Vesícula e vias biliares Flashcards
Colelitíase
é a formação de cálculo (ou pedra) no interior da vesícula biliar.
Coledocolitíase
é a presença de cálculo no interior do colédoco.
Colecistite
é a inflamação da parede da vesícula e ocorre, mais comumente, pela obstrução ao fluxo da bile por um cálculo no ducto
cístico.
Colangite
é a infecção da via biliar causada pela obstrução ao fluxo da bile. Por isso, é uma complicação que pode ocorrer em decorrência da coledocolitíase.
Principal cálculo da vesícula biliar
O cálculo misto, formado por colesterol e cálcio (70%)
Os cálculos pigmentares pretos são formados, principalmente, por
bilirrubinato de cálcio
Doenças relacionadas à formação de cálculos pretos
Hemólise e cirrose (bilirrubina indireta)
Os cálculos marrons são formados principalmente por
Bilirrubinato de cálcio (bilirrubina não conjugada + cálcio e restos bacterianos)
Doenças associadas à formação de cálculos marrons
Dismotilidade biliar e infecção por E. coli
Fisiopatologia da formação de cálculos de colesterol
- Supersaturação do colesterol: formação de micelas com a lectina e os sais biliares para melhorar a sua solubilidade na bile
- Nucleação: precipitação do colesterol e aumento nos fatores que promovem cristais
- Crescimento: a estase da bile favorece o crescimento do cálculo
Quadro clínico mais comum da colelitíase
Assintomático (80%)
Principais fatores de risco para colelitíase
5 Fs:
Sexo feminino (female)
População caucasiana (fair)
Obesidade (fat)
Gestações prévias (fertile)
Idade > 40 anos (forty)
A cólica biliar é causada pela
Obstrução do fluxo da bile pelo ducto cístico
Principais características da cólica biliar
Dor em hipocôndrio direito, que se inicia após uma alimentação copiosa ou rica em gordura, podendo estar ou não associada a náuseas
e/ou vômitos, que não costuma durar mais que 6 horas
Se tivermos uma dor em hipocôndrio direito, de forte intensidade, que não melhora ou vem piorando, com febre e sinal de Murphy positivos, muito provavelmente estamos diante de uma
Colecistite
Sinal de Murphy
Dor à palpação profunda com pausa inspiratória durante a palpação do hipocôndrio direito
As principais características da colelitíase na ultrassonografia são
Cálculos acusticamente densos com sombra acústica que movem-se com a mudança de decúbito
Qual exame não deve ser solicitado na suspeita de colelitíase?
TC
Qual a conduta em pacientes com colelitíase sintomática?
Colecistectomia
Em pacientes assintomáticos, quais situações indicam colecistectomia profilática?
- Anemia falciforme
- Vesícula em porcelana
- Cálculo > 2,5 cm
- Microcálculos
Qual o tipo dos cálculos primários de colédoco?
Marrons
São considerados primários os cálculos formados em pacientes submetidos à colecistectomia após quanto tempo?
2 anos
Quadro clínico de uma coledocolitíase
Síndrome colestática
Icterícia + colúria + acolia fecal
Qual é o exame inicial na investigação de icterícia obstrutiva?
USG abdominal
O que fazer após USG indicativa de coledocolitíase?
CPRE
O que fazer após suspeita intraoperatória de coledocolitíase (colangiografia)?
Exploração cirúrgica do colédoco
Complicações da CPRE
Risco de pancreatite (10%), colangite e perfuração
Qual a vantagem da CPRE em casos de coledocolitíase?
Possui função terapêutica (esfincterotomia/papilotomia)
Cirurgia padrão ouro para retirada de vesícula biliar
Colecistectomia videolaparoscópica
Contraindicações absolutas para colecistectomia videolaparoscópica
Suspeita de câncer na vesícula e instabilidade hemodinâmica
Quando indicar uma derivação biliodigestiva em casos de coledocolitíase?
Colédoco muito dilatado > 15 mm
Qual é a melhor técnica de derivação biliodigestiva?
Coledocojejunostomia em Y de Roux
Icterícia no pós operatório de colecistectomia, pensar em
Lesão da via biliar ou coledocolitíase residual
Quais as características de uma coledocolitíase residual pós colecistectomia?
