VENTILACAO MECANICA Flashcards
fale o que e freqeuncia resppiratoria e volume corrente em uma ventilacao mecanica
Numeros de incursoes respiratorios (ins + ex) em 1 minutos = FR
Volume corrente e o volume que entra e sai em cada incursao respiratoria. Via de regra a quantidade de entra e a mesma que te que sair (se for diferente ou paciente aprisionando AAR oou esta tendo vazamento no circuito)
como diferenciar um grafico de volume e um grafico de pressao e fluxo?
Curva de VOLUME E SEMPRE POSITIVA, curva dePRESSAO PODE SER NEGATIVA (pois pode fazer pressao negativa). Curva de FLUXO PODE SER POSITIVO OU NEGATIVO, pois fluxo e bidirecional, logo esta saindo ou entrando
fale qual a formula para calcular e o que e volume minuto
Super importante para garantir troca alveolar adequada ou uma ventilacao aoveolar adequada (para lavar o CO2 de forma adequada terei que ter um volume minuto correto, ou da quantidade que quero lavar)(toda vez que paciente com PCo2 acima do esperado vamos ver se o paciente esta com volume minuto muito baixo, exceto em situacoes de obstrucao)
fale como o tempo insppiratorio interfere no flluxo de entrada de ar e como isso interfere as pressoes dentro da via aerea
Fluxo e a velocidade que o ar entra e sai dos pulmoes
Fluxos mais altos eles estao relacionados a tempo inspiratorio mais curto, pois o ar entra mais rapido na via aerea pois tem menos tempo, e como o fluxo e maior a pressao que se faz sob a via aerea e mais alta como podemos ver na segunda imagem do primeiro grafico
fale o que e tempo inssppiratorio e expiratorio e o que faremos com pacientes que estao obstruidos
O tempo ins e ex pode ser definido diretamento ou indirretamento, ou seja e uma consequencia de movimentos que eu faco no ventilador e vai depender do modo ventilatorio
Pense que seu paciente tem uma frequencia de 10 em 1 minuto, logo cada incursao tem 6 segundos, se o paciente tem uma relacao 1:2 significa que o paciente tem 2s de inspiracao para 4 segundos de expiracao
Em pacientes obstruidos darei mais tempo para eles inspirarem (muitas vezes maior que 1:2 ou maior que 1: 3) (agora pense se tenho um fluxo inspiratorio e allto, significa que meu tempo inspiratorio e menor, pois fez um fluxo mais rapido pois tinha o mesmo volume para fazer em menos tempo para inspirar, sendo assim se for mantido a FR terei mais tempo de expiracao)
fale 2 conceitos ventilatorios que nos ajudam a oxigenar o paciente melhor
PEEP e FIo2
fale o que e FIO2 e PEEP na ventilacao mecanica e que cuidados temos que tem
FIO2 do ar ambiente e de 21% em geral ao intubar o paciente deixamos 100% de pois vamos tirando para alcancar a saturacao que buscamos
PEEP e a pressao do ar que fica nas vias aereas no final da expiracao (seria como se fosse o volume residual do pulmao) (lembre-se que o colabamento dos alveolos gera muita lesao em leito alveolar)
PEEP tem relacao com a oxigenacao do paciente, em geral sempre deixamos acima de 5 mas se queremos melhorar a oxigenacao do paciente podemos ir aumentando.
Pressoes mais altas pioram o trabalho do VD e o retorno venoso
explique os conceitos de elastancia, resistencia e complacencia
Elastancia e a capacidade de voltar ao normal, e complacente e a capacidade de receber mais vollume com mnores pressoes, pensem um balao novo ele e muito elastico pois eu assopro e depis ele volta ao normal, mas com o passar do tempo ele fica complacente, pois alem de ele nao vooltar tanto ao normal ao eu assoprar preciso fazer menos forca, ou seja menos volume para entrar e acomodar o AR. (fazendo ate um aprisionamento aereo)
Paciente com DPOC tem muita complacencia, por destruicao da arquitetura e das fibras colagenas e devido a isso eles tem mais aprisionamento aereo causando auto-peep)
Ja o pulmao com SARA e pouqissimo compplacente e bem elastico
Resistencia temos tambem que pensar no balao, quando vamos iniciar a assoprar o balao vamos fazer muita forca, mas depois fica tranquilo de soprar.
