massive de mérozoïtes dans le sang coïncide avec les symptômes caractéristiques du paludisme, tels que les frissons, la fièvre et la sueur
Quelle la souche la plus mortelle
P falciparum
Quelles souches peuvent être dormantes
P. vivax et P. ovale
Quelle souche est peu présente en Afrique
P vivax
Quels sont les détails sur P knowlesi
Zoonose (transmis aux humains par les anophèles après avoir piquer des macaques 🐒)
Augmentation inquiétante de cas dans les dernières années 📈
Surtout en Asie (Malaisie, Indonésie, Philippines, Thaïlande)
Difficultés à diagnostiquer
Peut causer des infections sévères (réplication du parasite rapide)
Similiaire à P. falciparum (mais absence de coma = pas de paludisme cérébral)
Co-infections fréquentes
Traitement standard
Pas encore inclus dans les statistiques officielles
Signes et symptômes
Phase froide : Tremblements
Phase chaude : T° > 40°C 🤒, Nº / Vº 🤮, convulsions, irritabilité, excitation
Phase de défervescence : Sudation 💦, Baisse de la température, Fatigue, somnolence 😴
Cyclique aux 48h environ, lié à la rupture des GR
Exception : P. falciparum ⇒ réplication tellement rapide = toujours des GR en rupture, donc pas de cycle. Fº peut être constante.
Nomme des complications du paludisme
Anémie hémolytique, cytoahésion, auto-agglutination des érythrocytes infectés, rosetting, paludisme cérébral, insuffisance rénale, blackwater fever, conséquence CV, hypoglycémie, dommages hépatiques, rupture de la rate (P vivax)
Quels sont les critères pour désigner un cas sévère d’anémie hémolytique ?
Enfants : Hématocrites < 15%, Hb < 50 g/L
Adultes : Hématocrites < 20%, Hb < 70 g/L
Qu’est-ce que le rosetting
Adhésion des érythrocytes infectés à d’autres érythrocytes non infectés
Occlusions vasculaires possibles (a/n veinules cerveau, rein, etc.)
Qu’est-ce que le paludisme cérébral
mortalité 20% sans traitement en < 3 jours, ad 40% chez les enfants
Conscience altérée
Convulsions
Coma
Hémorragie de la rétine (15 – 40%)
Séquelles neurologiques (5-10% des patients, même avec un traitement) : Hémiparésie, Ataxie, Cécité, Hypotonie, Retard cognitif
Quels types d’insuffiances rénales peuvent être causés ?
Pré-rénale ou tubulaire : Oligurie jusqu’à anurie, Parfois polyurie
Hémoglobinurie (sang dans les urines)
Désordres électrolytiques
Syndrome néphrotique (P. malariae)
Qu’est-ce que la Blackwater fever
Hémolyse intravasculaire massive ⇒ pas seulement une conséquence esthétique
Hémoglobinurie importante : Urine noire ⚫
FDR incertains : Associé ou non à la prise de quinine (avec ou sans déficience en G6PD), Réaction d’hypersensibilité ??, Prédisposition génétique (mais possible sans ces prédispositions) = Déficience en G6PD (primaquine, sulfone, sulfonamide) ou Déficience en pyruvate kinase
Quelles sont les conséquences CV
Coagulopathie et hémorragies (thrombocytopénie), Coagulation disséminée intravasculaire, Détresse respiratoire (Dyspnée associée à l’anémie, acidose métabolique, oedème pulmonaire, infection pulmonaire secondaire)
Qu’est-ce qu’un cas sévère d’hypoglycémie
glycémie < 2.2 mmol/L
Quels sont les dommages hépatiques
Cellulaire
Choléstatique, Jaunisse 💛
Est-ce qu’on a une immunité si on a eu le paludisme ?
immunité partielle (moins de sx et moins de complications lors de réinfection)
Quels sont les risques du paludisme en grossesse dans une région de haute transmission ?
diminution poids à la naissance du bébé (immunité partielle probablement présente)
Quels sont les risques du paludisme en grossesse dans une région de basse transmission ?
Bébé : diminution du poids à la naissance, détresse fœtale, accouchement prématuré, décès foetal
Mère: Hypoglycémie, anémie, œdème pulmonaire
(immunité partielle probablement absente)
Quelles sont les mesures générales de prévention du paludisme?
Éviter activités à l’extérieur le soir et la nuit 🌛 ;
Vêtements clairs et longs 👖 ;
Moustiquaire fenêtre / poussettes, porte bien fermé ;
Insectifuges :
DEET :
20% : rappliquer q3h ;
30% : rappliquer q6h ;
Icaridine :
10% : rappliquer q3-5h ;
20% : rappliquer q5-7h.
