Afektívne poruchy (poruchy nálady) Flashcards
Klasifikácia, symptomatológia a priebeh afektívnych porúch
V klasickej psychopatológii sa termín depresia používa na označenie symptómu ( chorobne smutná nálada), syndrómu, ktorý tvorí triáda symptómov: depresívna nálada, spomalenie psychomotoriky a poruchy myslenia, a nozologickej jednotky. Rovnako to platí pre polárnu symptomatológiu mánie, kde sa rozoznáva symptóm manickej nálady (chorobne veselej, „odbrzdenej”), manický syndróm (manická nálada, zrýchlenie psychomotoriky, poruchy myslenia) a choroba (v súčasnosti manická epizóda bipolárnej afektívnej poruchy).
Symptomatológia depresie i mánie sa však netýka len emotivity, zmenené sú aj vitálne funkcie (dynamogénia, spánok, chuť do jedla, sexuálny apetit) a kognitívne funkcie (pozornosť, dynamická, formálna a obsahová zložka myslenia).
DSM-5 kritériá pre veľkú depresívnu poruchu a pre manickú epizódu
veľká depresivna porucha
Je prítomných 5 (alebo viac) z nižšie uvedených symptómov v priebehu dvojtýždňového obdobia so zmenou funkčného stavu jedinca, pričom musí byť prítomná: 1. depresívna nálada (porucha nálady) a/alebo 2. strata záujmov alebo radosti (anhedónia).
- depresívna nálada po väčšiu časť každého dňa, ktorá vyplýva zo subjektívneho opisu (pocity smútku, prázdnoty, beznádeje), alebo z pozorovanie druhých ľudí (pôsobí smutne)
- zjavné zníženie záujmu či radosti vo všetkých alebo skoro všetkých činnostiach
- významný pokles (bez redukčnej diéty) či nárast váhy (zmeny hmotnosti o 5% v priebehu mesiaca) alebo znížená, či zvýšená chuť do jedla skoro každý den
4 takmer každodenná nespavosť alebo nadmerná spavosť - psychomotorická agitovanosť alebo spomalenosť takmer každý deň
- takmer každodenná únava alebo strata energie
- pocity márnosti alebo nadmerné a nezodpovedajúce pocity viny (ktoré môžu
byť bludné) či zbytočnosti takmer každý deň - takmer každodenne znížená schopnosť myslenia, koncentrácie alebo rozhodovania
- opakujúce sa myšlienky na smrť (nielen strach zo smrti), opakujúce sa samovražedné myšlienky bez konkrétneho plánu, suicidálne pokusy či konkrétny plán na uskutočnenie samovraždy
manická epizóda
Ohraničené obdobie abnormne a trvale zvýšenej, expanzívnej či podráždenej nálady a abnormne zvýšenej aktivity a energie prítomnej aspoň 1 týždeň. Počas tejto poruchy nálady sa vyskytujú aspoň 3 (pri podráždenej nálade 4) z nasledujúcich symptómov:
- zvýšené sebavedomie či grandiozita (velikášstvo)
- znížená potreba spánku
- nezvyčajná uvravenosť alebo násilná snaha udržať rozhovor
- myšlienkový trysk alebo subjektívny pocit úteku myšlienok
- rozptýlenosť pozornosti (zameriavanie sa bezvýznamné vonkajšie podnety)
- zvýšená cieľavedomá aktivita (sociálna, sexuálna, pracovná) alebo psycho- motorická agitovanosť (neúčelná, necielená aktivita)
- nadmerné zaujatie aktivitami s veľkou pravdepodobnosťou vyústi do nepríjemných komplikácií (nezdržanlivé nakupovanie, sexuálna nerozvážnosť, neuvážené obchodné investície)
Hypomanická epizóda sa diagnostikuje podľa rovnakých kritérií, vyžaduje sa trvanie povznesenej nálady a zvýšenej aktivity či energie nepretržite aspoň počas 4 dní.