- Icterícia de padrão flutuante
- Apresentação mais tardia
Quais as características de uma lesão da via biliar pós colecistectomia?
- Icterícia progressiva
- Apresentação mais precoce
- Sinais de sepse
E1 (Bismuth 1)
Lesão a mais de 2 cm da confluência
E2 (Bismuth 2)
Lesão a menos de 2 cm da confluência
E3 (Bismuth 3)
Lesão na confluência
E4 (Bismuth 4)
Destruição da confluência biliar
E5 (Bismuth 5)
Lesão do ducto hepático direito aberrante
Como investigar uma lesão da via biliar pós colecistectomia?
No intraoperatório: colangiografia
No pós operatório: colangioRM
Como tratar uma lesão de via biliar identificada no intraoperatório?
Se lesão < 50% da circunferêcia E não causada por eletrocautério: rafia da via biliar + dreno de Kehr
Se lesões térmicas ou > 50%: derivação biliodigestiva
Como tratar uma lesão de via biliar identificada no pós operatório?
Reabordagem cirúrgica e derivação biliodigestiva
Quando indicar colecistectomia frente a pólipos de vesícula biliar?
- Maiores que 1 cm
- Sintomáticos
- Em crescimento
- Associados a litíase biliar
- Associados a adenomiomatose
Principal fator de risco para câncer de vesícula
Macrocálculos
Tipo histológico mais comum do câncer de vesícula
Adenocarcinoma
Estadiamento do câncer de vesícula
T1a: invade a lâmina própria
T1b: invade a camada muscular
T2: invade o tecido conjuntivo
T3: perfura a serosa ou invasão direta de outro órgão
Conduta cirúrgica em caso de câncer de vesícula
T1a: colecistectomia simples
T1b: ampliação das margens, com ressecção do leito hepático, associada a linfadenectomia
T2: hepatectomia dos segmentos IVb e V, associada a linfadenectomia
T3: hepatectomia dos segmentos IVb e V, associada a linfadenectomia ou ressecção em monobloco de outros órgãos
No câncer de vesícula, em quais casos está indicada a ressecção da via biliar?
Caso a margem do ducto cístico seja positiva para neoplasia
Tumor de Klatskin
Colangiocarcinoma peri-hilar
Quadro clínico do tumor de Klastkin
Icterícia de padrão obstrutivo
Apresentação da vesícula em casos de colangiocarcinoma
Murcha
Exame mais indicado na suspeita de colangiocarcinoma
Colangiorressonância
Marcador tumoral do colangiocarcinoma
CA 19-9 (prognóstico e seguimento, não diagnóstico)
Classificação usada nas lesões de vesícula
Bismuth
Classificação usada nos tumores de Klatskin
Bismuth
Bismuth tipo I
Tumor abaixo da confluência dos ductos hepáticos
Bismuth tipo II
Tumor acometendo a confluência dos ductos hepáticos
Bismuth tipo IIIa
Tumor envolvendo o ducto hepático comum e o ducto hepático direito
Bismuth tipo IIIb
Tumor envolvendo o ducto hepático comum e o ducto hepático esquerdo
Bismuth tipo IV
Tumor que envolve a confluência se estende para os ductos hepáticos direito e esquerdo
Qual é a indicação de cirurgia de urgência mais frequente em idosos?
Colecistite aguda
Apresentação clássica da colecistite
Dor em hipocôndrio direito >6h após ingesta alimentar, com náuseas, vômitos, febre baixa, Murphy positivo e leucocitose
Epônimo para dor irradiada para o ombro dirieto
Sinal de Kehr
A dor da colecistite aguda pode irradiar para quais locais?
Ombro direito (sinal de Kehr) ou escápula direita
Alterações laboratoriais da colecistite aguda
Leucocitose com desvio à esquerda
Aumento da PCR
Elevações leves de FA, amilase, bilirrubinas e transaminases
Achados ultrassonográficos da colecistite aguda
Espessamento da parede vesicular ou edema (Sinal da dupla parede)
Cálculo impactado e imóvel no infundíbulo
Líquido perivesicular (halo hipoecoico)
Murphy ultrassonográfico
Qual exame solicitar na investigação de colecistite quando a USG é duvidosa?
Cintilografia
Qual é o achado indicativo de colecistite aguda na cintilografia?
