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Hepato > Vias biliares > Flashcards

Vias biliares Flashcards

1
Q

Quais componentes das vias biliares? Onde ela desemboca? Quais partes em relação a anatomia GI? Qual caminho da bile? E estímulos?

A

A bile é produzida no fígado, escoa pelos canalículos até chegar nos ductos biliares intrahepáticos e extrahepáticos. Ducto hepático D e E -> ducto hepático comum + ducto cístico = colédoco -> ampola de Vater /esfíncter de Odi (segunda porção do duodeno). Ele tem fechamento espontâneo e bile reflui e é armazenada na vesícula biliar.
*tem parte supraduodenal, retroduodenal, intrapancreática e intramural
Estímulos para secreção de bile: colecistoquinina, gastrina, secretina
*recirculação êntero-hepática após reabsorção no íleo

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2
Q

Quais são as partes da vesícula biliar? Qual mais vulnerável?

A

Fundo, corpo, infundíbulo e colo

O fundo é o mais vulnerável pela menor irrigação

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3
Q

Qual composição da bile?

A

Colesterol, sais biliares, eletrólitos, bilirrubina…é estéril

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4
Q

Qual nome do triângulo e qual artéria fica dentro que deve ser ligada na colecistectomia?

A

Triângulo de callot = borda do fígado, ducto cístico e ducto hepático comum. Por ela passa artéria cística (ramo da artéria hepática D) que deve ser ligada durante colecistectomia.
*ducto cístico também é ligado

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5
Q

Quais 3 tipos de cálculos biliares temos? Qual mais comum? E a origem?

A
  • Amarelo = Colesterol = + comum; secundário (vem da vesícula)
  • Preto = bilirrubinato de cálcio; vem da vesícula
  • castanho = bilirrubinato de cálcio em menores concentrações; primário das vias biliares
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6
Q

De que é composto o cálculo biliar amarelo? Quais fatores de risco? Qual aparência em exame de imagem? Onde ele é formado?

A

Colesterol; radiotransparente. Formado na vesícula.
FR é aumento da concentração de colesterol na bile ultrapassando os limites de solubilidade =
-estrogênio (aumenta excreção de colesterol);
-progesterona (reduz motilidade vesícula);
-obesidade; perda rápido de peso (aumenta excreção colesterol);
-octreotide (reduz motilidade); clofibrato (aumenta excreção);
-ressecção do íleo = reduz reabsorção da bile reduzindo o solvente em relação ao soluto
-idade avançada

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7
Q

De que é o composto o cálculo preto? Onde ele é formado? Quais FR? Qual aparência na imagem?

A

Bilirrubinato de cálcio, formado na vesícula, radio-opaco

FR: hemólise crônica e cirrose (reduz conjugação da bile aumentado bilirrubinato)

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8
Q

De que é composto o cálculo castanho? Onde ele é formado? Quais FR? Qual aparência na imagme?

A

Bilirrubinato de cálcio em menores concentrações. Formado na via biliar. Radio-opaco
FR: estase (qualquer obstrução das vias biliares) e infecção bacteriana = produzem glicuronidase, que desconjuga a bilirrubina

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9
Q

Quais outros FR gerais para ocorrência de cálculo? Nível de colesterol é?

A

Dismotilidade na vesícula = diabéticos, lesão medular, vagotomia troncular, NPT etc; hipertrigliceridemia (causa dismotilidade)
*níveis de colesterol independentemente não se correlacionam com risco

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10
Q

O que é colelitíase?

A

Presença de cálculos na vesícula biliar

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11
Q

Qual a clínica de colelitíase?

A

Assintomático 85%
Cólica biliar intermitente, geralmente <6h mas por definição <24h, geralmente após grande refeição com gordura. Pode estar associado a poucas náuseas e vômitos.
Não tem febre. Aumento de FA e bilirrubina fala mais a favor de colédoco
*a cólica ocorre pela obstrução do cálculo temporariamente causando contração da vesícula para vencer obstrução

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12
Q

Como diagnosticar colelitíase? O que vemos

A

Padrão ouro é USG. Imagens hiperecoicoas com sombra acústica. Mudam com dúcubito o que diferencia de pólipos

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13
Q

Quais indicações de tratamento da colelitíase? E qual tratamento?

