CARDIOINTENSIVISMO Flashcards
Quall a definicao de choque?
explique o grafico
Veja este grafico, muito cobrado em diversas provas de residencia, temos que interprta-lo da esquerda para a direita, e sendo assim vemos uqe mesmo diminuindo ademanda de oxigeneo, nosso corpo consegue manter a mesma extracao (seja diminuicao por sangremento, problemas cardiacos etc…) No entanto em certo momento a demanda de O2 se tornar critica, e apartir dali caso eu continue diminuindo a demanda de oxigeneo, eu vou diminuir tambem a extracao de oxigeno, fazendo com que o metabolismo comece tambem a ficar anaerobio, e com isso teremos o aumento do nivel do lactato.
Fale os parametros que podemos avaliar de macro e microhemodinamica.
indice cardiaco = debito cardiaco
podemos avaliar tambem o LACTATO
Hipotensao e a mesma coisa que choque?
A pressao arterial nao e onde definimos o choque ou nao, o choque e definido pelo desbalanco da oferta e a demanda, sendo assim paciente normotensos podem estar chocados e pacientes hipotensos podem nao estar chocados. PAra saber isso vamos usar a macro e a microhemodinamica (alem do lactato para ter nocao disso) (lembrar que o debito cardiaco e a mesma coisa que indice cardiaco)
explique essa seguinte imagem, e justifique como podemos fazer para aumentar o retorno venoso na pratica
Para que meu sangue parta dos meus tecidos e chegue ate meu atrio direito eu preciso que tenha uma diferenca de pressao (uma diferenca de pressao sistemica para uma diferenca de pressao atrial). A pressao sistemica e descrita pela pressao sistemica media -> significa se eu deixa-se o sangue parado dentro do vaso, qual e apressao que essse sangue exerceria nos meus vasos. Sendo entao para que meu sangue chegue no atrio direito eu preciso que a diferenca entre as duas pressoes impulsione meu sangue ao atrio direito. E como eu consigo pulsionar este sangue para o meu atrio direito: atraves de um conceito que chamamos de VOLUME ESTRESSADO, que estara representd na imagem, que e todo volume que exerce uma coluna de pressao que favorece o deslocamento de sangue, dos tecidos para meu atrio direito. Ou seja que o volume de sangue no vaso nao estiver gerando diferenca de pressao o sangue nao vai se deslocar ao atrio, mas apartir do momentoo que eu aumento o volume do vaso, ou aumento o volume de estresse sobre o vaso/parede do sistema vascular, isso gera uma diferenca de pressao. E como eu faco para ganhar um volume estressado? Dando mais volume (por iisso fazemos o teste de fluido responsividade) e quando eu aumento a resistencia vascular sistemica (quando usamos vasocontritores sistemicos) (e o volume que antes nao estressava a parede passa a estressar)
Fale quais saos os tipos de choque
fale quais onde podem ocorrer os problemas para que o paciente evolua com um choque hemodinamico
Veja que a imagem justifica entao os tipos de choque, para que aconteca um choque hemodinamico e necessario que ocorra um problema ou na bomba (coracao), ou nos vasos (obstrucao ou sangramento ou vasodilatacao) ou no conteudo ( sagramento ou anemia importante)
Fale sobre o choque distributivo e de exemplos etiologicos
Responsavell por 60% dos choques na nossa pratica medica
Neste tipo de choques temos menor estresse no vaso pelo volume, alem disso tem extravassamento para terceiro espasso, isso faz com que o volume estressado do vaso seja menor, sendo assim tem mais dificuldade do sangue sair do coracao e chegar no vaso e tem mais dificuldade do sangue voltar ao coracao.
Fale sobre o choque hipovolemico e de exemplos etiologicos
Diminuica do volume ciruculante, por perda (sangramento, gastrointestinais, cutaneas, desidratacao, CAD, Descontinuidade cutanea)
Fale sobre o choque cardiogenico e de exemplos etiologicos
Aqui os vasos e os conteudos intravasculares estao adequados, no entanto eu tenho uma bomba que e falha.
