ÚZKOSTNÉ (NEUROTICKÉ) PORUCHY Flashcards
Rozdiel úzkosti a strachu
Úzkosť (Anxietu) môžeme definovať ako nepríjemný duševný stav (negatívnu emóciu) ktorá je sprevádzaná predtuchou hrozby. Ide o difúznu emóciu, ktorá sa ťažko verbalizuje, je viazaná na nevedomie a orientovaná viac do budúcnosti.
Strach je predmetná negatívna emócia viazaná na konkrétny objekt, spojená teda skôr s vedomím a orientovaná na súčasnosť, Biologický zmysel strachu je zrejmý, slúži na prežitie, vyhnutie sa zdraviu či život ohrozujúcich situácií. V staršej psychiatrii sa používal termín „debilitas vitae, ktorý označoval neschopnosť naučiť sa strachu z nebezpečných situácií a podnetov (napr. strach z výšky, ohňa).
Zmysel úzkosti je zložitejší a úvahy o ňom sú preto nielen predmetom psychiatrie a psychológie, ale aj neurobiológie, etológie, filozofie a teológie (Drvota, 1971).
Terminologicky je dôležité rozlíšiť aj úzkosť ako stav a úzkostlivosť (anxiozitu) ako trvalú osobnostnú dispozíciu, ako je to formulované v Spielbergerovej dvojfaktorovej teorii (Mullner et al., 1980; Heretik jr., 2010). Kast (2012) používa na úzkostlivosť termín základná úzkosť a na stav aktuálny úzkostný prežitok.
Fenomenológia úzkosti a strachu
Fenomenológiu (prejavy a symptómy) úzkosti a strachu možno rozdeliť na 5 oblastí: zážitkovú, signálnu, motivačnú, expresivnu a neurovegetatívnu.
Zážitková (experienciálna) zložka. Úzkosť a strach sú subjektívne väčšinou negatívne prežívané emócie. Sprievodnými znakmi sú: pocit napätia, dekoncentrácia pozornosti, rozptýlené myslenie, derealizačné a depersonalizačné pocity, následne po prežití silnej emócie únava a vyčerpanosť.
Poznávacia (signálna) zložka strachu.
Obsahovo ide o signál ohrozenia a nebezpečia. Objekty strachu sa ontogeneticky menia. V období do 1. roku je to strach z cudzích ľudí, v predškolskom veku je to strach z tmy, z nadprirodzených bytostí a zvierat, v školskom veku strach zó skúšky a z autorít, v puberte z interpersonálnych vzťahov, v dospelosti zo zlyhania a osamotenia, v starobe hlavne strach o zdravie a zo smrti. Väčšina strachov je naučená, čo potvrdzujú transkulturálne odlišnosti.
motivačná zložka
Úzkosť a strach vedú k útekovej reakcii či komplexnejšie kyhybaciemu správaniu. Z psychopatologických fenoménov sa dá vysvetliť napr. afektívny stupor (neschopnosť pohybu) v hrozivých situáciách.
Expresivna zložka strachu a úzkosti.
Výraz emócie v mimike, pantomimike dalších kanáloch neverbálnej komunikácie má hlboké evolučné korene, ako vieme, od čias Darwinových prác (1964).
Neurovegetativna zložka.
Psychofyziológia polygraficky registruje celý rad neurovegetatívnych reakcií pri strachu a úzkosti pomocou paralelného merania elektromyografických, pletyzmografických, elektrokardiografických, koźno-galvanických, pneumografických a elektroencefalografických vyšetrení.
Biologické koncepty úzkosti
neurobiológia úzkosti sa zaoberá 2 hlavnými oblasťami - neurotransmiterovými mechanizmami, ktoré podmieňujú úzkostné symptómy, a mozgovými spojeniami (“dráhami strachu”), ktoré ich mediujú
- v súvislosti s úzkosťou sa skúma najmä GABA (kyselina gamaaminomaslová), ktorá funguje ako inhibičný neurotransmiter a jej receptory sú zastúpené v celej CNS
- anxiogénne pôsobia látky, ktoré v mozgu spôsobujú nárast noradrenalínu a pokles GABA a serotonínu, napr CO, laktát, kofeín a ďalšie
-Neuronálne dráhy strachy zahrňujú viaceré oblasti kortexu, hippocampu a talamu
-uvažuje sa o dysfunkcii týchto sietí:
a) zvýšenej aktivity cingulárno-operkulárnej siete (tvorí ju zadná časť predného Cingulárneho kortexu, predná inzula, predný prefrontálny kortex a predný talamus),
b) zvýšenej aktivity ventrálnej siete pozornosti (tvorí ju ventrolaterálny prefrontálny kortex, spánková-temenná spojka a stredný spánkový závit).
c) zníženej aktivity frontálno-parietálnej siete (tvorí ju dorzolaterálny prefrontálny kortex, spodný temenný lalok, časti stredného opaskového závitu a časti predklina),
d) zníženej aktivity siete predvoleného režimu (tvorí ju subgenuálny predný cingulárny kortex, zadný cingulárny kortex, predklin, laterálny temenný lalok, mediálny prefrontálny kortex, spodný spánkový závit, parahipokampový závit a horný čelový kortex).
genetika úzkostlivosti sa venuje skúmaniu génov, ktoré kódujú aktivitu neurotransmiterových systémov s pohotovosťou na prežívanie úzkosti
Skúmali sa alely, ktoré kóduju aktivitu 5-HT (sérotonin), 5-HTIA receptorov a monoamín oxidázy či TPH2. Viaceré výskumy poukazujú na strednú úroveň dedičnosti úzkostlivosti, keď enviromentálne a dedičné faktory prispievali k vyjadreniu črty približne rovnakou mierou.
