ictericia Flashcards
definição e causas de ictericia
coloração amarelada de pele, mucosas e esclera (este mais precoce) aparente quando Bilirrubina atinge niveis > 2mg/dL
◾1 ) excesso produção
( nas anemias hemoliticas )
◾2) Alteração da conjugação pela UDP
(gilbert)
◾3) Alteração da excrecao
(Hepatite, cirrose hepatica, Dubin Johnson )
◾4) coletase intra ou extra hepatica
(tumores periampulares e coledocolitiase, Colangite)
confundidores de ictericia
- Rifampicina
- isotretinoina
- Excesso de beta caroteno
metabolismo da bilirrubina
1) Hemácias – hemocaterese baco e fígado
2) Globina + Heme*
3) *Ferro + *protoporfirina
4) Bilverdina (da protoprofirina)
5) Biliverdina passa a Bilirrubina indireta e que será carreada por albumina até o fígado
6) UDP intra-hepático acaba conjugando BI para Bilirrubina direta
7) Excreção da BD via ATP pelas vias biliares
8) eliminação intestinal e ação de bactérias flora para urobilinogenio (cor das fezes)
clinica de paciente com icterícia e causas conforme tipo de hiperbilirrubinemia
◾ HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA
(coluria, acolia fecal , prurido)
- Dubin Johnson ( dificuldade excretar BD)
- Dça wilson
- sepse e estados de baixa perfusão
- CEP, CBP, ascaris, coledocolitiase, colangite
- hepatites virais
- hepatite autoimune, alcoolica, hemocromatose
- Tumores papila, periampulares como Pancreas
- pancreatite aguda ou cronica
- CHC e neoplasias hepaticas
- sifilis e leptospirose
- Colangiopatia por HIV ou por doença infiltrava hepatica como linfoma, sarcoidose ou amiloidose
- Hepatite medicamentosa
- pos CPRE
◾ HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
(sem coluria ou acolia fecal)
◼ superproducao/ quebra excessiva hemácias
- Anemia hemolítica e eritropoese ineficaz, pos operatorio com transfusao ou reabsorção hematoma
* hemoglobinuria (intravascular)
- Sd help na gravidez
- Hiperesplenismo
◼falha conjugação
- Sd gilbert/ Crigler Najar
- hipertireoidismo
- anticoncepcional (EE)
◼ redução da absorção ao hepatocitos
- Hepatite viral
quais dados coletar da historia e quais exames pedir diante de paciente com ictericia
HISTORIA
🚨 descarta quadros agudos de ictericia :
- Colangite e sinais de sepse grave
- Encefalopatia hepatica por Insuf hep aguda
- Hemolise grave
◾ medicações
◾uso de alcool
◾ fatores de risco hepatites virais e IST
◾fatores risco para anemias hemolíticas
◾ sintomas associados
- quadro neurologico
- febre, calafrios, dor QSD
- prurido, padrão flutuante ou estatico
- anorexia, mal estar, fadiga, mialgia: viral
- coloração das fezes e urina
- sinais de hepatopatia crônica : eritema palmar, teleangiectasias, contratura, asterixis, circulação colateral, ascite
EXAMEs
◾ BT e frações, FA e GGT
◾ TGP, TGO, albumina, coagulograma, INR
◾ amilase, lipase
◾ Hemograma, reticulocitos, haptoglobina, DHL
….. determinar a próxima necessidade —–
◾- B-hcg (sd help)
◾- ceruloplasmina, Cobre serico
◾- sorologia Hepatites virais, HIV, VDRL
◾- Avaliar vias biliares se padrão coletase
* iniciar USG (sensivel para ver dilatação das vias biliares extra-hepáticas se BT > 4)
* se negativo, TC com contraste ou colangioRM ou CPRE. Se ainda negativo, pedir anticorpos e FAN para avaliar CBP
◾- nível de ferro, IST, anticorpo anti-mitocondria, FAN, antinucleo, antimusculo liso, anti-LKM1 Coombs direto
TGP pcte/TGP lab \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_ FA pcte /FA lab
◾ ≥ 5 : hepatocelular
◾ < 2: colestase
avaliar AST e ALT e o padrão de hepatite alcoólica
hepatite alcoolica
TGO (AST) > 2x TGP (ALT)
* raramente > 400
* ALT masi especifico fígado
* AST encontrado em outros tecidos como músculo cardíaco e esquelético.
elevações dessas transaminases acima de 8-10x inferem dano hepático direto por drogas, toxinas, vírus ou acontecer secundaria a isquemia por IC ou hipotensão . Valores de ate 2-3x pode acontecer nos casos crônicos de hepatopatia.
Solicite USG para avaliar Doença gordurosa alcoolica hepatica
como avaliar FA e GGT
** GGT confere especificidade a FA quando ambos vem aumentado conferindo possível desordem hepática (ex.: uso de barbitúricos e anticonvulsivantes) especialmente colestático. GGT elevando sozinho pode acontecer por abuso de alcool e este não se altera em doenças ósseas. Gravidas tem elevação FA comum na gravidez e na ausência de GGt elevado descarta causa hepática.
