Cirrose

Question 1

eriscos/complicações da cirrose hepática

Answer 1

◾- CHC
◾- Varizes esofago e HDA
◾- Ascite e PBE
◾- Esplenomegalia
◾- Encefalopatia hepática
◾- Sd hepatorrenal e hepatopulmonar

Question 2

manifestações clínicas da cirrose

Answer 2

• fadiga, mal estar, perda de peso, anorexia, fraqueza
• Ictericia as custas de BD
• Coagulopatia/INR/TAP, trombocitopenia
• Encefalopatia pelo acúmulo amonia
• Edema mmii por hipoalbuminemia
• Ginecomastia
• anovulações nas mulheres
  – Teleangiectasia
• Eritema palmar
• hepatomegalia ou fígado endurecido ou mesmo não palpável
• Transaminases normais ou discretamente elevadas com tgo > tgp
• hipoNa
• diminuição da PÁ em indivíduos previamente hipertenso

Question 3

escores para avaliação de gravidade de Cirrose hepatica

Answer 3

◾Child Pugh
“BEATA” (bilirrubina, encefalopatia, albumina, TAP/inr ascite) preditor prognóstico de hepatopatia
A 5-6pts
B 7-9 pts
C ≥ 10pts

◾MELD
precisa de “BIC” Bilirrubina, INR, Creatinina para definir prioridade na fila de transplante e preditor de mortalidade

Question 4

causas de cirrose hepatica

Answer 4

◾ hepatite B
◾ hepatite C
◾ doença hepática alcoólica ou nao alcoólica
◾ CBP
◾ Hepatite autoimune
◾ Hemocromatose
◾ Wilson

Question 5

clinica de doença de Wilson e diagnostico

Answer 5

doença genética por falha no metabolismo do cobre que o faz diminuir a excrecao biliar e acumular nos tecidos e evoluir com sinais e sintomas de lesão hepatocelular aguda/crônica OU sinais de cirrose :

◾ Alteracoes laboratoriais hepáticas inexplicadas ou cirrose ou hepatite aguda ou esteatose hepatica sem sinais de resistência insulina
( pode aconcetecer assintomática e preceder sintomas neuropsiquiatricos)
+
◾Sintomas neuropsiquiátricos
- disartria (+ comum)
- ataxia
- distonia
- tremor parkinsoniano e tremor posturais
- demencia/defict cognitivo
- esquizofrenia, depressao, psicose, convulsão, comportamento antissocial e transtorno de personalidade
+
◾ LABORATORIO
-Anemia hemolítica Coombs negativo
-TGO/TGP > 2 e geralmente < 5x
- Fosfatase alcalina ↓
-Ceruloplasmina ↓ < 10-20
-Cobre sérico livre ↑
-Cobre urina 24h (❗️) > 100mg/24h
-sorologia Hepatites virais negativas
-Padrão esteatose/hepatomegalia hepática em imagem
-Coagulopatia não responde a vitamina K
-Anel de Kayser Fleischer na lampada de fenda
+
◾ RM de cranio
face de panda gigante no mesencefalo

Question 6

tratamento da doença de wilson

Answer 6

◾ Quelantes de cobre
- D-penicilamina 250mg/dia em jejum
- Trientina 500-750mg/dia em jejum
- Associar B6 25mg/dia
* meta cobre livre 5-15mcg/dL
* colateral: LES, pancitopenia, deficiencia b6

◾Transplante (cura)

Question 7

clinica de diagnostico de hemocromatose (HH)

Answer 7

deposição de ferro hepático e outros locais por absorção intestinal de ferro aumentada secundaria a mutação genética

◾ Fraqueza, letargia, Fadiga sem causa
◾ Alteração transaminases sem outra causa
◾ Ferritina
- Ferritina > 200 em H
- Ferritina > 300 em M
◾ Sat transferrina
- ISAT > 45% em H
- ISAT > 55% em M
◾ 6H : hepatopatia, Hiperglicemia, Heart (ICC), Hiperpigmentação cutânea avermelhada, HArtrite, Hipogonadismo