Etológia prispela hlavne k skúmaniu vrodených signálov strachu (napr. známe pokusy s maketami dravcov, ktoré vyvolávajú únikové správanie u mláďat, ktoré nikdy nestretli živého predátora), ritualizácie správania na kontinuu útok - útek a preskokového fenoménu, ktorý môže slúžiť ako inštinktivistický výklad niektorých neurotických symptómov.
Psychologické a psychiatrické prístupy k úzkosti
Freud rozlišoval 3 druhy úzkosti: 1. úzkosť ako reakciu na reálne nebezpečie (nerozlišoval teda medzi úzkosťou a strachom), 2. neurotickú úzkosť, ktorá rezultuje zo strachu, že pudy sa vymknú kontrole a 3. morálnu úzkosť, ktorá vyplýva z prísnosti Superega.
Druhé dva druhy úzkosti môžu hrať kauzálnu rolu pri vzniku neurotickej symptomatológie. Vágna, voľne plynúcaú zkosť, vo svojej podstate čisto biochemicky podmienená, vyplýva zo sexuálnej frustrácie a je podkladom aktuálnych neuróz (najmä anxióznej neurózy). Úzkosť je teda konvertované libido, ktoré má špecifické formy prejavu vo všetkých fázach psychosexuálneho vývinu. Morálna úzkosť, ktorá vyplýva z intrapsychického konfliktu Superego a Id, je podkladom psychoneuróz (napr. hystérie). Ohrozenie Ega úzkosťou je zároveň energetickým zdrojom ego-obranných mechanizmov. Rôzne chápanie úzkosti u Freuda je aj odrazom teoretického vývoja od topografického k štrukturálnemu modelu. Úzkosť aktivuje obranné mechanizmy osobnosti. Kast (2012) upozorňuje na odstup a racionalizáciu, projekciu, ponižovanie či urážanie objektov, postáv, z ktorých máme strach. Podľa Vaillanta je pre „neurotickú úroveň” v hierarchii obranných mechanizmov typické vytesnenie, popretie, reaktívny výtvor, izolácia a intelektualizácia.
V neopsychoanalýze (kultúrnej analýze, egopsychológii, teórií objektových vzťahov) je zrejmý posun zdroja úzkosti od intrapersonálnych konfliktov k interpersonálnym. Freudová (2006) rozlišuje 4 typy úzkosti:
a) superegovú úzkosť,
b) objektovú úzkosť,
c) pudovú úzkosť,
d) úzkosť z vnútorných konfliktov Ega.
Bazálna úzkosť v chápaní Horneyovej, Sullivana a dalších pramení z neuspokojenia základných potrieb bezpečnosti a istoty významnými postavami v okolí dieťaťa.
V behaviorálnej psychológii sa pracuje s pojmom voľne plynúca úzkosť (free-floating-anxiety), (Wolpe) či úzkosť ako sekundárny pud (Hull), kde sa mechanizmami vyhýbacieho učenia a generalizácie vytvára neurotická symptomatológia. Posilnené sú tie, aj neadaptívne reakcie, ktoré redukujú úzkosť
Chápanie úzkosti *‘v humanistickej a existenciálnej psychológii** má teoretické zdroje vo filozofii 19. storočia. S. Kierkegaard rozlíšil strach ako predmetný a úzkosť ako vágnu emóciu, ktorá pramení zo zodpovednosti za vlastné bytie, možnosti slobody a konečnosti. Podobne u Heideggera úzkosť (uprednostňoval termín starosť - Sorge) pramení z totožnosti Da-Sein (bytie tu) a Zum-Tode-Sein (smerovanie k smrti).
V logoterapii V. Frankla (1994) súvisí úzkosť so stratou zmyslu a môže byť zdrojom tzv. noogénnej neurózy. V celej humanistickej psychológii je úzkosť sprievodným javom individuácie (osobného rastu, sebaaktualizácie) a neurotické formy nadobúda, ak možnosti bytia indivíua sa dostatočne nenapĺňajú
Úrovne Anxiety - trojuholník
Trojuholník
Klasifikácia úzkostných (neurotických porúch)
DSM-5rozdeľuje Neurotické poruchy do týchto podskupín: úzkostné poruchy, Obsesivno-kompulzívne a príbuzné poruchy, Traumou a stresom podmienené poruchy, Disociatívne poruchy a Telesný symptóm a príbuzné poruchy
Do podskupiny Úzkostné poruchy je zaradená separačná úzkostná porucha, ktorá je charakterizovaná vracajúcim sa nadmerným strachom alebo úzkosťou pri očakávaní alebo zažívaní odlúčenia od dôležitých vzťahových osôb (napr. rodičov, deti), ktoré nie sú adekvátne vývinovému obdobiu. Môže pretrvávať od detstva alebo objaviť sa po stresujúcej udalosti, zvlášť po strate (smrť príbuzného alebo domáceho zvierata, ochorenie, zmena školy, prostredia, rozvod rodičov) aj v dospelosti. V klinickom obraze dominuje nadmerné zaoberanie sa deťmi alebo partnerom a zažívaný významný diskomfort pri odlúčení od nich, neschopnosť vyrovnať sa s určitými životnými situáciami (presťahovanie sa, svadba), zlyhávanie v práci pre neustálu potrebu zisťovania, kde je dôležitá vzťahová osoba. Rodičovská nadmerná ochrana a intruzivita/zasahovanie môžu byť prejavom separačnej úzkosti.