Tem um debito cardiaco comprometido
Fale sobre o choque obstrutivo e de exemplos etiologicos
Aqui os vasos e os conteudos intravasculares estao adequados, no entanto eu tenho uma bomba que e falha.
Tem um debito cardiaco comprometido
Podendo adicionar disseccao de aorta e trombo na aorta
Fale o conceito de choque frio e choque quente
Aqui temos um conceito mais expllorado na peediatria onde vemos o choque quente e o choque frio, sendo que o choque frio e aquele paciente que esta mal perfundindo, ja o choque quente (que temos como prototipo o choque septico em sua fase inicial) e quando temos a vasodilatacao e o paciente ainda esta bem perfundido. No entanto via de regra os choques evoluem para o mesmo lugar, uma hipoperfusaoperfusao tecidual sistemica.
Fale as possiveis repercursoes clinicas do choque hemodinamico
O que e o score de mottling e como classificamos?
Quais os exames complementares que ppodemos solicitar para avaliar a microhemodinamica no choque, explique elas
Os exames complementares nos ajudam a entender o se esta ocorrendo o choque ou nao, pois se o choque hemodinamico e o desbalanco entre a oferta e a demanda de O2, caso tenhamos o choque vamos ter mais mecanismo anaerobio e sendo assim vamos cursar com aumento de ACIDO LACTICO/LACTATO, que ocorre entao uma ACIDOSE (Anion gap aumentado) alem de uma HIPERLACTATEMIA. Alem disso como os tecidos vao estar mais avidoz por oxigenio vamos ter REDUCAO DA SATURACAO VENOSA CENTRAL, pois os tecidos vao estrair mais o2 do sangue, alem disso vamos ter tambem o AUMENTO DE GRADIENTE ARTERIO VENOSO, pois como os tecidos vao estar mais avidoz por o2 eles vao puxar mais o2 e soltar mais Co2 no sangue periferico, resultado tambem da passagem mais lenta do sangue nos tecidos (e isso vemos na diferenca da gasometria arterial para gasometria venosa central)
Explique brevemente a tecnica de afericao do sawn-ganz e o que podemos avaliar com ela.
Dependendo de onde o sawn-ganz seja introduzido ele vai nos inferir uma informacao.
Juncao atrio-caval vai nos informar a pressao venosa central
Ventriculo direito
Arteria pulmonar -> aqui pode mendir a pressao da arteria pulmonar, ou a pressao de oclusao da arteria pulmmonar (caso insufle o balao na arteria pulmonar que e a medicao da pressao dos capilares pulmonares, refletindo entao a pressao do atrio esquerdo)
Fale quais sao os parametros analisados pelo sawn-ganz e o que eles refletem e quais sao os valores de referencia
Existem parametros que conseguimos nao aferir diretamento com o sawn-ganz mas conseguimos calcular e inferir outros parametros, quais sao eles e quais seus valores de referencia?
Explique sobre o choque distributivo o que esperamos encontrar de
1.FC
2.PVC
3.POAP
4.RVS
5.DC
qual e a excessao?
Devido a vasodilatacao do choque distributivo seu corpo tenta compensar a PA, fazendo um aumento de debito cardiaco, assim vaos ter um amento de frequencia cardiaca e um aumento de volume sistolico (debito cardiaco/indice cardiaco), vamos ter tambem uma diminuicao de PVC e POAP. Mas NAO e necessariamente por que precisamos de volume (ex: choque anafilatico nao precisa de volume), entao temos que individualizar cada caso.
excessao:
Choque neurogenico e um choque distributivo que nao consegue aumentar a Frequencia cardiaca devido lesao nervosa, nao aumentando o debito cardiaco.
quais os parametros de um choque hipovolemico
1.Fc
2.PVC
3.Paop
4.DC .
