Esteatose Hepatica Flashcards
definição de DHEGNA/NAFLD/MASLD (dça esteatotica associada a dist metabolica) e fatores de risco associados
Refere-se a presença infiltração gordurosa hepática sem associação com álcool ou outras causas (hepatites virais, wilson, hepatite autoimune, HH, medicacoes ) mas a componentes da SM e que pode progredir para cirrose e CHC pela inflamação que a presença deste componente nos hepatocitos pode causar
● DM e resistência insulina
● Obesidade
● HAS
● dislipidemia
manifestações clinicas de NAFLD/NASH/MASLD e quando pesquisar
● Assintomático com fatores de risco para SM e/ou alterações laboratoriais TGP > TGO / achados USG
ou
● fadiga
● mal estar
● desconforto em QSD/ andar superior
● Hepatomegalia (20% ao exame ou USG)
● estigmas de cirrose nos casos avançados
Laboratório da DHEGNA/NAFLD/MASLD
● AST e ALT 2-5x Vn, mas se NORMAL não exclui ( com AST/ALT < 1 )
● FA 2-3xVn (se acima, pensar em CBP)
● Albumina e Bilirrubinas normais, mas se alterados podem indicar inicio cirrose, além de trombocitopenia, TAP alargado e neutropenia
● Ferritina pode ser normal ou elevada
* >1,5xVN e associa-se a fibrose avançada, pior prognostico e saturação de transferrina elevados mas sem critério para HH
** baixos títulos (< 1:80) de autoanticorpos
🟥 Avaliar escore de fibrose (Fib4):
Para realizar o cálculo é necessário ter os valores das transaminases AST e ALT, o número de plaquetas e a idade do paciente
diagnostico e avaliacao de DHEGNA/NAFLD/MASLD
DIAGNOSTICO DE EXCLUSAO. Apos a confirmação da presença de esteatose por meio de USG/R.M., descartar causas secundarias :
🔵 Exclusão de consumo de álcool
- na alcoolica AST/ALT > 2
- media > 30g/d H e 20g/d M
(14g = 350mL chop/ 150mL vinho/ 45mL destilado)
🔵 Exclusão de causas outras de esteatose por medicacoes
◾️ amiodarona, MTX, tamoxifeno, corticoide, valproato
🔵 Exclusão de causas hepatite crônica
◾️Hepatites virais
- anti-HVA IgM e IgG, Hbsag, anti-HBs, anti-HCV
◾️ descartar HH
- ISAT > 45% em H e > 55% em M
- Ferritina > 200 em H > 300 M
◾️ descartar hepatite autoimune
- ALT/FA > 5 (dça hepatocelular)
- FAN +
- Autoanticorpos que podem estar presentes: anticorpo anti-nuclear (FAN), anticorpo anti-músculo liso, anti-LKM1, anticorpo anti-DNA (associada a LES)
*** FAN e antimusculo liso podem vir em baixos titulos
🟥 calcular escore Fib4 para excluir fibrose avancada :
APENAS BIOPSIA TEM VALOR PARA GRAVIDADE E para CONFIRMAR (OURO) O DIAGNOSTICO DEFINITIVAMENTE
qual papel da biopsia na DHEGNA/NAFLD
é o padrão ouro para diagnostico de esteatose não alcoólica , no entanto é usado apenas para pacientes suspeitos de NAFLD com sinais e sintomas (clínicos e USG sugestivo de cirrose) com causa não identificável após exames de investigação iniciais
🔵 Tem estigmas periféricos de doença crônica, esplenomegalia ou citopenia (sugestivos de cirrose
🔵 ferritina sérica> 1,5x normal (sugestivo de NASH e avançado fibrose)
🔵 > 45 anos + obesidade /DM associada (risco aumentado de fibrose avançada
Ou apos realizacao de testes nao invasivos como FIB4 com valores > 3
(TGO, TGP, plaquetas, idade)
Tratamento DHEGNA/NAFLD
◾ 1- perda de peso ≥ 7% + dieta + exercícios físicos
● nao foram estabelecidas quantidades seguras de alcool. Limitar ou evitar consumo conforme o grau de fibrose
● tratar frcv: HAS, dislipidemias (estatina não piora doença hepática !!!!)
- Acompanhar queda de ALT, AST , perda de peso e adesão a MEV a cada 3-6meses
- Referenciar se transaminases ainda elevada apesar da perda de peso adequada e MEV
◾2- Diminuição da resistência a insulina em DM:
🔸 Tiazolinediona (independente da presença da DM) : única medicação que apresenta melhora histológica da fibrose e da esteatose (PIOGLITAZONA 30mg/dia) desde que nao tenha IC, DRC, risco de fraturas/osteoporose
🔹isglt2 (nos pacientes DM) : sem efeito na fibrose mas melhora da esteatose.