Pri bipolárnej poruche (BP) sa rozlišujú dva podtypy. Pre bipolárnu poruchu I (BP I) je charakteristický výskyt aspoň jednej manickej epizódy, predchádzajúci alebo nasledovaný výskytom veľkej depresívnej epizódy. Pre bipolárnu poruchu II (BP II) je potrebné splniť kritérium súčasnej alebo predchádzajúcej hypomanickej epizódy a kritériá pre veľkú depresívnu epizódu. Pri BP II sa však nikdy nevyskytla samostatná manická epizóda. Pridruženou črtou BP II je impulzivita, ktorá môže viesť k samovražedným pokusom či k zneužívaniu psychotropných látok
Ďalšie depresívne poruchy
Z ďalších depresívnych porúch (okrem depresívnej poruchy) opisuje DSM-5 aj perzistentnú depresívnu poruchu (dystýmiu) a premenštruačnú dysforickú poruchu.
Pre dystýmiu sa vyžaduje depresívna nálada, v priebehu väčšiny dní počas aspoň 2 rokov. Okrem nálady by mali byť prítomné dva symptómy a viac:
1. nechuť k jedlu alebo prejedanie sa,
2. insomnia alebo hypersomnia,
3. málo energie alebo únava,
4. nízke sebahodnotenie,
5. zlá koncentrácia alebo nerozhodnosť, 6. pocity beznádeje.
Začiatok dystýmie je skorý (v detstve, puberte, adolescencii) a plíživý. Cate sú komorbidne poruchy osobnosti (hlavne hraničná) a zneužívanie látok.
Premenštruačná dysforická porucha je kategorizovaná prítomnosťou aspoň 5 symptómov (zo skupín A a B symptómových kritérií) v poslednom týždni pred menštruáciou, ktoré sa vyskytujú po väčšinu menštruačných cyklov. Po začiatku menštruácie alebo v priebehu jedného týždňa sa strácajú.
Kritériá A:
1. výrazná afektívna labilita,
2. výrazná podráždenosť alebo hnev, alebo interpersonálne konflikty,
3. výrazná depresívna nálada, pocity beznádeje, sebapodceňovanie,
4. výrazná úzkosť, pocity napätia, alebo nervozity.
Kritériá B:
1. znížený záujem o bežné aktivity,
2. subjektívne prežívané problémy so sústredením,
3. apatia, otupenosť, unaviteľnosť,
4. výrazná zmena v chuti do jedla - prejedanie sa alebo špecifické chute,
5. hypersomnia alebo insomnia,
6. pocit preťaženosti úlohami alebo strata kontroly,
7. telesné symptómy, ako sú citlivosť a opuchy prstov, bolesť kĺbov a svalov, pocity nadúvania alebo prírastku na váhe.
Za samostatnú sa pokladá cyklotýmna porucha. U postihnutých sa počas aspoň 2 rokov vyskytujú obdobia s hypomanickými príznakmi a obdobia s depresívnymi priznakmi, ktoré však nenapĺňajú všetky kritériá pre samostatné epizódy. Počas obdobia 2 rokov sú príznaky prítomné aspoň polovicu času a jedinec nie je bez príznakov dlhšie ako 2 mesiace.
Priebeh afektívnych porúch
Poruchy nálad sa môžu objaviť v každom veku. Cyklické psychotické depresie začínajú najčastejšie po 30. roku, bipolárne poruchy okolo 20. roku života. Trvanie jednotlivých epizód je v rozmedzí niekoľkých týždňov až mesiacov, po ktorých nastáva úplné uzdravenie (remisia), len asi u 20% pacientov dochádza k chronifikácii. 10 - 15% depresívnych pacientov končí, napriek liečebnej starostlivosti, svoj život samovraždou. Častá je komorbidita s úzkostnými poruchami a závislosťou od psychotropných látok.
Bipolárna porucha prebieha niekedy formou rýchleho cyklovania, keď sa v priebehu jedného roku objavia štyri fázy a viac. Od takéhoto rýchleho cyklovania je potrebné odlíšiť tzv. prešmyk z depresívnej do hypomanickej či manickej fázy, ktorý je väčšinou indukovaný antidepresívnou farmakoterapiou (podľa DSM-5 Bipolárna porucha vyvolaná užívaním liekov/ látok, niekedy označovaná aj ako BP III). Veľkým rizikom takéhoto prešmyku sú suicidálne pokusy.