A

-Sintomático
-Presença de pólipos na vesícula com os cálculos
-cálculos >3cm
-vesícula em porcelana (parede calcificada, FR para CA)
-anomalias congênitas
-hemólise crônica (ex valva metálica cardíaca)
-vai passar por transplante cardíaco ou cirurgia para obesidade
-história de complicação prévias (colecistite, pancreatite…)
TTO é colecistectomia videolaparoscópica idealmente. AINE/opioide

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14
Q

O que fazer se clínica de colelitíase mas só presença de lama biliar?

A

Se dois episódios documentados de lama biliar pode-se indiciar a CVL

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15
Q

Na gestante, qual período ideal para colecistectomia videolaparoscopica (CVL)?

A

2 trimestre

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16
Q

Quais complicações mais comuns da CVL?

A

Lesão das vias biliares; coleperitôneo.

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17
Q

O que é colecistite?

A

Inflamação da vesícula biliar secundária a obstrução da saída da bile por cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico = ocorre edema, aumento da pressão, inflamação, infecção… (E.coli mais comum)

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18
Q

Qual quadro de colecistite? Qual sinal característico?

A
  • Cólica biliar persistente >6h, intensa. Pode começar em epigástrio e ir para QSD. Aumenta de intensidade
  • Pode ter náuseas e vômitos, febre
  • Sinal de murphy = parada súbita da inspiração durante palpação do QSD
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19
Q

Como diagnosticar colecistite? Qual exame inicial, o que vemos nele e qual padrão ouro? Qual lab?

A
  • O exame inicial é USG: Vemos espessamento da parede, podemos ver cálculo obstruindo, sinal de murphy com aparelho
  • Padrão ouro é cintilografia biliar: usamos contraste que não chega na vesícula já que ela está obstruída
  • Lab com aumento de VHS, aumento discreto de bilirrubina, FA, AST, amilase, 12-15.000 leucócitos
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20
Q

Como tratar colecistite? Quais CI? Qual opção de tto para quem não pode?

A
  • Suporte, ATB (gram - e anaeróbios = amoxi+clavulanato OU ceftriaxone/ciprofloxacino + metronidazol)
  • CVL idealmente nas primeiras 72h
  • CI: coagulopatia não controlada e cirrose terminal ; IC com FE<20% e DPOC são CI para cirurgia por vídeo pelo pneumoperitôneo; fazemos aberta. Gestante no 3 tri tb não pode vídeo
  • Quem não pode CVL = colecistostomia percutânea = drenagem
  • se má drenagem ou cálculo residual etc = colangiografia pelo dreno
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21
Q

Quais as 2 complicações mais comuns de colecistite? Na segunda, quais tipos de apresentação e conduta?

A

Gangrena é a mais comum; depois perfuração:

  • Livre = geralmente nos primeiros dias, causa peritonite. Cirurgia de urgência
  • Retida = abscesso, geralmente depois de alguns dias. Quadro que não está melhorando. Avaliar colecistostomia
  • Fístula com intestino = íleo biliar
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22
Q

O que é íleo biliar? Qual a tríade de apresentação? Qual conduta?

A

É a passagem de cálculo biliar por fístula entre a vesícula e o duodeno. O cálculo se impacta no íleo
Tríade de Rigler = pneumobilia (ar na árvore biliar); cálculo ectópico e obstrução intestinal
Conduta é enterotomia para retirada do cálculo e CVL
*fístula tem alta recorrência e é risco para CA vesícula
*só 30% dos casos tem história compatível de colecistite prévia

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23
Q

O que é síndrome de bouveret?

A

Fístula com duodeno com cálculo impactado lá = obstrução pilórica

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24
Q

O que é colecistite enfisematosa? Qual agente relacionado? Qual perfil de paciente e conduta?

