Cirrose e suas consequências Flashcards
Quais vasos drenam para veia porta? Como é o plexo nos vasos retais? Qual a circulação colateral no estômago/esôfago?
- veia mesentérica inferior -> veia esplênica; veia mesentérica superior = PORTA
- Vasos retais superiores drenam pra veia porta; médios e inferiores drenam para cava
- Veias gástricas D e E drenam para porta; veias curtas no estômago drenam pra esplênica; pelo estômago -> veias esofagianas -> veia ázigo -> cava
Qual mecanismo da hipertensão portal?
- Perda do filtro hepático -> Pela translocação bacteriana LPS ativa células inflamatórias -> NO na circulação esplancnica = vasodilatação; hiper-ativação do sistema RAA, simpático e ADH -> retém volume -> extravasa pelos sinusoides na ascite
- processo de fibrose aumenta a pressão no sistema porta pelo aumento da resistência
- Vasodilatação sistêmica periférica; Aumento do DC
- Hipoalbuminemia contribui
- NO no fígado é baixo
Quais consequências da hipertensão portal?
- Varizes esôfago-gástricas
- Varizes anorretais
- Circulação colateral/cabeça de medusa/ frêmito = Cruveilhier-Baumgarten
- Ascite
- Esplenomegalia
- Encefalopatia pela circulação colateral
Qual a classificação da hipertensão portal quanto a localização? Quais causam ascite?
- Pré-hepática
- Intrahepática pré-sinusoidal
- Intrahepática sinusoidal = causa ascite
- Intrahepática pós-sinusoidal = causa ascite
- Pós hepática = causa ascite
- ascite é formada pelo extravasamento pelos sinusoides
Quais as causas de hipertensão portal pré-hepática?
- Trombose de veia esplênica na pancreatite crônica (hipertensão porta segmentar, só no fundo gástrico as varizes)
- Trombose de veia porta (coagulopatia, infecção de cateter umbilical em crianças)
Quais as causas de hipertensão portal intrahepática
- pré-sinusoidal
- sinusoidal
- pós-sinusoidal
- pré-sinusoidal = esquistossomose
- sinusoidal = cirrose
- pós-sinusoidal = oclusão da veia centro-lobular ex doença do enxerto vs hospedeiro; doença do chá da jamaica
Quais as causas de hipertensão portal pós-hepática?
- Sínd de Budd-chiari = trombose da veia hepática = pode ser coagulopatia, neoplasia etc
- Cardiopatia ex pericardite constritiva, ICC etc
- Obstrução de veia cava = trombose, neoplasia, cistos, abscessos
Quais exames e parâmetros usamos para diagnosticar hipertensão portal?
- USG: Aumento do diâmetro da veia porta e da veia esplênica; fluxo hepatofugal (ao invés de hepatopetal)
- Elastografia = Fibroscan = vê o grau de fibrose no fígado
- Gradiente porta-VCI elevado = invasivo, usado mais em pesquisas. >=6 = hipertensão portal; >=10 = varizes; >=12 altas chances de sangrar
O que é gastropatia hipertensiva portal?
Lesão gástrica pela hipertensão portal com sangramento difuso em lençol
Quais indicações de profilaxia primária nas varizes gastroesofágicas? Como fazer?
- Child B ou C
- Varizes >=5mm (médio calibre) (grosso é >20mm)
- Cherry red spots
- Profilaxia = beta bloqueador não seletivo (propanolol, nadolol; carvedilol tb pode) OU ligadura elástica (ideal)
Como é o acompanhamento com EDA das varizes de quem nunca sangrou?
1-2 anos se não tem varizes; anual se varizes de pequeno calibre
Quais medidas tomar num paciente com HDA por varizes gastro-esofágicas na estabilização? Quais medicamentos usar?
- Reposição volêmica com cristaloide
- IBP
- Terlipressina ou octreotide ou somatostatina = vasoconstrictores esplâncnicos
- Reposição de plaquetas se <50.000, hemácias se Hb<7, plasma fresco congelado se INR >1,7
- ATB profilático para PBE = norfloxacino oral ou ceftriaxone IM ou IV se não puder oral
Como é o tratamento efetivo nas varizes gastro-esofágicas sangrando? E se for gástrico? Qual medida podemos usar na refratariedade/ausência de EDA? Quais outras medidas?
- Ligadura elástica = ideal
- Gástrico = cianoacrilato
- Balão esofago-gástrico se refratário ou não tiver EDA. Manter 24-48h
- TIPS parece ser melhor que balão na refratariedade
- Cirurgia de urgência com shunt porto-cava
Como funciona o TIPS, quais vantagens e desvantagens? Quais CI?
Shunt transjugular intra-hepático porto-sistêmico = stent que conecta veia cava com circulação sistêmica.
- Vantagem = pode servir como ponte para transplante ao não modificar anatomia
- Desvantagem = risco de encefalopatia hepática e estenose de stent com retorno dos sintomas
- CI: IC direita grave; doença cística hepática
Quais tipos de cirurgias existem nos casos de sangramento por varizes gastro-esofágicas?
- Shunt porto-cava total
- Shunt calibrado/parcial
- Shunt seletivo
- Cirurgia de desvascularização
- Transplante
Como funciona a derivação portocava total/não seletiva? Quais desvantagens? Quando fazer?
Conecta porta com circulação sistêmica. Risco alto de encefalopatia é a desvantagem, assim como redução da função hepática e não serve como ponte para transplante. Usar nas situações de urgência, é o mais efetivo
Como funcionam os shunts portossistêmicos parciais/calibrados? Quando fazer?
Shunts parciais/calibrados fazem a conexão porta/sistêmica porém permitindo menor passagem do fluxo, então reduz a hipertensão portal mas não elimina. Causa menos encefalopatia.
Indicado para os pacientes que tem CI ao shunt seletivo, ou seja, os que tem ascite
Como funcionam as derivações seletivas? Quando fazer? Qual CI?
Warren = joga a veia esplênica na veia renal E que drena para cava. Assim, reduz as varizes gastro-esofágicas mas não mexe na ascite. Indicado para quem não tem ascite.
Como funciona a desvascularização? Quando fazer?
A desvascularização ázigo-portal elimina a conexão do estômago/esôfago com veia ázigo, então resolve as varizes. Envolve esplenectomia e piloroplastia. Fazer nos casos de esquistossomose
Em resumo, o que fazer se na HDA por varizes: -urgência -profilaxia secundária sem ascite -profilaxia secundária com ascite -esquistossomose ?
- urgência = shunt porto cava total
- profilaxia secundária sem ascite = shunt seletivo
- profilaxia secundária com ascite = shunt parcial/calibrado
- esquistossomose = desvascularização ázigo-portal
