Vestibulopatias Flashcards
labirinto membranoso
Em volta de todo o labirinto, tem uma camada de osso (labirinto ósseo) muito forte protegendo
Fisiologia da Audição - Resumindo
Onda sonora atinge a orelha externa;
Som é conduzido pelo MAE até a MT;
Movimentação da MT e cadeia ossicular;
Deslocamento da platina do estribo na janela oval;
Movimento dos líquidos labirínticos;
Deslocamento em sentido oposto da janela redonda;
Dentro da orelha interna temos…
Labirinto Anterior
Labirinto Posterior
Labirinto Anterior
Labirinto Posterior
LA: Cóclea → Audição
LP: sáculo - utrículo e canais semicirculares → Equilíbrio
Sistemas envolvidos no equilíbrio
Visual
Proprioceptivo (pcts. idosos já tem isso mais alterado)
Vestibular
Como são controlados esses 3 sistemas?
Quais os 2 controles principais para manter o equilíbrio?
são controlados com informação ida-volta p/ cerebelo
controle do movimento ocular (tentando nos posicionar para manter o equilíbrio)
e movimentos de postura
Sistema Vestibular
Informa a posição da cabeça no espaço
● Aceleração angular (rotatória) - é quando roda a cabeça para os lados
● Aceleração linear - quando sente que acelerou e freiou, ou subiu e parou
Fluidos Vestibulares
Perilinfa (está em volta)
Endolinfa (está por dentro)
Ambos fluídos em continuidade com cóclea
Perilinfa
Interior ao labirinto ósseo, similar ao líquido extracelular (-K, Na+)
Dica!!! Começa com P - Pobre em Potássio
Endolinfa
interior do labirinto membranoso, similar ao líquido intracelular (+K, Na-)
Canais Semicirculares
Respondem à aceleração angular (rotatória) no plano do canal
● Funcionam aos pares (excitação em um lado é acompanhada de inibição do outro) - por isso qnd um dá problema, afeta o outro
Reflexo vestibulo-ocular
quando sua cabeça vira para direita, seus olhos movem-se para esquerda visando
manter a fixação na imagem original - se integro
Outras conexões produzem náuseas quando há conflito na informação vestibular e visual
Reflexo vestíbulo-espinhal
responsável por manter a postura ereta evitando quedas
Nistagmo Vestibular
Movimentos oscilatórios dos olhos (vai e vem)
causados por estímulos vestibulares
causa vertigem
Tontura vs. Vertigem
● Tontura - alucinação do movimento
● Vertigem - tontura de caráter rotatório
➢ Vertigem objetiva: objetos rodam
➢ Vertigem subjetiva: pessoa se sente rodando
80% das vertigens tem origem aonde?
No labirinto
Vertigem: Central X Periférica
Periférica - acomete as funções auditiva e/ou vestibular no labirinto e/ou VIII até a entrada no tronco - ou seja,
quando a alteração está no tronco encefálico
Central - compromete as funções auditiva e/ou vestibular a partir da entrada do VIII no tronco. Núcleos, vias e
inter relações com o SNC - fora do tronco encefálico
desequilíbrio moderado
é quando para andar, o paciente necessita de ajuda, porém ainda é possível se equilibrar; já o grave o paciente não sente segurança em andar em pé, nem com ajuda de terceiros
Características do Nistagmo - Vertigem Periférica **
- inibido pela fixação ocular
- horizontal com componente de torção
- dura menos de 1 min
- se esgota com a repetição
- Achado raro
Características do Nistagmo - Vertigem Central **
- nao é inibido pela fixação
- pode mudar de direção
- pode ser vertical ou rotacional
- Achado frequente
Vectoeletronistagmografia
exame audiológico que tem como objetivo avaliar a função vestibular de
forma indireta, através da observação dos movimentos oculares involuntários, os chamados nistagmos
vertigem periférica- Nistagmo
é inibido pela fixação ocular (ou seja, quando o paciente está ´´tonto´´, este fixa em um ponto longe e há melhora),
é horizontal (vai para os lados) com um componente de torção,
(duração 1 min) e esgota-se com a repetição.