Question 8

causa e clinica de CBP (colangite biliar primaria)

Answer 8

doença autoimune em que anticorpos atacam microductos biliares intrahepaticos que cursa com dificuldade da eliminação de bile pelas vias biliares que causam lesão crônica aos hepatocitos pelo acumulo de sais biliares e colesterol. Devido a esse dano, não cursa com lesão hepatocelular

◾Assintomático com aumento apenas de FA
ou
◾ Ictericia
◾ Dislipidemia e xantelasmas
◾ Prurido
◾ Cirrose hepática nos casos crônicos

• pode ter associação com Sjogren e Hipotireodismo

Question 9

diagnóstico de CBP e tratamento

Answer 9

◾Aumento de FA e GGT inexplicados
◾ Padrão colestase com aumento BT
◾Transaminases normais
◾Anticorpo Anti-mitocondria

Tratamento
◾ Ursodesoxicolico
◾ Transplante

Question 10

diagnostico de cirrose hepatica/hiperntesao portal

Answer 10

◾Clinico
(estigmas : ascite, varizes esôfago, circulação colateral)
** sorologias virais e demais causas devem ser pesquisadas

◾ USG Doppler abdome : avaliar calibre ( porta >12mm esplênica > 9mm) e fluxo porta hepatofugal
* gradiente porta-VCI ≥ 6

Question 11

Alteração geinecoligco e hematológicos da cirrose

Answer 11

Sua ou anovulação

Trombocitopenia e alteração InR
* anemia e leucopenia ocorreram posteriormente por hiepresplenismo e/ou complicação como sangramento

Question 12

Manejo das queixas gerais de cirrose hepática e referência

Answer 12

◾- MELD E CHILD PUGH
* transplante se MELD >10
◾- ascite : espironolactona +/- furosemida
◾- lactulose para prevenir EH
◾- evitar drogas hepatotoxicas
metformina, loratadina/ebastina/cetirizina, vitamina A, mtx, metimazol, azitromicina cetoconazol, IBP*, glitazona, sulfoniureia, estatinas**, Ieca e BRA ( se descompensado, mas compensado pode usar dose baixa )
** evitar Atorvastatina. Prvastatina nos compensados
* exceto esomeprazol
◾- vacinas para influenza, hepatite B e A
◾- se câimbras : averiguar eletrólitos — bcaa —— taurina
◾- rastreio CHC 6/6 meses com USG de abdome e dosagem de alfafetoproteína
◾- rastreio varizes esôfago com EDA (2/2 anos se ausência de varizes ou anual se varizes pequenas sem indicacao) +/- profilaxia com BB ou ligadura elástica
◾- evitar drogas nefrotoxicas e diurese excessiva pelorisco SHR
◾- evitar IBP se não houver indicação pelo risco de pBE
◾- evitar drogas sedativas pelo risco EH
◾- monitorar eletrólitos
* para HipoNa: corrigir HipoK, retirar BB e diuréticos tzd ( especialmente se PAS < 90) —— álbumina e solução salima hipertônico, furosemida ou paracentese —- restrição fluido (1-1,5L /dia)
- encaminhar pra correção cirúrgica hérnia umbilical sintomática

Referenciar se hepatite viral ou indicação de transplante hepático com base no MELD ou quaisquer complicações da cirrose

Question 13

Hiponatremia na cirrose

Answer 13

-Pensar se câimbras, tontura, piora da fadiga
-Restrição líquidos se < 120

Corrigir:

Question 14

prevenção de sangramento das varizes esofágicas

Answer 14

◾1) profilaxia primaria em pacientes cirroticos que foram rastreados com EDA
-calibre médio F2 ≥ 5-20mm e grande F3 > 20mm
-calibre pequeno F1 < 5mm com red spots
-Child B e C

TTO: propranolol/carvedilol VO ou Ligadura elastica por EDA

◾2) profilaxia secundaria
TTO: propranolol/carvedilol VO + Ligadura elastica por EDA

Question 15

como introduzir BB nos pacientes com cirrose e varizes de esofago

Answer 15

Reduz pressão portal, diminuindo risco de ascite e de translocacao que possa causa PBE. Sao igualmente eficaz a ligadura na redução de mortalidade e de prevenção de sangramento, embora nao previna aumento do diametro das varizes.