Ou seja resistencia e a dificuldade de ar
A COMPLACENCIA E A RESISTENCIA VAO RESULTAR NAS PRESSOES (EX: PRESSAO DE PICO)
fale qual a equacao de movimento do ar na ventilacao mecanica
PVA= pressão da via aérea
PMUS= pressão que a musculatura do paciente faz no inicio da inspiração para deflagrar o fluxo do ventilador (pressão essa que alguns aparelhos de ventilação aferem no esôfago), sendo essa uma pressão negativa que puxa o ar (quando eu não tiver como medir o PMUS podemos tirar ele da equação)
PEEP= quantidade de ar/pressão que se deixa no alvéolo no final da expiracao (para caracteres de conta usamos somente oq colocamos extrínseco, ou seja a do ventilador, no entanto para fazer de maneira correta teríamos que levar em conta a PEEP intrínseca do paciente) (a nao ser em pacientes com auto-peep)
PEL= pressão elástica, que seria basicamente a referencia a complacência. Sendo a pressão elástica a divisão do volume corrente pela complacência estática (PEL=VT/CVS)
PRES= pressão de resistiva que seria basicamente a referência a resistência do sistema. JÁ a pressão resistiva e o produto da resistência x fluxo (PRES= RAW . FLUXO)
fale o que e a drive pressure
esse parâmetro e o mais relacionado a distensão alveolar, que esta mais relacionado a stress e trauma da ventilação
fale quais partes da curva de pressao e relacionado com a complacencia ou com a resistencia
Parte ROSA: Relacionado a resistência
Parte cinza: Relacionado a complacência
como eu consigo calcular a pressao de plato?
nsigo calcular a pressao de plato com uma pausa inspiratoria como vemos no grafico acima e abaixo. Pois eu zero o fluxo, nada entra e nada sai e eu vejo como o ar se acomodou la dentro (e quantto esse ar acomodado gera de pressao nas paredes do pulmoa do paciente)
qual a formula para callcular a complacencia estatica de uma ventilacao
Quando o paciente faz essa pausa inspiratória conseguimos olhar o platô e consequentemente conseguimos medir a complacência CVS= VT (volume corrente efetivo na incursao respiratoria)/ DRIVE PRESSURE (PPLATO –PEEP)
VALOR NORMAL DE COMPLACENCIA E ENTRE 60-80.
qual a formula ppara calcular a complacenciia dinamica de uma ventilacao mecanica, e o que difere da estatica?
Veja que a Complacencia dinamica so muda que o paciente tem que llevar em consideracao o Ppico-PEEP e nao a PPLATO ( pois vou levar e consideracao o componente resistivo da minha ventilacao)
como calculo a resistencia d euma ventilacao mecanica?
Como já descrito os fluxos se anulam no litro por segundo pois fica próximo a 1 sendo assim fica Ppico –Pplat
Como eu quero saber apenas a forca que eu precisei fazer para vencer a resistencia e nao quero saer apos como se acomodou a conta e baseada da Ppico – Pplato/fluxo
Aquele pulmao obstruido o pacciente tem resistencia alta, pois e dificil entrar mas em geral com a complacencia boa. (resistencia grande ja sabemos so de bater o olho com Ppico muito diferente de Pplato)
fale o que e um ggrafico de pressao PV na ventilacao mecanica
Aqui vemos uma curva PV que e facil de ser interpretada, veja que conforme a pressao aumenta o volume do pulmao vai aumentando pois vai entrando ar, ate que para de entrar ar e o paciente comeca a expirar com diminuicao de pressao e de volume no pulmoa
Como e o grafico PV de um pulmao muito complacente?
Veja que a curva A fez o mesmo volume com menos pressao sendo entao mais complacente e no grafico B fez um volume menor com mais pressao
como e uma curva PV de um pulmao muito resistente
Ja aqui na curva C eu tenho uma paciente que apos acabar a inspitracao comeca a diminuir a pressao e o ar nao sai, ou seja tenho uma plato com uma variacao de pressao muito grande, ou seja tenho Ppico – Pplato muito diferente, sendo assim resistencia e maior
existe modo ventilatorio melhor ?
So tem 2 situacoes que e preferível usar uma em contraposição a outra, fistula pleural ou dreno pulmonar com algum escape (fuga aérea) nessas situações e mais difícil usar o volume controlado (sendo entao superior usar a pressão controlada )
quais os 12 dados necessarios para entender a dinamica ventilatoria?
RESUMINDO OS DADOS QUE TENHO QUE SABER PARA ENTRAR EM UMA MECANICA VENTILATORIA
1.FR (NUMERO DE INCURSOES POR MINUTO
2.VOLUME CORRENTE (VOLUME QUE ENTRA EM UMA INCURSAO)
3.VOLUME MINUTO (VC X FR)
4.FLUXO (VOLUME QUE ENTRA EM 1 INCURSAO)
5.RELACAO TEMPO INS/EX
6.FIO2
7.PEEP
8.PPICO
9.PPLATO
10.DIVRE PRESSURE
11.RESISTENCIA (PPICO-PPLATO)
12.COMPLACENCIA (AREA SOB A CURVA DE PPLATO)
fale o que constitue um ciclo ventilatorio, quais as fases?