vertigem central - Nistagmo
Não é inibido pela fixação ocular, pode mudar de direção, pode ser puramente vertical ou rotacional,
dura mais de 1 min e não se esgota
Causas de Vertigem - Vestibular VPPB
● Infecciosa: Labirintite (processo infeccioso - otite média crônica colesteatomatosa) Neurite vestibular,
, Sd. Ramsay Hunt - herpes zoster
● Doença de Mèinieré - aumento da pressão do labirinto membranoso e líquido que está dentro dele
● Medicamento: Aminoglicosídeo
● Traumática
Causas de Vertigem - Neurológica
Doença vertebrobasilar - aterosclerose avançada no sistema vértebro basilar, o labirinto e os núcleos
da base do crânio serão menos
● Doenças cerebelares: tumores, hemorragias, isquemias
● Síndrome de Wallenberg - quando há comprometimento da artéria cerebral média ou cerebelar inferior
● Esclerose Múltipla - desmielinização do SNC
● Doença dos gânglios da base - ex: Parkinson
● Infecções: Tuberculose, neurossífilis
● Epilepsia
Diagnóstico Diferencial Importante
AVC
Conduta
➢ Anamnese detalhada
➢ Estudo do equilíbrio estático e dinâmico - pedir para paciente caminhar, manobras neurológicas
➢ Avaliação da função cerebelar (provas de coordenação motora) discinesia, índex-nariz
➢ Avaliação dos pares cranianos
Rotina Diagnóstica
➢ Avaliação audiológica
➢ Exames labirínticos (vectoeletronistagmografia, nistagmografia computadorizada, auto rotação cefálica ativa
VORTEC HINTS)
➢ Exames de Imagem: TC e RM (gadolíneo)
➢ Exames laboratoriais - em alguns tipos de vestibulopatias, é comum ver relação com distúrbio de metabolismo de
glicose
Rotina Diagnóstica
➢ Avaliação audiológica
➢ Exames labirínticos (vectoeletronistagmografia, nistagmografia computadorizada, auto rotação cefálica ativa
VORTEC HINTS)
➢ Exames de Imagem: TC e RM (gadolíneo)
➢ Exames laboratoriais - em alguns tipos de vestibulopatias, é comum ver relação com distúrbio de metabolismo de
glicose
Vectoeletronistagmografia ***
prova calórica (30º a 44º) (água e ar) - única prova que testa labirinto
isoladamente - estímulo pela temperatura
Labirintopatias -TTO - Fase Aguda ou Subaguda
(paciente chega com uma crise intensa em uma emergência)
Equilibrar estímulos de ambos labirintos (bloqueio do labirinto sadio)
- Depressores vestibulares (tabela)
- Ansiolíticos
- Antieméticos ex: dramin
TTO - Fase crônica
(>4-6 semanas)
Compensação cerebelar central
- Exercícios de reabilitação labiríntica
Remédios - Fase Aguda
Diazepan
Dimenidrato B6 (Dramin)
Predsinona
Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB)
Vertigem, episódios de curta duração - minutos ou segundos
Desencadeada por movimento da cabeça ex: o”ao acordar virei a cabeça para o despertador e tudo rodou”
● Sem sintomas auditivos
● 20% dos casos
VPPB - Distúrbio Mecânico
otólitos se soltam do utrículo, caem no canal semicircular e flutuam na endolinfa
Manobra de Dix-Hallpike
colocar o paciente sentado com suas pernas sobre a maca, tem sua cabeça inclinada a 60 graus para trás e a 45 graus para um dos lados.
O examinador deita o tronco do paciente rapidamente, sem modificar a posição de sua cabeça.
A manobra é positiva se fizer e o indivíduo apresentar nistagmo
Manobra de Epley
Com o paciente sentado de lado no leito, lateraliza-lo rapidamente na direção do ouvido saudável,
permanecendo assim por dois minutos e, em seguida, girar sua cabeça para baixo em um ângulo de 45º,
permanecendo por mais dois minutos nessa posição. Por fim o paciente retorna à posição sentada
Neurite Vestibular
Ataque súbito e grave de vertigem (uma falsa sensação de movimento ou giro),
Neurite Vestibular - Causa
causado por uma inflamação no nervo
vestibular, o ramo do 8.º
nervo craniano que ajuda a controlar o equilíbrio
descontrole do sistema de informação do
labiritno
Neurite Vestibular - Clínica
● Vertigem súbita e persistente
● Náusea, vômitos, prostração
● Ausência de sintomas auditivos
● Tendência de queda p/ lado lesado
● Nistagmo horizonto-rotatório p/ lado normal
● Infecção viral por vírus herpes simples - muitas vezes está relacionado com vírus herpes, porém não se trata com
aciclovir
Síndrome de Ramsay-Hunt
● Infecção pelo vírus herpes zoster (com acometimento dos nervos vestibulococlear e facial) 7º e 8º par
● Vesículas no conduto auditivo externo e pavilhão auricular
Clínica - Síndrome de Ramsay-Hunt
● Hipoacusia do lado comprometido
● Paralisia facial periférica do lado lesado
● Vertigem
● Tendência de queda p/ lado lesado
● Nistagmo horizonto-rotatório p/ lado normal
Doença de Méniere
● Hipoacusia neurossensorial flutuante - durante a crise (tonteira), têm-se um abafamento da audição
● Vertigem recorrente (horas ou dias)
● Zumbidos (tinnitus)
● “Pressão nos ouvidos” → plenitude aural
Como evolui? Doença de Méniere
essa doença pode evoluir de uma forma leve com poucos sintomas e formas bem violentas em que o indivíduo evolui ou
com uma tonteira incapacitante (chega a fazer procedimento cirúrgico para abrir o saco endolinfático visando melhorar a
pressão), ou o indivíduo tem um zumbido violento, ou evolui com perda auditiva (sendo necessário o uso de próteses
auditivas)
Fisiopatologia - Doença de Méniere
A pressão aumentada (Hidropsia endolinfática ou hipertensão endolinfática) no líquido endolinfático, leva à distensão da Membrana de Reissner no labirinto membranoso
- Essa micropressão pode chegar à rupturas na Membrana de Reissner
O que pode causar a hidropsia?
