PNEUMOINTENSIVISMO Flashcards
fale a definicao e as casas de insuficiencia respiratoria aguda
fale os 2 tipos de insuficiecnia respiratoria aguda
O PH deve estar acidotico, pois se estiver normal mostra uma hipoventilacao conica, pois ja deu para o bicarbonato se alterar.
Essa divisão de tipo 1 e tipo 2 é mais didática, na pratica fica difícil de diferenciar e o paciente pode ter os 2 tipos de insuficiências ou ate mesmo pode chegar em insuficiência tipo 1 e evoluir para tipo 2 devido a falência respiratória. Mas quando conseguimos dividir e bom para abrimos o leque diagnostico.
HIPOXEMICA: gradiente alveolo capilar e aumentado pois a troca esta prejudicada muitas vezes pela membrana alveolo capiilar
HIPERCAPNIA: o problema e na ventilacao, ou seja entra pouco, mas o que entra troca, e sai pouco, isso faz com que o PCO2 fica maior.
fale o que aumentaa e o que diminui a avidez da hemoglobina por oxigenio
fale de maneira geral as causas de iinsuficiencia respiratoria aguda tipo I
fale o que sao zonas de west e o que significam
Apice mais ventilado que perfundio e base mais perfundida que ventilada. Apesar de desbalanco regional eu espero que ventilacao e perfusao de forma geral sejam semelhantes.
quais as principais doencas do disturbio V/Q
ou seja, ventilacao, perfusao ou troca prejudicada
quais os 2 disturbios V/Q
espaco morto e shunt
explique o que e o efeito shunt
B.Shunt (preenchimento do alvéolo com materiais como sangue, coleção, inflamação que pode causar colapso desse alvéolo ou PNM, ATALECTASIA, proteinose alveolar do RN que e a SARA do RN) passando sangue do coração direito pro esquerdo sem adicionar O2 (classicamente ocorrendo na ma formações cardiogênicas). Aqui temos o efeito SHUNT onde a ventilação esta prejudicada no entanto a perfusão esta preservada (sendo efeito sshunt pois mesmo que ppreenchido o alvéolo consegue trocar um pouco de gas, diferente no SHUNT completo) (EX.preenchimento alveolar, inflamação, agua, colapso, outros materiais, EAP…).
NO EFEITO SHUNT NÃO ADIANTA AUMENTAR FIO2 (no entanto quase todos os pacientes melhoram quando damos oxigênio pois quase todos estão sendo acometido por ambas as fisiopatologias)
explique o que e o efeito espaco morto
A.Espaço morto: Ventilaçao esta presente no entanto a perfusão não (EX. TEP) (OBS: Nosso corpo em situações fisiológicas já tem espaços mortos comumente, lugares onde são mais ventilados e lugares que são menos perfundidos) (diferença de efeito espaço morto para espaço morto e que no efeito espaço morto, por exemplo no TEP, e que apesar de ter um vao que não esta perfundindo existe outros vasos que perfundem, diferente de um espaço morto real que não tem nada para realizar a troca) (Apice tem menor perfusão como se fosse espaços mortos e na base tem melhor perfusão e boa ventilação)
O aumento de aporte de O2 no efeito shunt e efeitvo?
nao pois o problema e que o sangue nao passa na zona de perfusao, nao sendo entao efetivo. PROBLEMA DE VENTILACAO
qual o mecanismo compensatorio do efeito shunt??
adianta darmos O2 no quando o mecanismo hipoxemico e espaco morto?
Aqui adianta darmos O2, pois vou amentar a oxigenacao das areas que estao perfundida.
quais as causas fisiopatologicas para isuficiencia respiratoria hipercapnica
diminuição do volume minuto por redução da FR (na maioria das vezes por drogas, mas também por qualquer coisa que mude o drive respiratório, alguns exemplos como tumor de SNC, ritmmos respiratórios alterados e etc.) e alteração do volume corrente (podendo ser pq estamos dando pouco volume, limitação da caixa torácica como tórax instável, limitação de expansibilidade ou até mesmo limitação do neuromuscular como miastenia grave).
E importante lembrar do espaço morto também
ISSO TUDO LEVA A AUMENTO DE CO2
cite causas que geram insuficiencia respiratoria hipercapnica
fale como e o grafico respiratorio de kusmall e para que ele serve
Mais comum o de kusmal em pacientes acidoticos, onde eles puxam mais e soltam mais para gerar maior volume corrente e lavar o CO2.
fale como e o ritmo respiratorio de chyne stokes e qual a patologia relacionada
como e o ritmo respiratorio de biot e quais as patologias relacionada
doencas que acometem o tronco, principalmente se herniacao.
sobre cateter nasal:
qual a indicacao?
quantos l/min podemos ofertar?
quanto de Fio2 estamos ofertando?