CICLO VENTILATORIO
- 1 fase ou fase inspiratório, temos uma curva quadrada ou seja estamos falando de VCV (na VCV vamos colocar o volume limitante, sendo entao a mistura de volume e fluxo, sendo esses 2 parametros usados pelo ventilador para ele se adptar e fazer sua função). Sendo assim ao olharmos o gráfico ao começar a fase um vai iniciar um fluxo esse fluxo vai ir aumentando o gráfico, ate que em um momento vai se tornar estável, ao se tornar estável vai manter a entrega daquele volume ate que em umm certo momento vai alcançar o volume que estava preestabelecido (volume corrente)
-2 fase ou ciclgem, após dar todo o volume abrimos a válvula expiratória dando inicio a ciclagem (quando o gráfico esta no topo abre a válvula e o volume começa a cair rapidamente e assim faz com que fique negativo, ao ficar negativo começa a expiração)
-fase 3 ou fase expiratoria: vai iniciar a expiração vai subir o gráfico ate chegar na linha de base, se ela não chegar na linha de base pode significar alto PEEP, significando um residual no pulmão
-fase 4 ou disparo: que e o início, que pode ser rítmico (disparo feito pelo ventilador), mas tem como ser disparado pelo paciente também
O que sao modos controlados pelo ventilador?
TODOS QUE SÃO MODOS CONTROLADOS são disparados pelo ventilador, disparos ciclados pelo ventilador (mas cada vez menos usamos modos completamente controlados pois ele e muito incomodo para o paciente).
no modo controlado, além do disparo se do ventilador, definido por tempo, ele também e ciclado pelo ventilador, sendo a ciclagem possível ou pelo volume corrente na VCV ou pelo tempo na PCV ou pelo FLUXO na PSV ou pressão de suporte que e definida por um percentual de fluxo
O que programamos no modo programado, independente de ser volume ou pressao?
Todos os modos controlados eu vou colocar esses parametros (nos modos controlados o que manda e a frequencia respiratoria, e aquilo sera lei, diferente do assisto controlado que voce escolhe a frequencia respiratoria mas ele pode nao obedecer)
Fale o que define a ciclagem, disparo e o que elimitante do VCV?
Tabela
Descrição gerada automaticamente
O Disparo ou seja a abertura da valvula inspiratoria ocorre de acordo com a frequencia respiratoria que eu coloquei, ou seja com o tempo (1 inspiracao a cada 6 segundos), logo oo disparo e pelo tempo, e isso vai acontecer em todos os modos controlados
Ja vamos imaginar que tenho uma freqeuncia respiratoria de 10 ipm, logo terei um ciclo ventilatorio a cada 6 segundos e a valvula inspiratoria vai abrir a cada 6 segundos. MAs o que vai controlar esse meio tempo ou o meio do ciclo ventilatorio, ou melhor dizendo o Tins e Tex, vai ser o fluxo que eu colocar. Isso porque a ciclagem (fechamento da valvula inspiratoria e abertura da expiratoria) so vai ocorrer quando chegar no limite de volume que eu estabeleci. No entanto quem derteminara o tempo com que esse volume sera alcancado sera o fluxo, se o ar entrar mas rapido vai chegar no volume necessario mais rapido e o tempo inspiratorio vai diminuir. Sendo assim o que limita e o fluxo, alem de ser o determinante de tempo Ins e Tempo EX dentro do Ciclo Ventilatorio.
como saber olhando os graficos do ventilador que o paciente esta em VCV?
Para saber que e um grafico de volume, abemos que a curva quadrada sera a de fluxo (que e a que tem a parte negativa) (mais isso nao e uma maxima pois existe curvas de fluxo na VCV que podem ser em rampa. Sendo assim olhamos para a terceita curva que e de pressao e ela sera um V invertido ou uma tenda.
Em quesito de disparo, ciclagem, resultante e limitante o que muda em uma ventilacao controlada e assito-controlada?
Agora fica facil de comparar os 2 ppois sabendo que e uma ventilacao a volume, sabemos que a ciclagem ocorre por volume, ou seja quando a inspiracao (nao importa o que a disparou) chegar em seu nivel maximo vai fechar a valvula inspiratoria e vai comecar a ciclagem. Sendo assim o fluxo que tambem e estabelecido pela maquina tabem sera fixo ou seja comeca a entrar o fluxo independente do que disparou. No entanto o que vai mudar do controlado para o assito controlado e que o paciente no controlado so a Fr vai determinar o diparo enquanto que na assito-controlado o paciente tambem pode dissparar, sendo assim o esforco do paciente ppode aumentar a FR (se paciente quer freqeucnia respiratoria de 25 e no ventilador esta 20, o paciente vai ganhar, no entanto se paciente quer 20 e ventilador quer 25 quase todos os disparos seram do ventilador) sendo assim vai mudar o que dispara e a frequencia respiratoria resultante.
qual a vantagem e a desvantagem da VCV?