V podskupine Obsesívno-kompulzíne poruchy je novou jednotkou aj porucha hromadenia (hoarding disorder). Ide o nutkavé zhromažďovanie nepotrebných predmetov (krabíc, starých novín, šatstva pod), ktorými postihnutý zapratáva a svoj životný priestor až do takej miery, že to znemožňuje bežné fungovanie jemu, pripadne jeho blízkym. V diferenciálnej diagnostike je dôležité odlíšiť túto OCD poruchu od psychotických a organicky podmienených porúch, ktoré môže tiež sprevádzať hromadenie nepoužiteľných vecí, alebo dokonca odpadkov. Podobné prejavy má aj tzv. Diogenov syndróm, kde prevažne staršia, osamelo žijúca osoba žije v nefunkčnom byte či dome, v zlých hygienických podmienkach, obklopená narastajúcim množstvom nepotrebných vecí či nájdených zvierat. Ľudia s týmto postihnutím sa častejšie liečia na somatických oddeleniach (pre choroby súvisiace so złou hygienou a nedostatočnou výživou) alebo ich „riešia” odbory sociálnych vecí.
DSM-5 opisuje ako samostatnú aj Úzkostnú poruchu vyvolanú užívaním látok /liekov a Úzkostnú poruchu spôsobenú iným somatickým ochorením
Psychopatológia najčastejších úzkostných (neurotických) porúch - fóbické poruchy
fóbické poruchy
Fóbické úzkostné poruchy spája intenzívny strach z konkrétnych objektov a situácií.
- Neprimeranosť strachu potenciálnej nebezpečnosti podnetu je subjektívne uvedomovaná. Napriek tomu zažívajú ľudia s fóbiami v kontakte s objektom strachu intenzívne psychické príznaky (napätie, strata kontroly, strach zo smrti) a vegetatívne symptómy (búšenie srdca, mdloby, potenie, ťažkosti s dýchaním).
- Obsah fóbií má nutkavý charakter obavy z objektu strachu týchto ľudí napadnú aj mimo reálneho času a miesta a prežívajú anticipačný strach, čo vedie k vyhýbavému správaniu.
- Klinická závažnosť fóbií závisí nielen od intenzity, ale aj od obsahu fóbie. Strach z hadov či pavúkov, akokoľvek intenzívny, nezmení kvalitu života človeka tak ako napr. sociálna fóbia alebo agorafóbia. Typickými obrannými mechanizmami osobnosti sú presun a vyhýbanie. Len relatívne málo ľudí s fóbickými poruchami však vyhľadá odbornú pomoc. Kast (2012) to vysvetľuje intuitívne vytvorenými zvládacími mechanizmami. Môže sem patriť napr. kontrafóbické správanie (človek so strachom z výšky sa začne venovať horolezectvu, pri strachu z krvi lekárskemu povolaniu), snaha o kontrolu nebezpečia či rôzne magické rituály.
Patrí tu sociálna fóbia a špecifické fóbie
Sociálna fóbia
- Sociálna fóbia je strach z kontaktu s druhými ľuďmi (čím väčšia skupina, tým horšie), pri ktorom má postihnutý dojem, že ho všetci okolo pozorujú, skúmajú a hodnotia.
- Významnú rolu hrá anticipačný strach, pacienti sa nutkavo zaoberajú myšlienkami na situácie, ktoré ich len čakajú, v ktorej budú vystavení pozornosti okolia (schôdze, vystúpenia, účasť na spoločenských a kultúrnych podujatiach). Sťažujú si najmä na červenanie sa, tras rúk, potenie, nutkanie na zvracanie a močenie, resp. stolicu. V dôsledku očakávania týchto problémov sa vyhýbajú situáciám, kde by mohli nastať.
- Carson et al. rozlišujú ešte špecifické sociálne fóbie viazané na konkrétne sociálne správanie (jedenie na verejnosti, močenie na verejnom WC, verejné vystúpenie) a všeobecnú sociálnu fóbiu, ktorá je spojená s vyhýbaním sa akýmkoľvek situáciám, kde je riziko pozorovania, hodnotenia/ kritizovania druhými ľuďmi (návštevy, spoločenské situácie, schôdze a pod).
- Vo väčšine prípadov možno vystopovať príznaky sociálnej fóbie už v detstve, kde najčastejšou situáciou je tréma - strach zo skúšky pred autoritou a skupinou vrstovníkov.
- Klinické prejavy sa objavujú v puberte a v adolescencii. DSM-5 medzi pridruženými príznakmi uvádza aj plachosť, hanblivosť, nedostatok asertivity a submisivitu v premorbidnej osobnosti. V kontakte s druhými ľuďmi prehnane kontrolujú obsah konverzácie, neudržujú očný kontakt, majú príliš rigidný postoj tela.
- Častá je aj komorbidita s inými úzkostnými poruchami; mnoho pacientov so sociálnou fóbiou spĺňa aj diagnostické kritériá pre generalizovanú úzkostnú poruchu a zmiešanú úzkostno-depresívnu poruchu.
- V závislosti od teoretickej orientácie sa v etiológii sociálnej fóbie zdôrazňujú buď poruchy objektových vzťahov - separačná úzkosť v detstve, naviazanie voľne plynúcej úzkosti na konkrétne sociálne situácie a účasť kognitívnych filtrov (nerealistických presvedčení, explanačných štýlov).
- Príznaky sociálnej fóbie sú časté aj pri afektívnych poruchách a závislostiach
- trošku častejšie u žien a slobodných
Špecifické fóbie
- Špecifické (izolované) fóbie sú charakterizované silným a iracionálnym strachom z konkrétneho objektu alebo situácie (okrem vyššie opisanych a zreteľným vyhýbaním sa týmto podnetom. Tradične uvádzanými objektmi fóbii sú zvieratá (psy, kone, hmyz), určité miesta (výťah, lietadlo, tunel), prírodné javy (búrka, voda, tma) a choroby (krv, zranenia).