Paciente so tolera no maximo 6 litros por minuto, por isso so fazer em hipoxemia leve, alem disso ele aumenta em 3-4% FiO2 a cada litro que voce da de oxigenio.
quanto ofertamo de Fio2 em uma mascara simples?
Em media Fio2 de 60%
sobre a mascara de venturi, qual sua vantagem? quando utilizamos? e quando de Fio2 estamos ofertando?
Aqui conseguimmos de acordo com a cor que usamos saber exatamente quando de O2 estamos dando e devido a isso conseguimos desmamar com mais seguranca, mais indicado para pacientes com hipoxemia pura. Ou seja aqueles que nao precisam de uma pressao positiva mas que precisam de uma saturacao mais alta.
sobre a mascara nao reinalante, quanto de o2 vvamos ofertar?
sobre a ventilacao bolsa valvula mascara, quando vamos utilizar? e qual sua vantagem? Quant de Fio2 ela oferta?
Mais utilizado em pacientes que pperderam o drive, ou situacoes de parada cardiaca. Tambem oferta algo proximo a 100%
Alto fluxo e alta cncentracao de oxigenio alem da vantagem de fazer umma pressao positiva, fato que pode abrir por exemplo uma atelectasia.
E umma terapia ponte
sobre o cateter de alto fluxo de O2, quando ppodemos utilizado, quanto de Fio2 ele fornece, qual seus beneficios e que cuidados temos que ter caso o paciente fique desconfortavel quando estiver usando o cateter?
cateter que tem uma pressão que exerce quase como se fosse uma PEEP, um paciente com CNAF com a boca fechada consegue alcançar uma PEEP de 5-7cm H20, tendo entao um mecanismo que diminui espaço morto. Definimos nele a FI02 que pode ir de 21-100%, o fluxo de oxigênio(e alto fluxo estando quase sempre acima de 15l e podendo chegar ate 60) e a temperatura, pois sua base esta ligado a uma base com soro fisiológico aquecido, e essa base deve estar de 1-2 graus celsios a baixo da temperatura do paciente, caso acabe a agua a sensação de calor e ressecamento no nariz do paciente e muito grande. (quanto mais alto o fluxo do cateter mais rápido evapora agua, entao sempre repor agua do reservatório, e se estiver evaporando muito rápido devemos diminuir oo fluxo).
Como paciente tem altos fluxos acaba fazendo pressao ppositiva e isso pode fazer com que tire efeitos shunts.
Sempre que paciente comm desconforto em uso de cateter nasal de alto fluxo, vamos ver se o fluxo nao esta muito alto, ou sej ja acabou a agua aquecida do reservatorio.
quando o paciente com cateter de alt fluxo estiver desconfortavel o que podemos fazer?
Sempre que paciente comm desconforto em uso de cateter nasal de alto fluxo, vamos ver se o fluxo nao esta muito alto, ou sej ja acabou a agua aquecida do reservatorio.
quais sao os dois Subtipos da VNI e como cada um funciona?
3.1.CPAP (contínuous positive airway pressure): pressão positive continua na via aérea, ela so tem um nível de pressão, e ela e mais utilizada no EAP. Ou seja muito usada para diminuir o retorno venoso (em pacientes que tem por exemplo icc descompensada), pra diminuir congestão pumonar e dar conforto, também ajuda a diminur a hipoxemia. (o onjetivo não e tanto criar volume corrente como outros modos)
3.2.BiPAP ou BiLEVEL (Bilevel positive airway pressure): tem dois modos de aplicação, o IPAP(que e igual a uma pressao de suporte) e o EPAP(que e igual o PEEP), esses dois mecanismo fazem com que se gere diferença de pressao acarretando um volume corrente, tendo parâmetros semelhantes a ventilação invasiva. Muito usado no DPOC exacerbado
quais sao os 2 cenarios de maior beneficio de Uso da VNI?
apesar de ter varios cenarios que a VNI melhora o quadro, temos 2 quadros especificos onde ela realmente tem comprovacao de diminui mortalidade, diminui tempo de internacao e diminuir a chance de ir para intubacao orotraqueal.