VCV e o modo mais desconfortante para o paciente, entao sempre melhor quando ele esta sedado e blloqueado. Mas e o melhor modo para o paciente que esta obstruido.
Em quem gostamos mais de fazer PCV?
Em pacientes em que queremos evitar barotrauma vamos usar o PCV (medo de pneumotorax e etc…)
Como sabemos pelo grafico que e uma curva de PCV?
O grafico que e quadrado e o da pressao e isso nos ajuda a reconhecer que e uma PCV
Em quesito de disparo, ciclagem, resultante e limitante o que muda em uma ventilacao controlada e pressao-controlada?
Em quesito de disparo, ciclagem, resultante e limitante o que muda em uma ventilacao controlada e pressao- assinsto controlada?
fale o que cicla, dispara e limita na pressao de suprote
Paciente deflagra todos os ciclos
Chega ao volume corrente através do esforço do paciente + ajuda do aparelho
O volume e resultate da forca que o paciente faz + Pressao de suprte (ou seja em um mesmo esforco do paciente ele faz mais volume se a pressao de suporte for maior)
Cicla pelo percentual de fluxo, ou seja no comeco da inspiracao a pessoa inspira muito forte, mas como o passar da inspiracao vai diminuino o dluxo da inspiracao. Quando o fluxo cai no percentual que eu determino (25-30% por exemplo) ele cicla.
compare todos os modos ventilatorios referentes a ciclagem, disparo, resultante e limitante
fale quais sao os ajustes iniciais de uma Ventilacao mecanica?
Esses sao os parametros gerais que vamos colocar em uma ventilacao assim que intubamos o paciente. Claro que allgumas dependendo do tipo de ventilacao nao conseguimos setar no ventilador e serao resultates, como por exemplo no PCV o volume corrente vai ser resultante da pressao que eu coloqui
Como vamos fazer a ventilacao de um paciente neurocritico?
O paciente neurocritico veja que e os parametros que colocamos no inicio de toda intubacao, isso porque um paciente neurocritico, o problema dele nao e ventilar e sim SNC entrao vamos colocar o mais fisiologico possivel. Sendo assim podemos tentar PS ou assitocontrolado ate que ele desperte.
Como montar a ventilacao de um paciente em SDRA?
Melhor VCV pois mais facil de controlar o colume corrente.
No volume como estamamos preconizando um volume menor para que seja protetora, vamos acabar diminuindo o volume minuto do paciente, e para aumentar entao o volume minuto podemos aumentar a frequencia. Mas vai chegar um momento que a frequencia pode estar tao alta que o paciente nao consegue retirar o CO2 do pulmao, sendo assim ele vai ficar com uma acidose, que podemos TOLERAR (ACIDOSE PERMISSIVA) ou caso muito severa podemos dar BICARBONATO (para fazer uma alcalose metabolica e melhorar) e caso nenhum dos dois funcione e o paciente esteja evoluindo com uma acidose refrataria vamos ter que burlar aas regras da ventilacao protetora e com isso vamos ter que AUMENTAR O VOLUME CORRENTE.
Aqui a definicao de PEEP table para estabelecer PEEP, ou seja amelhor PEEP para manter a oxigencao, visamos isso para que nao colabe os alveolos gerando lesao.
Quando paciente em hipoxemiana gasometria o que devemos mexer no ventilador?
Para corrigir Hipoxemia vamos mecher ou na FIO2 ou vamos mexer na PEEP, isso porque a PEEP significa que caso eu a aumente, a PEEP ficara maior e isso significa que ao final da expiracao paciente estar com mais ar no pulmao, para manter a pressao de nao colabar, e vai ter mais tempo de troca com a superficie.
O que fazemos para melhorar a acidose de uma gasometria atravez da ventilacao mecanica
Para lavar Co2 vamos ter que aumentar o volume minuto e para isso vamos mecher ou em FR ou em VC
Formula FR x VC x PCO2 = FR x VC x PCO2
HIPERCAPNEIA DO PACIENTE METABOLICO
PAra aumentar o Volumi minuto na VCV vamos mecher no volume corrente. Mas na PCV como o voume e uma resultante da pressao colocada + complacencia do paciente isso vai variar logo o que temos que fazer e aumentar a pressao inspiratoria.
Em ambos os modos podemos aumentar a frequencia respiratoria.
HIPERCAPNIA DO PACIENTE OBSTRUIDO
Vamos dar mais tempo para ele tirar o Ar do pulmmao, pos o problema esta na perda de elasticidade, sendo assim nao vai tirar o ar por colabamento da via aerea na espiracao. Sendo assim vamos AUMENTAR O TEMPO EXPIRATORIO
como identificar a autopeep?