◾ se profilaxia primaria
◾ se profilaxia secundaria ( junto de ligadura elastica)

Apos evento agudo, so devemos iniciar apos estabilização por volta do 5 dia desde que nao esteja mais sangrando ou em uso de droga vasoconstritora

• propranolol, carvedilol, nadolol

Iniciamos dose baixa e titulamos a cada 2 semanas ate a maxima dose tolerada quando paciente não desenvolver PAS < 90 e até que se atinja Fc 55-60bpm (ela nivel de Fc indica dose maxima tolerada. Carvedilol tem que se atentar pois tem efeito de reduzir a PA maior que os outros e pode ser alternativa.

Evitar BB
◾ PBE
◾ ascite refrataria
◾ PAS < 90
◾ HipoNa (< 130)
◾ IRA ou Cr > 1,5

Question 16

varizes esofágicas sangrando

Answer 16

◾ABC + MOV +/- proteção via aerea
◾Volume
◾transfusão se Hb < 7 (exceto se DAC; Hb < 9)
* conforme grau de choque
◾ plaquetas idealmente > 50.000
◾Profilaxia PBE
- Ceftriaxone 1g - 02 frascos + 100mL SF 0,9% EV ou
- Norfloxacino 400mg VO 12/12h 7dias
- Ciprofloxaino 500mg VO 12/12h 7d
◾ Terlipressina ou octreotide ou somatostatina em BIC
* manter por até 5-7dias até controlar sangramento. Após controlado, suspende e iniciar BB como profilaxia secundária
◾ IBP EV
◾ EDA em 12h (DUP ? varizes?)
◾ *ligadura elastica + BB apos EDA

◾ Se ressangrar após EDA, nova EDA e ainda persistindo balão de Sengestaken-Blakemore por no máximo 24h ate nova EDA

• Ligadura é realizada de 1-2 semanas apos alta do hospital e repetida a cada 2-4 semanas ate que erradicada todas
• EVITAR BB até pelo menos 5º dia de internação apos estabilização do sangramento e desde que nao esteja mais em uso de vasoconstritor esplacnico e evitar se na presença de
• PBE
• HipoNA
• LRA
• PAS < 90
• ascite refrataria a diuréticos

Question 17

EDA nos paciente com cirrose

Answer 17

◾cirrose compensada sem varizes: 2/2 anos para rastreio

◾cirrose compensada com varizes calibre F1 < 5mm: 1/1 ano para rastreio
profilaxia primaria
- Red spots
- Child B ou C
- calibre F2 ou F3
* 5-20mm ou > 20mm

◾se evidencia de descompensação: no momento e anual

Question 18

GASA e causas conforme valores

Answer 18

◾GASA ≥ 1,1 : hipertensão porta
- proteina ascite < 2,5g/dL ( cirrose)
- proteina ascite ≥ 2,5g/dL (causa pos hepática: IC, budd chiari, pericardite)

Quando há grande quantidade de albumina no líquido ascítico, provavelmente é por aumento da permeabilidade capilar devido à inflamação, e não por transbordamento devido a pressões elevadas (hipertensão portal)

◾ GASA < 1,1:
- proteina ascite < 2,5: sd nefrótica, enteropatia perdedora de proteína
- proteina ascite ≥ 2,5: carcinomatose peritoneal, pancreatite, TB peritoneal

Question 19

conduta diante de ascite

Answer 19

Realizar paracentese diagnostica nos quadros agudos ou crônicos com piora clinica aguda e solicitar:

◾ Albumina do liquido ascitico e albumina sérica
◾ Dosagem ADA do liquido ascitico (> 40)
◾ Dosagem de proteina total do liquido ascitico
* avaliar conforme GASA
◾celularidade com contagem diferencial liquido ascitico
* PMN ≥ 250 (PBE/PBS)
◾ Glicose do liquido ascitico
*avaliar PBS
◾ LDH do liquido ascitico
* avaliar PBS
◾ triglicerídeos liquido ascite
* neoplasia, linfoma ou trauma linfatico, pancreatite quando > 200
◾ Gram e cultura de liquido ascitico

avaliar necessidade de reposição de albumina para volumes > 5L retirados (8-10g/L retirado) ( albumina 20% EV lento - 10mg/50mL EV: 01 FA + 250mL SF a 125gts/min ou 6ml/min)

Question 20

tratamento de ascite

Answer 20

◾ Restrição de sodio ( 4-6g de sal < 2g de sódio)
** essa medida não prrcisa ser feita para ascite por malignidade
◾ Restrição hídrica 1-1,5L/dia se Na< 125
◾ Diuréticos + peso diario
NAO INICIAR NOS QUADROS AGUDO DESCOMPENSADOS, já que adicionar diurético pode piorar o quadro, agravar a situação renal e levar a SHR.
(100E: 40F) ajuste de doses a cada 3-5 dias conforme peso diario (alvo 0,5Kg/dia se somente ascite sem edema ou 1Kg/d ascite com edema presente)
- Espironolactona
iniciar 100mg…até maximo 400mg/d
- Furosemida
iniciar 40mg… até 160mg/d
** diurético e QT são usadas por ascite de CA ovario
◾Monitorar função renal e eletrólitos
◾Paracentese de alívio
- nas ascite volumosa e sintomática logo de imediato
- se retirar > 5-6L de liquido ascético, necessario repor albumina 8g/L removido para evitar SHR ( albumina 20% - 10mg/50mL EV: 01 FA + 250mL SF a 125gts/min ou 1-2mL/min)
** paracentese de alívio são principal tratamento que podem ser usadas desde que não seja ascite por CA de ovário. Nesses casos diuréticos e QT neoadjuvante são mais indicadas
** paracentese por malignidade não precisa de albumina

Question 21

ascite refrataria ….

Answer 21

◾ investigar adesão dieta sem sal e restricao de agua SEMPRE !!!

quando considerar ascite refrataria
◾ Sem resposta
◾ Recorrência precoce
◾ Azotemia
◾ Na < 120
◾ K > 6

como fazer
◾ suspender BB se PAS < 90
◾ Midodrina 8/8h VO
◾paracenteses seriadas a cada 2-3 semanas
* albumina 6-8g/ litro retirado na parecentese > 5-6L
** albumina 20% - 10mg/50mL EV: 01 FA + 250mL SF a 125gts/min ou 6m:/min para cada litro)
◾ TIPS ou transplante

Question 22

qual fisiopatologia da hipertensao portal e cirrose hepatica

Answer 22

com a cirrose o sangue que vem do sistema venoso em direção a veia porta para fígado encontrará resistência e com isso a depuração de substâncias pelo fígado vindo do TGI ficará prejudicada havendo muito NO - vasodilatador periférico que tende a hipotensão e diminui perfusão renal e- e NH3 alem de tentativa de redirecionar o fluxo para colaterais ( parte do redirecionamento para veia esplênica leva a plaquetopenia pelo aprisionamento de plaquetas no interior e isso piora ainda mais quadro de hipotensão quando há sangramento ja que existe uma vasodilatação importante desses pacientes)

hipertensão portal é quando a pressão > 5 mmHg. Mas uma hipertensão portal clinicamente significativa para chegar a formar varizes gastroesofágicas tem valor > 10 mmHg. O risco de sangramento é maior quando pressão portal > 12mmHg.