No edema agudo de pulmao, vamos usar o CPAP pois pressizamos de uma pressao positiva, para que o liquido no alveolo volte aos vasos do pulmao
Ja no DPOC temos um pulmao com baixa complacencia, pois perde elastancia, perde capacidadde de voltar ao estado basal. Entao o pulmao perde a capacidade de jogar o ar para for a. Por isso o nivel continuo nao adianta, pressisamos de uma diferenca de pressao da inspairacao para expiracao para que o ar seja jogada para fora
quais cuidados temos que ter em paciente com DPOC e o uso da VNI?
Entao em pacientes que tem DPOC, e tireram um rebaixamento de nivel de consciencia que voce acredita que possa ser devido carbonacorse, mesmo que paciente esteja rebaixado do nivel de consciencia, voce pode fazer um trial de VNI se apos -2 horas paciente nao melhorar, entao provavelmente o rebaixamento nao se da por causa da carbonarcose e devido a isso nao e mais seguro fazer a VNI
existe algum cenario onde paciente esta rebaixado e podemos fazer VNI?
Entao em pacientes que tem DPOC, e tireram um rebaixamento de nivel de consciencia que voce acredita que possa ser devido carbonacorse, mesmo que paciente esteja rebaixado do nivel de consciencia, voce pode fazer um trial de VNI se apos -2 horas paciente nao melhorar, entao provavelmente o rebaixamento nao se da por causa da carbonarcose e devido a isso nao e mais seguro fazer a VNI
quais as contraindicacoes para o uso de VNI?
quais os possiveis cenarios que podemos utilizar a vni?
quais ass indicacoes de intubacao orotraqueal??
quais os 7 p’s para a intubacao sequencia rapida?
fala a escala de mallampati e o que ela significa?
Mallampati III e IV predizem via aérea difícil)
fale a escala de comark e para que utilizamos?
Aqui e feito pos laringoscopia, sendo via aérea difícil aquelas situações onde após laringoscopar você não ve as cordas vocais, sendo assim após III (a diferenca de II a para IIb e quanto voce ve de cordas vocais) (>50% da corda vocal e um IIa)
QUANDO USAR O BUGE (CORMACK IIB OU III)
fale o minemonico lemon para predizer uma via aerea dificil
L- todos os preditores que falamos a cima
E- 3 medidas , 3 dedos entre os dentes, 3 dedos na região mandibular inferior (assoalho inferior da mandíbula), e pelo menos 2 dedos da tireoide ate a base dp pescoço.
M-Mallampati
O-Obesidade ou obstrução (ex: edema de glote)
N-imobilidade do pescoço (seja por trauma ou por limitação do paciente mesmo)
Além disso existe outros fatores fisiológicos que dao a via aérea como difícil como: Hipoxemia,Instabilidade, PCR, Acidose metabólica severa, Disfuncao de VD (todas essas situação deixam a IOT mais delicada pois pode ocorrer complicações durante a IOT, pois o corpo já esta em situações agressivas, podendo evoluir para hipoxia severa, arritimias, bradicardia e ate mesmo PCR)
como e feito o pre-tratamento da intubacao orotraqueal, que drogas odemos utiliar, quais seus beneficios e maleficios, qual a melhor droga para cada situacao e a dose delas
-pre-tratamento: tem como objetivo baixar a pressão e diminuir a ansiedade, usado entao de meio simpatolítico, diminuir dor. Usando entao basicamente o FENTANIL e a LIDOCAINA. OU SEJA USAMOS MEDICACOES ANESTESICAS, ANALGESICAS —>NAO PRECISA SER FEITA DE ROTINA (vamos fzer so naqueles que queremos evitar resposta adrenergica pela laringoscopia)
FENTANIL CAUSA MUITA HIPOTENSAO.
Para minimizar a chance de ter torax rigido podemos infundir o fentaanil de forma lenta, alem disso cao aconteca ele sera minimizado ou tratado com o uso de bloqueador neuromuscular.
Na fase de paralisia/inducao, que dorgas podemos utilizar para a inducao e quais seus beneficios e maleficios, quais as doeses e em qual situacao usar cada uma?
Veja que sao 4 drogas para a inducao.
Basicamente teremos o uso especifico de mida e propofol ja que eles sao hipotensores e a hipotensao peri tubo aumenta a mortalidade. Sendo assim vamos utilizar o midazolam em paciente que estam sendo intubados por mal epileptico, ja o propofol e hipotensor e cardiodepressor (diminuicao de debito cardicao, apesar de este efeito ainda nao ser comprovado) logo nunca fazer em cardiopata, sua unica vantagem e seu efeito bronncodilatador e efeito curto.
Contraa-indicacao relativa do etomidato para pacientes que tem uma infeccao importante, devido seu efeito de insuficiencia e supressao adrenal, claro que este efeito e mais quando em infusao continua, no entanto mesmo quando usado na intubacao ocorre este efeito, mesmo que transitorio, logo contra-indicacao relativa.