Alternative : huile d’eucalyptus citronné (10%) : rappliquer q2h.
Quelles sont les 4 stratégies de prévention en régions de forte transmission ?
Moustiquaires imprégnés d’insecticide
Pulvérisation intradomiciliaire d’insecticides à effet
rémanent (PII)
Chimioprévention
Vaccination
Quelle est l’efficacité des moustiquaires ?
1 des moyens les + efficaces ! ⭐
Longue action : 3-5 ans
Comment utiliser les moustiquaires et quels agents insecticides ?
Installation adéquate et utilisation adéquate (on insère sous le matelas du lit pour qu’il soit bien étanche)
Généralement perméthrine (pyrethroid)
Alternatives dans zones à risque de résistance : double substance active
Pyrethroid + chlorfénapyr > Pyrethroid + butoxide de pipéronyle (PBO) > Pyrethroid + pyriproxyfen
Réservé aux zones avec résistance;
1 étude montre que pyrethroid + chlorfénapyr plus efficaces que les moustiquaires imprégnées de pyrethroid +PBO
Comment faire la PII ?
Pulvérisations des surfaces internes des maisons et bâtiments
Insecticides approuvés par l’OMS
Dérivés pyréthroïdes (perméthrine)
Carbamates
Organophosphates
Néonicotinoïde
Méta-diamides
Que faire pour la PII si résistance aux insecticides ?
78 pays : données de résistance à au moins 1 classe d’insecticide
29 pays : résistance aux 4 classes
GPIRM: Plan mondial pour la gestion de la résistance aux insecticides
Stratégie :
Éviter insecticides dérivés pyréthroïdes (résistance dans 87% des pays)
Politique du suivi systématique de la résistance aux insecticides
Si résistance documentée aux pyréthroïdes, vaporisation avec insecticide non-pyréthroïde
Est-ce qu’on doit mettre des moustiquaires et faire la PII en même temps ?
un ou l’autre (majorité choisit les moustiquaires)
Dans quelles régions donné le vaccin contre le paludisme ?
Région haute prévalence > 10% ou incidence > 250 cas/1000 (mais peut aussi être donné région moins à risque, selon les ressources)
Quels sont les indications du vaccin ?
Enfants (< 5 ans, tout se donne dans les 2 premières années de vie, mais peut être donné ad 5 ans si manqué)
Quel est le calendrier des doses du vaccin contre le paludisme ?
4 doses (3 doses espacés d’un mois; 1e dose à donner à 5 mois de vie; 4e dose 6 à 18 mois après la 3e dose, à donner avant haute saison - ex : saison des pluies)
4e dose importante à l’efficacité
Quelle est l’efficacité du vaccin ?
Cible le stade pré-érythrocytaire du parasite DONC prévient l’entrée du parasite au niveau hépatique.
On estime ÉVITER 200 à 700 DÉCÈS pour chaque 100 000 enfants vaccinés avec 4 doses
Bénéfices persistent à 7 ans post vaccination
Quelles sont les stratégies de prévention dans les régions à faible transmission ?
Traiter adéquatement tous les cas
Détection, notification, investigation, classification et traitement supervisé, accès gratuit aux antipaludéens, aucun antipaludéen en vente libre
Suivi étroit de la résistance
Diagnostic 100% des cas avec microscopie
Prévention de la transmission
Conseils aux patients infectés et à la population
Prophylaxie
Identification et traitement rapide de cas importés
Identification et prise en charge des zones à risque : Détection, identification, classification, mesures pour contrôler le vecteur
Thérapie anti-gamétocyte
Qu’est-ce que la thérapie anti-gamétocyte ?
Primaquine 0.25 mg/kg x 1 dose
Tous patients de pays en phase de pré-élimination / élimination
Tous patients de pays où résistance artémisinine est suspecté (mesure pour limiter la progression)
Recommandation OMS – traitement devrait être donné au jour 1 du traitement du paludisme (en considérant risque déficience G6PD, mais test NON obligatoire)
À éviter si : femme enceinte / allaite, enfants < 6 mois
Comment faire le diagnostic du paludisme ?
test parasitologique (microscopie ou tests de détection rapide) avant le début du traitement (ne pas faire de traitement empirique)
Comment est le test diagnostic rapide?
