Vias biliares Flashcards
Qual a anatomia da via biliar? Qual triangulo é famoso?
- Hepático direito + Hepático esquerdo
- Hepático comum
- Ducto Cístico
- Colédodoco
- Wirsung
- Ampola de Vater (esfincter de Oddi)
-
Triângulo de Calot
- limites: borda hepática + ducto cístico + ducto hepático comum
- passa a artéria cística
Como é a formação da bilirrubina?
- HEME
- Ferro - reaproveitado
- Protoporfirina IX » Biliverdina » Bilirrubina
- Albumina que carreia a bilirrubina (já que é insolúvel - BI )
- GLOBINA
- haptoglobina carreia
Como é a excreção da bilirrubina?
- 1º etapa - Captação - para dentro do hepatócito
- 2º etapa - Conjugação - BI »» Glucuroniltransferase»» BD
- 3º etapa - Excreção - BD pelo cólon
Quais são os distúrbios do metabolismo da bilirrubina?
BI
- GILBERT
- Condição benigna
- Glucuroniltransferase (GT) existente, mas preguiçosa
- BB < 4
- Comum > 8% (adultos)
- Precipitado: jejum,estresse, álcool, exercício
- Melhora: fenobarbital, dieta hipercalórica
- CRIGLER-NAJJAR
- GT deficiente (até 3d de vida)
- I - TOTAL - Bb 18-45 - Kernicterus »» transplante
- II- PARCIAL - Bb 6-25) »»» fenobarbital
Quais são os distúrbios do metabolismo da bilirrubina?
BD
- Problemas na excreção
- Condições benignas
- Solúvel - pode ser excretado pelo rim
- 1- Dubin- Johson
- 2- Rotor
Quais possibilidades quando temos aumento de BI? E quando temos aumento de BD?
- BI
- Hemólise
- Defic no Metabolismo
- BD
- Colestase
- Hepatite
Quais marcadores de hemólise?
- Aumento BI
- Anemia
- Aumento de LDH
- Reduz haptoglobina - ligada a globina
Quais causas de aumento de BD? E qual a clínica?
- Clínica - Acolia Fecal, colúria, Prurido(especificidade à colestase)
- HEPATITE
- TGO e TGP > 10x
- FA e GGT tocadas
- se > 1000 mg/dl = VIRAL (TGP >TGO)
- TGO>TGP (2x) = ALCOÓLICA ? - TGP precisa de vit B6 (piridoxina) - acollistas são desnutridos
- COLESTASE
- FA e GGT > 4x
- Transaminases tocadas
Qual exame solicitar quando estamos diante de um quadro de colestase?
USG
localiza grosseiramente a obstrução
Quais são os tipos de cálculos da via biliar?
características, FR
-
Amarelo
- comum - 80%, colesterol
- não pigmentado,radiotransparente, formado na vesícula
- FR: mulher, estrôgenio,idade menor, obesidade, emagrecimento rápido,clofibrato, dçs ileias (chron - menos solvente , redução da recirculaçao enterohepática de sais biliares)
-
Preto
- 2º+ comum, bilirrubinato de Cálcio
- pigmentado,formado na vesícula
- FR: hemólise crônica, cirrose
-
Castanho
- raro, bilrrubinato de Ca+
- pigmentado, formado na via biliar - NO COLÉDOCO
- FR: obstrução(tumor,atresia,estenose) e colonização bacteriana, parasita (Clonorchis sinensis)
Qual a clínica de colelitíase? Como fazer o dx? O tto?
- Clínica: assintomático,
- DOR (associada a libação alimentar) - CÓLICA BILIAR - 15% dos casos - vai aliviando (ao longo de 6horas)
- DOR E MAIS NADA - sem icterícia
- se não melhora pensar em complicação .. colecistite
- Dx: USG padrão ouro
- imagens hiperecoicas com sombra acústica
- semelhante ao Pólipo de Vesícula. Pólipo não tem a sombra acustica e é fixo
- Tto: Colecistectomia videolaparoscópica (CVL)
Quando indicar colecistectomia num paciente com colelítiase?
