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TERAPIA INTENSIVA > NEUROINTENSIVISMO > Flashcards

NEUROINTENSIVISMO Flashcards

1
Q

Fale como e o protocolo de ME do brasil e qual seu objetivo e qual nao e sseu objetivo

A

Os paises tem criterios diferentes para diagnostico de morte encefalica. No brasil usamos o criteri de morte de todo cerebro ou seja nao ter mais atividade eletrica ou a estimulos nos hemmisferios cerebrais e no tronco cerebral. No entanto tem paises que consideram apenas hemisferios e tem paises que conssideram todo o cerebro + medula espinal (que e avaliada atraves de reflexos) fato que nao e usado pelo brasil

Apesar de sempre associarmos morte-encefalica com doacao de orgaos, nao fazemos o diagnostico de ME para doar orgaos, pois isso e um contra senso, ee ate um conflito de interesse. Ou seja a equipe de doacao de orgoas tem que ser uma equipe diferente do assitencial, ou aquela que atestou o obito, para nao ter comflitos.

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2
Q

O que e obrigatorio antes de abrir o protocolo de ME?

A

Temos sempre que avisar a familia, e obrigatorio antes de abrir o protocolo de ME. Explicando o que e, pporque vaos abrir o protocolo e como sera feito em questao de tempo.

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3
Q

O que temos que ter no minimo para abrir um protocolo de ME?

A

Nao e obrigatorio a necessidade de ter uma tomografia, mas muitas vezes para sabeermos a causa conhecida vou precisar de um exame de neuroimagem, pois se nao a causa ficara desconhecida e com isso nao poderemos seguir o protocolo

Hipernatremia so entra como coonfundidor quanddo ela entra como causa do coma do paciente, pois sabemos que muitos pacientes que tem ME terao hipernaremia por diabetes insipidus central, e assim nao sera fator confundidor e sem consequencia da ME.

Fator confundidor tambem e a sedacao

ausencia de resposta supraespinal e quando temos uma ausencia de resposta de tronco e de sistema nervoso central.

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4
Q

quantas horas tenho que esperar sem sedacao para abrir protocolo de ME?

A

Tipental tem espectativa de 5 meias vidas aproximadamente 60 horas (mas hoje ja nao e mais tao usado

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5
Q

Em pacientes que estao em protocoo de Me e que tem risco de intoxicacao por farmaco que exame de imgaem preferismo?

A

Peculiaridade: uso de sedacao por muto tempo ou possibilidade de intoxicacao, no exame cerebral temos uma RECOMENDACAO (e nao obrigatoriedade) de preferir estudoos que vejam fluxo cerebral.

Pois falso negativo e maior no eletroencefalo por intoxicacao por medicacao.

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6
Q

quanto tempo esperamos para abrir um protocolo de ME

A

no minimo paciente assistido por 6 horas no hospital, mas se for pos-pcr ou lesao hipoico isquemica sera no minimo 24 horas

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7
Q

que sinais vitais sao essesnciiais de checar antes de inicar o protocolo de ME?

A
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8
Q

quem pode fazer o exame clinicodo protocolo de ME?

A
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9
Q

Quanto tempo temos que esperar entre o primeiro exame clinico e o segundo exame clinico no protocolo de ME??

A
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10
Q

Como dizemos que o paciente esta em um coma aperceptivo?

A

Tenho que provocar dor em 4 membros e em eixo axial sendo preferivel a glabela (que foge da lesao medular, ve SNC)

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11
Q

Quais os reflexos que testamos no protocolo de ME e o que precisamos saber deles

A

Testamos todos os pares cranianos que conseguimos testar (nao ssao todos que conseguimos, ams todos que conseguimos testamos)

Nao testamos os reflexos espinais pois eles podem estar presentes

A ordem de avaliacao de reflexo e indiferente

Temos que saber quais as vias que esse reflexo testa (via aferente e eferente), e commo e o reflexo para dizeer que ele esta ausente

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12
Q

Como e feito e o que avaliamos no teste vestibullocalorico?

A

Primeiro eu faco uma otoscopia para ver se paciente nao tem rolha de cerumem, ou seja eu preciso VER A MEMBRANA TIMPANICA (retirar rolha de cerumem se necessario).