Pausa expiratoria e otima, pois o ventilador ver quanto tem de PEEP no ffinal da expiracao e vamos diminui da PEEP que colocamos.Ou seja se PEEP que encontramos na pausa for maior que a PEEP que colocamos estamos frente a uma autoPEEP.
O que fazeer perante uma auto-PEEP?
Veja a complexidade aqui, pois as vezes diminuimos a frequecia respiratoria para aumentar o tempo ex
PAciente nessas medidas todas perde em ventilacao, mas o problema aqui nao e a troca e sim tirar ar do pulmao.
O que e absorção de PEEP?
quando temos o choque point, que e a obstrução por colabamento da via aérea, vamos dar mais peep para o paciente e não vai aparecer aumento de peep real da peep total no ventilador. Isso explica o pq faz sentido darmos PEEP extrinsica, para alguns pacientes que tem autoPEEP. (damos 80% do valor da AUTOPEEP que conseguimos medir) (SE QUERO 9 DE PEEP E VEJOO QUE PACIENTE ESTA COM AUTO PEEP DE 4, COLOCO PEEP DE 5 QUE DARA 9)
quais os parametros ventilatorios de um paciente DPOC?
Como e porque ventilar um paciente com asma?
situacao de complacência alta ou NORMAL por hiperinsuflacao mas com resistência muito elevada. Tendo segmentos obstruídos e segmentos que estão abertos, entao temos que ter cuidado para não fazer VIRE. Alem disso paciente tem por si so AUTOPEEP.
devido a isso tratamos o paciente com asma como uma ventilação protetora
Paceinte com asma devido a irregularridade de lugares abertos da via aerea e outros fechados tem o que chamamos de Shunts
Aqui a complacenccia por ser normal, o AutoPEEP e ate mai deleterio que na DPOC, pois no DPOC o pulmao do paciente e mais complacente e acomoda melhor o ar no final da inspiracao, no entanto na asma nao e isso faz com que o paciente possa ter mais barotrauma e ate mesmo ter um pneumotorax espontaneo.
Lembrando que oq faz lesão por ventilação a VIRE, e a pressão de platô alta, mas não a pressão de pico (esta entao ate mesmo podendo estar elevada)
Sendo assim sabemos que o paciente com asma tem uma resistencia para entrar mais alta, ENTAO E MELHOR COMLOCAR NO MODO A VOLUME, pois na PCV precisariamos colocar grandes pressoes para que o ar entrar, e isso faria com que a pressao se mantivesse alta no Pplato, diferente do ventilar a volume, onde o paciente vai colocar o que eu quero de volume pra dentro, e para ganhar da resistencia da via aerea ate vai ter dificuldade, fazendo um Ppico alta, mas a pplato sera baixa depois que vencer a resistencia (sendo assim nao teremos a VIRE pois a PPlato nao estara alta e sim a Ppico, lembar de ajustar o ventilador para ele nao ficar appitando.)
Quero entao pressao plato mais baixa mesmo que estore a pressao de pico, a FR e baixa para ter mais tempo expiratorio
Hipercapnia serica desde que nao gere uma acidose respiratoria muito grave
quais as particularidades de ventilar um paciente DPOC/
no paciente com DPOC ocorre uma limitação de fluxo de ar, sendo assim ocorre também aumento da resistência da via aérea, causando um AUTO PEEP (redução o recolhimento elástico e colapso das vias aéreas no fim da expiracao como causas tmb). Esse colabamento se chama SHOKPOINT. (A cada ciclo de inspiração vamos aprisionando mais ar)
Como paciente tem uma resistencia muito alta terei tambem uma Ppico muito ata, pois terei que vazer muita forca para vencer a resistencia
Quando o paciente esta acoplado ao ventilador, e tem essa fisiopato de colabaçao, e como se fechasse o circuito e o ventilador não consegue fazer a medida da auto peep corretamente, gerando a AUTO PEEP OCULTA ou AUTO PEEP NÃO MENSURADA.
RESPOSTA —> DAR MAIS TEMPO PARA O PACIENTE EXPIRAR, aumentar a relacao ins/ex
Quais os criterios para extubar um paciente?
Criterios obrigatórios (MAS QUE NEM TODOS PRECISAM ESTAR 100% PRESENTES, temos que ver que paciente eta proximo de ter tudo presente)
1.Reversao da causa de base (ou seja quadro em melhora, sem febre.) (podendo estar com droga vasoativa)
2.Estabilidade Hemodinamica (mesmo que com droga vasoativa, ele vem desmamando e melhorando nos ultimos dias)
3.Gasglow > 8 (nao necessariamente acima de 8, mas que protégé a via aere, tem reflexo de tosse, tem reflexo nauseoso) (OU SEJA PROTEGENDO VIA AEREA)
4.Oxigenacao adequada
FiO2 que posso ofertr por outras vias como por exemplo mascara ou venturi
PEEP baia, ou seja paciente nao esta precisando de pressurisacao em via aerea
Pacientes que tem interticiopptias ou hipoxemia da obesidade eu posso tolerar limiares mais baixos
Nao precisa de todos os criterios, preciso que o conjunto esteja menor e que eu consiga ofertar O2 de outras formas
E necessario fazer um desmame gradual anntes de extubar um paciente?