- Sintomático - CÓLICA BILIAR
- Assintomático se:
- >3cm (>2,5)
- pólipos (e cálculo fator risco para câncer)
- vesícula em porcelana (calcificação da parede da vesícula)
- anomalia congênita
- anemia hemolítica - forma cálculos
- prótese valvar mecânica - gera hemólise crônica
- Cirurgia bariátrica e TX cardíaco
Qual a clínica da colecistite aguda? Como realizar o dx? E qual o tto?
-
Clínica: Dor >6h + febre + sinal de Murphy(interrupção súbita à inspiração profunda durante a palpação do ponto cístico)
- Sem icterícia
-
Dx: Lab..
- USG -cálculo impactado, parede espessada (>3mm)
- Cintilografia Biliar PADRÃO OURO **** - ausência de contraste na vesícula biliar
-
Tto:
- Medidas gerais + ATB (amoxiclav,cipro+metro)
- CVL precoce (ideal <72h) - até 10dias considera-se seguro
- Colecistostomia percutânea - não toleram CVL
Quais complicações associadas a colecistite?
Perfuração
- Gangrena »» Perfuração
-
Livre: Peritonite (febre, leucocitose) - idoso, imunocomp
- Cir de Urgência
-
Bloqueada: Abscesso
- Avaliar colecistostomia
-
Fístula: Íleo biliar - TRÍADE DE RIGLER
- obstrução delgado
- cálculo ectópico
- pneumobilia
-
Livre: Peritonite (febre, leucocitose) - idoso, imunocomp
- Coleciste Enfizematosa
Quais complicações associadas a colecistite?
Colecistite enfisematosa
- Gás na parede da vesícula
- Clostridium - ar no interior e na parede
- Quadro mais grave (1% dos casos)
- Idoso (>60a)
- DM
O que é colecistite aguda alitiásica? Qual a clínica? E o tto?
Colecistite sem a presença do cálculo
Geralmente paciente mais grave, NPT, jejum
Lama biliar - vesícula que não contrai - acaba inflamando/infectando
- Clínica: Igual a coleciscite calculosa
- CTI + Febre + Leucocitose = USG (paciente intubado não vai falar de dor)
- Tto: igual a colecistite calculosa
- Colecistostomia percutânea - paciente grave
- CVL - díficil num paciente grave
*
O que é a síndrome de Mirizzi? Qual a clínica? Como classificar? E como tratar?
Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo/ducto cístico
raro 1% dos casos de colecistite
-
Clínica: colecistite + icterícia
- Colecistite Aguda Simples NÃO FAZ ICTERÍCIA
-
Classificação de Csendes:
- tipo I - sem fístula
- tipo II - fístula 1/3 do hepatico comum
- tipo III - fístula 2/3 do hepatico comum
- tipo IV - toda a circunferência
-
Tto:
- Colecistectomia - mais difícil tecnicamente
- Aberta (pode ser feita)
- Maior risco de lesão iatrogênica da via biliar
- Colecistectomia - mais difícil tecnicamente
Quais tipos de Coledocolitíase?
-
Primária - quando se forma dentro do colédoco - CASTANHO
- mais raro, <5% dos casos
-
Secundária - cálculo formado na vesícula
- AMARELO
- >90% dos casos
Qual a clínica da coledocolitíase?
- Assintomático 50%
- Colestase
- Icterícia flutuante/intermitente - alivia a pressão de tempo em tempos - pq o cálculo migra
- Vesícula impalpável geralmente - dç na vesícula - fibrosada/atrófica
Como fazer o dx de coledolitíase? E diante de uma colelitiase como investigar se tem coledocolitíase?