Question 23

Quais indicacscoes de paracentese diagnóstica

Answer 23

• ascite de início recente
• ascite com : dor abdominal, íleo
• alteração estado mental
• hda e ascite
• hipotensão e ascite
• ascite com leucocitose ou piora função renal

Question 24

PBE

Answer 24

infecção do liquido ascitico de maneira espontânea de etiologia monobacteriana secundaria a vasodilatação esplacnica que favorece translocação de bactérias.

Clínica
◾ Assintomático quando na paracentese alivio
Ou
◾ Febre > 37.8 sem foco definido
◾ Dor abdominal difusa ou calor aumentado
◾ Encefalopatia
◾ Ileo paralítico, Hipotensão
◾ Diarreia

• na ausência de perfuração intestina l

Diagnóstico
◾ ascite com PMN ≥ 250 + cultura monobacteriana
* excluir PBS

Tratamento
◾Dieta hipossódica + SF 0,9% 500mL EV 24h
◾ Retirar BB ( uso durante PBE está associado a maior mortalidade) e evitar diurético nesses quadros agudos pois pode piorar função renal e levar a SHR

◾ ATB 5-7d:
cefotaxima 1g - 02 frascos + 100mL SF 0,9% 6/6h ou ceftriaxone 1g EV (02 frasco + 100mL SF 0,9%) 1x/dia
* pacientes que já estão em uso de quinolona pra profilaxia e desenvolvem ainda assim PBE, devem receber tratamento com cefotaxima.
* se paciente não melhorar, escalonar para tazocin ou carbapenemico

◾ profilaxia secundária PBE
- Norfloxacino 400mg/d. ad eternum
- cipro 750mg/sem ad eternum
- SMX-TMP ad eternum

◾ profilaxia SHR com albumina 20% (10mg/50mL):
- se Cr > 1 ou Ur > 60 ou Bt > 4
1,5g/kg correr em 6h no primeiro dia e depois com 3 dias: 1g/kg EV correr em 6h

◾repetir paracentese se a febre ou a dor persistir a despeito do tratamento
- se PMN < 250 pode parar tratamento
- se PMN acima do valor antes do tratamento, investigar causa cirúrgica de PBS com exames adicionais
- se. PMN > 250 mas abaixo do valor pré tratamento, usar por mais 48h o ATB ate completar os 7dias e repetir a paracentese

Question 25

Profilaxia PBE

Answer 25

◾primária
- Ceftriaxone 1g - 02 frascos + 100mL SF EV 1x/dia 7d
- Norfloxacino VO 400mg 12/12h VO 7dias
- Ciprofloxacino 500mg VO 12/12h
- Ciprofloxacino 200mg EV 12/12h
** no sangramento digestivo varicoso
** se proteína ascitica < 1,5g/dL + Cr > 1,2 ou BT > 3
** se child C

◾ secundária ( após episódio de PBE) até resolver ascite com
- norfloxacino 400mg/d VO ad eternum
- ciprofloxacino 750mg/sem ad eternum
- SMX-TMP 800/160mg por dia ad eternum

Question 26

PBS

Answer 26

Etiologia polimicrobiana de infeccao do liquido ascitico secundario a ruptura de alca intestinal

◾- PMN ≥ 250 + 2/3 ( proteína > 1g/dL ou glicose < 50 ou LDH ascite elevado > LDH serico ) + polimicrobiana

◾Tratamento
- profilaxia SHR com albumina 20% - 10mg/50mL
1º dia 1,5g/Kg
3º dia 1g/Kg
- evitar BB
- cefotaxima/ceftriaxone 2g EV + metronidazol 500mg 8/8h EV
- Tc de abdome
- avaliação da cirurgia para cirurgia laparotomia ou ou drenagem

Question 27

Ascite neutrofilica

Bacterascite

Answer 27

Tratar igual PBE
◾ PMN ≥ 250 + cultura negativa

cultura + sem PMN ou < 250
◾ tratar apenas se sintomas
* considerar nova punção no dia seguinte