Nao precisamos ir desmamando ate o paciente chegar no minimo do minimo dos parametros (ou seja nao precisa estar com Fio2 de 21% com PEep baixa e pressao de suporte minima) ele pode so estar com parametros baixos e eu posso tentat fazer o teste de respiracao espontanea.
quais os 2 testes que podemos fazer de respiracao antes de extubar o paciente?
Tubo T tiramos o ventilador e colocamos ele em um teste com um tubo T, mas e mais difcil de respirar pois o paciente tem uma via aerea estreitada pelo tubo
Pressao de suporte e mais facil de passsar mais precisso estar com PEEP e PS baixas.
A taxa de falha entre os 2 e igual, nao tem diferenca, entao preferimos a Pressao de suporte
Quais os criterios para passar no teste de respiracao espontanea?
Esses sao os criterios para passar no tubo T ou na PS, no entanto tambem nao e uma regra geral, temos que ver o conjunto da obra
Quais estrategias podemos realizar para evitar falha na extubacao?
Alemm disso vamos evitar situações que facilitem a falha do teste, Evitar balaco hídrico positivo (entao tentar deixar 0 ou negativo), fazer CUFF leak teste (nesse teste nos desensuflamos o cuff e medimos o volume inspirado e o expirado, sendo que a diferença desses volumes tem que dar maior que 110, se der menor que 110 significa que paciente tem edema na região glótica ou traqueal, podendo fazer 20mg de metilpred e esperar 12 horas e ai tentar extubar sem tentar repetir esse teste. Alem disso podemos usar a avaliação de forca muscular através do PinsMax e Pexp max. (ver se tem polineuropatia do doente critico)
Quais as causas de falha de extubcacao e os fatores de risco para tal
FALHA DE EXTUBACAO: paciente que precisa ser intubado novamente após 48 horas (acaba aumentando as necessidades de traqueostomia), aumenta a mortalidade em 25-50% além de aumentar custo.
A falha de extubação pode se manifestar com
Estridor
Queda no nível de consciência (podendo ate mesmo ser por carbonarcose)
Atelectasia (precisava de PEEP)
Musculatura fadigada
Dessaturação e insuficiência respiratória
Que medida podemos fazer para diminuir a taxa de falha de extubacao?
Podemos dar VNI nessas situacoes para evitar falha na extubação
Existe criterios como vemos na imagem de maior risco de falha, mas eu posso simplismente colocar o paciente em VNI pos extubacao pois por criterios subjetivos eu acho que ele pode falhar a extubacao.
Preferencialmente 8 horas seguidas mas pode ser intermitente.
fale de maneira geral o que e assincronia e o que ela pode causas
Interação paciente ventilador: quando o ajuste do ventilador não é compatível com o padrão respiratório do paciente (avaliando ciclo neural e ciclo respiratório normal do paciente, e problemas do paciente naquela hora), pode levar o paciente a ter ASSINCRONIAS com o ventilador, Essas assincronias podem acontecer em qualquer fase do ciclo respiratório (muitos médicos e fisioterapeutas não sabem llidar com a assincronia, e ficam colocando mais medicação para sedar o paciente e fingem que não estão vendo a assincronia do paciente, sendo entao muito subdiagnoticada e levando a piora do quadro do paciente.)
As assincronias são mais comuns em modos controlados e assisto-controlados , pois não e natural um ciclo controlado. Por isso nosso objetivo em terapia intensiva e na medida do possível tenta deixar o paciente entre um HASS entre 0 e +2 para que o paciente consiga deflagrar seus ciclos.Assim ele fica muito mais confortável.
Tem situacoes em que o paciente tem sim que ficar sedado e em ventilacao controlada como em DPOC e ASMA no comeco que preciso lavar CO2 e em DRA no comeco da inflamacao
Quase nunca a resposta da assintcronica e sedar.
O paciente na assicronia começa a ter sobrecarga da musculatura respiratória , isso faz com que prejudique as trocas gasosas e um desconforto visível muitas vezes (com uso de esternocleido ou ate mesmo paciente suando)
Quando paciente começa a ter assincronias frequentes (como ocorre frequentemente no alto PEEP ou no aprisionamento aéreo) ele começa a ter risco de complicações mecânicas, barotrauma principalmente, arritimias, problemas no debito cardíaco…
quais os tipos de assincronias que temos?
quais sao as assincronias de disparo?