- DSM-5 (2015) rozdeľuje fóbické stimuly do podskupín:
a) zvieratá (pavúky psy, hady),
b) prírodné prostredie (výška, búrka, voda),
c) krv - zranenie (ihly, lekárske zákroky),
d)situačné (lietadlo, výťah),
e) iné.
Mnohé injekcia špecifické fóbie nastanú po traumatickej udalosti (napr. zaseknutie vo výťahu), pozorovaní traumy druhých ľudí (autonehody, utopenie), pri panickom ataku v konkrétnej situácii (napr. v metre). Mnoho postihnutých si však nevie vybaviť konkrétny dôvod fóbie, zdroje môžu byť aj v potlačených dávnych zážitkoch.
- Prehľad
Zvieratá:
zoofóbia - zvieratá všeobecne
arachnofóbia- pavúky
kynofóbia - psy
insekofóbia - hmyz
ekvinofóbia - kone
ofidiofóbia - hady
ailurofóbia - mačky
Prírodné javy:
nyktofóbia - tma
pyrofóbia - oheň
hydrofóbia - voda
akrofóbia - výška
brontofóbia - búrka
frigofóbia - studené počasie
Ďalšie- xenofóbia, homofóbia, klaustrofóbia,…
Psychodynamické vysvetlenie špecifických fóbií je v nadmernom užívaní obranných mechanizmov represie a premiestnenia pri zvládaní úzkosti. (malý Hans - svoju kastračnú úzkosť a strach z otca potlačil a premiestnil na strach z koní.
Kontrastný pohľad poskytuje experiment behavioristov Watsona a Raynerovej, ktorí napodmieňovali strach u malého Alberta (expozíciu malých chlpatých zvierat sprevádzal silný hluk), vytvorili u neho experimentálnu fóbiu zo zvierat. Výskumy efektu expozičných terapií (systematickej desenzitizácie, floodingu a i.) vykazujú práve u špecifických fóbií vysokú účinnosť.
Psychopatológia najčastejších úzkostných (neurotických) porúch - panická porucha a agorafóbia
Psychopatológia panickej poruchy
Panický atak je ohraničená epizóda - záchvat úzkosti a nevoľnosti, ktorý nie je vyvolaný konkrétnym objektom či život ohrozujúcou situáciou, záchvaty sú spontánne a nepredvídateľné. Začína náhle, vrchol dosiahne v priebehu niekoľkých minút a rádovo trvá tiež minúty.
- Na diagnostikovanie panického ataku musia byť podľa MKCH-10 prítomné aspoň 4 zo 14 definovaných symptómov z oblasti vegetatívneho podráždenia (napr. palpitácie, potenie, tras), príznakov v hrudníku a bruchu (napr. tažkosti s dýchaním, bolesti, nauzea), duševných príznakov (napr. pocity na omdletie, derealizácia, strata kontroly) a celkových príznakov (napr. návaly tepla a chladu. znecitlivenie).
- Rozoznávajú sa dve individuálne variácie v závažnosti panickej poruchy - stredne závažná (4 panické ataky za 4 týždne) a ťažká (4 panické ataky do týždňa po dobu dlhšiu ako 4 týždne).
- Hoci diagnostické kritériá zdôrazňujú nevyhnutnú prítomnosť jedného z vegetatívnych symptómov, sú autori, ktorí pokladajú za kľúčový práve príznak straty kontroly. Okrem vylúčenia somatického ochorenia (kardiovaskulárneho či respiračného) z neurologického hľadiska je potrebné odlíšiť epileptické, neepileptické psychogénne záchvary a panické ataky. Panické ataky sú, na rozdiel od od menovaných, často provokované emočnou rozladou a agorafóbickou situáciou. Varovnými príznakmi bývajú hyperventilácia, brnenie pier a prstov, búšenie srdca, dýchavica, závrat a silný pocit úzkosti
- ojedinelý panický atak zažije v živote asi 30% dospelej populácie. Rozdiel medzi „zdravými“ a pacientmi s panickou poruchu je v tom, že záchvat nesprevádzali katastrofické kognície (infarkt, mŕtvica, zošalenie) na telesné pocity sprevádzajúce atak.
- Emmelkamp a Van Oppen (2001) zdôrazňujú dva faktory vulnerability pre panickú poruchu: 1. citlivosť na anxietu a 2. zvýšené uvedomovanie si telesných pocitov.
Na diagnostikovanie agorafóbie je dôležitý zreteľný a jednoznačne vyjadrený strach z najmenej dvoch zo štyroch opísaných situácií - davy, verejné priestranstvá, cestovanie bez sprievodu a opustenie domova. V záťažovej situácii sa musia vyskytovať najmenej dva príznaky úzkosti, z ktorých jeden musí patriť do skupiny vegetatívnych príznakov (prehľad symptómov je totožný s opisom panického ataku). - Davison a Neale (1994) citujú názor Goldsteina a Chambersa, že agorafóbia nie je strach z verejných priestranstiev, ale strach, že pacient dostane panický atak na verejnosti.
- Kombinácia panickej poruchy s agorafóbiou je častejšia u žien, rizikovým faktorom je aj závislosť od alkoholu či inej psychotropnej látky (vrátane marihuany!).
- Komorbidita panickej poruchy a agorafóbie je nápadne častá 25- 50% pacientov s panickou poruchou trpí zároveň agorafóbiou (Ball et al., 1995; Novotný, 1998). Údaje o priebehových charakteristikách tvrdia, že panická porucha vzniká medzi neskorou adolescenciou a začiatkom 3. decénia. Priebehj e individuálny, prestávky medzi atakmi môžu byť krátke (dni), ale môžu trvať aj roky. Agorafóbia vzniká neskoršie, najčastejšie na začiatku 3.decénia (v detstve a po 45. roku vzácne), má skôr chronický priebeh so spontánnymi zlepšeniami a zhoršeniami
Osobnosť a psychodynamika panickej poruchy.
