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Hepatologia > Cirrose- H. Porta/ Ascite/ Encefalopatia > Flashcards

Cirrose- H. Porta/ Ascite/ Encefalopatia Flashcards

1
Q

O que é o sistema porta?

A
  • Veia que se forma entre duas redes de capilares
  • VMS + Veia esplênica »» VEIA PORTA »» Capialres »» Veia Hepática
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Q

Quais veias drenam para a veia porta?

A
  • V Mesentérica superior - intestino
  • V Esplênica
  • V Mesentérica Inferior - metade do colon transverso,reto
  • Vv gástricas E e D
  • VV Gástricas curtas - drena fundo gástrico para a esplênica
  • V gastro epiploica
  • Vv retais
  • V Umbilical
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3
Q

Como definir hipertensão porta? Como forma varizes?

A

Pressão no Sistema Porta > 5 mmHg: Hipertensão Porta

Pressão > 10mmHg: Varizes

Pressão > 12mmHg: Ruptura

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4
Q

Quais são os achados clássicos da hipertensão portal?

quadro clínico

A
  • Esplenomegalia - congestão venosa
  • Varizes - recanalização para tentar atingir o sistema cava
    • esôfago
    • gástrica
    • anorretais
    • abdominal - Cabeça de Medusa (recanalização da umbilical)
  • Encefalopatia - bypass do fígado - NH3 não metabolizada em Ureia - ultrapassa BHE
  • ASCITE - se Hipertensão depois dos sinusoides
  • Sopro de Cruveilhier Baumgarten
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5
Q

Como classificar a hipertensão portal?

A
  • Pré Hepática
  • Intra-hepática
    • Pré-Sinusoidal
    • Sinusoidal : ASCITE
    • Pós-Sinusoidal : ASCITE
  • Pós Hepática : ASCITE
  • Ascite se dá pelo extravazamento pelos Sinusoides
  • Pré hepática / Intra hepática e Pré sinusoidal não dá ascite
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6
Q

Quais são as causas de hipertensão portal pré-hepática?

A
  • Trombose de veia porta
    • Hipercoagulabilidade
    • Cçs: infecção de cateter umbilical
  • Trombose de Veia Esplênica
    • Hipertensão porta segmentar
    • Pensar na Trombose de Veia Esplenica quando temos: Varizes de Fundo Gástrico Isolados
      • Veia gástrica curtas drenam para a Esplênica
    • Causa: Pancreatite crônica
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7
Q

Quais são as causas de hipertensão portal intra-hepática?

A
  • Pré Sinusoidal - em princípio não dá lesão hepatocelular, ascite
    • Esquistossomose - dá ascite quando é muito grande (reação granulomatosa que invade sinusoide) e quando associado à cirrose
  • Sinusoidal
    • Cirrose - ascite, lesão hepatocelular
  • Pós sinusoidal
    • Doença Veno oclusiva - da veia centrolobular
      • Doenca Enxerto-Hospedeiro - pós TX
      • Doença do Chá da Jamaica - Chá de Maria Mole
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8
Q

Quais são as causas de hipertensão portal pós hepática?

A

Hepatomegalia

  • Doenças Cardíacas - Edema de MMSS
    • I. Trocúspide, Pericardite Constritiva
  • Trombose da Veia Hepática
    • Síndrome de Budd-Chiari
  • Obstrução de Veia Cava - Edema de MMII
    • Trombose, Neoplasia (rim,fígado)
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9
Q

Como fazer o dx de hipertensão porta?

A
  • USG com doppler
    • Aumento Calibre de Porta (normal=12mm) e Esplênica (normal=9mm)
    • Fluxo hepto fugal - fluxo fugindo do fígado
  • Elastografia
    • vê quando o fígado tá duro
    • >15-21kPa
  • Gradiente Pressórico entre Porta e VCI - INVASIVO
    • >6: Hip Porta
    • >10: Varizes
    • >12: risco de ascite e de ruptura de varizes
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10
Q

Como aborda varizes esofágicas-gástricas quando o paciente nunca sangrou?

A
  • NUNCA SANGROU - Rastreio com EDA
    • Profilaxia primária
      • Rastrear varizes de alto risco -
        • Calibre médio >5mm/grosso >20mm
        • Cherry Red Spots
        • Child B e C
      • Se tiver varizes de alto risco:
        • Indicar B bloqueador não seletivo VO(propanolol /caverdilol ainda mais quando ICC) ou
        • Ligadura elástica por EDA
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11
Q

Como aborda varizes esofágicas-gástricas quando o paciente está sangrando?

