Vias biliares

Question 1

Quais componentes das vias biliares? Onde ela desemboca? Quais partes em relação a anatomia GI? Qual caminho da bile? E estímulos?

Answer 1

A bile é produzida no fígado, escoa pelos canalículos até chegar nos ductos biliares intrahepáticos e extrahepáticos. Ducto hepático D e E -> ducto hepático comum + ducto cístico = colédoco -> ampola de Vater /esfíncter de Odi (segunda porção do duodeno). Ele tem fechamento espontâneo e bile reflui e é armazenada na vesícula biliar.
*tem parte supraduodenal, retroduodenal, intrapancreática e intramural
Estímulos para secreção de bile: colecistoquinina, gastrina, secretina
*recirculação êntero-hepática após reabsorção no íleo

Question 2

Quais são as partes da vesícula biliar? Qual mais vulnerável?

Answer 2

Fundo, corpo, infundíbulo e colo

O fundo é o mais vulnerável pela menor irrigação

Question 3

Qual composição da bile?

Answer 3

Colesterol, sais biliares, eletrólitos, bilirrubina…é estéril

Question 4

Qual nome do triângulo e qual artéria fica dentro que deve ser ligada na colecistectomia?

Answer 4

Triângulo de callot = borda do fígado, ducto cístico e ducto hepático comum. Por ela passa artéria cística (ramo da artéria hepática D) que deve ser ligada durante colecistectomia.
*ducto cístico também é ligado

Question 5

Quais 3 tipos de cálculos biliares temos? Qual mais comum? E a origem?

Answer 5

• Amarelo = Colesterol = + comum; secundário (vem da vesícula)
• Preto = bilirrubinato de cálcio; vem da vesícula
• castanho = bilirrubinato de cálcio em menores concentrações; primário das vias biliares

Question 6

De que é composto o cálculo biliar amarelo? Quais fatores de risco? Qual aparência em exame de imagem? Onde ele é formado?

Answer 6

Colesterol; radiotransparente. Formado na vesícula.
FR é aumento da concentração de colesterol na bile ultrapassando os limites de solubilidade =
-estrogênio (aumenta excreção de colesterol);
-progesterona (reduz motilidade vesícula);
-obesidade; perda rápido de peso (aumenta excreção colesterol);
-octreotide (reduz motilidade); clofibrato (aumenta excreção);
-ressecção do íleo = reduz reabsorção da bile reduzindo o solvente em relação ao soluto
-idade avançada

Question 7

De que é o composto o cálculo preto? Onde ele é formado? Quais FR? Qual aparência na imagem?

Answer 7

Bilirrubinato de cálcio, formado na vesícula, radio-opaco

FR: hemólise crônica e cirrose (reduz conjugação da bile aumentado bilirrubinato)

Question 8

De que é composto o cálculo castanho? Onde ele é formado? Quais FR? Qual aparência na imagme?

Answer 8

Bilirrubinato de cálcio em menores concentrações. Formado na via biliar. Radio-opaco
FR: estase (qualquer obstrução das vias biliares) e infecção bacteriana = produzem glicuronidase, que desconjuga a bilirrubina

Question 9

Quais outros FR gerais para ocorrência de cálculo? Nível de colesterol é?

Answer 9

Dismotilidade na vesícula = diabéticos, lesão medular, vagotomia troncular, NPT etc; hipertrigliceridemia (causa dismotilidade)
*níveis de colesterol independentemente não se correlacionam com risco

Question 10

O que é colelitíase?

Answer 10

Presença de cálculos na vesícula biliar

Question 11

Qual a clínica de colelitíase?

Answer 11

Assintomático 85%
Cólica biliar intermitente, geralmente <6h mas por definição <24h, geralmente após grande refeição com gordura. Pode estar associado a poucas náuseas e vômitos.
Não tem febre. Aumento de FA e bilirrubina fala mais a favor de colédoco
*a cólica ocorre pela obstrução do cálculo temporariamente causando contração da vesícula para vencer obstrução

Question 12

Como diagnosticar colelitíase? O que vemos

Answer 12

Padrão ouro é USG. Imagens hiperecoicoas com sombra acústica. Mudam com dúcubito o que diferencia de pólipos

Question 13

Quais indicações de tratamento da colelitíase? E qual tratamento?

Answer 13

-Sintomático
-Presença de pólipos na vesícula com os cálculos
-cálculos >3cm
-vesícula em porcelana (parede calcificada, FR para CA)
-anomalias congênitas
-hemólise crônica (ex valva metálica cardíaca)
-vai passar por transplante cardíaco ou cirurgia para obesidade
-história de complicação prévias (colecistite, pancreatite…)
TTO é colecistectomia videolaparoscópica idealmente. AINE/opioide

Question 14

O que fazer se clínica de colelitíase mas só presença de lama biliar?

