Cirrose - complicações Flashcards
Definição de sistema porta
Sistema venoso capilar que se une em uma veia e volta a se capilarizar. Ex: art. mesentérica -> intestino (capilares) -> veia mesentérica -> veia porta -> fígado (capilares) -> veia hepática -> veia cava
Definição de hipertensão portal
Pressão de veia porta > 5 mmHg com relação a veia cava. Começa formar varizes de esôfago > 10 mmHg.
Fisiopatologia da encefalopatia hepática
Degradação de proteínas TGI -> amônia (NH³) -> metablismo hepático prejudicado (transformaria em ureia e excretaria pela urina) -> circulação -> SNC -> Encefalopatia hepática
Manifestações clínicas da hipertensão porta
encefalopatia hepática, varizes anorretais (hemorroida), varizes esofágicas e fundo gástrico, varizes abdominal (cabeça de medusa), esplenomegalia, ascite (sinusoides hepáticos com muita pressão, vazando líquido para peritôneo)
Etiologias de hipertensão porta e manifestações
Pré-hepático (forma varizes de fundo gástrico isolada, esplenomegalia): pancreatite crônica, trombose de veia porta
Hepática: esquistossomose, cirrose, doença veno-oclusiva
Pós-hepática (ascite refratária): Sd. Budd-chiari (trombose de veia hepática), ICC direita
Principal causa de morte em pacientes com cirrose
Sangramento por varizes esofagogástricas
Fatores de risco pra sangramento de varizes esofagogástricas
Child-Pugh B e C
EDA com visualização de pontos vermelhos nas varizes (cherry red spots)
Calibres aumentados na EDA (F2 e F3)
Classificação de calibres de varizes esofagogástricas
F1: pequeno < 3mm e não tortuosas
F2: aumentadas 3-5 mm, tortuosa e < 1/3 lúmen
F3: grande > 5mm, tortuosas e > 1/3 lúmen
Tratamento de varizes de esôfago
1º HDA -> estabilização hemodinâmica
2º endoscopia + ligadura
3º octreotide ou terlipressina
Abordagem cirúgica pra varizes esofagogástricas
Se sangramento não parou, ou não tem EDA -> balão de Sengstaken-Blackmore (ponte até transferir ou chegar EDA)
Sangramento refratário ou CHILD B/C: TIPS (shunt porto-sistémico intra-hepático transjugular), que une a veia porta na veia hepática
Se não tiver balão nem possibilidade de TIPS, indicado cirurgia (se sangramento ativo, conexão porta-cava; se eletiva, a melhor é cirurgia de Warren)
Principal causa de internação em paciente com cirrose
Ascite
Sinais semiológicos da ascite
Macicez móvel: detecta pequenos volumes de ascite, é mais sensível
Círculo de Skoda
Piparote: para maiores volumes de ascite, é mais específico
Qual o local para realização da paracentese
“ponto de McBurney” à esquerda
Investigação na ascite
Paracentese para avaliar: celularidade, proteína e albumina. Comparar albumina sérica de albumina ascite (gradiente albumina-soro-ascite = GASA).
GASA ≥ 1,1 = transudato (hipertensão porta)
GASA ≤ 1,1 = exsudato (doença peritôneo)
Tratamento na ascite
Restrição de sódio (2 g/dia)
Diurético: espironolactona (100 mg/dia) furosemida (40 mg/dia). Redução de peso estimada: 0,5-1 kg/dia.
Paracentese (se refratário ao diurético ou sintomático): retirar tudo; se > 5 litros, repor albumina (6-8 g de albumina por cada litro retirado, para evitar síndrome hepatorrenal)
Ascite refratária: TIPS
Complicação da ascite, com sua fisiopatologia, clínica, dx e conduta
Peritonite bacteriana espontânea. A diminuição de proteínas também significa diminuição de globulinas de defesa. Ocorre translocação bacteriana (monobacteriana) e o líquido não tem defesa.
Clínica: dor abdominal difusa, febre, alteração do estado mental, hipotensão e diarreia
Etiologia: E. coli.
Dx: PMN > 250 + cultura positiva
Tto: Ceftriaxona / Cefotaxima + suspensão de BB + albumina
Se tiver > 250 PNM, sempre tratar.
Ascite com mais de 2 bactérias identificadas em cultura, o que sugere?
Peritonite Bacteriana Secundária → buscar foco
Profilaxia para varizes
Primária (nunca sangrou, com EDA evidenciando risco): Beta bloqueador OU ligadura elástica.
Secundária (já sangrou): Beta bloqueador + ligadura elástica.
Profilaxia para PBE
Primária:
- pacientes após HDA: ceftriaxona -> norfloxacina por 7 dias (total)
- proteína ascite < 1,5: norfloxacino
Secundária: após PBE: norfloxacino 400 mg/dia VO pra sempre
Profilaxia da síndrome hepatorrenal
Para pacientes com PBE: Albumina 1,5 g/kg 6h -> 1 g/kg (3° dia)
Diagnóstico da encefalopatia hepática
Quadro clínico (flapping, letargia, sonolência) precipitado por hemorragia, constipação, PBE
Tratamento da encefalopatia hepática
Evitar restrição proteica (substituir por proteina vegetal ou BCAA, que produzem menos amônia em sua degradação)
Lactulose
ATB (não há consenso): rifazimina, metronidazol, neomicina (diminui flora bacteriana)
Diferença entre PBE, Bacterascite e Ascite neutrofílica, e conduta.
PBE: ascite com PNM > 250 + cultura positiva. Cd: tratar com ATB.
Bacterascite: ascite com PNM < 250 + cultura positiva. Cd: tratar apenas se sintomas.
Ascite neutrofílica: ascite com PNM > 250 + cultura negativa. Cd: Tratar com ATB (provavel PBE que não deu tempo positivar cultura).