Zvláštnosťou porúch nálad sú i chronobiologické vplyvy na objavenie sa či priebeh ochorenia. Pri závažnejších psychotických depresiách je symptomatológia zvyčajne najintenzívnejšia skoro ráno („ranné pesimum”), pri reaktívnych neurotických depresiách skôr poobede a večer. Klinické skúsenosti ukazujú, že ťažkosti sa objavujú častejšie na jar a na jeseň. DSM-IV klasifikovalo osobitne sezónne afektívne poruchy (SAD), ktoré sa objavujú u pacienta po niekoľko rokov vždy v rovnakom čase, najčastejšie na jeseň a v zime, a strácajú sa na jar a v lete. Na vysvetlenie chronobiologických výkyvov existujú biochemické vysvetlenia (rozdielna produkcia hormónov v priebehu dňa), ale aj dĺžkou denného svetla.
Psychodiagnostika afektívnych porúch
Pre psychodiagnostiku depresií platí, podobne ako pre ďalšie psychopatologické okruhy, zásada multidimenzionálnosti, viacúrovňovosti a interpretácie testových výsledkov v kontexte anamnézy a štruktúry osobnosti (Heretik, 1985). Pri komplexnej diagnostike depresie by sme sa teda nemali uspokojiť len s klinickým dojmom a sebahodnotením pacienta dotazníkovou či škálovou metódou, ale využiť aj možnosti, ktoré pre opis ochorenia a dosahu pre osobnosť pacienta ponúkajú výkonové a projektívne metódy.
Peck (2014) klasifikuje psychodiagnostické metódy na meranie depresie, na nomotetické (kvantitifikujúce, opierajúce sa o normy) vs. idiografické (majú štandardný formát, ale obsah je špecificky zameraný na problémy indivídua), ďalej na sebahodnotiace metódy a metódy pre objektívneho pozorovateľa (ktoré sa ďalej členia na štandardné posudzovacie škály a štruktúrované interview).
Sebaposudzovacie škály a dotazníky
- BDI-Beck Depression Inventory (Beck, 1961). Je najstaršou a najpoužívanejšou subjektívnou škálou depresie. Má 21 položiek, skrátená verzia 13 položiek. Umožňuje hodnotiť prítomnosť/neprítomnosť depresie podľa cut-off skóre a intervalovo stanoviť 3 stupne závažnosti. Vzhľadom na teoretické východiská autora viaceré položky pokrývajú tzv. kognitívne symptómy depresie. Metóda bola štandardizovaná na našej populácii
- Wechsler Depression Scale (H. Wechsler 1974).
- SDS - Selfrating Depression Scale (Zung 1965).
- Depressionsskala (Zerssen, 1974, 1980).
- Carrol Rating Scale (Carrol et al., 1981). - HCL-32 Questionnaire - Hypomania Check List
- MADRS-S Montgomery and Asberg Depression Rating Scale
Škála depresie je súčasťou aj mnohých multidimenzionálnych osobnostných dotazníkov, napr. Minessota Multiphasic Personality Inventory (MMPI II). Personlichkeits - Interessen (PI), Freiburger Personlichkeits Inventory - Inventar (FPI), Self-Report Symptom Inventory - subjektívna verzia škály Symptóm Check List (SCL-90) a i. Peck (2014) uvádza aj ďalšie, u nás menej známe dotazníky obsahujúce škálu depresie The Kellner Symptom Questionnaire, The Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) a iné.
Objektívne posudzovacie škály a štruktúrované interview
- HAMD - Hamilton Psychiatric Rating Scale for Depression (Hamilton, 1960):T áto škála sa stala štandardom pri hodnotení efektu farmakoterapie antidepresívami i paralelnej validizácie nových diagnostických metód. Vyplňuje ju klinik na základe verbálneho a neverbálneho správania pacienta.