Question 28

Encefalopatia hepática (EH)

Answer 28

Excesso de Nh3 do catabolismo proteica das bactérias colônias que não consegue ser devida depurada ou chega no fígado pela hipertensão porta (independente da presença de cirrose). Fatores predisponentes que devem ser pesquisados e excluídos:
- Hemorragia digestiva
- abuso de alcool
- PBE ou PBS
- Constipação
- Infeccao (itu, pac)
- Desidratação por exccesso diurético
- Alteração eletrolítica
- BZD e opioide
- CHC
- dieta hiperproteica
- HipoK secundario ao diuretico ou alcalose metabolica

Alterações do sono precedem o quadro
◾ ESTAGIO 1: tremor, atenção reduzida
◾ ESTAGIO 2: letargia, desorientação, flapping*
* porem nao é especifico
◾ ESTAGIO 3: sonolência, torpor, agitação
◾ ESTAGIO 4: coma e descerebração

SEMPRE INVESTIGAR PBE (indepdentende da ausência de sinais clínicos infecciosos !!), DHE, hipoglicemia, sangramento TGI ou outros focos infecciosos
◾- solicitar hemograma, EAS, eletrólitos, Ur, Cr, Rx tórax, USG abdome, paracentese, pesquisar sangramento TGI (toque retal e questionar anamnese)
◾TC de cranio
- se quadro neurologico, sem melhora com tratamento para EH, primeiro episódio de EH
◾- Reestadiar MELD

Question 29

tratamento da EH (encefalopatia hepatica)

Answer 29

◾Tratamento
- Encaminhamento nos casos agudos
- INTERNAR do grau 2 em diante
- SNE se RNC
- Dieta zero no grau 3 e 4 por 24-48h
- Suporte nutricional, BCAAS, vit c, B
- HEPA merz
- Lactulose 25-30mL VO 4/4H até promover 2-3 evacuações pastosas e depois 8/8h +/- clister
- Buscar e tratar causa ( PBE ou HDA)
- ATB: rifaximina ou metronidazol VO
- Evitar bzd
- Probióticos
- Haloperidol se agitação
- Suspender iSGLT2
- IOT
* evitar midazolam

Question 30

Sindrome hepatorrenal (SHR)

Answer 30

Disfuncao renal em hepatopatia com ascite devido ao excesso de vasodilatadores, artérias renais percebem hipovolemia relativa, ativando SRAA com vasoconstrição renal importante, aumento da reabsorção de agua e sódio, piorando retenção líquidos e diminuindo TFG (parecendo uma IRA pré-renal)

◾Quando suspeitar
- Hepatopata com ascite + piora da Cr que nao melhora com reposição volêmica com albumina 1g/kg por 2dia, apos suspensão de diuretico seja agudo ou ambulatorial e sem DRC

◾Diagnóstico (de exclusão) :
- aumento Cr ≥ 0,3mg/dL em 48h ou piora da Cr em 50% nos últimos 7dias ou oligúria
+
- ausência de resposta a expansão com albumina 1g/kg/d por 2 dias
- descartar Choque
- retirar uso de diureticos
- descartar drogas nefrotoxicas (ieca/bra, aines, atb)
- descartar obstrucao renal
- descartar alteracoes estruturais parênquima renal com USG (pode sugerir DRC) na ausencia de proteinuria > 500mg/d e de hematuria > 50p/c

Question 31

tratamento da SHR

Answer 31

◾Tratamento
* realizar ECG antes do vasoconstritor
- Vasoconstritor
• Noradrenalina 0,5-3mg/h EV
• Terlipressina 4mg EV em bolus + 2mg EV 6/6h por 48h (max 12mg/d) e reavaliar melhora da Cr em 25% apos 48h para verificar aumentar dose e verificar congestão pulmonar/arritmias como efeitos colaterais conforme aumento da dose e depois 1mg 4/4h EV 72h