Capacité de détection > 75% à 200 parasites/uL
Taux de faux positifs < 10% (assez performant)
Facile d’accès et d’utilisation
Moins bonne détection pour P.malaria, P.ovale et P.Knowlesi (Bon pour falciparum)
Ne détectent pas/mal les parasites qui n’expriment pas la HRP2/3
Quel est le seul agent qui agit sur la forme hépatique tardive hypnozoïte ?
Primaquine (Classe III)
Quelles sont les analyses possibles pour détecter la résistances aux anti-paludéens ?
Analyse sensibilité in vitro (phénotype) (même principe qu’un antibiogramme)
Analyse génotypique (mutations)
Analyse pharmacocinétique / pharmacodynamique → ce qui est surtout fait a/n populationnel
De manière générale, quand devrait être modifié un tx de 1ère ligne d’un pays ?
Devrait être modifié si efficacité clinique < 90%
Presque partout où il y a du P. falciparum, il y a de la résistance à…
la chloroquine (sauf amérique centrale/caraïbes)
Interventions pour contrôler la résistance de P. falciparum aux dérivés de l’artémisinine
Moustiquaire imprégnée de perméthrine longue action
Augmentation de l’accès au diagnostic et aux traitements (bithérapie) + primaquine
Ajustement de la combinaison recommandé selon les études d’efficacité (>90 %)
Suivi des patients, thérapie directement observée (si besoin)
Meilleur surveillance épidémiologique (population locale et en migration)
Comment est la résistance du P vivax ?
Échec thérapeutique (>10%) : chloroquine dans 24 pays (Océanie, Asie, Afrique, Amérique du sud)
Résistance confirmée dans 10 pays
Échec thérapeutique documenté dans certains pays avec artésunate + sulfadoxine+pyriméthamine (à éviter)
Pour quelles souches la résistance est mal documentée?
P. ovale, P. malaria, P. knowlesi
Quelle est la stratégie de chimioprévention : Traitement préventif intermittent en grossesse (TPI)
Pas réellement une prophylaxie comme on donne des posologies de traitement
Sulfadoxine + pyriméthamine x 1 dose à chaque visite anténatale (au moins 3 doses, ad 4 doses)
Au moins 1 mois entre les doses
Débuter dès que possible, après 1e trimestre (donc à partir de la 13e semaine)
Prévenir le paludisme ⇒ prévenir bébé de faible poids à la naissance
Quelle est la stratégie de chimioprévention : Chimioprévention pérenne
(= TPI des nourrissons)
Région avec haute prévalence > 10% ou incidence > 250 cas/1000
Nourrissons ad 24 mois de vie (mais pas clair à quel moment commencer)
Sulfadoxine + pyrimethamine. 3 à 6 doses pendant la 1re année. 1 à 12 doses pendant la 2e année ont été étudiées.
Nombre de doses varie selon les ressources/financement, le risque, la période de l’année
Doses espacées d’au moins 1 mois
Tenter de coordonner avec les rendez-vous de vaccination et/ou suivis médicaux.
Quelle est la stratégie de chimioprévention : Chimioprévention saisonnière
Région et groupe d’âge à risque (donc variable selon la région)
Exemple: région Sahel, enfant 3-59 mois, période de haute transmission (saison des pluies)
Amodiaquine x 3 jours par mois + sulfadoxine+pyriméthamine x 1 jour par mois (pendant 4 mois)
Quelle est la stratégie de chimioprévention : Traitement préventif intermittent chez les enfants d’âge scolaire (TPIsc)
Région avec haute prévalence > 10% ou incidence > 250 cas /1000
Enfants de 5 à 15 ans
Choix possibles - éviter les régimes utilisés en 1ère ou 2e ligne de traitement dans le pays :
Sulfadoxine+pyriméthamine + amodiaquine
Sulfadoxine+pyriméthamine + piperaquine
Sulfadoxine+pyriméthamine + artesunate
Artesunate + amodiaquine
Dihydroartemisinin+piperaquine
Quelle est la stratégie de chimioprévention : Chimioprévention du paludisme après la sortie de l’établissement de soins
(PDMC)
Pour diminuer les risques de réadmission/décès chez les enfants avec anémie sévère
Région à haute prévalence > 10% ou incidence > 250 cas /1000
3 régimes étudiés :
1. Sulfadoxine+pyriméthamine à débuter 7 jours après départ hôpital et répéter à chaque mois jusqu’à fin période haute transmission
2. Artemether+luméfantrine – au départ de l’hôpital et 4 et 8 semaines après
3. Artemether+lumefantrine – au départ de l’hôpital, suivi de dihydroartemisinine+piperaquine 14 jours, 1 mois et 2 mois après départ
Quelle est la stratégie de chimioprévention : Administration de masse de médicaments (AMD)
Pour réduire la charge (« burden ») d’infection à P. falciparum (région à haute prévalence, avec ou sans situation d’urgence)
Tx paludisme complet, mais différent du tx de 1e ligne dans le pays
Peut devoir répéter (efficacité 1 à 3 mois)
Pour diminuer transmission P. falciparum (région faible transmission)
Pour réduire la transmission de P. Vivax dans les zones avec transmission faible
Bcp de stratégies de chimioprévention : coûts importants et est-ce que ↑ résistance ?