Answer 14

Se dois episódios documentados de lama biliar pode-se indiciar a CVL

Question 15

Na gestante, qual período ideal para colecistectomia videolaparoscopica (CVL)?

Answer 15

2 trimestre

Question 16

Quais complicações mais comuns da CVL?

Answer 16

Lesão das vias biliares; coleperitôneo.

Question 17

O que é colecistite?

Answer 17

Inflamação da vesícula biliar secundária a obstrução da saída da bile por cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico = ocorre edema, aumento da pressão, inflamação, infecção… (E.coli mais comum)

Question 18

Qual quadro de colecistite? Qual sinal característico?

Answer 18

• Cólica biliar persistente >6h, intensa. Pode começar em epigástrio e ir para QSD. Aumenta de intensidade
• Pode ter náuseas e vômitos, febre
• Sinal de murphy = parada súbita da inspiração durante palpação do QSD

Question 19

Como diagnosticar colecistite? Qual exame inicial, o que vemos nele e qual padrão ouro? Qual lab?

Answer 19

• O exame inicial é USG: Vemos espessamento da parede, podemos ver cálculo obstruindo, sinal de murphy com aparelho
• Padrão ouro é cintilografia biliar: usamos contraste que não chega na vesícula já que ela está obstruída
• Lab com aumento de VHS, aumento discreto de bilirrubina, FA, AST, amilase, 12-15.000 leucócitos

Question 20

Como tratar colecistite? Quais CI? Qual opção de tto para quem não pode?

Answer 20

• Suporte, ATB (gram - e anaeróbios = amoxi+clavulanato OU ceftriaxone/ciprofloxacino + metronidazol)
• CVL idealmente nas primeiras 72h
• CI: coagulopatia não controlada e cirrose terminal ; IC com FE<20% e DPOC são CI para cirurgia por vídeo pelo pneumoperitôneo; fazemos aberta. Gestante no 3 tri tb não pode vídeo
• Quem não pode CVL = colecistostomia percutânea = drenagem
• se má drenagem ou cálculo residual etc = colangiografia pelo dreno

Question 21

Quais as 2 complicações mais comuns de colecistite? Na segunda, quais tipos de apresentação e conduta?

Answer 21

Gangrena é a mais comum; depois perfuração:

• Livre = geralmente nos primeiros dias, causa peritonite. Cirurgia de urgência
• Retida = abscesso, geralmente depois de alguns dias. Quadro que não está melhorando. Avaliar colecistostomia
• Fístula com intestino = íleo biliar

Question 22

O que é íleo biliar? Qual a tríade de apresentação? Qual conduta?

Answer 22

É a passagem de cálculo biliar por fístula entre a vesícula e o duodeno. O cálculo se impacta no íleo
Tríade de Rigler = pneumobilia (ar na árvore biliar); cálculo ectópico e obstrução intestinal
Conduta é enterotomia para retirada do cálculo e CVL
*fístula tem alta recorrência e é risco para CA vesícula
*só 30% dos casos tem história compatível de colecistite prévia

Question 23

O que é síndrome de bouveret?

Answer 23

Fístula com duodeno com cálculo impactado lá = obstrução pilórica

Question 24

O que é colecistite enfisematosa? Qual agente relacionado? Qual perfil de paciente e conduta?

Answer 24

Ar presente na parede da vesícula; associada a infecção pelo clostridium. Pacientes idosos, com DM, imunossupressos+.
Conduta é colecistectomia emergencial ou colecistostomia se não tiver condições

Question 25

O que é colecistite aguda alitiásica? Qual perfil de paciente e mecanismo? Quadro?

Answer 25

Pacientes graves, internados em UTI
Mecanismo é presença de jejum e NPT que não estimulam vesícula e resposta inflamatória sistêmica, levando a estase, inflamação, edema, isquemia…também ocorre hipotensão e isquemia mais facilmente. A lama biliar leva a mediadores inflamatórios e lesão da mucosa
Quadro de febre com leucocitose+, em paciente em UTI sempre considerar

Question 26

Qual tto da colecistite aguda alitiásica

Answer 26

TTO é CVL, se paciente debilitado fazer colestostomia

ATB

Question 27

Quais possíveis causas de icterícia precoce pós-colecistectomia?