Quais as causas de assincronia por disparo?
A) Autodisparo: ocorre em modalidades de ciclo ventilatório assistio, nesse caso ocorre o disparo do ciclo mesmo quando não houve esforço do paciente (ventilador dispara sozinho). Aqui temos duas explicações possíveis. A primeira e que a sensibilidade do ventilador esta muito baixa, e qualquer estimulo ou artefato faz com que o estimulo seja deflagrado (exemplo de artefatos: agua nos tubos, conectores de monitorização, taquicardia, estado hiperdinâmico.) . A segunda coisa e o próprio operador ter colocado a sensibilidade baixa no ventilador.
Como diagnosticar um autodisparo por vazamento?
Ao olharmos a assincronia aqui vemos que teve uma deflecao negativa na primeira curva e isso fez com que o aparelho disparasse, no entato ao olharmos o gráfico de pressap esofágica, não teve movimento negativo da musculatura para fazer esse movimento, sendo assim temos uma assincronia de de disparo por autodisparo, nesse caso por vazamento (que conseguimos observar pois a curva de volume corrente não esta voltando pro 0, pois o sensor não esta indentificando tudo que entrou voltando, ou seja paciente esta perdendo por algum lugar esse ar) (motivos: cuff mal insuflado, fistula ppleural, pneumotórax, furo no tubo…)
Aqui o volume nao zera mais nao podemoss confundir com o AutoPEEP pois na auto PEEP o que nao zera e o fluxo
Via de regra os ventiladores do brasil nao tem a presao esofagica, entao sendo assim vamos olhar o grafico de volume e ao vermos que na
qual o manejo fazemos pelo autodisparo?
Fale oq e a assincronia de disparo ineficaz?
B)ESFORCO INEFICAZ: paciente gera esforço no entanto não consegue gerar um ciclo pois limiar de esforço não e atingido (limiar de esforço muitas vezes e 1-2 mmh20). Nesse caso temos que diminuir a sensibilidade para que facilite o disparo. No entanto nem sempre e um problema do limiar de disparo, as vezes e 1)Aprisionamento aéreo (AUTOPEEP ou paciente Obstruido) 2)Fraqueza muscular 3)Bloqueador neuromuscular em dose alta 4)Alta pressão de suporte (mecanismo semelhante ao auto peep, pois mesmo fazendo o esforço negativo a linha de base esta mais alta, fazendo com que não fique negativo no monitor, não gerando e deflagrando o cilco)
como vamos reconhecer pela curva um disparo ineficaz?
Vamos olhar na curva de fuxo onde quando o ar esta saindo paciente faz uma curva ositiva mas nao suficiennte para gerar ou deflagrar um estimulo ventilatorio
Quais as causas e coo tratar a assincronia de esforco ineficz?
Vamos olhar na curva de fuxo onde quando o ar esta saindo paciente faz uma curva ositiva mas nao suficiennte para gerar ou deflagrar um estimulo ventilatorio
O que e assincronia de duplo disparo?
C)DUPLO DISPARO E DISPARO PRECOCE : aqui são assincronias de disparo e de ciclagem que estão envolvidas na diferença do espectro de ciclo neural e ventilatório. Ou seja tem um tempo neural mais prolongado do que colocamos no ventilador. O tempo neural de inspiração do paciente aqui e mais longo, entao quando seria pro paciente fazer a expiração (de acordo com o que colocou na maquina), o paciente ainda estaria fazia a inspiração, e a forca que o paciente faz e tao grande que faz com que seja deflagrado outro ciclo de inspiração (pode ser duplo disparo, quando inspiração e mais idemora do paciente, ou pode ser ciclagem precoce quando o paciente tem o mesmo problema, mas em uma intensidade menor, não suficiente para fazer o duplo disparo, isso faz com que oo paciente continue fazendoo foca mas entre em circlagem)
Como reconhecer um duplo disparo pela curva do ventilador?
Vemos um EMPILHAMENTO DE VOLUME CORRENTE.( que pode ser tao importante que pode gerar um barotrauma no paciente, ex: pneumotorax.)
Vemos pelo grafico roxo que o tempo inspiratorio do paciente (neuronal) e aumentado), se nao disparasse outro estimulo ia ficar fazendo forca mas sem disparar outro estimulo, mas a forca e tao grande que dispara 2x
Importante dizer que no duplo disparo o primeiro disparo e deflagrado pelo paciente
Quais as causas e como tratar o duplo disparo/
Tudo para aumentar o tempo inspiratorio do ventilador ja que paciente tem tempo inspiratorio maior
Fale o que e o disparo reverso
D)DSPARO REVERSO : Aqui temos mecanismos reflexos deflagrado pela insuflação mecânica de um ciclo controlado por ventilador. Quando o paciente percebe que esta tendo um ciclo ele ENTRA NA VENTILACAO, e isso faz com que ele comece a inspirar. So que já esta no momento de ciclagem, fechamento da válvula inspiratória . Fazendo um novo disparo. Muito parecido com o autodisparo, no entanto a diferença e que O PRIMEIRO CICLO NÃO TEVE ESFORCO RESPIRATORIO DO PACIENTE
Como reconhecer pela curva um disparo reverso?