5. RVP
Veja que no choque hipovolemico temos a diminuicao do volume sistolico, em contrapartida seu coracao aumenta a frequencia cardiaca para que o debito cardiaco se mantenha estavel, mas como nao tenho sangue suficiente o debito cardiaco permanece baixo, para que a Pa tente se manter estavel o corpo faz o aumento da resistencia vascular periferica, para que assim aumento o volume estressado, mas continuamos sem volume no vaso e assim a PVC e POAP ficam baixas.
Explique sobre o choque cardiogenico o que esperamos encontrar de
1.FC
2.PVC
3.POAP
4.RVS
5.DC
Aqui temos uma dificuldade de fazer o volume sistolico, em compensacao para tentar compensar o debito cardiaco vamos aumentar a frequencia cardiaca, mas como o coracao esta insuficiente nao sera suficiente ppara fazer o aumento do debito cardiaco, sendo assim debito cardiaco estara baixo. Devido o debito cardiaco baixo vamos aumentar a resistencia vascular periferica para tentar manter a PA, e tentar aumentar retorno venoso por aumento de volume estressado, no entanto ate certo ponto isso e bom, pois em a pos-carga aumentada dificultara a ejecao de sangue de um coracao que ja esta baleado, (teremos quee manejar isso tambe, mas com cuidado). A pressao venosa central estara alta, ja a pressao pulmonar/Ve dependera se quem esta sofrendo e o coracao direito ou o coracao esquerdo.
compare os tipos de choques no quesito
1.FC
2.PVC
3.POAP
4.RVS
5.DC
Explique sobre o choque obstrutivo o que esperamos encontrar de
1.FC
2.PVC
3.POAP
4.RVS
5.DC
Aqui temos a diminuiao de volume sistolico, pois por algum motivo eu tenho uma obstrucao, devido a isso para tentar compensar o debito cardiaco vamos ficar taquicardicos, mas nao vamos conseguir compensar totalmente o DC e ele continuara diminuido, para entao compensar a PA e a perfusao vamos aumentar a RVS e assim aumentar o volume estressado, nossa PVC estara alta devido a obstrucao que vai se somando para tras e a POAP variara de acordo com o ponto de obstrucao.
Qual o tripe do tratamento do choque? Explemplifique-os.
Nao vamos usar todas as medidas para todos os choques, alguns choques vao usar algumas medidas e ooutros vao usar outras, eventuamente precisaremos utilizar todas as medidas.
Veja que vamos analisar se o paciente tem 3 pontos, 1.DIMINUICAO DA RVS (que corrigimos fazendo o vassopressor para aumentar o estresse do fluido vascular) 2.HIPOVOLEMIA (aqui vamos dar volume, ver se o paciente esta sangrando ou esta com alguma causa de perda hidrica como diarreia reversivel e vamos tentar resolver) 3. DISFUNCAO CARDIACA DE VE OU VD (aqui vamos ajudar o coracao a bater com ionotropico ou vasodilatador, para diminuir RVP, no entanto ver a causa base e essencial, como por exemplo reverter um IAM, trombolizar um TEP que podem ser causas de obstrucao e atrapalhar a bomba cardiaca.
E para tratar essas 3 coisas, vamos de maneira macro olhar outros 3 pontos, que e a PRE-CARGA, POS-CARGA E OTIMIZACAOO DO DEBITO CARDIACO
PRE-CARGA: avalio necessidade de paciente receber volume
POS-CARGA: avalio necessidade de paciente receber vasopressor (para aumentar ressistencia vascular sistemica) ou mesmo um vasodilatador (para diminuir ressistencia vascular sistemica.
OTIMIZR DEBITO CARDIACO: melhorar a contratilidade cardiaca, seja tirando causa obstrutiva seja dando vasodilatador ou ionotropico.
Como sabemos que o paciente e fluido responsivo? e com o que nao podemos confundir?
nao podemos confundir com aumento de PA, nem com diminuicao de FC daquele paciente que estava taquicardico
Como avaliamos e realizamos a optimizzacao da pre-carga no paciente com choque hemodinamico?