Answer 27

• cálculo residual no colédoco (considero residual em até 2 anos pós colecistectomia)
• ligadura inadvertida do colédoco

Question 28

O que é síndrome álgica pós colecistectomia?

Answer 28

Pode ocorrer após a cirurgia por estenose/discinesia da ampola de vater. Descartar outras causas

Question 29

O que é síndrome de mirizzi? Quais classificações? Qual tratamento?

Answer 29

Cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico pressionando o ducto hepático comum, causando obstrução da bile e icterícia e colecistite. Raro
I = sem fístula
II = fístula Até 1/3 do ducto hepático
III = 2/3 do ducto hepático
IV = circunda ducto hepático
*fístula colecistocoledociana ou biliobiliar
TTO é cirúrgico, geralmente via aberta

Question 30

O que é coledocolitíase?

Answer 30

Presença de cálculos biliares no colédoco

Question 31

Qual quadro clínico de coledocolitíase?

Answer 31

Assintomático = 50%
Obstrução da via biliar = icterícia flutuante, colúria, acolia fecal
Dor em QSD parecida com colelitíase
Vesícula impalpável pois quem tem colelitíase geralmente tem vesícula escleroatrófica

Question 32

Como diagnosticar coledocolitíase? Qual inicial e como confirmar diagnóstico?

Answer 32

Inicialmente podemos usar USG = pode ver cálculos no colédoco, dilatação das vias biliares. Não é o exame ideal pois não consegue ver partes do trato biliar que ficam escondidas e alças intestinais com ar atrapalham

• Confirmar com colangioRM ou CPRE
• aumento de BD e FA. Aumento transitório de transaminases

Question 33

Num paciente com colelitíase, como investigar coledocolitíase inicialmente (rastreio)?

Answer 33

Nos pacientes com colelitíase, solicitar USG das vias biliares e enzimas: FA, aminotransferases e bilirrubina

Question 34

A partir do rastreio para coledocolitíase, quais opções do que encontramos, como classificar quanto ao risco de coledocolitíase e qual a conduta? (paciente que irá fazer CVL)

Answer 34

• USG identificou cálculos biliares obstruindo via biliar ou paciente já teve complicações antes (colangite, colecistite, coledocolitíase) ou quadro clínico compatível com coledocolitíase = alto risco -> CPRE antes da CVL
• USG não viu cálculos mas teve dilatação >5mm e alterações dos exames lab ou história de complicação = médio risco -> confirmar com colangioRM
• USG normal mas alterações de lab = baixo risco -> durante cirurgia para colecistectomia fazer colangiografia intraoperatória ou USG intraoperatória
• Sem nenhuma alteração no rastreio = muito baixo risco = não fazer nada, só colecistectomia

Question 35

Qual tratamento da coledocolitíase se:

-descoberta antes da CVL?

Answer 35

CPRE

Question 36

Qual tto da coledocolitíase se descoberta durante CVL? Qual medida devemos fazer pro pós-op?

Answer 36

Fazer exploração cirúrgica. Pode ser com um dreno ou então fazer coledocotomia, abrindo colédoco. Sempre que se fizer coledocotomia, colocar dreno de Kehr (em T)

Question 37

Qual tto da coledocolitíase se cálculo intrahepático, cálculo primário, estenose de esfíncter de Oddi, >6 cálculos no colédoco?

Answer 37

Derivação bilio-digestiva = colédoco com alça intestinal

Question 38

Quais complicações da CPRE?

Answer 38

Pancreatite = mais comum
colangite
Retropneumoperitôneo, hemorragia…

Question 39

O que é colangite? Quais FR?

Answer 39

Infecção bacteriana das vias biliares. Geralmente ocorre num contexto de obstrução por cálculos na via biliar com estase, proliferação bacteriana etc; procedimentos invasivos; corpo estranho; tumores; estenose; anastomose bilioentérica; pancreatite crônica…

Question 40

Qual quadro clínico da colangite? Qual a tríade e qual a pêntade? Quando esta última ocorre?

Answer 40

Tríade de Charcot: (restrita as vias biliares)
-Dor em QSD, geralmente não muito intenso; peritonite não é comum
-icterícia
-Febre com calafrios = mais comum
Pêntade de Reynolds = tríade + hipotensão + alteração do nível de consciência. Ocorre na colangite aguda/supurada/tóxica = pus sob pressão nas vias biliares extravasa, sepse

Question 41

Como diagnosticar colangite?

Answer 41

USG já basta; colangiografia depois para planejar tratamento

Question 42

Quais agentes envolvidos na colangite?