Klein, ktorý v r. 1964 opísal panickú poruchu, uvádza, že panickí pacienti boli v detskom veku ustrašené a závislé deti so silnou separačnou úzkosťou a ťažkosťami v školskej adaptácii. Teória separačnej úzkosti, ktorá pochádza od Bowlbyho, tvrdí, že odlúčenie alebo hrozba odlúčenia od objektu (postavy), ktorá zaisťuje vzťahovú väzbu (attachment, bonding) produkuje anxietu.
Vukšić-Mihaljević a spol. (1998) citujú celý rad autorov, ktorí uvádzajú, že skorá separačná úzkosť je rizikový faktor pre anxiózne poruchy v dospelom veku, najmä pre panickú poruchu. Separačná úzkosť môže spôsobovať vyššiu senzitivitu na životné udalosti spojené so stratou alebo hrozbou straty objektu. Panickí pacienti boli v detskom veku hanblivé, ustráchané deti. Rodičov si pamätajú ako nahnevaných, kontrolujúcich, hrozivých, kritických, prejavujúcich často nespokojnosť a agresiu. Shear zdôraznil aj neschopnosť vyriešiť konflikt závislosť - nezávislosť, ktorý vedie k strachu z neznámych situácií a je potencovaný nadmerne kontrolujúcim rodičovským správaním. Aj ďalšie výskumy osobnosti pacientov s panickou poruchou a agorafóbiou potvrdzujú sklon k závislosti, vyhýbaniu, ustrašenosť, neuroticizmus, introverziu a nízku asertivitu.
Senzitivita na úzkosť je podľa McNallyho samostatná črta nezávislá od anticipačnej úzkosti budúceho panického ataku. Dáva sa do súvislosti aj s alexitýmiou. Táto črta je podľa autorov koncepcie Nemiaha a Sifneosa charakterizovaná neschopnosťou rozpoznať a opísať vlastné emočné zážitky. Normálne sprievodné vegetatívne prejavy emócií sú potom katastroficky interpretované ako symptómy choroby ohrozujúcej život. Agorafobici bývajú aj často sociálne úzkostní, viac externe kontrolovaní a introvertnejší ako zdraví jedinci.
Obranné mechanizmy osobnosti pri panickej poruche
- panickí pacienti budú preferovať obranné mechanizmy chrániace žiadaný objekt pred pocitmi hnevu a impulzmi individua.
Panickí pacienti vykazovali vyššiu mieru premiestnenia, reaktívneho výtvoru a somatizácie.
Oproti tomu u pacientov so sociálnou fóbiou bolo častejšie znehodnotenie a premiestnenie a u obsedantno-kompulzívnych odčinenie, acting out a projekcia. V samotnej empirickej štúdii Busha a spolupracovníkov pomocou Perry Defense Mechanism Rating Scale sa zistila u panických pacientov signifikantne vyššia miera reaktívneho výtvoru a odčinenia pri porovnaní so skupinou dystymických pacientov,
Psychopatológia najčastejších úzkostných (neurotických) porúch - generalizovaná úzkostná porucha
Generalizovaná úzkostná porucha
- Generalizovanú úzkostnú poruchu (ďalej GAD) charakterizuje excesivne (nadmerné) prežívanie úzkosti a negativne očakávania, obavy, ktoré sa týkajú zdravia, financií, sociálneho prijatia, rodinného života a iných oblastí života. Uzkostné prežívanie, ako aj obavy sú postihnutými ťažko kontrolovateľne a vytvárajú bludný kruh.
- Diagnostika podľa MKCH-10 je založená na pritomnosti aspoň 4 z 22 symptómov anxiety v oblasti vegetatívneho prežívania, symptómov v bruchu a hrudníku a psychických príznakov (derealizácia, strata kontroly, strach zo smrti, napätie).
- Na rozdiel od panickej poruchy, kde má úzkosť záchvatovy charakter, ide o v intenzite kolísavé prežívanie nadmernej anxiety trvajúce aspoň 6 mesiacov.
- GAD má svojou etiológiou a priebehom najbližšie ku konceptu Freudovej anxióznej neurózy. Aj autori behaviorálneho zamerania zdôrazňujú ako základ poruchy voľne plynúcu úzkosť (free floating anxiety). Vzhľadom na konštantnosť príznakov sa o nej uvažuje aj ako o poruche osobnosti, ktorá vytvára predispozíciu pre iné úzkostné a afektívne poruchy neurotického charakteru. Potvrdzovali by to aj vysoká konkordancia GAD u monozygotných dvojčiat-80-90% a vysoká komorbidita so sociálnou fóbiou a depresiami. Pacienti s GAD sa často liečia u praktických lekárov (Emmelkamp & Van Oppen, 2001), čo potvrdzujú aj naše zistenia, že neužívajú častejšie ako zdraví psychofarmaká, ale analgetika a antidiabetiká. Významné je aj zistenie, że participanti z výskumu EPIA, ktorí splnili kritériá pre GAD, vykazovali výrazne nižšiu spokojnosť v pracovnom, rodinnom a sociálnom živote (Heretik jr., et al., 2013).
Obsedantno-kompulzívna porucha
Obsedantno-kompulzívna porucha
Názov poruchy sa utvoril dvomi okruhmi symptómov – porúch myslenia (obsesia) a porúch správania (kompulzia)
Symptomatológia.