Ver se nao tem rupptura de membrana timpanica

Vamos injetar soro fisiologico morno ou gelado, com um dos examinadores mantendo o olho do paciente aberto

A PRESENCA DO REFLEXO = NISTAGMO (agua quente olha ipsilateralmente para a regiao do teste, quando esta quentinho queremos nos aproximar) (quando frio se afasta do ouvido do teste)

ME positivo = Nistagmo ausente-

Testamos um lado e aguardamos de 3-5 minutos para testar o outro lado (para ter equilibrio da endolinfa, se nao pode ser falso positivo)

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13
Q

Como fazemos e o que avaliamos no reflexo fotomotor e conscensual?

A

Aqui vaos jogar a luz em uma das pupilas do paciente e o paciente tera a miose de ambos os olhos, nesse vamos estar testando a via aferente (nervo optico) e a aferente o oculo motor que e responsavel pela contracao da pupila

ME positivo = pupilas medio fixas bilateralmente, nenhuma das duas pode contrair

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14
Q

fale como e o reflexo corneo-palpebral

A

Nete reflexo vamos estar testando a via da sensibilidade facil (V para, ou trigemio) e a motricidade facil ( n. facial)

Podemos usar uma gase ou um cordao encostando na lateral do olho, no entanto pensando que esse paciente pode ser um provavel doador de cornea, visando minimizar qualquer tipo de lesao, podemos pingar uma gota de soro fisiologico.

ME positivo = nao contrai os olhos

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15
Q

como fazemos o reflexo oculo motor e para que serve?

A

Reflexo checa a mesma coisa que o vestibulo calorico, mas um nao invalida a necessidade de fazer o outro no brasil. Sendo assim o paciente nao puder fazer um dos testes seja o vestibulo calorico por perfuracao de timpano ou o oculocefalico devido trauma raquimedular que nao posso mecher o pescoco, isso impossibilidade segui o protocolo

NEste teste vamos mecher a cabeca do paciente para oss lados e para cima e para baixo, o normal e ele ficar olahndo para o olho do examinador, ou caso alteracao periferica o paciente vai olhar para o lado que mecheu a cabeca e vai corrigir depois

ME positivo = olhar segue o movimento da cabeca sem olhar para o meio

Via aferente vestibulocloclear (VIII) e via eferente (VI e III)

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16
Q

como fazemos o reflexo de tosse e para que serve?

A

Vai com uma sondinha de aspiracao ate a carina, e tem que ter um reflexo de tosse

Chega o nervo vago (X)

ME positivo = reflexo de tosse ausente

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17
Q

quais sao todos os exames clinicos que fazemos no protocolo de ME?

A
18
Q

O que e obrigatorio que facamos nos exames clinicos de protocolo de ME?

A

Todas as etapas do teste clinica tem que ser feita, mesmo se os testes checam a mesma coisa.

Se nao conseguiu testar de um lado, tem que conseguir checar no outro (so justificar por que nao testou de um lado

Agora se nao consegui testar em nenhum dos lados ai o protocolo nao pode ser seguido (ex: paciente que perdeu os dois olhos, ou tenha as duas membranas timpanicas perfuradas)

MAs mesmo nao cnseguindo segui o protocolo de ME podemos segui com cuidados paliativos

19
Q

como e feito e o que esperamos do tete de apneia no protocolo de ME?

A

Antes de comecar o teste preciso coletar uma gasometria com um PCO2 normal entre 35-45mmhg

Se o PCO2 antes de inicar nao estiver no alvo eu vou normalizar o PCO2 a principio e depois vou seguir com o teste

Apos possibilidade de segui com o teste vou deixar o paciente em uma oxigencao apneica, em geral com uma canula endotraqueal 6l/min (para minimizar risco de desoxigenacao do apciente

Avaliar paciente por 10 minutos e ver se ele nao tem movimento rrespiratorio, apos 10 minutos eu vou reconecar o oxigenio e coletar outra gasometria. A espectativa e que para cada minuto nao ventilando e que aumente cerca de 3mmhg no Co2

Irei interromper o teste de apneia se durante o teste o paciente tiver instabilidade que nao consigo reverter com droga vasoativa, se estiver hipoxemia importante com risco de PCR ou movimento respiratorio

E de bom tom que o apciente tenha PAI para que coolete a gasometria maisrapidamente

CUIDADO: no teste de apneia o pulso da aorta tendde a ficar mais proeminente, e para pessoas nao treinadas isso pode ser uma incrusao respiratoria, pode ter movimento de Lazaro (que e o movimento bem organizado dos bracos – reflexo de medula espinal).

