vias biliares Flashcards
clinica de colelitiase e causas
4F (female, Forty, Fat, )
- hemolise cronica
- mulher, obesa, 40 anos
- DII
● Assintomático
ou
● Dor abdominal em facada/forte constante em hipocôndrio/epigástrio que pode irradiar para ombro D/dorso e associar a diaforese/náuseas/vômitos, desencadeada após alimentação, sem febre, sem taquicardia e sem melhora com eliminação de flatos ou movimentos intestinais e que comumente dura < 1h (mas sempre aliviando em < 6h) e exames laboratoriais normais e exame fisico normal
ou
● sintomas atipicos
distensão, eructações, dispepsia (plenitude e dor epigástrico) , náuseas e vômitos apenas, dor abdominal inespecífico mas que só devem ser atribuídos a litíase após descartadas causas outras
● Laboratório NORMAL, a presença de alteracoes laboratoriais sugere complciacao da migração dessa pedra com pancreatite, coledocoloitiase
diagnóstico de colelitiase e diferencial
● USG mostrando cálculos hiperecoicos com sombra acústica posterior
- se paciente com clinica fortemente suspeita e primeiro USG negativo, este pode ser repetido em algumas semanas para nova avaliação e se persistir, pode ser solicitado USG endoscopica para avlaiacoa de microlitiase e se ainda negativo, avaliar microscopia da bile
DIFERENCIAL
● DUP
● Colescistite
● Coledocolitiase
● Dist funcional vesicular (exclusão)
conduta para paciente com colelitiase
sintomatico
● AINE +/- opioide
ate avaliacao de cirurgia em casos de dores
* suporte de vômitos
INVESTIGAR COLEDOCOLITIASE (mesmo assintomático
● USG, FA, bilirrubinas, transaminases
COLECISTECTOMIA VIDEOLAPAROSCOPICA
- Sintomas recorrentes
- Histórico de Pancreatite aguda (mesma internação )
- assintomático + Pólipo
- assintomático + Cálculo > 2,5-3cm
- assintomático + Vesícula em porcelana
- assintomático + Hemólise cronica
- polipo em > 60 anos
complicações da colelitiase
- Colecistite
- Pancreatite aguda
- Obstrução da arvore biliar e colangite
- Ileo biliar e obstrução intestinal
- Câncer vesícula se calculo > 2,5-3cm
- Mirizzi
- Coledocolitiase
sintomas atípicos de colelitiase
Sempre na presença de tais sintomas, ainda que se ache litiase biliar, devem ser excluídas outras potencias causas especialmente se paciente nunca teve sintoma de dor de cólica biliar típica .
● distensão, eructacões, dispepsia, náuseas e vomitos apenas, dor abdominal inespecífico
Se ainda sem causa, pode ser tentado uso de Ursodexocolico por 3 meses e se ainda nao tiver melhora e sem causa outra justificável, tentar indicacao cirurgica
sintomas e diagnostico de colecistite aguda
Clinica
● Dor em hipocôndrio D ou epigastrio que dura > 6h e que pode irradiar para ombro ou dorso
● Massa palpável ou Murphy + (dor a inspiração profunda quando comprimido o ponto cístico) - sensibilidade menor em idosos
● Pode ou nao ter febre, nauseas e vomitos
● Taquicardia e dor que piora com movimentação do abdome pela irritação peritoneal
● Ictericia APENAS SE COLEDOCOLITIASE ASSOCIADA
Tem historia de ingesta alimentar importante gordurosa antes do inicio do quadro
Laboratório
● Elevação PCR
● Leucocitose
● Exames na suspeita de pancreatite normais podendo ocorrer discreto aumento de amilase decorrente do processo inflamatório
● Elevação de FA e bilirrubinas apenas acontecem nos casos complicados com coledocolitiase que podem indicar exames adicionais como colangio-RM
USG
● Espessamento da parede da vesícula biliar > 3mm + calculo impactado no infundibulo
● Avaliar coledocolitíase associada mesmo assintomática na presença de dilatação do colédoco ou calculo no colédoco
◾SUSPEITA: clinica + laboratorio
◾DIAGNOSTICO: clinica + lab + USG
tratamento da colecistite aguda incluindo gestante
● JEJUM + analgesia + antihemetico+ antiespasmódico + hidratação
● ATB
cipro*/cef 3 + metronidazol
carbapenemico
● Colecistectomia eletiva em até 1 semana
(ideal em até 72h especialmente no grau 3)
● Colecistostomia percutânea
para pacientes que nao toleram cirurgia ainda e para melhora do quadro ou na vigência de abscesso
● cirurgia de urgência
se peritonite por perfuração ou enfisematosa ou ausencia de melhora clinica com tratamento
● CPRE antes da colecistectomia
na presença de coledocolitiase
GESTANTES
● manejo incialmente hospital para descartar outras causas que podem ser fatais e evitar quinolona
- ampi-sulbactam ou tazocin ou Cef3+ metro
● cirurgia (qualquer trimestre)- literatura ainda sem evidencia muito forte sugere no 2ºtrimestre
quando suspeitar de complicações da colecistite aguda e quais sao elas
Solicitar TC ou colangioRM
- se peritonite
- se elevação de BT, transaminases ou dilatação de vias biliares ao USG
● Perfuração
peritonite, febre alta, piora leuco
ou
paciente com piora clinica que na imagem da TC evidencia abscesso pericolico
● Abscesso
● fistula com ileo biliar
pneumobilia, obst intesitnal, calculo no ielo
● colecistite enfisematosa
gas na parede da vesicula visualizado na TC em pacientes idosos e DM porem evento raro < 1%. Pode suspeitar quando presença de crepitações na parede abdominal adjacente, pois peritonite costuma estar menos presente
colecistite aguda alitiasica, quando suspeitar e conduta
casos 5-10% apenas
◾ graves/CTI/grandes queimados/NPT ou dieta zero
* ocorre por deficit da contração veisucla
◾ clinica identica a da colecistite litiasica porem sem evidencia de calculo abrindo quadro de FEBRE+ LEUCOCITOSE e avaliada no USG
◾ apos descartada causas outras de infecções no CTI ou nesses pacientes graves
◾ ictericia pos operatória
Realizar USG ou TC de abdome com contraste para excluir causas outras ou confirmar o quadro + exames laboratoriais para investigar pancreatite, sepse de outro foco + alteracao leve de tsn
- espessamento apredes
- fluido pericolelcistocolico
- gas intramural da vesicular
● tratamento igual
sd mirizzi
calculo no infundibulo ou no ducto cístico que esta impactado em uma dessas regiões e que gera obstrução extrínseca no ducto hepático comum.