A

Ar presente na parede da vesícula; associada a infecção pelo clostridium. Pacientes idosos, com DM, imunossupressos+.
Conduta é colecistectomia emergencial ou colecistostomia se não tiver condições

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25
O que é colecistite aguda alitiásica? Qual perfil de paciente e mecanismo? Quadro?
Pacientes graves, internados em UTI Mecanismo é presença de jejum e NPT que não estimulam vesícula e resposta inflamatória sistêmica, levando a estase, inflamação, edema, isquemia...também ocorre hipotensão e isquemia mais facilmente. A lama biliar leva a mediadores inflamatórios e lesão da mucosa Quadro de febre com leucocitose+, em paciente em UTI sempre considerar
26
Qual tto da colecistite aguda alitiásica
TTO é CVL, se paciente debilitado fazer colestostomia | ATB
27
Quais possíveis causas de icterícia precoce pós-colecistectomia?
- cálculo residual no colédoco (considero residual em até 2 anos pós colecistectomia) - ligadura inadvertida do colédoco
28
O que é síndrome álgica pós colecistectomia?
Pode ocorrer após a cirurgia por estenose/discinesia da ampola de vater. Descartar outras causas
29
O que é síndrome de mirizzi? Quais classificações? Qual tratamento?
Cálculo impactado no infundíbulo ou ducto cístico pressionando o ducto hepático comum, causando obstrução da bile e icterícia e colecistite. Raro I = sem fístula II = fístula Até 1/3 do ducto hepático III = 2/3 do ducto hepático IV = circunda ducto hepático *fístula colecistocoledociana ou biliobiliar TTO é cirúrgico, geralmente via aberta
30
O que é coledocolitíase?
Presença de cálculos biliares no colédoco
31
Qual quadro clínico de coledocolitíase?
Assintomático = 50% Obstrução da via biliar = icterícia flutuante, colúria, acolia fecal Dor em QSD parecida com colelitíase Vesícula impalpável pois quem tem colelitíase geralmente tem vesícula escleroatrófica
32
Como diagnosticar coledocolitíase? Qual inicial e como confirmar diagnóstico?
Inicialmente podemos usar USG = pode ver cálculos no colédoco, dilatação das vias biliares. Não é o exame ideal pois não consegue ver partes do trato biliar que ficam escondidas e alças intestinais com ar atrapalham - Confirmar com colangioRM ou CPRE * aumento de BD e FA. Aumento transitório de transaminases
33
Num paciente com colelitíase, como investigar coledocolitíase inicialmente (rastreio)?
Nos pacientes com colelitíase, solicitar USG das vias biliares e enzimas: FA, aminotransferases e bilirrubina
34
A partir do rastreio para coledocolitíase, quais opções do que encontramos, como classificar quanto ao risco de coledocolitíase e qual a conduta? (paciente que irá fazer CVL)
- USG identificou cálculos biliares obstruindo via biliar ou paciente já teve complicações antes (colangite, colecistite, coledocolitíase) ou quadro clínico compatível com coledocolitíase = alto risco -> CPRE antes da CVL - USG não viu cálculos mas teve dilatação >5mm e alterações dos exames lab ou história de complicação = médio risco -> confirmar com colangioRM - USG normal mas alterações de lab = baixo risco -> durante cirurgia para colecistectomia fazer colangiografia intraoperatória ou USG intraoperatória - Sem nenhuma alteração no rastreio = muito baixo risco = não fazer nada, só colecistectomia
35
Qual tratamento da coledocolitíase se: | -descoberta antes da CVL?
CPRE
36
Qual tto da coledocolitíase se descoberta durante CVL? Qual medida devemos fazer pro pós-op?
Fazer exploração cirúrgica. Pode ser com um dreno ou então fazer coledocotomia, abrindo colédoco. Sempre que se fizer coledocotomia, colocar dreno de Kehr (em T)
37
Qual tto da coledocolitíase se cálculo intrahepático, cálculo primário, estenose de esfíncter de Oddi, >6 cálculos no colédoco?
Derivação bilio-digestiva = colédoco com alça intestinal
38
Quais complicações da CPRE?
Pancreatite = mais comum colangite Retropneumoperitôneo, hemorragia...
39
O que é colangite? Quais FR?
Infecção bacteriana das vias biliares. Geralmente ocorre num contexto de obstrução por cálculos na via biliar com estase, proliferação bacteriana etc; procedimentos invasivos; corpo estranho; tumores; estenose; anastomose bilioentérica; pancreatite crônica...
40