• Expansão volemica com albumina ( 20%- 10mg/50mL) 1g/Kg por 2d e depois manter 20-40g/dia nos próximos 5-14dias ate que Cr < 1,5
• Definitivo : ver indicacao de transplante hepático conforme MELD ( enquanto mantem hemodiálise)

Manter tratamento até que
• 14dias
• Cr < 1,5 ou levemente maior 0,3 do basal ate o final do tempo de tratamento previsto para 14dias

Question 32

profilaxia primaria de SHR

Answer 32

◾ sempre que PBE
Albumina 20%- 10mg/50mL: fazer 1,5g/Kg no primeiro dia e 1g/Kg no terceiro dia

◾ sempre que paracentese > 5L
* fazer albumina 6-8g/L retirado na paracentese > 5L de pacientes com cirrose e hipertensão porta
(albumina 20% - 10mg/50mL EV: 01 FA + 250mL SF a 125gts/min ou 6m:/min para cada litro)

Question 33

quais riscos da HDA varicosas nos pacientes com cirrose

Answer 33

• PBE
• SHR
• Encefalopatia
• Ressangramento

Question 34

principal diferencial de PBE

Answer 34

Abscesso hepático

Question 35

Qual das causas de cirrose não tem relação com desenvolvimento de CHC

Answer 35

Doença Wilson

Question 36

Causas e definição de Sd de Budd chiari

Answer 36

Causa de obstrução venosa por trombose Veia hepatica ou seus ramos ou extrinsecamente por malignidade, causando hipertensão portal pós hepatica que não seja por doença pericárdica/cardíaca. Pode se apresentar como insuficiência hepática aguda (5% fulminante) ou subaguda ou crônica. Costuma se apresentar mais comumente em mulheres em torno 50 anos

◾ sinais e sintomas de cirrose : dor abdominal, ascite com GASA ≥ 1,1; hepatomegalia, icterícia, HDA, edema, ictericia
◾ Elevação de transaminases, FA e GGT (dano heaptocelular)
◾ Hiperbilirrubinemia

◾USG doppler ou TC de abdome para avaliar obstrução sistema porta (excluir trombose de veia esplênica)

• Faz parte de diferencial de causas de hipertensao porta com outras causas mais comuns descartadas

ETIOLOGIAS
- coagulopatias
- Malignidade (CHC)
- doenças mieloproliferativas (trombocitose, Policitemia vera)
- Lesões benignas hepáticas

Question 37

tratamento de Budd Chiari

Answer 37

◾ manejo das complicações hipertensao porta assim como demais casos
◾ Anticoagulação (crônicos e subagudos)
para prevenir propagação do coagulo na ausência de contraindicações. Realização de EDA pode fornecer pistas antes de iniciar essa etapa para avaliar risco de sangramento ou ja tiveram previamente HDA. Cuidado deve ser tomado para aqueles com sangramento ativo
◾ AAS + Hidroxiureia
se doença mieloproliferativa
◾ trombolíticos ou Angioplastia ou TIPS
(para casos agudos < 4sem)
◾ Transplante
aos refratários ou contraindicações as medidas previas

Apos evento….
◾ Monitorar complicacoes da cirrose hepatica como demais causas e status de coagulação
◾ monitorar laboratorio para avaliar progressão

Question 38

Hipertensao portal e causas

Answer 38

Pressão venosa > 5mmHg ao USG doppler/ angio-TC ou RM. Pode acontecer por obstrucao/resistencia aumentaad no sistema porta

• varizes quando > 10mmHg

Causas
◾pré hepatica
- Trombose veia porta
( coagulopatias, mieloprolifativa, gravidez)
- trombose veia esplênica

◾ intrahepatica
- cirrose hepatica
- CA hepático
- Esquistossomose

◾pos hepatica
- Budd Chiari ( coagulopatias, mieloprolifativa, gravidez)
- Obstrucao de veia cava inferior
- ICC, pericardite

