Vias biliares Flashcards
Caminho da bile após produção no fígado até a vesícula
Ducto hepático direito e esquerdo → ducto hepático comum → colédoco → papila de Vater → fluxo retrógrado → colédoco → ducto cístico → vesícula
Segmentos drenados pelo ducto hepático direito e esquerdo
Direito: segmentos I, V, VI, VII e VIII
Esquerdo: I, II, III, IVa e IVb
Segmento I (caudado) é mista
Vascularização e alteraçoes anatomicas
Artéria hepática direita → artéria cística → vasculariza colédoco proximal e vesícula
Artéria hepática direita → colédoco médio
Artéria pancreatoduodenal superior/posterior → colédoco distal / retroduodenal (3 e 9 horas)
Variações anatômicas: 25% artéria cística são de origem proximas da hepática direita, comum e esquerda
Ducto de Luschka
União da via biliar principal com a vesícula biliar para além do cístico
O que deve ser pinçado na colecistectomia e qual a referência anatômica
Ducto cístico e artéria cística
Triângulo de Calot, formado por ducto cístico, ducto hepático comum e borda inferior do fígado. Dentro desse triângulo que passa a artéria cística.
Linfonodo que fica próxima a artéria cística
Linfonodo de Mascagni, anterior à artéria cística
Alterações anatômicas da arté
Tipos de cálculos na colelitíase (3)
Amarelo: causado por estase biliar, formado por colesterol. FR: mulher, obesidade, > 40 anos, cirurgia bariátrica
Preto: hemólise crônica. FR: anemia falciforme, esferocitose.
Castanho: infecção (coledocolitíase primária)
Por que a cirurgia bariátrica é um fator de risco para cálculo de colesterol?
O paciente após bariátrica tem um consumo do lipídeos como reserva energética, e seus metabólitos vão para a bile, concentrando essa bile com mais colesterol e precipitando formação de cálculos.
Cálculo preto e cálculo amarelo: qual é maior e qual tende a mais complicações?
Cálculo amarelo é maior e cálculo preto menor, tendo mais chances de complicações por que migram com mais facilidade pela via biliar, provocando obstrução
Clínica da colelitíase
Assintomático (80%)
Cólica biliar → dor em HCD, transitória < 6h; geralmente deflagrado por alimentação gordurosa
Diagnóstico de colelitíase
USG de vias biliares: imagem hiperecogênica + sombra acústica posterior; imagem que se move com a mudança do decúbito (diferencia de pólipo)
Tratamento da colelitíase
Acompanhamento clínico; indicações cirúrgicas:
- sintomas
- cálculo 3 cm (> 2,5) pelo risco de neoplasia
- cálculo preto (hemólise)
- vesícula em porcelana (risco de neoplasia)
- anomalia congênita
- pólipo + cálculo (risco de neoplasia; opera se > 1 cm, > 50-60 anos e crecimento)
Qual tipo de cirurgia indicada para colelitíase?
Colecistectomia videolaparoscópica; se pólipo, dava-se preferência para cirurgia aberta pelo risco de neoplasia, mas hoje o padrão é vídeo.
ATB na colecistectomia videolaparoscópica?
ATB profilaxia pode ou não ser feita; apesar de ser uma cirurgia limpa contaminada, algumas referências já trazem que não precisa.
Quanto tempo depois da colecistectomia consideramos cálculo primário de colédoco?
2 anos; se coledocolitiase antes, provavelmente é um cálculo remanescente
Sinal semiológico de colecistite
Sinal de Murphy
Exame de imagem padrão-ouro para diagnóstico de colecistite
Cintilografia com Tecnécio e HIDA
ATB na colecistite
Se quadro leve, pode fazer ATBprofilaxia por 24h após cx; porém ainda se faz ATBterapia.
Quanto tempo para indicar uma cirurgia de colecistectomia por colecistite?
Colecistectomia videolaparoscópica em até 7 dias
Pode-se adiar se quadro inflamatório com > 7 dias de evolução; nesse caso, se faz ATB para esfriar o processo e depois prosseguir com cx (está caindo em desuso).
Se paciente não tolerar cirurgia, pode-se fazer colecistostomia para alívio
Critérios diagnósticos do Guideline TOKYO 2018 para colecistite aguda
A (sinais de inflamação local): Murphy +, dor em QSD, massa
B (sinais de inflamação sistêmica): febre, leucocitose, PCR aumentado
C (imagem): achados ultrassonográficos
A + B = suspeita diagnóstica
A + B + C = diagnóstico
Classificação e tratamento do Guideline TOKYO 2018 para colecistite aguda
Grau III - grave - tem disfunção orgânica → tto conservador até correção da disfunção e depois de estável cx por cirurgião experiente; pode-se fazer colecistostomia.
Grau II - moderado - leuco > 18.000, massa palpável e dolorosa em QSD, evolução > 72h, sinal de complicação local → cx em centro especializado
Grau I - leve - ausência de critérios para moderada e grave → cx e ATB por 24h
Colecistite enfisematosa: definição, fatores de risco, agente etiológico e exame
Gás na parede da vesícula;
FR: DM e imunussupressão;
Agente: Clostridium perfrigens;
Melhor exame: TC (mas não muda conduta)
Colecistite alitiásica: como acontece, fatores de risco, melhor exame e conduta
Estase biliar + isquemia
FR: NPT/jejum, grande queimado, VM, instável
Maior gravidade: UTI + febre + leuco inexplicada
Melhor exame: USG
Cd: se estável, colecistectomia; se instável, colecistostomia percutânea
Síndrome de Mirizzi
Obstrução do ducto hepático comum extrinsecamente por cálculo no infundíbulo.
Clínica: colecistite arrastada + icterícia progressiva; pode ter colangite de repetição
Dx: contraste na via biliar: CPRE ou colangiografia transhepática percutânea; evidencia dilatação intra-hepática acima do ponto cístico; o exame sugere, mas certeza apenas no ato operatório
Fístula colecistobiliar: como acontece e conduta
Síndrome de Mirizzi → contato no infundíbulo com o ducto hepático comum → pode ou não fistulizar
Classificação de Csendes
Cd: colecistectomia para retirar a vesículo com arteriografia para avaliar presença de fístula; se houver e der pra suturar, faz rafia e dreno de Kehr; se não der, coledocoplastia
