Abdome agudo vascular Flashcards
Local mais frequente de isquemia intestinal
Cólon
Principal causa de isquemia colônica
Não oclusiva
(redução súbita do fluxo sanguíneo, que geralmente é transitória)
Fisiopatologia da colite isquêmica
Comprometimento de vasos distais, de pequeno calibre, com acometimento apenas da mucosa. Transitória e autolimitada na maioria dos casos (85%).
Quais são as regiões do cólon mais vulneráveis à isquemia?
Flexura esplênica (de Griffiths) e junção retossigmoide (de Sudeck)
Manifestação clínica da colite isquêmica
Dor abdominal, leve a moderada, geralmente no hemiabdome à esquerda, diarreia com sangue ou hematoquezia e febre
Diagnóstico da colite isquêmica
Colonoscopia: mucosa edemaciada, friável, pálida, com nódulos hemorrágicos. Transição abrupta, bem delimitada, entre mucosa lesada e normal.
Tratamento da colite isquêmica
Medidas de suporte resolvem a maioria dos casos. Laparotomia exploradora se falha com o tratamento conservador ou sinais de isquemia avançada. Sem indicação de revascularização!
Complicações da colite isquêmica
Colite isquêmica crônica (20%) ou estenose
Etiologias de isquemia mesentérica aguda
- Embolia arterial
- Trombose arterial
- Trombose venosa
- Não oclusiva
Principal causa de isquemia mesentérica aguda
Embolia arterial
Local mais comum de embolia arterial mesentérica
Artéria mesentérica superior (AMS), 3 a 10 cm da sua origem, em um segmento próxima à saída da artéria cólica média, área sem estenose pré-existente e sem circulação colateral
Quadro clínico da isquemia mesentérica por embolia arterial
Dor abdominal desproporcional ao exame físico. Dor súbita, de forte intensidade, sem sinais de peritonite inicialmente. RHA diminuídos.
Laboratório da isquemia mesentérica aguda por tromboembolismo arterial
Acidose metabólica
Leucocitose com desvio à esquerda
Aumento: lactato, hematócrito PCR, amilase, fosfato, D-dímero, TGO, TGP, LDH e CK
Qual é o exame inicial de escolha para pacientes com suspeita de isquemia mesentérica aguda?
Angiotomografia
Desde que estejam estáveis hemodinamicamente e não apresentem indicação de laparotomia imediata
Achados na angiotomografia de uma isquemia mesentérica aguda por embolia arterial
Falha de enchimento abrupto e arredondado
(“Sinal do menisco”) em segmento arterial não calcificado, localizado na porção média e/ou distal da AMS. Ausência de circulação colateral (processo agudo).
Padrão ouro para o diagnóstico de isquemia mesentérica
Arteriografia convencional
Geralmente é solicitada se a angiotomografia for inconclusiva, se paciente estável e sem indicação de laparotomia imediata
Tratamento da isquemia mesentérica aguda por embolia arterial
Suporte + anticoagulação plena com hepatina não fracionada + revascularização
Como é feita a cirurgia de revascularização em casos de isquemia mesentérica por embolia arterial?
Embolectomia cirúrgica aberta com ressecção de alças inviáveis
Em quais casos está indicada laparotomia na isquemia mesentérica aguda?
Etiologia tromboembólica arterial em pacientes com sinais de isquemia grave
Segunda causa mais comum de isquemia mesentérica aguda
Trombose arterial
Local mais comum de uma trombose arterial na isquemia mesentérica aguda
Origem da AMS e/ou tronco celíaco, sobreposta a uma estenose pré-existente grave devido à placa aterosclerótica, com circulação colateral
Qual a extensão da oclusão de uma trombose arterial para causar uma isquemia mesentérica aguda?
Obstrução de pelo menos duas artérias mesentéricas principais (tronco celíaco, AMS ou AMI) em área com estenose pré-existente
Manifestação clínica de uma isquemia mesentérica aguda por trombose arterial
Dor abdominal desproporcional ao exame físico. Dor súbita, de forte intensidade, sem sinais de peritonite inicialmente. RHA diminuídos. Histórico de angina mesentérica.
Como diferenciar uma isquemia mesentérica aguda por embolia arterial de uma por trombose arterial pela história clínica?
Na trombose arterial, geralmente, o paciente relata sintomas crônicos prévios, como dor
abdominal pós-prandial e até uma certa aversão à alimentação (medo de comer), e, consequentemente, perda de peso.
Achados na angiotomografia de uma isquemia mesentérica aguda por trombose arterial
Falha de enchimento em segmento arterial calcificado, na origem da AMS e/ou tronco celíaco; Presença de circulação colateral
(processo crônico)
Tratamento da isquemia mesentérica aguda por trombose arterial
Suporte + anticoagulação plena com heparina não fracionada + revascularização
Como é feita a cirurgia de revascularização em casos de isquemia mesentérica aguda por trombose arterial?