- MADRS – Montgomery and Asberg Depression Rating Scale, 10 - položková škála, jej prednosťou je stručnosť a rýchlosť pri administrácii, používa sa tiež pri sledovaní efektu farmakoterapie
- YMRS - Young Mania Rating Scale a CARS - Clinician-Administrated Rating Scale for Mania = Manická epizóda
- CODS - Cronholm Ottosson Rating Scale for Depressive Illness (Cronhollm a Ottoson, 1960)
- FKD - Farmakologická kvantifikace deprese
- FDI - Depression Status Inventory
- SRS - A Depressive Retardation Scale (Salpetriere Retardation Scale)
- BRMES - Bech Rafaelsen Melancholia Scale
- BRMAS - Bech Rafaelsen Mania Scale (Bech, Rafaelsen, 1981)
- C-SSRS - Columbia Sucide Severity Rating Scale
Štruktúrované interview sa používa v epidemiologickom výskume, ale dá sa využiť aj v rutinnej diagnostike. Všetky nižšie uvedené metódy majú sekciu aj pre hodnotenie depresie. Prvé dve metódy sú určené pre skúsených klinikov, ďalšie môžu používať aj zaškolení laici.
- PSE - Present State examination (Wing)
- SCAN - The Schedule for Clinical Assessment in Neuropsychiatry (Wing)
- DIS - Diagnostic Interview Schedule (Robins)
- CIDI - Composite International Diagnostic Interview (Robins, Wing, Witchen)
-MINI - Mini-International Neuropsychiatric Interview
Výkonové metódy
Z inteligenčných testov má najvyššiu diferenciálno-diagnostickú hodnotu
Wechsler Adult Intelligence Scale - WAIS-R. U depresívnych pacientov býva v scattergrame zrejmé zníženie výkonov, v subtestoch opakovanie čísiel, zoraďovanie obrázkov, kocky, skladačky a číselné symboly.
Pre klinické hodnotenie a výskum tzv. kognitívneho deficitu pri depresiách sa odporúčajú aj tieto výkonové testy:
- Bourdonov diskriminačný test - škrtací test pozornosti na psychomotorické tempo, koncentráciu a tenacitu pozornosti,
- Bentonov vizuálno-retenčný test - meranie vizuálnej a pracovnej pamäte, vizuálno-motorickej retencie, koordinácie a reprodukcie,
-Meranie reakčného času na vizuálne a auditivne podnety
- WMS-Wechslerova škála pamäti - 7,
- VFT-Verbal Fluency Test (Preiss a spol)
- PM - Ravenove progresívne matrice
Na meranie porúch psychomotoriky pri depresiách možno použiť aj prístrojové metódy, ako sú tapping, tremometer. Výsledky v tappingu ukázali, že primárne depresie mali signifikantne nižší maximálny výkon ako sekundárne depresie
Torres a Malhi (2010) poukazujú aj na rozsiahly výskum kognitívnych porúch pri bipolárnej poruche neuropsychologickými testmi. Potvrdzuje časté deficity v pozornosti, pamäti i v exekutívnych funkciách, najmä pri afektívnych poruchách s psychotickými príznakmi a BP I. Autori poukazujú aj na časté rozpory medzi subjektívnym hodnotením kognitívnych funkcií a objektívnymi výkonmi. Pri BP ide o často nekritické sebahodnotenie aj u pacientov s veľmi manifestnými príznakmi, kým pri depresívnych poruchách skôr o agraváciu intenzity symptómov.
projektívne metódy
Z verbálnych ROR - málo riešení, šablónovitosť, menej osôb, menej reakcií na farby
Slovno-asociačný experiment - predĺženie reakčného času, časté zlyhania
Z grafických projektívnych metód - Kresba ľudskej postavy - pomocná metóda na sledovanie efektu terapie
Časté znaky depresie: znížená veľkosť postavy, umiestnenie na okraji predlohy, slabé a neisté prerušované línie, chýbajúce časti, uľpievanie na detailoch
Biologické faktory afektívnych porúch
genetika
- dedí sa v rodinách vulnerabilita, viac BAP
- BAP sa prenáša na X chromozóme, zmeny u pacientov s afektívnymi poruchami na chromozómoch 6, 18, 21 a X
- iné biochemické markery, napr. aktivita MAO, 5 HT2A,..