** FA acontece ate 2x na gravidez, mas valores > 4x indica algum distúrbio.
Quando infiltrativo tem demais exames normais (TB, sarcoidose, amiloidose, linfoma, tumores ósseos com metástase hepática)
outros: OHA ou uso fenitoína
fase limitante do metabolismo bilirrubina
excreção de BD dos hepatocitos para vias biliares
(envolve gasto de ATP)
Diferenciais de icterícia que não sejam hepatites virais
- Leptipsirose
- EBV
- Colecistite e colangite
- Tumores periampulares
- Colestase por sepse ou hiv ou sífilis ou corticoide
- Infiltrativa hepática
- Linfoma
- Cbp e cep
INR na investigação de ictericia
- se corrigir com uso de vitamina K: causa obstrutiva
(secundaria a baixa absorção de vitamina lipossoulvie) - se nao corrigir com vitamina K: dano hepatocelular, especialmente quando albumina baixa
causas possíveis de ictericia + febre
◾ leptospirose
◾ colangite
◾ abscesso hepático
◾ sepse
◾ hepatite aguda
Hepatite alcoólica quando suspeitar
◾ icterícia, anorexia, febre*, hepatomegalia dolorosa com dor epigástrio ou QSD, fraqueza proximal pelo consumo, sinais de má nutrição +/- ascite
* intervalo de tempo entre abstinência e ictericia seja menor que 2 meses
* atribuir a hepatite apenas após excluída outras causas como PAC, ITU, PBE
* dor difusa, atribuir a PBE
* pode ou não ter sinais de cirrose hepática crônica avançada
◾ histórico de ingesta de álcool grande quantidade que seria > 60g/d H e > 40g/d M
\+
◾ TGO (AST) ≥ 2x TGP (ALT)
ambas elevadas mas tipicamente < 400 pois valores maiores falam a favor de dano viral aguda ou drogas
◾ Leucocitose com neutrofilia ( média 11.000 e < 20.000 que costuma ser incomum nas virais) tem paralelo com grau de inflamacao
◾ plaquetopenia
◾ INR ▲, BT ▲, GGT▲
◾ Albumina ( pode estar baixa)
◾ Descartar Sorologias para hepatite viral negativas, uso de paracetamol ou ervas
+
◾ USG com sinais de esteatose ou ascite alem de ser usado para descartar obstrucao biliar
tratamento para hepatite alcoolica
◾cessar alcoolismo + BZD para tratar sd de abstinência
◾IFD > 32: prednisolona (40 mg/dia por 4 semanas) seguida de redução gradual da dose
* contraindicações: sangramento gastrointestinal ativo; sepse; inuficiência renal e pancreatite.
* reduz mortalidade nesses casos
◾ Pentoxifilina 400mg 8/8h por 3 semanas se contraindicação a prednisolona ou se sintomas dispépticos ou ClcR< 30
◾repor vitamina K se coaguloaptia
◾ Terapia nutricional + vitaminas + profilaxia ulcera estresse (se esta usando corticoide, se internado ou sangue oculto nas fezes)
Tiamina 100mg VO/d
* dar antes do SG em pacientes internados
Hepatites virais crônicas
aquelas que tem duração > 6 meses. Sao elas as hepatites B e C, risco de cirrose
hepatite fulminante/insuficiencia hepatica aguda
Disfunção hepática aguda na ausência de doenças prévias hepáticas/cirrose e que se desenvolve em < 26 semanas apos instalação do quadro de hepatite.
◾ Dano hepatocelular agudo ( aumento tsn , bilirrubina e plaquetopenia) com ictericia, fadiga, náuseas, anorexia, prurido, coagulopatia, dor qsd, acidose, hipoglicemia, distensão e ascite
** bilirrubina e INR que aumentam indicam piora enquanto a queda indica melhora, ao contrário das transaminases, indica perda de grande massa hepática
◾ INR ≥ 1,5
◾ Encefalopatia hepática ( e risco de edema e HIC nos graus 3 )
Causas
- Hellp e doença gordurosa gravidez
- hepatites virais e autoimune, Wilson
- medicamentos
- drogas ilícitas
- sepse
- Budd chiari
- fitoterápicos
- infiltração maligna
- Infecções virais hsv, zoster, ebv, cmv
- reativação do vírus B em pacientes em QT ou imunossupressão
- HSV como causa é raro mas costuma estar associado a SMD, hiv, gravidez
🔵conduta:
- gasometria, hemograma, coagulograma ( f5 e 7), tgo, Tgp, bilirrubinas, FA, DHL, albumina, amilase, lipase, GGT, Cr, Ur, CPK, eletrólitos, sorologias virais, sorologia cmv/ebv/ varicela zoster, herpes simples, dengue, antihiv, ceruloplasmina sérica, antimusculo liso, Fan, eletroforese proteínas séricas, painel toxicológico, tipagem sanguínea, bhcg, usg Doppler, Tc de crânio ( edema cerebral ?)
🔴 UTI + referenciar para centro especializado em hepatologia e transplante
* tratar causa, excluir presença cirrose, monitorar ssvv e neurológica , dist hidroelétrolitico, monitorar HIC e tratar
* A: avalair ATB se suspeita de infecção ( pedir exames para rastrear foco infeccioso pois pacientes possuem risco aumentado de infecção ) avaliar IPTU. Não tratarmos a encefalopatia como nos casos crônicos descompensadas com lacutolose ou rifaximkna
* B sedação se preciso com propofol ou barbitúrico evitando bzd e opioides
* C corrigir coagulopatia apenas se sangramento e corrigir fluidos SF 0,9% (evitar excesso fluido pra não piorar edema cerebral ) se hipotensão podendo associar noradrenalina SN +/- vasopressina +/- hidrocortisona
* D cabeceira elevada, co2 40-45, PAM 80, corrigir glicemia com sg50%, meta sódio 150 se sinais de RNC, profilaxia úlcera estresse