Quetamina nao rebaixa o sistema nervoso central, ou seja paciente nao perde o drive respiratorio, isso e otimo naqueles contexto em que temos que itubar um paciente com uma via aerea relativamente dificil. Podendo ser associado ao proprofol para ser um poupador alem de potencializar seu efeito sedativo
quais as doses que podemos utilizar para ainducao e quais suas doeses?
quais drogras podemos utilizar nao blloqueio neuromuscular quais suas doses, tempo de acao, antidoto beneficios e riscos?
Na sequencia rapida devemo fazer a paralicia/bloqueio neuromuscular, pois ela aumenta o sucesso da intubacao orotraqueal. NAO DEVEMOS FAZER EM UMA SITUACAO, naqueles onde caso eu nao consiga intubar e o paciente nao tenha drive respiratorio, eu tenha o risco de nao conseguilo ventila-lo por algum motivo, nessas situacoes nao vamos utilizar.
Succinilcolina por ser despolarizante, faz hiperK entao nao faazemos naqueles acamados, ou aqueles que tem quandre lesao celular ou aqueles em que tem lesao muscular, queimados, para nao ter chance de hiperK
Cisatracurio como inicia sua acao em 2-3 minutos utilizamos mais na infusao continu
sobre o capnografo fale o que e gap de Co2 que ele mede, e o que o capnograafo ve
Capnografia mensura o CO2 EXPIRADO (ETCO2), muito utilizado ate mesmo na qualidade de RCP
Tem o GAP CO2 tendo como valor de referencia entre 3-5 mmhg, situações de espaço morto aumentam esse gap (pois tem menos saída de CO2 no alvéolo.)
Algumas aplicabilidades- Estima CO2 a beira leito, diagnostico de RCE (retorno circulação expontanea), Confirma IOT, detecta problemas em VM
O ETCO2 REPRESENTA O PACO2, existe uma deferenca entre eles de aproximadamente 5 (se paCO2 esteja 45 espero que o EtCo2 esteja 40). NO ENTANTO TODAS AS SITUACOES QUE TENHO UMA MA PERFUSAO DOS TECIDOS OU OBSTRUCAO EU POSSO TER UMA CAPNOGRAFIA ALTERADA
Quais as alteraceos e patologias que podem e que nao podem alterar o EtCo2 visto pelo capnografo?
DOENCAS PARENQUIMATOAS, ou doencas na altura da membrana cappilar NAO ALTERACO ETCO2.
O grafico a seguir e de um capnografo, que fases sao de entrada de ar e quais sao as fases de saida de ar?
Fase /II/II e a entrada do ar e a IV/I e a saida do ar
quais os padroes de capnografia de extubcao e intubacao esofagica?
fale o padrao capnografico de hiperventilacao e hipoventilacao, e explique por que e assim
o hipoventilador, a cada incursao respiratoria ele vai reter mais CO2, logo conforme for passandos as incursao commo oo PCO2 eta ficando mais alto o ETCO2 tambem vai ficar mais alto.
Ja a hiperventilacao e o contrario, pois o paciente vai lavar CO2 e isso faz com que o Co2 saia do sangue, logo o paciente vai ficar com o ETco2 gradativamente mais biaco
mostre o padrao capnografico de obstrucao de via aerea
fale situacoes que aumentem Et Co2 e que abaixem Et co2
Qual a definicao de SDRA?
Definições: A SDRA antiga SARA, e um distúrbio de V/Q, ocorre a diminuição da complacência pulmonar (quase como uma pulmão fibrótico), tem relação com reação inflamatória aguda não sendo necessariamente desencadeada por patologia pulmonar, mas mais comumente sim. Ocorre devido a reação inflamatória o aumento da permeabilidade capilar e redução do tecido pulmonar aerado. (ocorre um efeito SHUNT)
Explique a fisioppatologia da SDRA e os problemas que podemos ter com a ventilacao mecanica
Temos um entremeado de pulmao sadio e de pulmao doente (e areas de pullmao meio termo)
E qual o problema desse entremio de pulao doente e de pulmao sadio? e que vou colocar ar somente no pulmao sadio pois em certos aoveolos nao terei como colocar o ar. Sendo assim posso acabar machucando o pulmao sadio.