A
  • PRIMEIRA CONDUTA = Estabilização Hemodinâmica
    • Cristaloides
    • Prazol
    • Se desconfiar de Hemorragia digestiva alta varicosa já realizar: Somatostatina ou Terlipressina ou Octreotide - Vasoconstritores esplênicos
    • Profilaxia de PBE (hipoperfusão): Ceftriaxone »» após melhora »» Norfloxacina (total 7 dias)
    • +- Hemácias(<7) +- Plaquetas (<50mil)
    • +- Complexo Protrombínico ou Plasma (INR>1,7)
  • Descobrir FONTE E TRATAR
    • EDA -
      • Ligadura Elástica (escolha) - de esôfago
      • Se varizes gástricas: Cianoacrilato (cola)
    • Balão - Sengstaken-Blakemore
      • Sangramento incontrolável por EDA + Drogas - ou quando não disponível
      • primeiro inflar o balão gástrico, se não der infla o esofágico, porque mucosa do esofago mais sensível
      • T máx: 24h
    • TIPS - shunt portossistêmico intra hepático transjugular - liga a veia porta veia hepática
      • hemorragia refratária
      • vant: controla sangramento e ascite e ponte para TX
      • desvant: en2cefalopatia, estenose e disponibilidade
      • CI: IC direita grave (muito sangue chegando); Dç Cística (não tem como fazer o shunt pelo fígado)
    • Cirurgias (urgências)
      • shunts não seletivos - Shunt Porto-Cava
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12
Q

Como aborda varizes esofágicas-gástricas quando o paciente já sangrou?

Ressangramento

A
  • Beta Bloqueador E Ligadura Elástica
  • Refratário
    • TIPS ou
    • Shunt Seletivo:
      • Esplenorrenal distal (Warren)
      • Desconexão Ázigo-Portal (retira baço)
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13
Q

O que fazer com um paciente com Ressangramento de varizes esofágicas?

A
  • Beta Bloqueador E Ligadura Elástica
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14
Q

Qual seria contraindicação para paracentese?

A

CIVD

Hiperfibrinólise

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15
Q

Como realizar o dx da ascite?

A
  • Dx: USG - Escolha 100ml
  • Gradiente albumina soro- albumina ascite - GASA
    • Gasa >1,1 - Hipertensão Porta
      • se ptn <2,5g/dl: Cirrose
      • se ptn >2,5g/dl: IC,Budd-Chiari
    • Gasa <1,1 - Neoplasia, BK, Pâncreas, Sd Nefrótica
      • se ptn >2,5g/dl: Neoplasia,BK,Pâncreas
      • se ptn <2,5g/dl: Sd Nefrótica
  • Pedir tb na ánalise no liquído:
    • Aspecto Macróscopico
      • Seroso - Cirrose
      • Hemorrágio (neoplasia), Turvo (infecção)
    • Citometria/Citologia
      • PMN>250 Peritonite Bacteriana (PBE ou PBS)
    • Bioquímica
      • PTN total,Glicose e LDH: diferenciam PBE de PBS
      • Triglicerídeos > 1000 = ascite quilosa
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16
Q

Como tratar a ascite?

A
  • Restrição de Sódio
    • 2g Na (4-6g de SAL)/ dia
  • Restrição Hídrica
    • 1 a 1,5L/dia se Na <125
  • ​Se Restrição não adiantar…..diurético
  • Diuréticos (VO) - E:F= 100:40
    • Espironolactona iniciar com 100mg (máximo 400mg)
    • Furosemia iniciar com 40mg (máximo 160mg)
    • Aumentar doses a cada 3-5 dias
    • Objetivo: redução 0,5kg/dia ou 1kg/dia com edema
  • Paracentese de alívio
    • Ascite sintomática/tensa
17
Q

Como realizar o tto da ascite refratária?

A

Falência, recorrência ou azotemia, Na <120, K >6

  • Tto inicial
    • suspender B bloqueador
    • Midodrina VO
  • Em caso de falha
    • Paracenteses terapêuticas seriadas
    • Retirar grande volume (5-6L)
      • REPOR 6-8/10g de albumina por litro retirado
      • Se retirei 6L : Repor 60 gramas
    • TIPS
    • Transplante
18
Q

Qual a etiologia, clínica,dx e tto da PBE?