OMS appuie ces stratégies, il y a des données, mais restent des recommandations conditionnelles
Principes de bases du Tx de P. falciparum NON compliqué
Bi-thérapie (avec 2 mécanismes d’action différents)
Doit contenir un dérivé de l’artémisinine
DURÉE : 3 jours
+/- Primaquine 0.25 mg/kg x 1 dose (effet anti gamétocyte) dans les zones à faible transmission
Tx adjuvants du P. falciparum NON compliqué
MNPs : Compresses ou bain éponge (eau tiède)
Antipyrétiques : Acétaminophène 15 mg/kg q 4 heures
Antiémétiques – utiliser avec précautions
Ex : Gravol peut causer de la somnolence → difficile de différencier avec complication de paludisme cérébral
Si convulsions : Benzodiazépines IR ou parentéral
Choix de Tx en grossesse pour P. falciparum NON compliqué
1er trimestre :
1er choix 🥇 : Artemether+Luméfantrine
2e choix 🥈 : Artésunate-amodiaquine, artésunate-méfloquine, dihydroartemisinin-piperaquine
Éviter artesunate-pyronaridine (pas de données)
Éviter combinaison avec sulfadoxine-pyrimethamine (anti-DHFR)
2-3e trimestre :
Combinaison dérivés d’artémisinine utilisée dans le pays (toutes ok)
À éviter en grossesse :
Doxycycline / tétracycline
Primaquine
Choix de Tx en allaitement pour P. falciparum NON compliqué
Combinaison dérivés d’artémisinine standard dans le pays
À éviter :
Doxycycline / tétracycline
Primaquine, dapsone ou quinine (sauf si G6PD confirmé normal chez nouveau-né)
Traitement autres espèces non compliqué : si région sensibilité chloroquine
1er choix 🥇 : Bithérapie avec dérivés de l’artémisinine
Sauf combinaison avec sulfadoxine-pyriméthamine
En alternative, chloroquine : 10 mg base/kg x 1 dose jour 1 et 2, suivi de 5 mg base / kg jour 3
Traitement autres espèces non compliqué : si région résistance chloroquine
Bithérapie avec dérivés de l’artémisinine (éviter sulfadoxine-pyriméthamine)
Pour quelles souches faire une cure radicale dans le traitement d’une infection non compliquée ?
P. vivax et P. ovale
Quoi ajouter au régime standard pour une cure radicale ?
Ajouter : primaquine (Si G6PD normal)
0.25 mg/kg base DIE x 14 jours OU
0.5 mg/kg base DIE x 7 jours
Femme enceinte : chloroquine 1x/semaine ad accouchement pour prévenir les récurrences
Quels sont les critères pour désigner une infections compliquée ?
Prostration
Conscience altérée
> 2 convulsions/24h
Collapsus circulatoire (choc)
Œdème pulmonaire
Saignements importants
Anémie sévère
Hypoglycémie sévère (glycémie < 2,2 mmol/L)
Hyperbilirubinémie imp.
Acidose/ hyperlactatémie
Insuffisance rénale
Créat > 265 micromol/L
Urée > 20 mmol/L
Hyperparasitémie (≥ 10 % cellules infectées)
Traitement d’une infection compliquée
1e choix 🥇: Artésunate IV (MINIMUM 24h) = Artésunate 2.4 mg/kg IV temps 0 et q 12 heures x 2 doses, suivi q 24 heures
Enfants < 20 kg : ↑ dose à 3.0 mg/kg/dose
Lorsque voie orale disponible et minimum 24h d’artésunate IV complété : Bithérapie à base de dérivés d’artémisinine (3 jours), +/- primaquine x 1 dose
Alternative au artésunate IV si indisponible dans l’immédiat (si 6 ans et +)
1 choix : Artéméther IM x 1 dose et référer hôpital pour artésunate IV
Quinine IM x 1 dose et référer hôpital (dernier choix)
Alternative au artésunate IV si indisponible dans l’immédiat (si 6 ans et -)
Artésunate 10 mg/kg IR x 1 dose (Tmax 2h) et référer hôpital
Que cause l’immunosuppression associée au VIH dans le cas d’un paludisme?