Neurobiológia afektívnych porúch
- katecholamínová hypotéza predpokladala, že príčinou D je pokles noradrenalínu
- Inhibítory MAO a tricyklické antidepresíva vedú k zvýšeniu množstva norepinefrínu tým, že inhibujú jeho vstrebávanie na nervových zakončeniach
- u pacientov s ťažkou depresiou sa zistil pokles najdôležitejšieho metabolitu serotonínu 5- HIAA, čo viedlo k vývoju a novej generácie antidepresív založených na inhibícii spätného vychytávania serotonínu (SSRI) a ovplyvňovaní senzitivity jeho receptorov (5-HT2A)
- dnešný výskum - požitie zobrazovacích metód - PET a MR pri metabolickej aktivite mozgu
neuroendrokrinologický výskum
sa sústreďuje na poruchy osi HPA hypotalamus-hypofýza-nadobličky
neurofyziologický výskum s EEG zistil abnormity elektrofyziologickej aktivity mozgu počas spánkových cyklov depresívnych pacientov, najmä pokles pomalých delta vĺn, v hlbokom spánku, a dlhšie fázy REM spánku, čo sa potvrdzuje s ich sťažnosťami na krátky a nie dosť hlboký spánok
Psychologické teórie vzniku depresie
Psychoanalytické a psychodynamické prístupy
Väčšina psychodynamických terapií sa ideovo vracia k základnej práci S. Freuda z r. 1917 Smútok a melancholia (v češtine, 1971). Táto práca dobre vystihuje spôsob myslenia a východiská terapie v klasickej psychoanalýze.
Smútok je podľa Freuda reakcia na stratu objektu milovanej osoby, ale i abstraktnej entity (vlasť, sloboda, ideál). Vplyvom rovnakých udalostí môže u predisponovaných ľudí vzniknúť melancholia. Niekedy je ťažké rozoznať, čo sa vlastne stratilo, ani chorý si to vlastne neuvedomuje. Na rozdiel od smútku, keď je strata vždy vedomá, pri melanchólii sa môže odohrať na nevedomej úrovni. Melanchólia sa podľa Freuda charakterizuje bolestnou rozladou, stratou záujmu o vonkajší svet, sebaobviňovaním, očakávaním trestu. Smútok je podobný, ale chýba pri ňom porucha sebavedomia. Pri melanchólii je teda významné mimoriadne zníženie Jáskych citov. „Pri smútku sa stal chudobný a prázdny svet, pri melancholii je to Ja samé.” (Freud, 1971, s. 282) Chorý sa opisuje ako ničomný, zavrhnutiahodný, nikdy nebol lepší - je neúprimný, nesamostatný, neschopný lásky. Medzi mierou sebaponíženia a reálnou oprávnenosťou však nie je pri melanchólii vzťah. Melancholikovi chýba hanba, typická pre stav ľútosti, naopak je často dotieravo zhovorčivý, v sebaobviňovaní nachádza uspokojenie. Pri tomto odštiepení vedomia od Ja je zvláštne, že mnohé sebaobžaloby sa hodia na objekt, ktorý človek stráca. Vo výčitkách voči sebe sú druhej osobe, presunuté na vlastné Ja. Náreky sú potom obžalobami, Melancholici svoje okolie priamo trápia. Pri rekonštrukcii tohto procesu je zrejmé, že strata objektu viedla k otraseniu objektívneho vzťahu. Libido je stiahnuté z 1 objektu a presunuté na iný objekt. Pri melancholii však toto preobsadenie libida zlyháva a voľné libido sa stiahne do vlastného Ja. V zhode s Rankom Freud konštatuje, že narcistická identifikácia sa stane náhradou objektového obsadenia. Ide teda o regres, ktorým si Ja chce privteliť, prisvojiť objekt, v zhode s orálnou kanibalistickou fázou s tým, že ho zožerie. Abraham týmto mechanizmom vysvetľuje časté odmietanie potravy u melancholikov. Melancholické sebatrýznenie prináša i pôžitok a okľukou sa chorý mstí pôvodným objektom. Erotické preobsadenie u melancholika malo potom dva osudy: sčasti regredovalo na identifikáciu a sčasti na ambivalenčný konflikt prevedený až na úroveň sadizmu. Jedine tým sa podľa Freuda môžu vysvetliť samovražedné sklony. Ja sa môže usmrtiť len vtedy, keď so sebou môže zachádzať ako s objektom a určiť sebe nepriateľstvo nasmerované pôvodne na objekt. Ja je v situácii samovraždy premožené objektom, podobne ako v situácii najväčšej zamilovanosti.