20
Q

como podemos fazer a oxigenacao apneia no protocolo de ME?

A

PAcientes que tenham relacao P/F muito criticas ou que precisam de pressao positiva o ideal e fazer com o CPAP

21
Q

que cuidado temos que ter no teste de apneia?

A

CUIDADO: no teste de apneia o pulso da aorta tendde a ficar mais proeminente, e para pessoas nao treinadas isso pode ser uma incrusao respiratoria, pode ter movimento de Lazaro (que e o movimento bem organizado dos bracos – reflexo de medula espinal).

22
Q

quais exames complementares podemos utilizar para comprovar o protocolo de ME?

A

Uso de sedacao ppor tempo prolongado ou pensamos em intoxicacao medicamentosa preferimos o exame que ve fluxo sanguineo

23
Q

Qual o horrio do obito do paciente no protoccolo de ME?

A

horario da confirmacao na ultima prova

VAMOS PRONTAMENTE AVISAR A FAMILIA, E ELES TEM O DIREITO SE ASSIM O SOLICITAR QUE UM MEDICO DE CONFIANCA COMPROVE TAMBEM O OBITO.

24
Q

O que fazemos apos ter o diagnostico de ME confirmado?

A

VAMOS PRONTAMENTE AVISAR A FAMILIA, E ELES TEM O DIREITO SE ASSIM O SOLICITAR QUE UM MEDICO DE CONFIANCA COMPROVE TAMBEM O OBITO.

24
Q

Como fazemos o cuidado com o potencial doador?

A

Ao pensarmos se o paciente estiver vivo ( ou seja nao passar no prtocolo de morte) nosso cuidado sera em pesar risco beneficio das terapeuticas). Caso ele esteja morto nosso principal cuidado sera em manter o orgao apto a doec

NA=168 se vivo abaixamos devagar, se morto podemos abaixar rapidamente

Vasopressina e a droga ideal para pacientes em ME, pois inibe ADH e diminui chance de diabetes insippidus central, alem de ser otima para vasoplegia que tem muito na ME

Levotiroxina nao e feita de rotina no paciente (mas alguns gabaritos colocam como possivel) (LEVOTIROXINA E POSSIVEL)

Hepatite B e C nao contraindicao o transplante

Se paciente em uso de ATB o vamos manter o ATB e o paciente que receber o orgao vai manter o ATB.

25
Q

quais sao os marcadores de pior proognostico neurologico pos -pcr?

A

Tempo de reanimacao, ou compressao inefetiva tambem 

Enolase e uma enzima cerebral marcadora de dano, que e como se fosse a troponina

Paciente que essta com a puila aberta llogo depois da pcr nao e fator de mal prognostico e sim aquele que esta a 72 horas assim

26
Q

Qual a definica, causa e fsiopatologia dda Hipertensao intracraniana?

A

Definição de HIC: pressão intracraniana (PIC) acima de 22mmHg > a 5 minutos sem interferência de causas externas (como por exemplo paciente tomando banho ou fazendo alguma outra atividade)

Causa: são as mais diversas possíveis como TCE, Eventos cerebrovasculares, lesões intracranianas como tumores, neurotoxo, edema vasogenico, edema citotóxico, aumento de liquor …

Fisiopato: para entender a fisiopatologia vamos ter que ler sobre a doutrina de Monro-Kellie que seria referente a ´Pequenos aumentos de volume geram grandes aumentos de pressão`, sendo que nesta teoria ele diz que o crânio e um compartimento fehado com baixa complacência dos 3 componentes, sangue, liquor e parênquima

Em um primeiro momento o paciente tenta compensar tirando liquor e aumentando o retorno venoso, mas chega um momento que fica maximo isso comeca a gerar aumento de pressao

Claro que vai depender do espaco que o paciente tem na cabeca, sem paciente idoso oou etilista que tme mais cerebro atrfiado ele aguenta maiores aumentos de pressao, ja um paciente com o cerebro normal aguenta menos aumentos de pressao

Chega um moemnto que o paciente compromete a cheegada dde sangue no cerebro e compromete o tecido cerebral evoluindo com herniacaoes

27
Q

quais possiveis sintomas de uma hipertensao intracraniana?