Perte de contrôle immunitaire du paludisme
↑ parasitémie, ↑ sévérité du paludisme
↑ mortalité
↑ échec au traitement antipaludéens
Quel ARV n’a aucune interaction significative avec les antipaludéens?
Dolutégravir + INTI
Comment traiter le paludisme non compliqué chez des voyageurs ?
Combinaison artémisinine disponible au pays si possible, ou
Atovaquone / proguanil (4 co DIE x 3 jours), ou
Quinine + (doxycycline ou clindamycine) x 7 jours
Comment traiter le paludisme compliqué chez des voyageurs ?
Nécessite hospitalisation
Traitement idem à celui dans le pays
Quel sont les dérivés de l’artémisine
Artémisinine
Artemether (liposoluble, PO/IM)
Artesunate (hydrosoluble, PO/IR/IM/IV)
Dihydroartémisinine (DHA) (PO/IR) ⇒ métabolite actif
Mécanisme d’action des dérivés de l’artémisine
Bris du pont endoperoxyde → formation radicaux libres → alkylation et oxydation des macromolécules du parasite → mort parasite
Inhibe ATPase calcique (PfATPase)
Activité schizonticide érythrocytaire (efficace contre les matures et immatures), 4 espèces de Plasmodium
Activité anti-gamétocytes
Quel est l’avantage de la courte T1/2 des dérivés de l’artémisine
en circulation moins longtemps, moins de pression sélective ⇒ moins de risque de résistance
Par quel CYP l’artemetherest métabolisé (et induit, auto-induction!)
3A4
Par quels CYP l’artesunate est métabolisé (et induit)
3A4 et 2B6
Comment est le métabolisme du DHA
glucuronidation
E2 des dérivés de l’artémisine ?
Les 3 à retenir : Effets GI, Étourdissements, Céphalées
Tinnitus
Réticulocytopénie, neutropénie
↑ enzymes hépatiques
Anomalies ECG possibles (↑ intervalle QT, bradycardie)
Réaction d’hypersensibilité (1 / 3000)
Mécanisme d’action du luméfantrine, amodiaquine, pipéraquine, pyronaridine
Interfère avec détoxification de l’hème du parasite
Comment prendre la luméfantrine ?
Prendre avec un repas riche en gras (Biodisponibilité : ↑ 108% avec nourriture)
FDR d’échec avec luméfantrine
< 3 ans
Femmes enceintes
Obésité
Prise de méfloquine/ rifampin/ efavirenz
Fumeur
E2 luméfantrine
Nº, douleurs abdos, céphalées, étourdissements
Pas d’allongement de l’intervalle QT
FDR échec avec amodiaquine
Éviter lors de prise de zidovudine, efavirenz, Septra sauf si pas d’alternative
E2 amodiaquine
↓ prurit et cardiotoxicité vs chloroquine
↑ agranulocytose et hépatite vs chloroquine
Comment prendre la pipéraquine
Rapidement absorbé : ↑ avec nourriture (éviter repas riche en gras)
FDR échec à pipéraquine
Enfant de < 5 ans (3x plus d’échec)
E2 pipéraquine
Douleurs abdos, Dº
↑ QTc (suivi ECG non requis mais à éviter si d’autres FDR)
Pyronaridine est inhibiteur de…
2D6 et PgP
FDR échec pyronaridine
Éviter en paludisme sévère (manque de données)
E2 pyronaridine
Douleurs abdo, céphalés, Vº
Hépatotoxicité (éviter en maladie hépatique active/ sévère seulement)
Mécanisme d’action mefloquine
Inhibe la synthèse de protéines (effet schizonticide, structure similaire à la quinine)
FDR échec méfloquine
Prise de rifampin
Éviter en paludisme sévère si état de conscience altéré (voir E2)
E2 méfloquine
Nº/Vº;
Troubles du sommeil, dysphorie, effets SNC
Mécanisme d’action Sulfadoxine-Pyrimethamin
Antagonistes de l’acide folique
Comme un TMP/SMX, mais plus puissant
Résistance risque de continuer à ↑ en raison de son utilisation en prévention
FDR échec Sulfadoxine- Pyrimethamine
Prise d’acide folique 5 mg (ok avec 0.4 mg)
E2 Sulfadoxine- Pyrimethamine
Anémie
Allergie aux sulfas
