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Hepatologia > Vias biliares > Flashcards

Vias biliares Flashcards

1
Q

Qual a anatomia da via biliar? Qual triangulo é famoso?

A
  • Hepático direito + Hepático esquerdo
  • Hepático comum
  • Ducto Cístico
  • Colédodoco
  • Wirsung
  • Ampola de Vater (esfincter de Oddi)
  • Triângulo de Calot
    • ​limites: borda hepática + ducto cístico + ducto hepático comum
    • passa a artéria cística
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2
Q

Como é a formação da bilirrubina?

A
  • HEME
    • Ferro - reaproveitado
    • Protoporfirina IX » Biliverdina » Bilirrubina
    • Albumina que carreia a bilirrubina (já que é insolúvel - BI )
  • GLOBINA
    • haptoglobina carreia
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3
Q

Como é a excreção da bilirrubina?

A
  • 1º etapa - Captação - para dentro do hepatócito
  • 2º etapa - Conjugação - BI »» Glucuroniltransferase»» BD
  • 3º etapa - Excreção - BD pelo cólon
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4
Q

Quais são os distúrbios do metabolismo da bilirrubina?

BI

A
  • GILBERT
    • Condição benigna
    • Glucuroniltransferase (GT) existente, mas preguiçosa
    • BB < 4
    • Comum > 8% (adultos)
    • Precipitado: jejum,estresse, álcool, exercício
    • Melhora: fenobarbital, dieta hipercalórica
  • CRIGLER-NAJJAR
    • GT deficiente (até 3d de vida)
    • I - TOTAL - Bb 18-45 - Kernicterus »» transplante
    • II- PARCIAL - Bb 6-25) »»» fenobarbital
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5
Q

Quais são os distúrbios do metabolismo da bilirrubina?

BD

A
  • Problemas na excreção
  • Condições benignas
  • Solúvel - pode ser excretado pelo rim
  • 1- Dubin- Johson
  • 2- Rotor
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6
Q

Quais possibilidades quando temos aumento de BI? E quando temos aumento de BD?

A
  • BI
    • Hemólise
    • Defic no Metabolismo
  • BD
    • Colestase
    • Hepatite
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7
Q

Quais marcadores de hemólise?

A
  • Aumento BI
  • Anemia
  • Aumento de LDH
  • Reduz haptoglobina - ligada a globina
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8
Q

Quais causas de aumento de BD? E qual a clínica?

A
  • Clínica - Acolia Fecal, colúria, Prurido(especificidade à colestase)
  • HEPATITE
    • TGO e TGP > 10x
    • FA e GGT tocadas
    • se > 1000 mg/dl = VIRAL (TGP >TGO)
    • TGO>TGP (2x) = ALCOÓLICA ? - TGP precisa de vit B6 (piridoxina) - acollistas são desnutridos
  • COLESTASE
    • FA e GGT > 4x
    • Transaminases tocadas
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9
Q

Qual exame solicitar quando estamos diante de um quadro de colestase?

A

USG

localiza grosseiramente a obstrução

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10
Q

Quais são os tipos de cálculos da via biliar?

características, FR

A
  • Amarelo
      • comum - 80%, colesterol
    • não pigmentado,radiotransparente, formado na vesícula
    • FR: mulher, estrôgenio,idade menor, obesidade, emagrecimento rápido,clofibrato, dçs ileias (chron - menos solvente , redução da recirculaçao enterohepática de sais biliares)
  • Preto
    • 2º+ comum, bilirrubinato de Cálcio
    • pigmentado,formado na vesícula
    • FR: hemólise crônica, cirrose
  • Castanho
      • raro, bilrrubinato de Ca+
    • pigmentado, formado na via biliar - NO COLÉDOCO
    • FR: obstrução(tumor,atresia,estenose) e colonização bacteriana, parasita (Clonorchis sinensis)
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11
Q

Qual a clínica de colelitíase? Como fazer o dx? O tto?

A
  • Clínica: assintomático,
    • DOR (associada a libação alimentar) - CÓLICA BILIAR - 15% dos casos - vai aliviando (ao longo de 6horas)
    • DOR E MAIS NADA - sem icterícia
    • se não melhora pensar em complicação .. colecistite
  • Dx: USG padrão ouro
    • imagens hiperecoicas com sombra acústica
    • semelhante ao Pólipo de Vesícula. Pólipo não tem a sombra acustica e é fixo
  • Tto: Colecistectomia videolaparoscópica (CVL)
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12
Q

Quando indicar colecistectomia num paciente com colelítiase?