A

Sintomatologia:

RNC

Cefaleia: como fator de piora tem o deitar, sendo melhor em pe (isso não e regra, podendo ter o mais variado padrões de cefaleia)

vomitos e náuseas

fundo de olho (papiledema)

diplopia (paralisia do 6 nervo, abducente, tendo dificuldade em abduzir o olho gerando entao uma diplopia)

Zumbido Pulsatio que tem a sensação de ser pior quando esta deitado

Posturas anormais podem estar presentes, como deserebracao e decorticacao.

Triade de Cushing (sensibilidade muito baixa): HAS, BRADCARDICO, alteração rito respiratório (em geral BRADIPENIA)

28
Q

qual a triade para tratamento de HIC?

A
29
Q

Como fazemos a monitorizacao intracerebral?

A

1)Monitorizaçao:

A) NAO INVASIVA: fazemos para todos, que e a avaliacao clinica sereada, vendo se o paciente nao rebaixa ou se apresenta deficits motores. Estao em testes hoje em dia os brainforcare tambem nao invasivos

B)Cateter de PIC (principal indicação e TCE grave com lesão cerebral a TC) (sem evidencia para tumores, meningite e AVC) e e associada a drivacao ventricular externapara drenagem de liquor e analises bioquímicas. ((E PASSADO AS CEGAS EMM CENTRO CIRURGICO )(pode ser colocado em espaco subaracnoide , no parenquima ou IDEALMENTE NO 3 VENTRICULO) (nao e totalmente fidedigna para todo o cerebro mas e o melhor que a gente tem) (em geral e passada com o DVE, derivacao ventricular externa, podendo ser um cateter unico que faz as das coisaas ou 2 cateteres, a DVE tem que ficar na altura do tragos, para ter nocao da pressao de entrada na cabeca, como vemos na imagem, e isso e bom pois se eu estabelecer por exemplo 15 mmhg, caso a PIC chegar em 15 mmhg, vai drenar liquor, para tirar volume conforme eu estabeleci)

ALVO: PIC < 22 mmHg.

Caso PIC > 30mmHg tem alguma lesão cerebral provável importante.

Alem do valor numerico o cateter de PIC VAI ME DAR ONDAS (parecidas com a PAI) (primeira curva e sistolica, segunda e fechamento valvula aortica, e terceita curva e de acomodacao a pressao que o sangue faz na cabeca, conforme a curva for ficando achatada, significa que estou perdendo minha complacencia neuronal)

Quanto mais tempo no local, menos acuracia ele tem, entao quanto mais velho menos confiamos.

Algumas bancas consideram como contra indicacao de passar a PIC o sangramento, no entanto isso nao e verdade, as vezes drenamos o sangramento e passamos a PIC, poi o proprio sangramento pode obstruir o 3 ventriculo e fazer com que o paciente fique deppendente de DVE ou DVP

30
Q

Como fazemos a prevencao de lesoes secundarias para os pacientes neurocriticos pelo soft pack?

A

Eu nivelo a PAI e a PIC na altura do tagos, pois eu quero saber a pressao que o sangue chega na cabeca, nao o do coracao

PPO: pressao de perfusao organica (fluxo por diferenca de pressao)

Sto2 >93, sedoanalgesia leve, normocapnia (35-45, limite inferiro), normonatremia (preferivel limite superior), normotermia (35-37,9) euglicemia (140-180)

cabeceira elevada e centrada: Evitando assim possíveis problemas na dranagem venosa no SNC (que ppode acontecer por uso de colares, e dispositivos que apertem o pescoço.

Sedoanalgesia leve para ficar confortavel e evitar dor ou agitacao NAO FAZER SEDACAO PROFUNDA

Hiponatremia piroa edema cerebral, entao deixamos mais no limite superior

31
Q

O que fazemos frente a piora da pressao intracraniana, mesmo com o soft pack instalado?

A

A linha de raciocinio aqui e que paciente com quadro refratario ao soft pack poderemos fazer as medidas de primeira linha se nao funcionar medidas de segunda linha que se nao funcionar vamos fazer a de terceira linha. Sendo assim nao fazemos uma de terceira linha sem antes fazer uma de primeira linha.

B)Para pacientes que estão com HIC importante ou evoluindo com piora podemos fazer terapias especificas, sendo elas de primeira, segunda e terceira llinha.