Obsesie sú nutkavé nápady, predstavy, pochybnosti či impulzy ku konaniu, ktoré sa vtierajú proti vôli do mysle. Sú obťažujúce, postihnutý sa im snaží brániť, na rozdiel od schizofrénnych porúch ich však považuje za vlastné myšlienky.
Kompulzie sú prejavy v správaní, ktoré majú stereotypný a rituálny charakter. Ich funkcia spočíva v predchádzaní rôznym udalostiam, ktoré sú potenciálne nebezpečné, aj keď málo pravdepodobné. Postihnutý sám uznáva ich nezmyselnosť. Realizácia kompulzií vedie k dočasnému zastaveniu obsedantných myšlienok a poklesu vnútorného napätia.
Najčastejšie obsesie a kompulzie:
- Obsesie: znečistenie patologické pochybnosti, telesné, potreba symetrie, agresívne impulzy, sexuálne impulzy, viacnásobné obsesie
- kompulzie: preverovanie, umývanie, počítanieo, zodpovedanie a vyspovedanie sa, symetria a precíznosť, hromadenie (napr. zásob), viacnásobné kompulzie
Dôležitým kritériom diagnostiky OCD podľa MKCH-10 je, že „obsesie alebo kompulzie pôsobia tažkosti alebo rušia pacientovo sociálne či individuálne správanie valtinon tým, že zaberajú čas.” (Smolík, 1996, s.266). Podľa Nutta a Ballengera (2005) obsesie a kompulzie znamenajú značný distress, pacienti s OCD sa im venujú viac ako hodinu denne. Je zrejmé, že obsah obsesií sa líši od strachov a obáv pri iných úzkostných poruchách či ruminácií depresívnych pacientov (Stein & Fineberg, 2007). Carson et al. (1996) upozorňujú na fakt, že aj väčšina zdravých ľudí zažije niekedy vtieravé myšlienky (pochybnosti, či sme zamkli dvere alebo vypli plyn), či kompulzívne správanie (overovanie našich činov, prekračovanie medzier medzi dlaždicami, počítanie okien, áut a pod). Je zrejmé, že väčšia pravdepodobnosť obsesií a kompulzií je v stavoch zvýšeného napätia, úzkosti, očakávania. Stereotypnosť, repetitívnosť (tendencia k opakovaniu) v správaní má aj svoj adaptačný význam - pomocou nej sa fixujú užitočné návyky (hygiena, udržiavanie poriadku). Navyše, kultúrne podmienené sú aj mnohé rituály s magickým kontextom (klopanie na drevo na zachovanie súčasného stavu, popľúvanie pre šťastie, nosenie talizmanov a pod). Podceňovať nemožno ani obrovský dôraz na čistotu a hygienu, ktorý je zrejmý napr. z masmediálnej prostriedky dezodoranty, menštruačné vložky a pod.
- začiatok ochorenia najčastejšie 20 - 25 r
Etiológia.
-Psychogenetické koncepty OCD sú rozpracované v klasickej psychoanalýze. Freud označoval poruchu ako obsedantnú neurózu. Ľudia s OCD nedokážu riešiť oidipovský konflikt vo falickej fáze a dochádza k regresu a fixácii na análnu fázu. V tejto fáze dochádza k tréningu hygienických návykov, udržiavania poriadku a odohrávajú sa prvé konflikty s autoritami, dieťa zažíva ambivalentné emócie lásky a nenávisti k rodičom. Obsedantné symptómy vznikajú z konfliktu Ono a Superego a z potláčania agresívnych a sexuálnych impulzov. Úzkosť, ktorá ich sprevádza, môže byť redukovaná vytvorením rituálov. Primárnymi obrannými mechanizmami sú izolácia, premiestnenie, reaktívny výtvor a odčinenie.
- Podobne väčšina behaviorálnych teórií (Mowrer, Hull) vysvetľuje vznik kompulzií vyhýbacím učením, kde úzkosť je v kontakte s reálnymi či fiktívnym objektmi hrozby zredukovaná rituálnym správaním. Pokusy Rachmana a spolupracovníkov preukázali, že keď sa pacientom s OCD exponujú situácie provokujúce obsesie (napr. záchodové sedadlo) a umožní si im realizácia rituálov, anxieta rýchlo poklesne. Ak sa im však v kompulzii zabráni, stav úzkosti poklesne tiež, aj keď veľmi pozvoľne. Mnohé kognitívno- behaviorálne postupy preto pracujú s oddialením, resp. prerušením asociácie medzi obsesiou a kompulziou, zastavením vtieravých myšlienok stop-technikou či inými postupmi, ako dostať mechanizmy OCD pod kontrolu. Nezaujímajú sa však o genézu obsesií ako takých (Carson et al., 1996). Medzi kognitívne poruchy sa však uvádzajú: nadmerná zodpovednosť, nerozhodnosť, magické myslenie, neochota riskovať, časté prežívanie viny.
- Prehľad biologických výskumov OCD prináša zaujímavé výsledky pri použití zobrazovacích metód (magnetická rezonancia, pozitronová emisná tomografia). Pri porovnaní zdravých subjektov (farmakologicky navodená úzkosť) a pacientov s OCD (expozícia in vivo či v imaginácii) sa dajú odlíšiť oblasti s nešpecifickou rolou pre OCD (predná paralimbická kôra) od viacerých špecifických oblastí (orbitofrontálna kôra, nucleus caudatus). Z terapeutických úspechov so sérotonergnými antidepresívami (najmä klomipramínom) u pacientov s OCD je odvodená hypotéza o narušení serotonínovej transmisie v etiopatogenéze OCD
Disociačné (konverzné) poruchy (F44)
sú charakterizované dezintegráciou vedomia, pamäti, identity, percepcie, psychomotoriky psychogénnymi podnetmi (traumy, narušené vzťahy, neriešiteľné problémy). Predpokladá sa presvedčivý časový a príčinný vzťah medzi prežitými udalosťami a vznikom disociačnej presvedčivý poruchy a neprítomnost somatického podkladu pre vznik symptómov. Trvanie je v dňoch a týždňoch, môžu ustúpiť i spontánne. Chronifikácia môže byť spojená s primárnym (obrana pred traumatickým zážitkom) či sekundárnym (pozornosť, podpora okolia) ziskom. Základnou liečbou je psychoterapia. Epidemiológia nie je presne známa, výskyt sa môže zvýšiť počas tragických udalostí postihujúcichv äčšie skupiny ľudí (vojny, prírodné katastrofy a i.).