A
  • Sintomático - CÓLICA BILIAR
  • Assintomático se:
    • >3cm (>2,5)
    • pólipos (e cálculo fator risco para câncer)
    • vesícula em porcelana (calcificação da parede da vesícula)
    • anomalia congênita
    • anemia hemolítica - forma cálculos
    • prótese valvar mecânica - gera hemólise crônica
    • Cirurgia bariátrica e TX cardíaco
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13
Q

Qual a clínica da colecistite aguda? Como realizar o dx? E qual o tto?

A
  • Clínica: Dor >6h + febre + sinal de Murphy(interrupção súbita à inspiração profunda durante a palpação do ponto cístico)
    • Sem icterícia
  • Dx: Lab..
    • USG -cálculo impactado, parede espessada (>3mm)
    • Cintilografia Biliar PADRÃO OURO **** - ausência de contraste na vesícula biliar
  • Tto:
    • Medidas gerais + ATB (amoxiclav,cipro+metro)
    • CVL precoce (ideal <72h) - até 10dias considera-se seguro
    • Colecistostomia percutânea - não toleram CVL
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14
Q

Quais complicações associadas a colecistite?

Perfuração

A
  • Gangrena »» Perfuração
    • Livre: Peritonite (febre, leucocitose) - idoso, imunocomp
      • Cir de Urgência
    • Bloqueada: Abscesso
      • Avaliar colecistostomia
    • Fístula: Íleo biliar - TRÍADE DE RIGLER
      • obstrução delgado
      • cálculo ectópico
      • pneumobilia
  • Coleciste Enfizematosa
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15
Q

Quais complicações associadas a colecistite?

Colecistite enfisematosa

A
  • Gás na parede da vesícula
  • Clostridium - ar no interior e na parede
  • Quadro mais grave (1% dos casos)
  • Idoso (>60a)
  • DM
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16
Q

O que é colecistite aguda alitiásica? Qual a clínica? E o tto?

A

Colecistite sem a presença do cálculo

Geralmente paciente mais grave, NPT, jejum

Lama biliar - vesícula que não contrai - acaba inflamando/infectando

  • Clínica: Igual a coleciscite calculosa
    • CTI + Febre + Leucocitose = USG (paciente intubado não vai falar de dor)
  • Tto: igual a colecistite calculosa
    • Colecistostomia percutânea - paciente grave
    • CVL - díficil num paciente grave
      *
17
Q

O que é a síndrome de Mirizzi? Qual a clínica? Como classificar? E como tratar?

A

Compressão do ducto hepático comum por um cálculo impactado no infundíbulo/ducto cístico

raro 1% dos casos de colecistite

  • Clínica: colecistite + icterícia
    • Colecistite Aguda Simples NÃO FAZ ICTERÍCIA
  • Classificação de Csendes:
    • tipo I - sem fístula
    • tipo II - fístula 1/3 do hepatico comum
    • tipo III - fístula 2/3 do hepatico comum
    • tipo IV - toda a circunferência
  • Tto:
    • Colecistectomia - mais difícil tecnicamente
      • Aberta (pode ser feita)
      • Maior risco de lesão iatrogênica da via biliar
18
Q

Quais tipos de Coledocolitíase?

A
  • Primária - quando se forma dentro do colédoco - CASTANHO
    • mais raro, <5% dos casos
  • Secundária - cálculo formado na vesícula
    • AMARELO
    • >90% dos casos
19
Q

Qual a clínica da coledocolitíase?

A
  • Assintomático 50%
  • Colestase
  • Icterícia flutuante/intermitente - alivia a pressão de tempo em tempos - pq o cálculo migra
  • Vesícula impalpável geralmente - dç na vesícula - fibrosada/atrófica
20
Q

Como fazer o dx de coledolitíase? E diante de uma colelitiase como investigar se tem coledocolitíase?