- Obstrução do ducto ou saco endolinfático
- Alteração na absorção da endolinfa (Síndrome de mal absorção da endolinfa)
- Lesão imunológica da orelha interna (níveis elevados de imunoglobulina na endolinfa)
Tríade - Doença de Meniére
- perda auditiva
- zumbidos
- vertigem
acompanhados ou não por plenitude aural
Audiometria - Doença de Meniére
a) Hipoacusia NS em frequências graves (tinitus de baixa frequência = graves)
b) Hipoacusia NS em graves e agudos (melhor audição em 2kHz)
c) Hipoacusia NS em todas as frequências
Exame Comumente Pedido - Doença de Meniére
o eletrococleografia,
sugere bastante a hidropsia endolinfática - avalia pressão na cóclea
Curva glicoinsulinêmica de 3 hora - Doença de Meniére
o metabolismo da glicose está relacionado à tonteira
Tratamento Medicamentoso
drogas “sedam” os labirintos
● Restrição de sódio
● Hidroclorotiazida
● Betaistina (Labirin)
Tratamento Medicamentoso - Crises Intensas
● Flunarizina (Vertix)
● Dimenidrato (Dramin)
VPPB - Diagnóstico
Manobra de Dix-Hallpike
VPPB - Tratamento
Manobra de Epley
perilinfa vs. endolinfa
a composição do potássio e sódio, a perilinfa tem
mais sódio e a endolinfa tem mais potássio, e é isso que facilita os processos de polarização e
despolarização, que são feitos pelo movimento ciliar
Canais Semicirculares
O movimento do líquido dentro do labirinto é o que leva a movimentação das células
ciliadas e essa movimentação de um lado e para o outro, gerando repolarização ou
despolarização
O final da Manobra de Dix-Hallpike é o começo de qual manobra?
Manobra de Epley
Quando temos tontura, zumbido, hipoacusia flutuante, devemos pensar no que?
hidropsia endolinfática gerando a Doença de Ménière
Resumo da Fisiopato
○ Ocorre uma hidropisia endolinfática (hipertensão endolinfática), que leva a uma distensão da membrana de Reissner no labirinto membranoso
○ Pode ser por dois motivos - muita produção ou pouca absorção
○ A hipertensão do líquido endolinfático pode causar microrrupturas pela distensão da membrana de Reissner, e essas microrrupturas podem inclusive ser confirmadas em estudos histológicos
Quando temos o histopatológico positvo chamamos de que?
de Doença de
Ménière
quando não temos, chamamos apenas de Síndrome de Ménière
que pode causar a hidropsia?
○ Obstrução do ducto ou saco endolinfático
○ Alteração na absorção da endolinfa (Síndrome de mal absorção da endolinfa)
○ Lesão imunológica da orelha interna (níveis elevados de imunoglobulina na endolinfa)
O que acontece com a cicatrização?
temos a hipoacusia flutuante (melhora da audição).
Contudo, as crises, a longo prazo, causam diminuição d a audição do paciente
Valores considerados patológicos - na Curva glicoinsulinêmica de 3h
● Glicemia < 55 mg/dL em qualquer momento do exame
● Glicemia entre 145 e 200mg/dL na 2a hora do exame
● Insulinemia de jejum >50U/mL
● Soma das insulinemias da 2a e 3a hora maior que 60 U/mL
● Qualquer uma das alterações descritas em tópicos acima já nos dizem que a vertigem tem causa glicêmica
Alterações Glico Insulinêmicas
o às vezes uma dieta restringindo carboidrato já melhora a
vertigem
O que pedir para pcts com
- insulina e a glicemia de jejum
- glicoinsulinêmica de 3h, em que o
indivíduo toma um aporte grande de glicose e é medida a glicemia e insulinemia
