Vias Biliares

Question 1

COLELITÍASE

Answer 1

Alitíasebiliarcorrespondeàformação,sintomáticaou não, de cálculos no interior da vesícula biliar. Contudo, os cálculos podem estar presentes no interior do ducto colédoco, formando a coledocolitíase.

Question 2

COLELITÍASE (Fatores de risco)

Answer 2

Female (sexo feminino), Fat
(obesidade ou sobrepeso, hipersecreção de colesterol), Forty (40 ou mais anos de idade), Fertily (idade fértil, alterações hormonais → estrogênio e progesterona).

Question 3

COLELITÍASE - QUADRO CLÍNICO

Answer 3

Maioria são assintomáticos.
Quando sintomáticos apresentam:
- Dor aguda, contínua em hipocôndrio e/ou epigástrio com ou sem irradiação para escápula.
- Maior intensidade no início e melhora gradual em 24 horas. Tipo cólica.
- Náuseas e vômitos.
- Desconforto, plenitude gástrica com alimentos
gordurosos

Question 4

DIAGNÓSTICO - COLELITÍASE

Answer 4

• O exame padrão-ouro para o diagnóstico de colelitíase é a ultrassonografia de abdome.
• Em sua imagem, os cálculos são identificados como estruturas hiperecoicas com sombra acústica posterior. A lama biliar, por sua vez, não produz sombra acústica.

Question 5

TRATAMENTO - COLELITÍASE

Answer 5

Clínico: analgésicos, antiespasmódicos, AINES, ursodesoxicolato + ácido quenodesoxicólico.
Cirúrgico: colecistectomia convencional (aberta) ou videolaparoscópica.

Question 6

colecistostomia videolaparoscópica

Answer 6

Pacientes com litíase sintomática devem ser submetidos à colecistostomia videolaparoscópica.
- Os assintomáticos também realizam cirurgia se que possuírem alguma indicação específica, como:
- Presença de cálculos maiores que 2,5 a 3,0 cm;
- Vesícula em porcelana;
- Anemia falciforme;
- Cirurgia bariátrica a fazer.

Question 7

cirurgia aberta - colelitiase

Answer 7

A cirurgia aberta fica reservada aos pacientes com reserva cardiopulmonar ruim (DPOC, IC importante), cirrose com hipertensão portal, gravidez no terceiro trimestre ou suspeita de câncer de vesíc

Question 8

FISIOPATOLOGIA - COLELITÍASE

Answer 8

• Os cálculos biliares são acúmulos de substâncias cristalizadas com aspecto de “pequenas pedras”.
• Sua composição é variável, sendo os mais frequentes compostos de uma mistura majoritária de colesterol com outras substâncias variadas – sais de cálcio, sais biliares, proteínas e fosfolipídeos.

Question 9

bilirrubinato de cálcio

Answer 9

Outros tipos de cálculos possíveis são os pigmentados por bilirrubinato de cálcio, sendo os pretos, geralmente pequenos e associados a doenças hemolíticas (aumento de bilirrubina indireta).

Question 10

cálculos castanhos

Answer 10

Os cálculos castanhos são decorrentes de doenças da árvore biliar, especialmente por bactérias ou parasitas, e originários do colédoco – podendo estar presentes, portanto, mesmo após colecistectomia.

Question 11

fatores de risco gerais - colelitiase

Answer 11

• Predisposição genética (história familiar);
• Estase biliar por dismotilidade da vesícula, levando
  a maior chance de cristalização do seu conteúdo;
• Dieta pobre em fibras;
• Presença de estrogênio ou progesterona:
  associados à dismotilidade vesicular e aumento da
  síntese de colesterol;
• Idade: pouco comum na infância e adolescência;
• Obesidade ou emagrecimento acelerado

Question 12

COLECISTITE

Answer 12

Inflamação da vesícula.
Pode ser aguda ou crônica, litiásica ou alitiásica.
Consiste em uma inflamação da vesícula biliar e é a 3a causa de internação de emergência em cirurgia.

Question 13

COLECISTITE - CAUSA

Answer 13

A colecistite é um processo inflamatório da vesícula biliar que pode ocorrer devido a uma oclusão do ducto cístico.

Question 14

COLECISTITE alitiásica

Answer 14

desenvolvimento da colecistite, como processos neoplásicos, estenose fibrosa, ascaridíase, compressão por linfonodos dilatados, aderências, nutrição parenteral por longo período, má perfusão tecidual, entre outros, sendo assim causas de colecistite acalculosa

Question 15

COLECISTITE AGUDA ALITIÁSICA

Answer 15

• Tem uma evolução mais rápida e frequentemente evolui para gangrena, empiema ou perfuração.
• Ocorre em pessoas idosas ou em estado crítico após trauma, queimaduras, nutrição parenteral de longa data, cirurgias extensas, sepses, ventilação com pressão positiva e a terapia com opióides também parece estar envolvida.
• A infecção por Salmonella pode constituir um evento primário para o desenvolvimento de formas alitiásicas de colecistite aguda.
• Mais comum em homens quando ocorrem, mas são raras, a evolução é muito ruim.

Question 16

COLECISTITE AGUDA LITIÁSICA

Answer 16

Fenômeno secundário à presença de litíase biliar.
- Vários fatores contribuem para o desencadear do processo inflamatório, a lisolecitina, asprostaglandinas, o aumento da pressão intraluminal, o comprometimento da irrigação sanguínea e a ação
química dos sais biliares.
- A infecção bacteriana é um evento secundário
identificável em 80% das situações, sendo a
Escherichia coli o microrganismo mais comum.