Medzi disociačné poruchy sa zaraďujú:
- Disociačná amnézia je strata pamäti na významné udalosti spojené s traumou. Môže mať charakter lokalizovaný (týkajúci sa len istého časového úseku), selektívny (len isté okolnosti deja), generalizovaný (všetky spomienky predchádzajúceho života) či systemizovaný (týka sa len istého okruhu spomienok). Diagnostika poruchy môže byť významná u obetí trestných činov, najmä násilných a sexuálnych.
- Disociačná fuga sa prejavuje náhlym odcestovaním z domova, často na väčšie vzdialenosti. Správanie postihnutého býva pre pozorovateľov nenápadne, starostlivosť o seba zachovaná. Býva spojená s amnéziou, niekedy aj zmenou identity. Dôležitá je najmä diferenciálna diagnostika s epilepsiou (Psychomotorické záchvaty)
- disociačný stupor je stratou schopnosti vôľového pohybu a reaktivity na zmyslové podnety (hluk, svetlo).
- Tranz a stavy posadnutosti sú poruchou osobnej identity, zmenami vedomia, obmedzenými či stereotypnými prejavmi správania. Bývajú kulturálne podmienené vyskytujú sa pri rituálnych obradoch (šamanské praktiky, dervišské tance).
- disociačné poruchy motoriky sú postihnutím istých oblastí motoriky (stupor či ochabnutosť končatiny). Spolu s disociačnými kŕčmi, ktoré sa podobajú na epileptický záchvat (hysterický záchvat v starej psychiatrii), patria dnes medzi raritné poruchy.n
-mnohopočetná porucha osobnosti, v americkej literatúre označovaná ako disociačná porucha identity (DID), je existencia dvoch alebo viacerých osobností u jedného človeka, pričom v čase sa prejavuje len jedna z nich. Jednotlivé osobnosti pritom hrajú vyhranené roly, napr. obete, prenasledovateľa, pomáhača. V anamnéze je nápadne časté sexuálne zneužitie či týranie v detstve, v dospelom veku sa prejavuje podstatne častejšie u žien. Viac v USA
Somatoformné poruchy
Somatoformné poruchy (F45) sa prejavujú telesnými príznakmi, ktorýmis a organický podklad nedá zistiť ani opakovanými lekárskymi vyšetreniami. Ide o príznaky so subjektívne vysokou intenzitou, ktoré neustupujú ani po mnohonásobných vyšetreniach s negatívnym nálezom a uisteniach lekárov. Osobnostne ide o sebaneistých, úzkostných, senzitívnych jedincov so silným Superegom, často silne identifikovaných s príbuznými, ktorí trpeli na závažné telesné ochorenia. Často sa neoprávnene hodnotia ako simulanti a negatívne postoje voči nim posilňujú bludný kruh ochorenia. Častejšie sa s nimi stretávame v ambulanciách praktických lekárov, na somatických, zriedkavejšie psychiatrických oddeleniach. Diferenciálno-diagnosticky je potrebné odlíšiť larvované depresie a iné úzkostné poruchy s vegetatívnymi príznakmi. MKCH- -10 opisuje celý rad somatoformných porúch. Klinicky najvýznamnejšia je somatizačná a hypochondrická porucha.
Somatizačná porucha (F45.0). Tvoria ju veľmi pestré a často sa meniace symptómy v gastrointestinálnom (bolesti, nauzea), kardiovaskulárnom (dušnosť, bolesti hrudníka), urogenitálnom (tažkosti s močením, nepríjemné pocity v genitáliách) a kožnom systéme (svrbenie, necitlivosť).
Hypochondrická porucha (F45.2). Charakterizuje ju nadmerné sebapozorovanie a neprimeraná starostlivosť o svoje zdravie. V DSM-5 (2015) sa preferuje termín porucha so strachom z ochorenia (nozofóbia). Sprevádza ju úzkosť a depresia. Časté je vyhľadávanie lekárskych vyšetrení i alternatívnych foriem liečiteľstva.
Na rozdiel od somatizačnej poruchy sa pacienti sústreďujú na patológiu jedného či dvoch orgánov. Pacienti majú často jasnú koncepciu ochorenia, ktorú lekári róznych dôvodov nedokážu zistiť. Nevhodné postoje lekárov čí liečiteľov ich iatropatogenizujú.
K hypochondrickej chorobe sa zaraďuje aj dysmorfofóbia- chorobné presvedčenie o abnormite nejakej časti tela (veľkosť nosa, zadku, penisu, ale aj ochlpenia či vlastného zápachu). Postihnutý neustále pozoruje príslušnú časť tela a jej výzorom sa veľmi trápi. Ľahšie formy sú bežné najmä v puberte (ako symptóm však môže byť súčasťou mentálnej anorexie), v mladom a dospelom veku sú častými klientmi plastickej chirurgie. Pri ťažkých formách môžu mať dysmorfofóbické presvedčenia až hĺbku bludu. Okrem osobnostných predispozícií hrá rolu i sociokultúrny ideál krásy sprostredkúvaný masmédiami.