clinica
◾ igual a colecistite (dor QSD, febre) + ICTERICIA
+/- colangite
◾ Elevação FA e GGT, BT (90%)
Diagnóstico
◾ USG ou TC abdome demonstrando dilatação das vias biliares acima do DC + presença de calculo impactado DC ou infundibulo
ou
◾ Colangio RM (mais sensivel e capaz de diferenciar de malgnidades e quando USG e TC normais)
Tratamento
◾ colecistectomia + drenagem + derivação biliodigestiva
* há associação com Ca de VB e deve ser identificada antes da cirurgia pra evitar intrometias operatorias
diferencial de colecistite
● colelitiase
● colangite
(porem tem ictericia)
● pancreatite
● DIP complicada com Fitz Hugh Curtis
● abscesso hepático
clinica e diagnostico de coledocolitiase
pode ser quadro de colecistite aguda ou colelitiase que evolui para
◾ Dor abdominal !!!
* diferente da hepatite que predomina nauseas
◾ Ictericia flutuante
◾ Vesícula não palpável (difere do CA pâncreas) devido a escleroatrofia da litíase
◾ Elevação de FA e GGT (padrão colestase)
*( TGP pct/TGP lab)/ (FA pct/FAlab) < 2
◾ Elevação leve de transaminases e BT
* TGO e TGP > Fa e GGT inicialmente, depois colestase
◾ Avaliar amilase e lipase
(avaliar pancreatite como causa)
OU
◾ Assintomático e encontrado calculo com dilatação do coledoco durante a investigação de uma colelitiase
OU
◾ USG com coledoco ≥ 6mm sem evidencia de calculo + elevação FA, transaminases, bilirrubinas ou historico de colecistite/pancreatite/colangite
OU
◾Descoberta intra-operatória de calculo no coledoco durante a colecistectomia de paciente com colecistite/colelitiase
Diagnóstico
● exame inicial: USG
com dilatação do colédoco ≥ 6mm e cálculo
( mas não tão sensível)
conduta
● CPRE (ALTO RISCO)
diagnostico e terapeutico para pacinentes em que foi visualizado calculo + dilatação do coledoco + bilirrubina total aumentada as custas de BD + clinica sugestiva
● colangio-RM (MEDIO RISCO)
para pacientes com dilatação vias biliares sem evidencia de calculo e alteracao laboratorial colestático , pois ajuda a diferenciar de Cancer e diangosticar com mais precisão a coledocolitiase. Vindo positiva, indicar CPRE
conduta e tratamento da coledocolitiase
● CPRE + papilotomia endoscopica (ALTO RISCO)
procedimento diagnostico e terapeutico para pacinentes em que foi visualizado calculo + dilatação do coledoco + bilirrubina total aumentada as custas de BD + clinica sugestiva
OU
paciente com pancreatite ou colangite associada
● colangio-RM (MEDIO RISCO)
para pacientes com dilatação vias biliares sem evidencia de calculo e alteracao laboratorial colestático , pois ajuda a diferenciar de Cancer e diangosticar com mais precisão a coledocolitiase. Vindo positiva, indicar CPRE para tratamento
◾ derivação biliodigestiva
se coledocoltiase primaria intrahepatica
complicações da coledocolitiase
◾ colangite aguda
◾ pancreatite
diferencial da coledocolitiase
diferencial de ictericia obstrutiva
◾colangiocarcinoma
◾cancer de cabeça pancreas
◾cancer de papila duodenal
◾ pancreatite
◾CEP
◾CBP
◾mirizzi
Abscesso hepático
difenreical de ictericia nao obstrutiva
◾ Hepatite viral
◾colestase secundaria a sifilis/HIV/ascaris