Question 17

Dois fatores determinam a progressão para
colecistite aguda:

Answer 17

o grau e a duração da obstrução.
- Se a obstrução é parcial e temporária, a manifestação é de cólica biliar. A resolução espontânea do processo inflamatório pode ocorrer em 5 a 7 dias se houver restabelecimento da patência do canal cístico. Estas formas cursam, habitualmente, com espessamento da parede vesicular associado a um processo de colecistite crônica.

Question 18

Epidemiologia

Answer 18

Mais frequente no sexo feminino (3:1), nas 5a e 6a décadas, responsável por 3 a 10% dos casos de dor abdominal.
É a segunda causa mais frequente de abdome agudo na gravidez, logo a seguir à apendicite (1/1600 a 10 000 grávidas).

Question 19

FISIOPATOLOGIA

Answer 19

Afisiopatologiadacolecistiteconsistenaobstruçãodo ducto cístico. No caso da colecistite calculosa essa obstrução decorre da presença de um cálculo no infundíbulo da vesícula biliar ou no ducto, levando assim a distensão do órgão e como consequência a sua contração, que se manifesta clinicamente como cólicas.

Question 20

QUADRO CLÍNICO

Answer 20

• Dor abdominal, início em epigástrio e posteriormente no quadrante superior direito. Irradiação para o dorso (escápula).
• Anorexia, náuseas, vômitos.
• Febre (complicação: empiema, abscesso, colangite, etc.).
• Passado dispéptico.
• A icterícia (20%), não flutuante, pode apontar para a
  existência de litíase da via biliar principal ou para a síndrome de Mirizzi (espasmo do colédoco decorrente de cálculo no ducto cístico ou infundíbulo)

Question 21

EXAME FÍSICO

Answer 21

Sinal de Murphy positivo (não é positivo em casos de úlcera péptica e pancreatite) → irritação peritoneal.
Massa palpável apenas em 20% dos pacientes
(vesícula palpável → plastrão).

Question 22

LABORATÓRIO

Answer 22

Leve leucocitose,
- Discreto aumento da bilirrubina direta (problema na
eliminação, ou seja, obstrução, e não na
produção/metabolização pelo fígado),
- Discreto aumento da fosfatase alcalina (função
celular) e TGO/TGP (morte celular),
- Aumento da amilase.

Question 23

DIAGNÓSTICO

Answer 23

• São critérios de diagnóstico de colecistite aguda:
• Sinais locais de inflamação: Murphy, tumefacção/dor/sensibilidade no hipocôndrio direito
• Sinais sistémicos de inflamação: Febre, elevação da
  proteína C reativa, leucocitose;
• Achados de imagens característicos de colecistite
  aguda

Question 24

TRATAMENTO clínico

Answer 24

Clínico:
1. Internação hospitalar
2. Hidratação venosa
3. Analgesia
4. Dieta zero
5. Antibioticoterapia parenteral
6. Profilaxia da úlcera de stress e de doença
tromboembólica.
7. Correção hidroeletrolítica.

Question 25

TRATAMENTO

Answer 25

Cirúgico: colecistectomia convencional ou por vídeo
- A modalidade terapêutica de eleição definitiva é a colecistectomia laparoscópica com colangiografia intra-operatória, no prazo ideal de 72 horas após o início da sintomatologia, se o padrão biológico dos doentes o permitir em termos de risco anestésico, isto é, doentes ASA ≤ 2.

• antibióticos com espectro para Gram-negativos.

Question 26

COMPLICAÇÕES DA COLECISTECTOMIA

Answer 26

Lesão das vias biliares: colédoco ou hepático.
Lesões vasculares: artéria cístico

Question 27

Dreno de Kher:

Answer 27

em forma de T, que em umas das extremidades ficar exteriorizada – parte mais longa, sem fixação com ponto interno, apenas externo, sendo utilizado para drenar eventuais fluidos, com 21 dias retira e o colédoco vai fechando com o tempo. Procedimento feito todas as vezes que o ducto colédoco for aberto para exploração.

Question 28

COLEDOCOLITÍASE

Answer 28

Cálculo dentro do colédoco.
- Primária: formação de cálculos no próprio colédoco.
Resulta da estase e infecção biliar secundária. Cálculos pigmentados castanhos.
- Secundária: formado na vesícula e impacta no
colédoco (90 a 95% dos casos no ocidente). Cálculos de colesterol (amarelo) ou pigmentados pretos.

Question 29

QUADRO CLÍNICO COLEDOCOLITÍASE

Answer 29

• Icterícia flutuante, colúria (urina escura - coca-cola) e acolia fecal (fezes pálidas).
• Surtos transitórios de síndrome colestática e icterícia flutuante.
• Tríade de Charcot: icterícia, dor abdominal em HD, e febre com calafrios (vesícula papável)
• Pentade de Reynolds (colangite tóxica): Tríade de Charcot + hipotensão e alteração do estado mental (rebaixamento do nível de consciência).

Question 30

TRATAMENTO COLEDOCOLITÍASE

Answer 30

Papilotomia endoscópica.
* cirúrgico: em caso de falha do tratamento
endoscópico. Na laparoscópica há 2 técnicas:
- Retirada de cálculos pelo cístico usando um basket
ou um cateter balão tipo Fogarty.
- Coledocotomia, extrai os cálculos e põe um dreno
de Kehr.