Entao aqui na pre-carga vamos fazeruma ressucitacao volemica, mas essa ressusitacao nao e para todos, podemos usar dados indiretos da historia (como ficou sem beber liquidos, esta com uma diarreia) ou do exame fisico (paciente sem lagrima, mcosas pegajosas, com sinais claros de desidratacao) para realizar a hidratacao, ou podemos Avaliar a Flluido responsividade atraves de certas manobras, (sabemos hoje que esse termo e um pouco equivocado, na verdade estamos testando a fluido tolerancia, pois nem todo paciente que responde a volume, na verdade precisa ou tolera o volume) , e a responsividade a volume se da ao inferir o aummento no debito cardiaco de 10-15% apos a expansao volemica.
Veja que nao e aumento de PA, nao e aumento ou diminuicao de frequencia cardiaca.
Sendo que ao ssaber que paciente e fluido responsivo, vamos preferir usar solucao cristaloide (SF ou RL) e em caso de choque hemorragico franco ou HB<7 vamos fazer a transfusao sanguinea.
Somente cite manobras que podemos realizar para saber se o paciene e fluido responsivo
Fale como avaliamos a fluido responsividade por
VARIACAO DA PRESSAO DE PULSO OU VOLUME SISTOLICO (DELTA PP)
Primeiros damos o fluido e depois vemos se tem essa variacao.
Veja que aqui o vamos olhar as curvas da PAI, e vamos subitrair a PP maxima (maior curva) pela PPmin (menor curva). VEja que nem necessariamente precisamos subtrair, ate pq alguns monitores de PAI ja nos dao essa diferenca. Mas principalmente pois ao olhar a curva vemos que uma esta muito alta e a outra esta muito baixa, e sendo um paciente em VM indetendente do modo ventilatorio, sem esforcos respiratorios e com VC = 8ml/kg, ja podemos falar que ele e fluido responsivo. (obs: para fazer isso entao paciente teria que estar bloqueado)
Fale como avaliamos a fluido responsividade por
PASSIVE LEG RAISE.
Qual a grande vantgem deste metodo
Primeiro deixamos a cabeceira elevada, depois elevamos a perna 45 graus, se o paciente tiver um aumento de debito cardiaco maior que 10-15% paciente e fluido responsivo.
A elevacao passiva de pernas correspondeu a um incremento semelhante a 300 ml de pre-carga. (sendo que o delta PP tem que ser maior que 12%) ou (aumento de 8% do fuxo sanguineo aortico meido atraves de dopler esofagiano)
No trabaho original teriamos que usar o debito cardiaco mas na pratica estrapolamos para PA (sendo aumento da PA um sinal positivo para prova de volume)
Veja que as grandes vantagem do uso da elevacao passiva de pernas e que podemos realizar a mesma com o uso de arritmias cardiacas e tambem quando o paciente esta em uso de ventilacao espontanea
Fale como avaliamos a fluido responsividade por
INDICE DE VARIABILIDADE DA VEIA CAVA
No indice de colapsibilidade vamos fazer a comparacao do momento em que a veia cava esta maior e esta menor atraves da formula ( Indice de colapsibilidade: maximo – minimo/minimo) e caso for maior que 18% e bom respondedor e caso for menor que 18% nao responde a volume. No entanto sabemos que so ppodemo sfazer isso quando paciente em IOT, sem esforco respiratorio (bloqueado) e modo controlado com VC 8ml/kg. Pois esse grau de colapsibilidaade pode estar falseado em insuficiencia respiratoria, asma ou DPOC, que sao momentos de esforco respiratorio que o paciente puxa muito o ar, e aumenta a forca na caixa toracica e isso faz com que a cava se colapse de forma forcada).
Como realizamos a optimizacao da pos-carga: um dos tripes do tratamento do chque
Nosso objetivo aqui e aumentar a PAM para que consiga perfundir melhor os tecidos, alem disso vamos aumentar um pouco a pre-carga por estresse no vaso, no entanto podemos acabar aumentando a pos-carga, e em coracoes que ja sao ruins podemos piorar o debito cardiaco
Utilizamos Dopamina hoje em dia para choque hemodinamico?fale suas propriedades de acordo com a dose usada.