Melanchólia podľa Freuda po čase prejde, podobne ako smútok bez väčších zmien v osobnosti. Má však tendenciu niekedy sa zvrátiť do mánie. Freud predpokladal, že mánia zápasí s rovnakým “komplexom” ako melanchólia.
V melanchólii Ja podľahlo, ale v mánii premohlo komplex - všetka energia je mu náhle k dispozícii, Ja prežíva fázu triumfu. Na záver svojej práce Freud zhŕňa, že predpokladmi vzniku melanchólie je strata objektu, ambivalencia a regres libida do vnútra Ja. Prvé dva faktory sa môžu vyskytnúť pri obsedantných výčitkach vyvolaných smrťou osoby. Tretí faktor regresie, ktorý je spojený s množstvom energie, je podstatný na vysvetlenie možného zvratu melanchólie do mánie.
Základnými metódami práce v klasickej psychoanalytickej práci s melanchólioy je práca s nevedomým materiálom, analýza prenosu a odporu a energetické preobsadenie.
Z dalších analytických autorov K. Abraham tvrdí, že melanchólia sa má k smútku tak ako úzkosť k strachu. V etiológii melanchólie zdôrazňuje konštitučný faktor a fixáciu na orálnu fázu. Separačno-depresívne výskumy (Bowlby, Spitz) dochádzajú tiež k záverom, že pri depresii sa straty (traumy) odohrajú v predoidipovských štádiách. Podobne O. Fenichel a M. Kleinová predpokladajú, že významné sú skúsenosti z obdobia orálnej infantilnej závislosti.
Z tradície sullivanovskej psychoterapie vychádza aj krátkodobá a štruktúrovaná Interpersonálna psychoterapia - IPT Klermana a Weissmanovej. Stavia na psychodynamickom predpoklade, že pri depresii ide o nevyriešený smútok, zmenu životných rolí a následné interpersonálne deficity
Osobitný význam pre psychodynamickú terapiu depresií má teória vzťahovej väzby J. Bowlbyho a spolupracovníkov. Ich výskumy potvrdili význam ranej psychogenézy - odlúčenia (separácie) a straty v etiológii úzkostných a depresívnych porúch. Navyše typ vzťahovej väzby (istá/bezpečná, neistá/vyhýbavá, neistá/ambivalentná, dezorganizovaná/ dezorientovaná) sa stáva celoživotnou schémou na vytváranie medziľudských vzťahov a reakcií na životné udalosti typu straty. Pre psychoterapiu depresií z toho vyplýva aj pozornosť venovaná psychotraumatizácii v ranom detstve i v súčasnosti, aj nový pohľad na formovanie terapeutického vzťahu, najmä prenosových fenoménov. Terapeut, podobne ako matka v ranom detstve, vytvára pre klienta bezpečnú základňu pre exploráciu okolia. Voči klientovi má prejavovať „jemnocit,” čo je konštrukt podobný rogeriánskej empatii, akceptácii a autenticite. Terapeut má klientovi pomôcť prejavovať svoje emócie. „Emočná komunikácia má dôležitý význam pre prepracúvanie individuálnych väzieb a histórie vzniku pracovných modelov.”