Qual quadro clínico da colangite? Qual a tríade e qual a pêntade? Quando esta última ocorre?
Tríade de Charcot: (restrita as vias biliares) -Dor em QSD, geralmente não muito intenso; peritonite não é comum -icterícia -Febre com calafrios = mais comum Pêntade de Reynolds = tríade + hipotensão + alteração do nível de consciência. Ocorre na colangite aguda/supurada/tóxica = pus sob pressão nas vias biliares extravasa, sepse
41
Como diagnosticar colangite?
USG já basta; colangiografia depois para planejar tratamento
42
Quais agentes envolvidos na colangite?
E.coli, klebsiella, enterococcus...
43
Qual conduta na colangite? Qual resposta esperamos?
Na colangite normal fazemos ATB (clavulin OU ceftriaxone/cipro + metronidazol), com melhora dramática em 48h. Fazer desobstrução das vias biliares com processo esfriado = CPRE, trans-hepático percutâneo, coledocotomia -na supurada, além do ATB cirurgia de urgência de drenagem das vias biliares
44
Quais são os tumores periampulares? Qual mais comum?
- Cabeça de pâncreas = mais comum - Duodeno - Papila de Vater - Colangiocarcinoma distal
45
Qual quadro clínico dos tumores periampolares? Qual sinal temos no exame físico?
Icterícia obstrutiva progressiva com vesícula palpável indolor = courvoisier-terrier
46
Qual carcterística do CA da ampola de Vater?
Ocorre icterícia flutuante pois câncer cresce rápido, sofre isquemia e "melhora" obstrução; por isso também costuma ter melena
47
O que é o tumor de Klatskin? Qual quadro clínico? E na USG?
Colângiocarcinoma peri-hilar, é o tipo mais comum Quadro de icterícia, acolia, colúria, vesícula impalpável Na USG vesícula murcha, dilataçõ intra-hepática
48
Qual classificação do tumor de klatskin?
``` Bismuth: I = pega hepático comum II = Junção dos hepáticos IIIa = hepático direito IIIb = hepático esquerdo IV = ambos hepáticos ```
49
Quais possíveis origens de um abscesso hepático e qual mais comum?
- vias biliares = mais comum (colangite, cálculo, CA...) - inoculação direta - parasitas - artéria hepática - contiguidade - Sistema porta - 43% sem causa
50
Qual perfil de agentes do abscesso hepático? Qual a clínica?
Polimicrobiano Clínica de dor abdominal difusa, febre intermitente, leucocitose, pode ter anorexia, perda de peso, hepatomegalia. Pode ter derrame pleural, atelectasia, pneumonia
51
Como diagnosticar abscesso hepático?
USG = primeiro exame; TC é o melhor; no raio-x gás intrahepático, elevação de hemicúpula, derrame pleural Hemocultura + 55-60%
52
Como tratar abscesso hepático?
ATB (clavulin OU ceftriaxone/cipro + metronidazol) 4-6semanas Drenagem percutânea guiada USG ou TC
53
Qual quadro de abscesso amebiano? Qual perfil de paciente e agente causador?
Geralmente homens jovens. Não costuma ocorrer simultaneamente a forma intestinal. Entamoeba histolytica. Quadro de dor, hepatomegalia, febre, leucocitose sem eosinofilia
54
Qual diagnóstico de abscesso amebiano? Qual tratamento? Quando realizar aspiração?
Geralmente é um abscesso único em lobo direito. dx com sorologia para ameba. TTO é com metronidazol e usar também empiricamente paramomicina para erradicar formas intestinais. Só aspiramos se risco de ruptura (>5cm), dúvida dx, não resposta clínica, infecção secundária
55
Qual quadro de cisto hidático? Qual agente? Qual conduta? Como dx?
Echinococcus granulosus. Alimento contaminado com fezes de cão que comeu miúdo de ovelha USG Quadro de dor abdominal, náuseas, hepatomegalia, sem febre USG com aspecto de cisto; sorologia conduta é cirúrgica, albendazol por 3 meses
56
O que é colangite esclerosante?
Doença com perfil autoimune e genético com inflamação das vias biliares intra e extrahepáticas e fibrose, com estenose e obstrução das vias
57
Quais FR para colangite esclerosante?
É uma doença primária mas 70-90% dos casos estão associados com DII, principalmente RCU. De quem tem RCU só 5% apresentam colangite. Não tem relação com progressão da doença
58
Como dx colangite esclerosante?
CPRE
59
Qual quadro e perfil de paciente com colangite esclerosante?
Homens <45 anos com quadro de astenia, prurido, dor em QSD e no fim icterícia, insidioso
60
Quais complicações da colangite esclerosante?
colangiocarcinoma, cirrose biliar

Hepato (5 decks)

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