Question 39

Trombose de veia esplênica

Answer 39

varizes de fundo gastrico isoladas em paciente com função renal normal

• doenças pancreáticas como pancreatite cronica = esplenectomia

Question 40

Qual relação da cirrose hepática e os níveis de renina e aldosterona

Answer 40

Nos casos de cirrose hepática, há uma diminuição do volume circulante efetivo, gerando percepção renal que estimula sistema renina-angiotensina-aldosterona, aumentando os níveis tanto de renina quanto de aldosterona. Isso ocorre de maneira diferente nos casos de hiperaldosteronismo primário, em que hiperfunção glandular aumenta a aldosterona e através de um feedback negativo dentro do SRAA, há diminuição dos níveis de renina.

Question 41

Como disntingur quadro neurológico de Wilson de encefalopatia por insuficiência hepática aguda ou primária

Answer 41

Wilson costuma ter tremores, prkosnosnismo, disartria, distonia animalidades da marcha antes do quadro agudo de confusão mental

Question 42

Indicações de transplante hepático

Answer 42

-• insuficiência hepática aguda
-• cirrose com MELD > 15
-• cirrose CHILD B com hipertensão porta e MELD > 10
-• Wilson, deficiência alfa antitripsina
-• cirrose com SHR
-• cirrose com chc < 5cm

Question 43

qual peculiaridade quanto ao tratamento da ascite de causa neoplasica

Answer 43

• Causas tumorais nao ovarianas
- paracenteses de alivio
- diuréticos (se metastases hepaticas ou CHC) +/- paracentese

• Causas tumorais ovarianas
- paracentese +/- quimioterapia

Question 44

No PS, diante de ascite, o que deve ser indicado ou nao

Answer 44

● BB e Diurético deve ser evitado no quadro agudo e se suspeita de PBE
* evitar BB se Cr > 1,5, HipoNa, PAS < 90
● Paracentese de alivio nos quadros agudos descompensados ou primeira descompensação
● investigar PBE e fatores de adesão ao tratamento

Question 45

Balão de sengstaken

Answer 45

Por máximo 12h em hda varicosa após estabelecer via aérea em pacientes com hemorragia que não controla

Question 46

GAVE (ectgasias de vasculares de antro gastrico)

Answer 46

ectasias vasculares de antro gástrico (GAVE). Esta condição é caracterizada pelo “estômago em melancia”, no qual se observam as estrias avermelhadas, de distribuição linear partindo do piloro. Embora exista uma correlação entre essa condição e a presença de hepatopatia crônica, não existem indicações que seja uma relação causal, ou seja, não é a hipertensão portal que promove o aparecimento das estrias. Dessa forma, não se indicam medidas de controle da hipertensão portal no manejo dessa doença, devendo-se realizar a coagulação das lesões, com plasma de argônio

Question 47

Cirrrotico com endoscopia com achado de varizes de fundo gástrico com sangramento ativo. Qual a melhor conduta indicada

Answer 47

Obliteração com cianoacrilato

Question 48

acompanhamento ambulatorial de pacientes cirroticos

Answer 48

◾ Avaliar varizes esofago e risco HDA
- se historico: profialxia secundaria ou primaria
- suspeitar se plaquetopenia ou hipertensao portal e investigar com EDA
◾ Rastreio de CHC
USG abdome + alfafetoproteina 6/6m
◾ Avaliar Ascite
- resposta diuréticos
- dieta hipossódica
- rastrear eletrolitos
◾ Encefalopatia
- grau, flapping, constipação e fatores risco
◾ Transplante
Encaminhar se MELD-Na > 15
◾ Rastreio Osteodistrofia
- checar vitamina D, calcio e solicitar DMO
◾ Vacinação
◾ Avaliar Lesaro renal com Cr
◾ Suporte com nutricionista para evitar sarcopenia
◾ Checar profilaxia de PBE