Bypass mesentérico com enxerto venoso ou PTFE, com ressecção de alças inviáveis
Principal causa de isquemia aguda do intestino delgado em pacientes mais jovens
Trombose venosa mesentérica
Fisiopatologia da isquemia mesentérica aguda por trombose venosa
Tríade de Virchow (estagnação do fluxo sanguíneo, lesão vascular e hipercoagulabilidade)
Locais mais e menos comuns de envolvimento da isquemia mesentérica aguda por trombose venosa
Quase sempre envolve o delgado e raramente o cólon
Manifestação clínica da isquemia mesentérica aguda por trombose venosa
Dor abdominal opaca de início insidioso (a duração dos sintomas varia de 5 a 14 dias)
Achados na angiotomografia de uma isquemia mesentérica aguda por trombose venosa
Defeitos de enchimento venoso ou
ausência de fluxo nas veias mesentéricas durante a fase venosa; Refluxo de contraste para o sistema arterial; Importante espessamento da parede intestinal (mais evidente do que na isquemia arterial).
Fatores de risco da isquemia mesentérica aguda por trombose venosa
Histórico de tromboembolismo venoso, trombofilias e processos inflamatórios abdominais
Exame inicial de escolha para pacientes com suspeita de trombose mesentérica aguda
Angiotomografia (com contraste de fase venosa portal)
A angiografia por RM é mais sensível e específica que a TC nos casos de isquemia mesentérica por trombose (arterial/venosa)
Venosa
Quadro clínico da forma crônica da trombose venosa mesentérica
Assintomática ou complicações de hipertensão portal (sangramento de varizes
esofágicas e gástricas ou ascite)
Tratamento da isquemia mesentérica aguda por trombose venosa
Suporte + anticoagulação plena com heparina não fracionada
Tratamento cirúrgico apenas em casos de isquemia avançada
Etiologia com maior taxa de mortalidade na isquemia mesentérica aguda
Não oclusiva
Perfil do paciente com isquemia mesentérica aguda não oclusiva
Pacientes gravemente enfermos, geralmente em choque com hipotensão arterial
Fisiopatologia da isquemia mesentérica aguda não oclusiva
Vasoconstrição arterial, geralmente dos ramos da artéria mesentérica superior. Mecanismo
fisiológico para manter o fluxo sanguíneos dos órgãos nobres, como o coração e o cérebro.
Quadro clínico da isquemia mesentérica aguda não oclusiva
Dor abdominal, que pode ser mais branda, mas geralmente os pacientes estão gravemente enfermos, hipotensos, intubados e sedados, o que pode mascarar os sintomas clínicos usuais.
Qual é o exame diagnóstico de uma isquemia mesentérica aguda não oclusiva?
Arteriografia mesentérica seletiva
Vantagem: identificar o local específico do comprometimento vascular e tratar a vasoconstrição mesentérica com infusão de papaverina.
Principais achados na arteriografia de uma isquemia mesentérica aguda não oclusiva
- Estreitamento segmentar ou espasmo das arteriais mesentéricas principais com
aparência de “cordão de contas” - Fluxo diminuído ou ausente nos vasos menores
- Ausência de “blush” submucoso
Tratamento da isquemia mesentérica aguda não oclusiva
Suporte + papaverina intra-arterial para converter a a vasoconstrição mesentérica
Tratamento cirúrgico indicado em pacientes com isquemia intestinal avançada
A isquemia mesentérica crônica é também chamada de
Angina mesentérica
A angina mesentérica é mais comum em (homens/mulheres)
Mulheres
Fisiopatologia da isquemia mesentérica crônica
Estreitamento aterosclerótico das origens da
artéria mesentérica superior ou do tronco celíaco
Quadro clínico da isquemia mesentérica crônica
- Dor abdominal em cólica em região epigástrica ou mesogástrica,
após ingesta alimentar - Medo de comer e perda de peso
- Sopro epigástrico (50% dois casos)
Diagnóstico da isquemia mesentérica crônica
Angiotomografia: exame inicial de escolha. Mostra estenose proximal de alto grau em pelo menos dois vasos principais (tronco celíaco, artéria mesentérica superior ou inferior) e extensa rede de colaterais. Arteriografia é o padrão-ouro
O USG Doppler é útil em quais casos de isquemia mesentérica
Na isquemia mesentérica crônica, para rastreio e acompanhamento pós-revascularização
Tratamento da isquemia mesentérica crônica
Prevenção secundária + revascularização em casos de estenose de alto grau
Como é feita a cirurgia de revascularização em pacientes com isquemia mesentérica crônica?
Angioplastia com ou sem stent
ou revascularização aberta
