Utredning/uppföljning blodsjukdomar Flashcards
1
Q
Primär hemostas
På vilka sätt mäter vi vWF?
A
- vWF – funktionellt (aktivitet)
- vWF – immunkemisk metod (Ag = antigen) (kvantitet)
- vWF – kollagenbindande förmåga
2
Q
Kvot vWFakt/vWFag < 0,6
Vad tyder detta på och vad bör vi gå vidare med?
A
Misstänkt typ 2 vWF-sjukdom (finns flera typer), då kan vi gå vidare med elektrofores och jämföra med normal
3
Q
Vilka tester har vi för sekundär hemostas?
A
- APTT
- PK-INR
- (Fibrinogen)
4
Q
Vad innebär APTT?
Normalvärde 24-32 sek
A
- Screeningtest som mäter aktiviteten för faktorerna i intrinsic systemet – Fibrinogen, FII, FV, FVIII, FIX, FX, FXI (FXII, HMWK, Prekallikrein)
- Alla utom VII och FXIII
- De högst i kaskaden påverkas mest
5
Q
När kan det vara lämpligt att ta APTT och vad kan längre tid tyda på?
Och vad är viktigt att ha i åtanke?
A
- Screening för hemofili
- Uppföljning av högmolekylärt heparin
- Förlängd APTT är inte = blödningsbenägenhet/risk
- Normal APTT utesluter inte faktorbrist
6
Q
Vad mäter PK-INR?
A
- Koagulationstid i provet mäts hos de K-vitaminberoende faktorerna II, VII och X (ej IX!)
7
Q
När kan vi se förhöjt prov av PK-INR?
När kan det vara förkortat?
A
- Förlängt kan ses vid
- LM (warfarin, rivaroxaban)
- Leverskada
- K-vitaminbrist
- Problem med galla, tar då inte upp K-vitamin
- Inflammation i tarm
- Blodförgiftning
- Vi ger därför K-vitamin vid förhöjt prov och tar provet igen
- Enskild faktorbrist (oftast lindrig minskning av VII)
- Förkortat prov kan ses vid
- Graviditet (allmän ökad produktion av koagulationsfaktorer)
8
Q
Vad är viktigt att tänka på gällande barn och deras referensvärden för koagulationsfaktorer?
A
- Har andra referensvärden för många koagulationsfaktorer
- Vissa av faktorernas värden ändras upp i tonåren, både hämmande och stimulerande
9
Q
När tar vi PK-INR?
A
- Utredning av blödningsbenägenhet
- Uppföljning av peroral antikoagulationsterapi med vitamin K-antagonister
- Preoperativ kontroll av koagulationsaktiviteten
- Indikator för leverfunktionsnedsättning
10
Q
Hur kan vi bekräfta antifosfolipidsyndrom?
A
- Antikardiolipinantikroppar – IgG
- Beta2GPI-antikroppar
- Lupus antikoagulans (funktionellt test) - förlängt APTT
Här kan man alltså vara enkel-, dubbel- eller trippelpositiv
11
Q
Vilken är den labbanalys som används vid fibrinolys?
Vad berättar denna analys?
A
-
D-dimer – bildas vid nedbrytning av korsbundet fibrin
- Används mkt
- Ffa ett mått på hyperkoagulering
- Säger att vi har ovanligt mkt fibrin i kroppen (trombos, emboli, inflammation, infektion, ålder, kirurgi, trauma, graviditet (normalt))
12
Q
När patient har blödningsbenägenhet och kommer till ex vårdcentralen, vad är det då viktigt med tror du?
A
ANAMNES!
- När blöder det?
- Ålder
- Tidigt svår hereditär effekt
- Sent – lindrigare hereditär effekt eller förvärvad effekt
- Provocerat
- Spontant – svår defekt
- Poststraumatiskt inadekvat – lindrigare defekt
- Tidssamband
- Omedelbart – störd primär hemostas
- Efter timmar – störd sekundär hemostas
- Ålder
- Var blöder det?
- Generellt
- Hemostasdefekt – medicinsk blödning
- Lokalt
- Kärldefekt – kirurgisk blödning (t ex att kirurgen missat bränna kärl)
- Generellt
- Hur blöder det?
- Slemhinneblödningar, petechier (extremiteter vid lågt antal trombocyter)
- Störd primär hemostas
- Blåmärken
- Muskelblödningar, ledblödningar (typiskt för koagulationsfaktorbrist)
- Störd sekundär hemostas
- Slemhinneblödningar, petechier (extremiteter vid lågt antal trombocyter)
- Tidigare provokationer
- Operationer
- Trauma
- Tandextraktioner
- Förlossningar
- Aktuella sjukdomar och läkemedel
Hereditet? Släktingar?
13
Q
Ok, du har tagit anamnes på den lätt blödande patienten (ej akut förstås), vilka labbanalyser vill du ta initialt?
A
- Blodstatus inklusive trombocyter
- PK-INR
-
APTT
- Normala prover utesluter inte hemofili
- Krea viktigt då detta kan påverka
14
Q
Ok, du har tagit anamnes och startpaket av labbanalyser (blodstatus inklusive trombocyter, PK-INR, APTT och krea) på den lätt blödande patienten, vilka labbanalyser fortsätter du med?