Kognitívno-behaviorálna psychoterapia
Historicky najstaršou kognitívnou psychoterapiou je racionálno-emotívna terapia (RET) Ellisa, ktorú autor začal rozpracúvať v polovici 50. rokov. Vznik väčšiny porúch vrátane depresie sumuje
do modelu A - B - C. A sú antecedenty (aktivizujúca skúsenosť, udalosť), C sú následky, konzekventy (zmeny v správaní a v emóciách). Klienti majú väčšinou pocit, že po A nasleduje bezprostredne C. RET učí, že rozhodujúce sú vmedzerené premenné kategórie B (beliefs = postoje, presvedčenia). Patogénne sú tzv. iracionálne presvedčenia, ktoré pochádzajú z očakávanií, čo sa má alebo musí stať. Táto antiempirická “ideológia musenia” či “musturbácia” pochádza z nadmerného zovšeobecňovania. Za iracionálne Ellis pokladá „každú myšlienku, cit, správanie, ktoré vedú k sebazničujúcim konzekventom, ohrozujú šťastie a prežitie indivídua, blokujú akceptáciu vlastnej osoby, medziľudské vzťahy”. Terapeutickú časť modelu doplňuje Ellis na D-E-FG. D-znamená diskutovanie, diskriminovanie a definovanie iracionálnych presvedčení. To, čo Ellis označuje za „logicko-empirickú metódu vedeckého spochybňovania „B”, je vlastne racionálna psychoterapia a kognitívne rekonštruovanie maladaptívnych postojov. E - znamená vytvorenie novej racionálnej životnej filozofie a FG (fundamental goals) je stanovanie nových, existenciálne významných životných cieľov. Myšlienky a niektoré techniky RET sa neskôr stali súčasťou psychoedukačných a kognitívno-behaviorálnych programov psychoterapie depresie.
Autor kognitívnej terapie depresií A. T. Beck, pôvodne psychoanalytik, bol nespokojný s malou efektívnosťou terapie. Dodnes však dôrazňuje styčné body psychoanalýzy a kognitívnej terapie, najmä v tom, ako kognitivna zmena (vhľad) môže sprostredkovať štrukturálne zmeny v emočnom prežívaní, sebaobraze, motivácii správania. Becka k vytvoreniu jeho teórie špirovala analýza obsahov snov a produkcie vo fantazijných projektívnych technikách u depresívnych pacientov. Na ich základe definoval tzv. kognitívny trias depresie:
1. negatívny obraz seba (sebaponižovanie, autoakuzácie),
2. negatívny obraz sveta (najmä sociálneho okolia),
3. negatívny obraz budúcnosti (pesimizmus).
Základnou myšlienkou jeho teórie je, že „poruchy myslenia sú alfou a omegou depresie”. Poruchy myslenia - kognitivne schémy a omyly- sú primárne, poruchy emotivity a vitálnych funkcií sekundárne. Typickými depresívnymi poruchami myslenia, ktoré fungujú ako automatické myšlienky, je používanie arbitrárnych (empiricky nepodložených) záverov, selektívna abstrakcia (napr. vlastná životná história ako séria tragédií), katastrofizovanie (napr. preceňovanie telesných symptómov) personalizácia (vzťahovačnosť), absolutistické myslenie. V samotnej terapii sa používajú tak behaviorálne, ako aj kognitívne techniky. Najmä pri ťažších stavoch sa snaží najskôr obnoviť „behaviorálne fungovanie”. Ide o neustále posilňovanie malých úspechov a pokrokov pacienta, napríklad sebestačnosti a pri riešení menších problémov. Používa sa aj asertívny tréning a hranie rolí. V prípade, že u pacienta dochádza k zmene negatívneho hodnotenia seba, nastupuje fáza cielenej kognitívnej terapie. Pacient sa učí nahliadať na úzky vztah myslenia a emócií. Učí sa diferencovať spúšťacie momenty a udalosti, reakcie a vmedzerené kognície. Metodicky ide o tzv. sokratovský dialóg, v ktorom sa terapeut snaží spochybňovať dysfunkčné automatické myšlienky. Zaobchádza s nimi ako s hypotézami, pri ktorých sa hľadajú dôkazy svedčiace pre alebo proti ich platnosti. Sokratovské nájdenie pravdy môžeme nájsť vyjadrením opačného stanoviska k presvedčeniu pacienta.