A
  • USG - 1º passo: dilatação (>5mm) e cálculos
  • CONFIRMAM O DX
    • Colângio RM - não invasivo e sem contraste
    • USG endoscópico
    • CPRE
  • Como investigar a coledocolitíase na colelítiase
    • USG + Bilirrubinas + FAL e transaminases
    • Alto risco : USG com cálculo no colédoco,icterícia flutuante,colestase
      • Cd: CPRE
    • Médio risco: USG com colédoco >5mm + 2 de:
      • HPP de colecistite,pancreatite ou colangite
      • Elevação de bilirrubinas,FAL ou transaminases
      • Cd: Colângio RM ou USG endoscópico (Colangiografia intraoperatória)
    • Baixo risco: Ídem médio + colédoco <5mm
      • Cd: Colângio Intra operatória - operar e fazer o exame
    • Muito baixo risco
      • nenhum fator
      • Cd: não investiga via biliar - CVL
21
Q

Como tratar a coledocolitíase?

A

SEMPRE TRATAR

  • Descoberta antes da CVL >> CPRE
  • Descoberta durante a CVL >> Exploração Cirúrgica
  • Intra-Hepático ou Primária - derivação biliodigestiva - coledoco no digestivo

sempre que mexer na via biliar do paciente - DRENO de KEHRem T - pra não estenosar/fístula

22
Q

O que é a colangite aguda?

A

Infecção bacteriana das vias biliares

Obstrução (coledocolitíase,tumores,estenoses) + Infecção

23
Q

Como dividir a colangite aguda? E como tratar?

A
  • NÃO GRAVE
    • Restrita a vias biliares
    • Tríade de Charcot - Febre com calafrio + Icterícia + Dor abdmonial
    • Tto: ATB - resposta dramática + Drenagem das vias biliares ELETIVA
  • ​GRAVE -TÓXICA AGUDA/SUPURATIVA
    • Pêntade de Reynolds - Charcot + Hipotensão + Depressão SNC
    • Tto: ATB - não resolutiva + Drenagem das vias biliares IMEDIATA
24
Q

Quais ddx de icterícia obstrutiva?

A

Tumores periampulares

25
Q

Quando teremos colestase e vesícula palpável?

A

Obstrução permanente »» Vesícula pálpavel

Tumores Periampulares

26
Q

Quais são os tumores periampulares? E qual a clínica? Como fazer o dx? E o tto?

A
  • CA Cabeça de Pâncreas - CA 19.9 / AdenoCa ductal
  • Colangiocarcinoma distal
  • Duodeno
  • Ampola de Vater (Papila) - Icterícia e Vesícula courvoisier
    • Necorse Esporádica = Alívio da icterícia + melena -
  • QC:
    • Icterícia progressiva - colúria,acolia,prurido
    • Vesícula de Courvoisier - palpável e indolor
    • Emagrecimento
  • DX: USG abdome/ Padrão Ouro: TC de Abdome
  • Tto:
    • Duodenopancreatectomia - Whipple
27
Q

Qual tratamento paliativo para a Icterícia nos tumores periampulares?

A
  • Endopróteses
  • Derivação bileo-digestiva
28
Q

O que é tumor de Klatskin? Qual a clínica? E o dx?

A

Colangiocarcinoma peri-hilar - proximal

  • QC:
    • Icterícia progressiva
    • Vesícula impalpável - GRANDE DIFERENCIAÇÃO DOS TUMORES PERIAMPULARES
    • Emagrecimento
  • USG: Vesícula murcha + Dilatação intra-hepática
29
Q

Como classificar o tumor de Klatskin?

A

Classif de Bismuth

  • Tipo I : Hepático comum
  • Tipo II: Junção dos hepáticos
  • Tipo IIIa: Hepático direito
  • Tipo IIIb: Hepático esquerdo
  • Tipo IV: Ambos os hepáticos
30
Q

Quais são as doenças autoimune da via biliar? E qual o QC comum?

A
  • Icterícia colestática + Prurido /
  • Cirrose (sal biliar) - lesão contínua
  • Colangite Biliar Primária (CBP)
  • Colangite Esclerosante Primária(CEP)
31
Q

Quais diferencas entre as doenças autoimunes da via biliar? Quais anticorpos associados e como tratar?

A
  • CBP
    • Ductos do espaço porta
    • Mulher
    • AR,Sjogren;Hashimoto
    • Antimitocôndria
  • CEP
    • Grande vias biliares
    • Homens
    • RCU
    • p-Anca
  • Tto:
    • Retardar evolução: Ac. Ursodesoxicólico
      • comprovado só CBP
    • Tx hepático

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