Atualmente usamos mais ara bradicardia sintomatica
como realizamos a optimiacao do debito cardiacoo em pacientes com choques hemodinamicos?
Para optimizar o debito cardiaco vamos usar as dogras ionotropicas, sendo a principal a dobutamina, os cuidados que temos que ter com ela e a hipotensao, entao caso o paciente esteja hipotenso, primeiro usar vasopressor e depois colocar a dobutamina . Em paciente que usam betabloqueador, temos o risco teorico de nao funcionar tao bem a dobutamina, no entanto os ensaios clinicos nao mostraram esse efeito ate o momento entao continuamos usando (podendo ate mesmo comecar com uma dose maior, ou dose habitual e ir aumentando)
Milrinone tambem causa hiipotensao.
Podemos para optimiar o debito cardiaco tambem vasos a vasodilatacao, no entanto para isso temos que ter uma PAS minima de 80-90 (podendo ser tridil ou niprid ou ate mesmo os orais se paciente estiver com maior estabilidade hemodinamica (como ieca, bra, hidralazina).
Aqueles pacientes que estao sendo refratarios ao tratamento de ionotropico, vasodilatador, ou se eles nao forem toleraveis aos vasodilatadores. Ai podemos pensar em DISPOSITIVOS DE ASSITENCIA VENTRICULAR (balao intra aortico e ECMO veno-arterial)
Sobre o balao intra-aortico, fale suas indicacoes, contraindicacoes, e como e seu funcionamento
O blao intra-aortico e um dispositivo que fica na aorta e que de tempos em tempos (definido por nos operadores) ele vai insuflar e desinsuflar. Desinsufle na sistole, isso faz um vaco e contribui com a sistole do paciente puxando o sangue, diminuindo entao a pos-carga. Ja na diastole o dispositivo insufla, fazendo com que melhore a perfusao coronariana.
Na insuficiencia aortica moderada ou grave e contra-indicado pois quando o balao insuflar o sangue vai voltar todo pro ventriculo esquerdo
Apenas cite o manejo de choque especifico:
1.hemorragico
2.hippovolemico, nao hemorragico
3.pneumotorax hipertensivo
4.TEP
5.IAM
6.Arritmia
7.Sepse
8.IC
9.insuficiencia adrenal
10.anafilatico
Qual a profundidade ideal para introduzir o cateter venoso central?
como sabemos se essa e uma visao do lado direito ou esquerdo?
Aqui vemos uma puncao do lado direito pois a veia cava que e mais externa esta no lado direito
neste grafico de PAI o que podemos inferir do paciente em referencia a fluidoresponsividade
que o paicente e fluido responsivo, no entanto lembre que o paciente tem que estar intubado com parametros especificos, mas as vezes estrapolamos essas condicoes
Fale a rdefinicao e a relacao entre DO2, VO2, TeO2, e o que significa zona independente e dependente.
Qual a diferenca de SO2, VO2 e TO2 – > Do2 = oferta de oxigenio (ddepende do debito cardiaco, hemoglobina saturaca), Vo2 = demanda tecidual de oxigenio, TeO2 e a extracao dos tecidos.
Em condicoes normais veja que a VO2 e independente da DO2 (e e determinada pela demanda metabolica dos tecidos). VEja pelo gradfico que conforme a DO2 diminui os tecidos se adaptam realizando o aumento da taxa de extracao e mntendo o VO2 inalterado essa parte chamamos de ZONA INDEPENDETE DE DO2. No entanto chega um momento que o DO2 chega em um momento critico e apartir dai nao vamos conseguir aumentar mutio a extracao (TeO2) e nao vamos conseguir manter a VO2, que comeca a cair exponencialmente e comeca a aumentar o lactado devido o mecanismo anaerobio. PAra saber em que fase estamos podemos ver pelo lactato, ou pela hemodinamica do paciente, caso nao aumente dorga, nao tenha hiipoxemia de orgao, nao tenha alteracao de saturacao.