- USG - 1º passo: dilatação (>5mm) e cálculos
- CONFIRMAM O DX
- Colângio RM - não invasivo e sem contraste
- USG endoscópico
- CPRE
- Como investigar a coledocolitíase na colelítiase
- USG + Bilirrubinas + FAL e transaminases
-
Alto risco : USG com cálculo no colédoco,icterícia flutuante,colestase
- Cd: CPRE
-
Médio risco: USG com colédoco >5mm + 2 de:
- HPP de colecistite,pancreatite ou colangite
- Elevação de bilirrubinas,FAL ou transaminases
- Cd: Colângio RM ou USG endoscópico (Colangiografia intraoperatória)
-
Baixo risco: Ídem médio + colédoco <5mm
- Cd: Colângio Intra operatória - operar e fazer o exame
-
Muito baixo risco
- nenhum fator
- Cd: não investiga via biliar - CVL
Como tratar a coledocolitíase?
SEMPRE TRATAR
- Descoberta antes da CVL >> CPRE
- Descoberta durante a CVL >> Exploração Cirúrgica
- Intra-Hepático ou Primária - derivação biliodigestiva - coledoco no digestivo
sempre que mexer na via biliar do paciente - DRENO de KEHRem T - pra não estenosar/fístula
O que é a colangite aguda?
Infecção bacteriana das vias biliares
Obstrução (coledocolitíase,tumores,estenoses) + Infecção
Como dividir a colangite aguda? E como tratar?
-
NÃO GRAVE
- Restrita a vias biliares
- Tríade de Charcot - Febre com calafrio + Icterícia + Dor abdmonial
- Tto: ATB - resposta dramática + Drenagem das vias biliares ELETIVA
-
GRAVE -TÓXICA AGUDA/SUPURATIVA
- Pêntade de Reynolds - Charcot + Hipotensão + Depressão SNC
- Tto: ATB - não resolutiva + Drenagem das vias biliares IMEDIATA
Quais ddx de icterícia obstrutiva?
Tumores periampulares
Quando teremos colestase e vesícula palpável?
Obstrução permanente »» Vesícula pálpavel
Tumores Periampulares
Quais são os tumores periampulares? E qual a clínica? Como fazer o dx? E o tto?
- CA Cabeça de Pâncreas - CA 19.9 / AdenoCa ductal
- Colangiocarcinoma distal
- Duodeno
- Ampola de Vater (Papila) - Icterícia e Vesícula courvoisier
- Necorse Esporádica = Alívio da icterícia + melena -
- QC:
- Icterícia progressiva - colúria,acolia,prurido
- Vesícula de Courvoisier - palpável e indolor
- Emagrecimento
- DX: USG abdome/ Padrão Ouro: TC de Abdome
- Tto:
- Duodenopancreatectomia - Whipple
Qual tratamento paliativo para a Icterícia nos tumores periampulares?
- Endopróteses
- Derivação bileo-digestiva
O que é tumor de Klatskin? Qual a clínica? E o dx?
Colangiocarcinoma peri-hilar - proximal
- QC:
- Icterícia progressiva
- Vesícula impalpável - GRANDE DIFERENCIAÇÃO DOS TUMORES PERIAMPULARES
- Emagrecimento
- USG: Vesícula murcha + Dilatação intra-hepática
Como classificar o tumor de Klatskin?
Classif de Bismuth
- Tipo I : Hepático comum
- Tipo II: Junção dos hepáticos
- Tipo IIIa: Hepático direito
- Tipo IIIb: Hepático esquerdo
- Tipo IV: Ambos os hepáticos
Quais são as doenças autoimune da via biliar? E qual o QC comum?
- Icterícia colestática + Prurido /
- Cirrose (sal biliar) - lesão contínua
- Colangite Biliar Primária (CBP)
- Colangite Esclerosante Primária(CEP)
Quais diferencas entre as doenças autoimunes da via biliar? Quais anticorpos associados e como tratar?
-
CBP
- Ductos do espaço porta
- Mulher
- AR,Sjogren;Hashimoto
- Antimitocôndria
-
CEP
- Grande vias biliares
- Homens
- RCU
- p-Anca
- Tto:
- Retardar evolução: Ac. Ursodesoxicólico
- comprovado só CBP
- Tx hepático
- Retardar evolução: Ac. Ursodesoxicólico