Answer 42

E.coli, klebsiella, enterococcus…

Question 43

Qual conduta na colangite? Qual resposta esperamos?

Answer 43

Na colangite normal fazemos ATB (clavulin OU ceftriaxone/cipro + metronidazol), com melhora dramática em 48h. Fazer desobstrução das vias biliares com processo esfriado = CPRE, trans-hepático percutâneo, coledocotomia
-na supurada, além do ATB cirurgia de urgência de drenagem das vias biliares

Question 44

Quais são os tumores periampulares? Qual mais comum?

Answer 44

• Cabeça de pâncreas = mais comum
• Duodeno
• Papila de Vater
• Colangiocarcinoma distal

Question 45

Qual quadro clínico dos tumores periampolares? Qual sinal temos no exame físico?

Answer 45

Icterícia obstrutiva progressiva com vesícula palpável indolor = courvoisier-terrier

Question 46

Qual carcterística do CA da ampola de Vater?

Answer 46

Ocorre icterícia flutuante pois câncer cresce rápido, sofre isquemia e “melhora” obstrução; por isso também costuma ter melena

Question 47

O que é o tumor de Klatskin? Qual quadro clínico? E na USG?

Answer 47

Colângiocarcinoma peri-hilar, é o tipo mais comum
Quadro de icterícia, acolia, colúria, vesícula impalpável
Na USG vesícula murcha, dilataçõ intra-hepática

Question 48

Qual classificação do tumor de klatskin?

Answer 48

Bismuth:
I = pega hepático comum
II = Junção dos hepáticos
IIIa = hepático direito
IIIb = hepático esquerdo
IV = ambos hepáticos

Question 49

Quais possíveis origens de um abscesso hepático e qual mais comum?

Answer 49

• vias biliares = mais comum (colangite, cálculo, CA…)
• inoculação direta
• parasitas
• artéria hepática
• contiguidade
• Sistema porta
• 43% sem causa

Question 50

Qual perfil de agentes do abscesso hepático? Qual a clínica?

Answer 50

Polimicrobiano
Clínica de dor abdominal difusa, febre intermitente, leucocitose, pode ter anorexia, perda de peso, hepatomegalia. Pode ter derrame pleural, atelectasia, pneumonia

Question 51

Como diagnosticar abscesso hepático?

Answer 51

USG = primeiro exame; TC é o melhor; no raio-x gás intrahepático, elevação de hemicúpula, derrame pleural
Hemocultura + 55-60%

Question 52

Como tratar abscesso hepático?

Answer 52

ATB (clavulin OU ceftriaxone/cipro + metronidazol) 4-6semanas
Drenagem percutânea guiada USG ou TC

Question 53

Qual quadro de abscesso amebiano? Qual perfil de paciente e agente causador?

Answer 53

Geralmente homens jovens. Não costuma ocorrer simultaneamente a forma intestinal. Entamoeba histolytica.
Quadro de dor, hepatomegalia, febre, leucocitose sem eosinofilia

Question 54

Qual diagnóstico de abscesso amebiano? Qual tratamento? Quando realizar aspiração?

Answer 54

Geralmente é um abscesso único em lobo direito. dx com sorologia para ameba. TTO é com metronidazol e usar também empiricamente paramomicina para erradicar formas intestinais. Só aspiramos se risco de ruptura (>5cm), dúvida dx, não resposta clínica, infecção secundária

Question 55

Qual quadro de cisto hidático? Qual agente? Qual conduta? Como dx?

Answer 55

Echinococcus granulosus. Alimento contaminado com fezes de cão que comeu miúdo de ovelha
USG
Quadro de dor abdominal, náuseas, hepatomegalia, sem febre
USG com aspecto de cisto; sorologia
conduta é cirúrgica, albendazol por 3 meses

Question 56

O que é colangite esclerosante?

Answer 56

Doença com perfil autoimune e genético com inflamação das vias biliares intra e extrahepáticas e fibrose, com estenose e obstrução das vias

Question 57

Quais FR para colangite esclerosante?

Answer 57

É uma doença primária mas 70-90% dos casos estão associados com DII, principalmente RCU. De quem tem RCU só 5% apresentam colangite. Não tem relação com progressão da doença

Question 58

Como dx colangite esclerosante?

Answer 58

CPRE

Question 59

Qual quadro e perfil de paciente com colangite esclerosante?

Answer 59

Homens <45 anos com quadro de astenia, prurido, dor em QSD e no fim icterícia, insidioso

Question 60

Quais complicações da colangite esclerosante?

Answer 60

colangiocarcinoma, cirrose biliar