B1. Primeira linha: Terapia Osmotica (Manitol ou salina hipertônica)- especialmente para os pacientes que estão herniando na nossa frente-como terapia de ponte)

                              IOT + sedação com HASS -5 

                              Normocapnia: a principio  pCO2: 35-45

Hipercapnia leva a vasodilatacao aumentando presao intracraniana, ja uma hipocapneia leva a vasoconstricao e isso leva a diminuicao da perfusao cerebrall

Se paciente com Hipernatremia nao vamos fazer manitol ou aolucao ssalina, pois nosso objetivo com essa solucao e diminuir o edema, mas se paciente ja esta hiperosmotico, nao tem por que fazer.

B2.Segunda linha Rever medidas de primeira linha

                              Repetir a TC (para ver e tem medida cirúrgica) 

                              Considerar monitorização invasiva 

                               Repetir as medidas osmóticas  

                               DVE (derivação ventricular externa) e se paciente com PIC fazer drenagem liquórica 

                               Hiperventilação leve - NORMOCAPNIA (pCo2 30-35mmHg por curtos períodos e se herniacao, sendo que pode piorar em TCE e em AVC, piorando a área de penumbra. Pode fazer mai com cuidado). (principalmente me pacientes que estao indo pro centro cirrugico)

B3.Terceira linha: Repetir medidas de 1 e 2 linha, repedindo a TC e monitorização invasiva presente

                             Avaliar cuidados paliativos  

                             Hiperventilacao moderada pCo2 25-30 

                             Coma Barbiturico  

                             Hiportemia terapêutica  

                             Avaliar craniectomia descompressiva se não foi avaliada ainda (medida  salvadora de vida)

Lembrar que as condutas sao escalonadas mas sempre, desde o principio, devemos chamar a equipe de neurocirurgia e da UTI.

32
Q

como e a escala de RASS e quais os parametros que objetivamos?

A

Nosso objeetivo com a sedacao e deixar o paciente sedado entre RASS 0 e –2.

33
Q

quais os objetivos da sedacao em terapia intensiva?

A
34
Q

Quais as inidcacoes de sedacao profunda?

A

Mesmos essas sao indicacoes relativas.

35
Q

fale o que e a sindrome de infusao do propofol

A

Ninguem sabe exatamente o porque acontece, mas tem alguns fatores de risco como infusoes mais longas e em maiores doses. Mas isso nao e exclusivo paciente pode etar com dose baixa e pouco tempo e mesmo assim ter problema relacionado.

36
Q

Fale as principais caracteristicas do propofol e quando indica-las?

A

UTI cardiologicas ou para problemas cardiacos dificilmente vamos utilizar o Propofol, maas e uma otima droga para sedar pois tem efeito ansilitco e sedativo e hipnotico com amnesia, diminuindo ate pressao intracraniana

37
Q

Quais as propriedades do midazolam, efeitos adversos e indicacoes

A

esse efeito sedativo e mutio bom ppois muitas vezes pode substituir um opioide e um fentanil, sendo assim nao precisa colocar 2 drogas

Paceintes podem receber quetamina em bomba e estarem acordados.

38
Q

Quais as propriedades do precedex, efeitos adversos e indicacoes

A

Otima droga para desmamar a ventilacao, pois muitas vezes nao conseguimos extubar pois o paciente acorda muito agitado, e essa droga alem de ansiloitica ela conrola a agitacao sem deprimir o centro da respiracao. No entanto causa bradicardia e hipotensao

39
Q

Quais as propriedades do etomidato, efeitos adversos e indicacoes em infusao continua

A

Como regra geral eu nao uso em infusao continua, so para supressao de adrenal.

40
Q

fale sobre fentanil em bomba de infusao continua

A

A gente sabe que causa apneia, logo nao usar naqueles paciente acordado em infusao continua pois o paciente vai parar de respirar. Mas pode usar Pet de fentanil

Como diminuir a ocorrencia de toraax rigido? Infundindo lento e usando bloqueador neuromuscular

41
Q

quais as propriedades da morfina em bomba de infusao continua em terapia intensiva?

A

A gente sabe que causa apneia, logo nao usar naqueles paciente acordado em infusao continua pois o paciente vai parar de respirar. Mas pode usar Pet de fentanil

Como diminuir a ocorrencia de toraax rigido? Infundindo lento e usando bloqueador neuromuscular

TERAPIA INTENSIVA (5 decks)

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