Nas bases pulomares devido a gravidade fica quase tudo colabado e no ápice fica uma pequena área que consegue fazer troca, isso se chama de Baby lung (ou pulmão de bebe), devido ao pequenoo espaço pulmonar apto para realizar trocas gasosas. No entanto o ápice é mal perfundido como já vimos (segundo zonas de West), entao quando estou ventilando o paciente somente os alvéolos do ápice vao se aerar, pois os da base estão encharcados, isso leva a uma doença chamada VIRI (lesão pulmonar induzida pela ventilação)
Estrategias para evitar a VIRI
1.Aumentar a PEEP : objetio de deixar o alvéolo armado e aberto (evitar o colabamento no ápice)
2.Posicao prona: também serve para recrutar mais alvéolos
3.Ventilacao protetora: sera discutida mais para frente
fale quais sao os criterios de berlim para SDRA
fale quais sao as atualizaccoes dos criterios de berlim da SDRA
como classificamos a gravidade da SDRA?
quais sao os objetivos da ventilacao protetora?
fale quais os pilares da ventilacao protetora e explique cada um deles
Bassicamento o paciente vai diminuir seu volume minuto, e com isso vai fazer hipercapnia, ate podemos aumeentar a frequencia respiratoria, mas muitas vezes pode ocorrer a hipercapneia. Aqui podemos sim tolerar uma hipercapneia se PCO2 60-70 com PH acidose 7,15-7,2. Basicameente vamos tolerar a acidose para proteger o pulmao e uma leao induzida pela ventilacao. Bassicamento o paciente vai diminuir seu volume minuto, e com isso vai fazer hipercapnia, ate podemos aumeentar a frequencia respiratoria, mas muitas vezes pode ocorrer a hipercapneia. Aqui podemos sim tolerar uma hipercapneia se PCO2 60-70 com PH acidose 7,15-7,2. Basicameente vamos tolerar a acidose para proteger o pulmao e uma leao induzida pela ventilacao.
E pq queremos peep mais altas? PAra evitar o colapso pulmonar, alem de diminuir a pressao de plato
Basicamente vamo fazer pela PEEP table, ou seja, paciente peep relacionado com Fio2 conforme tabela abaixo
Ppressoes mais altas que 15 estao mais relacionadas com dano pulmonar.
O FATOR LIMITANTE DA SUA VENTILACAO PROTETORA E A PRESSAO DE PLATO E O FATOR LIMITANTE DA TOLERABILIDADE DO PACIENTE A VENTILACAO E O PCO2 (usamos isso para escolher o melhor volume corrente e a freqeuncia respiratoria do seu paciente). E ISSO QUE LIMITA O VOLUME CORRENTE
o que e a hipercapnia permissiva e quanto toleramos?
quando e como pronar o paciente?
Os dados da posição prona vieram de um trial chamado PROSEVA (2013) que mostrou que o posição prona tem maior eficácia e indicação quando relação P.F menor que 150 sendo idial fazer precocemente (primeiras 72 horas) reduzindo assim as áreas mais colapsadas melhorando a complacência pulmonar, tendo redução de mortalidade. O objetivo e fazer de forma cíclica, para que assim diversas áreas possam ficar livre de liquido de forma alternada.
IMPORTANTE: PERIODO MINIMO DE PRONA SÃO 16 HORAS (máximo 20 horas). Tem que ver uma melhora da relação P/f maior que 20%. E tomar cuidado com piora clinica (hipoxemia grave, arritimia, lesão de face ou tronco)
quando fazer bloqueador neuromuscular, ECM e oxido nitrico na SDRA?
Esses 2 estudos viram que com P/F menor que 150 o paciente se beneficia doo uso de bloqueador principalmente se for sisatracurio (em bomba de infusão continua), usado nas primeiras 48 HORAS. O primeiro trial viu melhora de mortalidade diminuindo também assincronia. Já o segundo TRIAL a diferença foi tanta entre os grupos que parou o trial pois o beneficio foi muito grande
2) oxido nitrico:
Aqui vai ter a vasodilatação das regiões onde chega o O2, não de maneira geral (que aconteceria se fosse sistêmico), sendo assim favorece a fisiologia da vasocontricao hipoxica. Sendo muito benéfico pois esta com ventilação adjuvante, tendo entao ventilação e perfusão.
Importante: ir avaliando clinicamente, pois o paciente pode se intoxicar. E e recomendado quando tem P/F menor que 100 (entao mais usado nos casos graves e refratários, no covid não mostrou tanto beneficio, mas nesses casos esta indicado)
-ajuda muito aquele paciente que tem aquele Cor Pumonale agudo, muito comum naquele paciente com SARA. Ajuda a diminuir a disfunção de VD.
tirando ajustes ventilatorios quais outras 2 taticas que podemos utlizar para SDRA?
Cite condutas de profilaxia de PAV