🔹 análogos GLP1: sem efeito na fibrose mas melhora da esteatose. Pode ser usada para pacientes obesidade com ou sem DM especialmente se Fib 4 > 1,3
♦️ METFORMINA apenas capaz de redução mortalidade IAM, AVC e ser mais segura apesar de melhorar TSN não melhora a fibrose e esteatose e nao sao tratamento para tal
◾3- Vit E 800 UI/d (reduz estresse oxidativo) por maximo 6meses
PACIENTES SEM DIABETES e SEM CIRROSE ou SEM risco familiar de CA PROSTATA E SEM RISCO CARDIOVASCULAR ALTO pois a terapia crônica aumenta risco CV e de ca próstata
◾4- cirurgia Bariátrica
IMC > 35 e refratários a medidas MEV após 6 meses
◾5- vacinação hepA e hepB se não tiver anticorpos ou (se cirrose, vacinação influenza e pneumococica )
◾6- Monitorar fibrose a cada 3-5 anos
◾7- Transplante se Cirrose
- realizar screening de varizes para CHC na presença de cirrose
◾ 8- café
se mostrou bom na ausencia de contraindicação como refluxo (1-3 xícaras)
◾️ 9- reduzir ou interromper uso de alcool pois nao tem valores seguros de álcool
- estudos coorte recentes com AAS em pacientes comprovados pro biopsia com DHEGNA com efeito heaptoprotetor em baixas doses, mas faltam estudos para comprovar
referenciar DHEGNA/NAFLD a hepatologista
● Aminotransferases (ALT e AST) que permanecem elevadas apesar da perda ≥ 5% do peso (avaliar outras etiologias de doença hepática)
● Características clínicas de doença hepática avançada (ascite, esplenomegalia, icterícia)
● Esteatohepatite na biópsia do fígado
● Fibrose avançada ≥ 1,3 em uma avaliação hepática não invasiva - escore fib4
Escores utilizados na DHEGNA/NAFLD/MASLD e sua utilidade
Estima grau de fibrose e indicam necessidade de Elastografia APOS excluídas causas secundarias apos avaliacao inicial
◾ FIB4
São necessários AST, ALT, hemograma
🟢 FIB4 < 1,3
improvavel fibrose (MEV + acompanhamento a cada 2-3anos)
🟢 FIB4 ≥ 1,3
nao foi excluída fibrose, ELASTOGRAFIA+ HEPATOLOGISTA
Existe rastreio para DHEGNA?
USG abdome*/RM + transaminases
● Pacientes DM2
● sobrepeso (IMC > 25)/obesidade
● sd metabolica
- o grau de esteatose estimado pela USG nao tem correlação com gravidade da doenca. Alem disso existe dificuldade de uso da USG para IMC > 35, dai paciente obeso com alteração transaminases + usg normal seria interessante RM OU BIÓPSIA
NAO SE FAZ RASTREIO APENAS COM TRANSAMINASES ❗️
Drogas que podem causar esteatose
●Amiodarona
●Metotrexato
●Tamoxifeno
●Valproato
●Corticoides
●Retrovirais
Pacientes com esteatose importante submetidos a elastografia precisam passar por screening na ausência de cirrose ?
pacientes com elastografia < 20 kpa e plaquetas > 150.000 poderiam ser dispensados do screening EDA
ferritina e causas de elevacao
●Ferritina > 300 H ou > 200 M
( repetir)
solicitar quando
- suspeita de deficiencia de ferro ( dispneia, tontura, cefaleia, fraqueza)
- suspeita de HH
- elevacao de transmainases
investigar
- DHEGNA e sd metabolica
- DRC
- Neoplasia
- inflamação cronica
- Hemocromatose
- Talassemia com eritorpiese ineficaz
solicitar
- Hemograma
- Ur, Cr
- TGO, TGP, FA, GGT, BT e frações,INR/TAP +/- sorologia para hepatite com USG abdome
- PCR
- glicemia e perfil lipidico
- Indicie saturacao de transferrina (para avaliar se ha sobrecarga de ferro se > 45 M ou > 50 H)
hepatologista quando encaminhar a DHEGNA (mesmo quando transaminases nao estiverem alteradas)
● Ferritina > 300 H ou > 200 M + achado de esteatose na USG
- sorologia hepatites virais +
- plaquetopenia < 150.000
- etilismo > 20-30g/dia
- transaminases elevadas
- USG com achados de cirrose
POIS CAUSA MAIS COMUM DE HIPERFERRITINEMIA É ESTEATOSE HEPATICA
drogas e seu papel na doenca esteatotica
◾️ drogas que atuam na progressão da esteatose
- metformina
- estatina
◾️ drogas que melhoram o grau de fibrose, inflamação e de esteatose*
- tiazolinediona
- perda de peso
- bariatrica
- isglt2 e aGLP1*