Reconhecemos pois como um e desencadeado pelo ventilador e outro pelo paciente as curvas sao diferentes.
A forca diafragmatica do paciente so esta atrelado ao segundo disparo
Tambem tera empilahmentoo de volume podendo fazer barrotrauma
Quais as causas e como tratar um disparo reverso?
Reconhecemos pois como um e desencadeado pelo ventilador e outro pelo paciente as curvas sao diferentes.
A forca diafragmatica do paciente so esta atrelado ao segundo disparo
Tambem tera empilahmentoo de volume podendo fazer barrotrauma
O que e a assincronia atraso de diparo?
quais os tipos de assincronias de ciclagem?
O que e ciclagem tardia?
A)Ciclagem Tardia: O paciente tem um tempo inspiratório neural menor que o da maquina, entao quando ele para de inspirar ele trava a musculatura mas a amaquina contnua dando ar, isso var um overshooting de saída (aumento abrupto de pressão no fim da inspiração)no gráfico. Para resolver vamos timinuir o tempo nspiratorio da maquina
como reconhecer uma ciclagem tardia?
Vamos olhar na curva de fluxo onde vemos que tem um plato ou um degrau na curva positiva (ou ollhar o esforco do paciente que ja parou de ocorrer mais o paciente ainda continua puxando o AR
Se eu diminuir o tempo inspiratorio eu aproximo ao ciclo neural do paciente
Outra imagem que podemos ver e o overshoot de saida, isso significa que o paciente quer tanto Ir para a fase expiratorio que ele chaga a fazer uma pressao positiva para expirar
quais as causas e como resolver uma ciclagem tardia?
Fale o que e uma ciclagem precoce
B) Ciclagem Precoce: paciente gostaria de ainda estar inspirado, fato que podemos ver no esforco do ppaciente ou ate mesmo pelo grafico de forca na tela, mas o ventilador ja iniciou a espiracao atraves da ciclagem
fale como reconhecer graficamente uma ciclagem precoce
Veja que na imagem alem de o paciente ainda querer inspirar, estar fazendo esforco pelo grafico, o grafico faz uma deflexao na curva de volume, e isso e caracteristico da assincronia de cclagem precoce, veja que conforme vai aumentando o tempo inspiratorio do grafico mais a deflexao vai caindo
quais as causas e como resolver ciclagem precoce?
Veja que no tempo neuronal aumentado do paciente em referencia ao ventilador pode ter o duplo disparo ou a ciclagem precoce, onde o tratamento vai ser aumentar o tempo inspiratorio
quais as duas assincronias de fluxo que existem?
O que e a assincronia de fluxo insuficiente?
Vemos aqui quee na assincronia de fluxo temos 2 tipos, a assincronia por fluxo insuficiente (ou fome de fluxo), que e quela que o fluxo que esta tendo não satisfaz o paciente (mais comum na VCV, quando colocamos um fluxo abaixo do esperado para o paciente, mas pode ocorrer também na PCV de modo menos comum principalmente por causa da rise time ou seja da velocidade com que o fluxo esta subindo). No ventilador vemos uma curva convcava.
como reconhecer fome de fluxo pelo ventilador?
VEos no grafico que o grafico de pressao o paciente esta tentando por tudo puxar o ar mas nao consegue, pois o fluxo e o volume corrente esta limitado
Quais as causas e como corrigir assincronia de fluxo?
Essa condição também pode acontecer com paciente que esta com febre, com dor, em sepse por exemplo. Ou seja estado hiperdinâmicos.
Correção: 1.Corrigir causas que podem aumentar demanda inspiratória
2.mudanca para modo de fluxo livre PSV/PCV
3.Se já estiver em PCV podemos fazer um ajuste no rise time, ou seja ajuste no tempo da rampa (quando menor o tempo, mais rápido entrega de ar), para entregar o ar mais rápido e em um fluxo maior
O que e assincronia de fluxo excessivo?
podemos ter uma assincronia por fluxo excessivo, fluxo acima da demanada que faz um amento de pressão no paciente. Faz no gráfico um overshoot de entrada (na onda de pressão). Para resolver vamos diminuir o fluxo inspiratório ou ate mesmo a velox de inspiração.
Como reconhecer no grafico um fluxo excessivo?
Aqui amos ter o oversut de entrada
Como corrigir um fluxo excesivo e quais sao as causa?
Aqui amos ter o oversut de entrada