Seligmanova téoria naučenej bezmocnosti vyšla z experimentov s vyhýbacím učením. Východiskom v experimentoch bola nezávislosť správania a jeho následkov (vyhnutie sa tresru). Kritickým momentom je nekontrolovateľnosť. Opakovaným zážitkom nekontrolovateľnosti sa subjekt učí, že jeho reakcie sú nezávislé od posilnení. Transformované do kognitívnej terminológie ide o očakávanie nekontrolovateľnosti, nepredvídateľnosti následkov správania. Toto očakávanie je v príčinnom vzťahu s motivačnými (redukovanie odpovedí), kognitívnymi (interferencia s predchádzajúcim učením) a emočnými (najskôr strach, potom depresia) prejavmi, ktoré vytvárajú syndróm bezmocnosti. Po kritických výskumoch teórie u ľudí Seligman posilnil kognitívnu časť svojej teórie o tzv. atribučný štýl. Atribúty myslenia spôsobujú, že indivíduum vníma náhodnosť medzi svojou činnosťou a následkami (osobná bezmocnost), a tieto sú zdrojom očakávania náhodnosti v budúcnosti (očakávaná nekontrolovateľnosť). Dimenzionálne atribúty sú externalita - internalita (depresívni ľudia majú interné atribúty pre zlyhanie a externé pre úspech), globalita-špecificita(globálne atribúty pre úspech a špecifické pre zlyhanie) a stabilita - instabilita (stabilné atribúty pre zlyhanie a instabilné pre úspech). Teória je často používaným explanačným princípom v psychoedukačných programoch.
V kontexte aplikovanej pozitívnej psychológie sa Seligman (2014) vyjadruje aj k liečbe depresií. Pacient by mal byť informovaný, že lieky a psychoterapia slúžia len na dočasné odstránenie príznakov, a tieto sa môžu vrátiť. Súčasťou liečby by mala byť schopnosť s príznakmi sa vyrovnať a normálne fungovať v bežnom živote. Liečba by teda nemala končiť odstránením príznakov, ale pacient by sa mal naučiť špecifické zručnosti pozitívnej psychológie - ako prežívať viac pozitívnych emócií, viac zaujatia, viac zmyslu, viac úspechov a lepších medziľudských vzťahov. Na rozdiel od zručnosti, ktoré sú zamerané na minimalizáciu utrpenia, tieto zručnosti sú samoudržateľné. Pomáhajú sa vyrovnať s úzkosťou a depresiou a tiež im predchádzať.
Lewinsohn so spolupracovníkmi vytvorili teóriu sociálneho učenia sa depresii. Podľa Lewinsohna depresie je dysfória. Kognitívne symptómy (pesimizmus, vina) sú len snahou depresívnych jedincov vysvetliť sebe i druhým, prečo sa cítia tak zle. Dysfória je pritom priamym dôsledkom poklesu pozitívnych posilnení. V sociálnom učení je mierou posilnenia rozsah a kvalita interakcie jedinca so sociálnym okolím. Dysfória vzniká v situácii, keď sa jedinec stretáva s príliš málo odmenami a príliš mnoho trestmi. Depresívne správanie potom spätnoväzbovo posilňuje pretrvávanie stavu. Na meranie používa špeciálne škálovacie techniky Pleasent events shedule (PES), Interpersonal events schedule (IES). Výsledky potvrdili, že depresívni pacienti prežili v posledných 30 dňoch menej príjemných a viac averzívnych udalostí ako kontrolná skupina. Lewinsohnov štruktúrovaný terapeutický program Control your Depression je typickou kongitívno-behaviorálnou metódou. V dvanástich sedeniach sa snaží ovplyvniť všetky tri podstatné oblasti: emócie (relaxačné cvičenia, monitorovanie nálady), myslenie (A - B - C metóda, stop technika) a správanie (tréning asertivity, plánovanie príjemných činností).