A
  • Etiologia: monobacteriana: E.coli,, Klebsiella
  • Clínica: Assintomática ou Febre, dor abdominal, encefalopatia
  • Dx: Ascite com PMN>250/mm3 NÃO É LEUCÓCITOS
    • ​+ cultura monobacteriana (+)
    • Não esperar resultado de cultura para tto
  • Tto:
    • excluir PBS + Retirar B bloqueador
    • Cefotaxima por 5 dias
19
Q

Como realizar profilaxia da PBE?

A
  • Profilaxia Primária:
    • Aguda: sangramento por varizes
      • Ceftriaxone/norfloxacina por 7dias
    • Crônica: ptn ascite < 1,5g/dl
      • Norfloxacina
      • Pouca proteína, tem pouco anticorpo (gamaglobulina) - não é so albumina
  • Profilaxia Secundária: APÓS PBE »» PARA TODOS
    • Norfloxacina
    • Alternativa:Bactrim
  • Profilaxia para Sind Hepato-Renal - vasoespasmo renal que não melhora
    • Após PBE »» Sempre Indicar
    • Albumina 1º dia: 1,5g/kg e 3ºdia: 1g/kg
20
Q

Qual etiologia, dx e tto da PBS?

A
  • Etiologia: polibacteriana - é ABD CIRÚRGICO
  • Dx:
    • Ascite com PMN>250/mm3 NÃO É LEUCÓCITOS +
    • Dois ou mais dos seguintes:
      • Proteínas >1g/dl
      • Glicose <50mg/dl
      • LDH elevado
  • Tto:
    • Cefa de 3º + metronidazol
    • TC + cirurgia ou drenagem
21
Q

Quais são outras infecções diferentes do líquido ascítico?

A
  • Ascite neutrofílica >250mm3 / cultura negativa
    • tratar = PBE
  • Bacterascite <250mm3 / cultura positiva
    • “bacteriúria assintomática”
    • Tratar se sintomático
    • Assintomático: nova paracentese
22
Q

Qual a fisiopatol,etiologia,clínica e tto da encefalopatia hepática?

A
  • Fisiopatol: Aumento de amônia (bolo alimentar - bactéria colônica) e outras toxinas
  • Etiologia: Insuf Hepatocelular; Hipertensão Porta
  • Precipitada por: Hemorragia (muita proteína no GI), constipação(mais tempo no intestino» Mais NH3), PBE
  • Clínica: Alteração do sono, flapping, desorientação, coma
  • Tto:
    • Dieta: Evitar restrição proteica - porque geralmente tem Desnutrição » Insuf Hepática
    • Lactulona: laxativo, ph fica + ácido (NH3 »»NH4+), amonio díficil de absorver
    • ATB: RIFAXIMINA, neomicina, metronidazol
    • Haloperidol: agitação
    • TX: definitivo
23
Q

Qual a fisiopatol, clínica,dx e tto da síndrome hepatorrenal?

A
  • Fisiopatol: rim tenta compensar a vasodilatação( pelo NO) e faz vasoconstrição excessiva - faz injúria renal - dx de exclusão
    • vasodilatação periférica + vasoconstrição renal
  • Clínica e Dx:
    • Hepatopatia grave +
    • Injúria Renal aguda ou Creatina >1,5
    • Urina concentrada e Baixo Na
    • SEM hipovolemia/infecção/drogas nefrotóxicas
    • USG normal
  • Classif.:
    • Tipo 1 : Rápida Progressão - precipitada por PBE, Cr > 2,5
    • Tipo 2: Insidiosa, melhor prognóstio - espontânea, Cr 1,5-2
  • Tto:
    • Albumina + Noradrenalina ou Terlipressina
    • +- Hemodiálise
    • Se não der certo: TX Hepático. RIM TÁ NORMAL
24
Q

Qual a fisio, clínica e dx e tto da sd hepatopulmonar?

A
  • Fisiopatol: Vasodilatação periférica + Vasodilatação pulmonar
  • Clínica e Dx:
    • Hepatopatia grave com Hportal
    • Platipneia: dispneia com ortostase
    • Ortodeóxia: red satO2 com ortostase
    • quando fica em pé - área de troca menor, tudo pra baixo.
  • Tto:
    • TX hepático

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