Predstieraná (faktitívna porucha) je predstieranie somatických alebo psychických symptómov u seba alebo druhých. Pri tejto poruche musí byť dokázané, že ide o predstierané príznaky alebo symptómy choroby, či zranenia, ktoré spôsobili sebe samému alebo druhým. Postihnutí vyhľadávajú liečbu, bez toho, aby tým získali nejakú výhodu alebo odmenu. Opisujú neexistujúce príznaky alebo ich intenzitu preháňajú, falšujú zdravotnú dokumentáciu, používajú látky na spôsobenie symptómov či ovplyvnenie laboratórnych výsledkov. Porucha prebieha často vo forme opakujúcich sa epizód
Psychodiagnostika anxiety
Metodologické prístupy psychodiagnostiky na zisťovanie a meranie úzkosti možno, podobne ako pri iných emočných stavoch, črtách a poruchách, rozdeliť na 4 skupiny: 1. subjektívne výpovede (interview, dotazníky a posudzovacie škály), 2. objektívne hodnotenie správania (posudzovacie škály), 3. inštrumentálne - psychofyziologické, zobrazovacie metódy, 4. projektívne metódy.
- prevažne v základnom výskume
Subjektívne výpovede - dotazníky a sebaposudzovacie škálu anxiety
Najrozšírenejší osobnostný dotazník Minessota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2) nemá samostatnú škálu anxiozity. Úzkostní a neurotickí jedinca však zvýšene skórujú v škálach D (Depresie), Pt (Psychasténia) a Hy (Hystéria ). Podobne aj ďalšie osobnostné dotazníky - Cattelov 16 PF, Eysenckove EOD. DOPEN a Selgov Freiburger Personlichkeits Inventar (FPI) – zisťujú úzkostlivosť nepriamo, najmä na škálach emočnej stability lability; neuroticizmus sa tuc hápe skôr ako osobnostná predispozícia.
Z viacdimenzionálnych klinických škál meria rôzne aspekty úzkostných porúch úzkosť, obsesie - kompulzie, somatizáciu, fóbie, depresiu Self-Report Symptom Inventory (SCL-90) Derogatisa a spol
K jednodimenzionálnym dotazníkom a škálam patrí:
- Taylorovej Manifest Anxiety Scale (MAS)
- Eysenckov Maudsley Medical Questionnaire (MMQ)
- IPAT Anxiety Scale Cattela a Schreiera.
- State Trait Anxiety Inventory (STAI), Spielberger
- *Endler Multimedial Anxiety Scales (EMAS). Endler
- Škála klasickej sociálnosituačnej anxiety a trémy (KSAT), Kondáš
- Dotazník neuroticizmu (N-5), Knobloch, Hausner, Engelsman
- Self- Rating Anxiety Scale (SAS)
- Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS)
Objektívne hodnotenie úzkostných porúch
- Hamilton Anxiety Scale (HAMA) na základe klinického rozhovoru a pozorovania verbálnych a neverbálnych prejavov pacienta sleduje intenzitu anxióznych symptómov
- Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Goodmana a spol., na OCD
Projektívne metódy
- ROR
Slovný asociačný experiment
Psychodiagnostika anxiety
Metodologické prístupy psychodiagnostiky na zisťovanie a meranie úzkosti možno, podobne ako pri iných emočných stavoch, črtách a poruchách, rozdeliť na 4 skupiny: 1. subjektívne výpovede (interview, dotazníky a posudzovacie škály), 2. objektívne hodnotenie správania (posudzovacie škály), 3. inštrumentálne - psychofyziologické, zobrazovacie metódy, 4. projektívne metódy.
- prevažne v základnom výskume
Subjektívne výpovede - dotazníky a sebaposudzovacie škálu anxiety
Najrozšírenejší osobnostný dotazník Minessota Multiphasic Personality Inventory (MMPI-2) nemá samostatnú škálu anxiozity. Úzkostní a neurotickí jedinca však zvýšene skórujú v škálach D (Depresie), Pt (Psychasténia) a Hy (Hystéria ). Podobne aj ďalšie osobnostné dotazníky - Cattelov 16 PF, Eysenckove EOD. DOPEN a Selgov Freiburger Personlichkeits Inventar (FPI) – zisťujú úzkostlivosť nepriamo, najmä na škálach emočnej stability lability; neuroticizmus sa tuc hápe skôr ako osobnostná predispozícia.
Z viacdimenzionálnych klinických škál meria rôzne aspekty úzkostných porúch úzkosť, obsesie - kompulzie, somatizáciu, fóbie, depresiu Self-Report Symptom Inventory (SCL-90) Derogatisa a spol
K jednodimenzionálnym dotazníkom a škálam patrí:
- Taylorovej Manifest Anxiety Scale (MAS)
- Eysenckov Maudsley Medical Questionnaire (MMQ)
- IPAT Anxiety Scale Cattela a Schreiera.
- State Trait Anxiety Inventory (STAI), Spielberger
- *Endler Multimedial Anxiety Scales (EMAS). Endler
- Škála klasickej sociálnosituačnej anxiety a trémy (KSAT), Kondáš
- Dotazník neuroticizmu (N-5), Knobloch, Hausner, Engelsman
- Self- Rating Anxiety Scale (SAS)
- Liebowitz Social Anxiety Scale (LSAS)
Objektívne hodnotenie úzkostných porúch
- Hamilton Anxiety Scale (HAMA) na základe klinického rozhovoru a pozorovania verbálnych a neverbálnych prejavov pacienta sleduje intenzitu anxióznych symptómov
- Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS) Goodmana a spol., na OCD
Projektívne metódy
- ROR
Slovný asociačný experiment