Vesícula não visível
Quando é indicada a tomografia em casos de colecistite?
Para avaliar complicações
As complicações são mais comuns na colecistite aguda (litiásica/alitiásica)
Alitiásica
Qual é a complicação mais comum da colecistite?
Colecistite gangrenosa (necrose de parede vascular)
Quando pensar em colecistite enfisematosa?
Instalação súbita, evolução rápida, crepitação da parede abdominal e gás na parede da vesícula
Qual é a bactéria causadora de colecistite enfisematosa?
Clostridium welchii / Clostridium perfringens
Síndrome de Mirizzi tipo I
Obstrução do ducto hepático comum por compressão extrínseca de um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula
Síndrome de Mirizzi tipo V
Com fístula colecistoentérica
Va: sem íleo biliar
Vb: com íleo biliar
Critérios diagnósticos e de classificação da gravidade da colecistite e colangite aguda
Critérios de Tokyo
Critérios necessários para diagnóstico de colecistite (Tokyo)
Clínica + laboratório + imagem
Colecistite aguda grau I
Leve (não atende aos critérios de grau II ou III)
Colecistite aguda grau II
Moderada. Qualquer uma das seguintes condições:
1. Leucócitos > 18.000
2. Massa palpável
3. Duração > 72h
4. Complicações
Colecistite aguda grau III
Grave. Associada a disfunção orgânica.
Tratamento da colecistite aguda em paciente de baixo risco
Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72h) e antibioticoprofilaxia
Tratamento de colecistite aguda em pacientes de alto risco
Antibioticoterapia (4 a 7 dias). Se houver falha no tratamento conservador = drenagem/colecistectomia
Tratamento de colecistite aguda em paciente instável
Colecistostomia e antibioticoterapia. Colecistectomia após 3 a 6 meses.
Incisão cirúrgica de colecistectomia aberta
Subcostal direita de Kocher
Visão crítica de segurança
Exposição adequada do trígono de Calot
Limites do trígono de Calot
Borda inferior do fígado, ducto cístico e ducto hepático comum
Qual estrutura fica dentro do trígono de Calot?
Artéria cística
Em caso de dificuldade na identificação segura da via biliar, pode ser necessário converter uma colecistectomia em uma
Colecistectomia subtotal (técnica de Torek)
A colelitíase alitiásica acomete geralmente qual tipo de pacientes?
Gravemente enfermos e que necessitam de cuidados intensivos
Como é feito o tratamento da colecistite aguda na gestante de baixo risco?
1° e 2° trimestre: colecistectomia videolaparoscópica
3° trimestre: antibióticos, postergar a colecistectomia para o pós-parto, pelo risco de trabalho de parto prematuro
Como é feito o tratamento da colecistite aguda na gestante de baixo risco?
Drenagem percutânea (colecistostomia)
Qual o perfil de microrganismos envolvidos na colangite aguda?
Polimicrobiana (principalmente E. coli, seguida pela Klebsiella)
Manifestação clínica da colangite aguda leve?
Tríade de Charcot
Tríade de Charcot
Dor abdominal, febre e icterícia
Quadro clínico da colangite aguda grave
Pêntade de Reynolds
Pêntade de Reynolds
Tríade de Charcot + sepse
1. Icterícia
2. Febre
3. Dor abdominal
4. Hipotensão
5. Alteração da consciência
Melhor exame diagnóstico para a colangite aguda
Colangioressonância (solicitada quando a USG ou TC não fecham diagnóstico)
Tratamento da colangite aguda grau I (leve)
Antibioticoterapia
Procedimento de escolha para drenagem da via biliar na colangite aguda
CPRE
Tratamento da colangite aguda grau II (moderada)
Antibioticoterapia + drenagem biliar precoce
Tratamento para colangite aguda grau III (grave)
Antibioticoterapia + drenagem urgente (dentro de 24h) após estabilização hemodinâmica
Procedimento de escolha para drenagem de via biliar caso CPRE inacessível ou malsucedida
Drenagem transparieto hepática
Indicação de derivação bileodigestiva em caso de colangite aguda
Via biliar dilatada > 2cm ou com múltiplos cálculos
Técnicas de derivação bileodigestiva em caso de colangite aguda
Hepatoduodenostomia látero-lateral ou em Y de Roux