A
- Fibrinogen
- Ytterligare faktoranalyser selektivt
- VIII, IX
- XI
- XIII
- VII
- V, X, II
15
Q
Vad innebär hemofili A?
Hur ärvs denna?
A
- Medfödd brist på faktor VIII som ärvs könsbundet recessivt (X-bunden)
Mild, moderat och svår beroende på mängden VIII i blodet
16
Q
Vad innebär hemofili B?
A
- Medfödd brist på faktor IX som ärvs könsbundet recessivt (X-bunden)
- Mild, moderat eller svår beroende på mängden IX i blodet
17
Q
Vilka blodprover är extra viktiga att ta på små lättblödande pojkar?
A
Faktor VIII och Faktor IX
- Hemofili A – brist på faktor VIII
- Hemofili B – brist på faktor IX
18
Q
Om du misstänker rubbning i primär hemostas, vad tänker du att det kan bero på?
A
- LM?
- Trombocytopeni?
- Anemi?
- vWF sjukdom?
- Trombocyt (funktionsdefekt)?
19
Q
- vWF sjukdom?
- Mät vWF och VIII (vWF är bärarprotein för VIII)
- vWF: RCo och vWF:Ag
- vWF (och VIII) stiger vid – inflammation, stess/fysiskt arbete och graviditet
- vWF är 30 % lägre vid blodgrupp 0
- Även lätt sänkt vWF kan ge ökad blödningsbenägenhet
- Normal blödningstid utesluter inte hemofili
- Vanlig (1/100), kan vara autosomalt dominant eller recessiv
- För diagnos krävs, ja vad?
A
- vWF eller vWF:akt -< 0,35 (upprepade mätningar) +
- Blödningssymptom eller hereditet
20
Q
vWF-sjukdom
- Typ 1 kvantitativ defekt (mild form) - vanligt
- Typ 2 (A, B, M, N) kvalitativ defekt (moderat form)
Vad innebär den svåra formen? Och hur påverkas faktor VIII?
A
- Typ 3 i princip avsaknad av vWF (svår form)
- Mild-moderat-svår form, lätt eller kraftigt sänkt VIII
21
Q
- Behandling
- Desmopressin (mild-medelsvår form, ej 2B), subkutant, nässpray, infusion (frisätter vWF och VIII), antidiuretisk effekt
- Tranexamsyra (brustablett, mixtur, tablett), stabiliserar koagel och hindrar att fibrin bryts ner
Vad kan du ge de med den svåra varianten?
A
Faktorkoncentrat
22
Q
- Trombocyt (funktions)defekt?
- Mild form (medfödd och vanlig) alternativt förvärvad ex genom njursvikt
- Svår form (svår medfödd form), tidigt i livet
-
Bernard-Souliers syndrom har ofta trombocytopeni, också större trombocyter, autosomalt recessiv, förlängdblödningstid
- Behandling – Cyklokapron, trombocyttransfusion, rFVIIa
-
Glanzmanns trombasteni, normalt antal trombocyter, autosomalt recessiv, förlängd blödningstid
- Behandling – cyklokapron, desmopressin (viss effekt), trombocyttransfusion, rFVIIa
-
Bernard-Souliers syndrom har ofta trombocytopeni, också större trombocyter, autosomalt recessiv, förlängdblödningstid
- Övriga hereditära kvalitativa trombocytdefekter
- Receptordefekter
- Granuladefekter
- Defekt prokoagulant-effekt
- Abnorm signaltransduktion och sekretion
- Trombocytfunktionsutredning på labb
Bernard-Souliers syndrom saknar/ har för lite?
Glanzmanns trombasteni har mindre uttryck av?
A
GP Ib/IX-V
GP IIb/IIIa
23
Q
Hemofili behandling (svårare form)
- Faktorkoncentrat
- Genom genteknik eller plasma
- Med eller utan förlängd halveringstid
- Biospecifik antikropp mot IXa och X (härmar VIII funktion på IX)
- Om patienten varit med om trauma kan blödning vara livshotande och kräver omedelbar behandling, finns koagulationsjour i Sverige man kan ringa för råd
Vilka två mediciner kan du ge både vid sjukdomar rörande vWF och hemofili?
A
- Tranexamsyra - hindrar att fibrin bryts ner
- Desmopressin (mild form av hemofili) - antidiuretisk effekt
24
Q
´På vilket sätt undersöker vi den primära hemostasen?
A
vWF
Trombocyter (antal först), kan också senare funktionsutredas
25
Vad finns i APTT-röret och varför finns det där?
Vad tillsätts röret och varför tillsätts det?
* Finns i röret
* Citrat – detta binder Ca2+ varpå koagulationen inaktiveras
* Tillsätts röret - **reagens**
* **Partiellt tromboplastin** (fosfolipider endast)
* Kisel eller ellagsyra (neg. laddad yta, aktiverar, FXII --\> FXIIa + FXI --\> FXIa)
* CaCl2, källa till Ca2+-joner
26
Vad kan längre APTT tyda på och vad kan kortare APPT tyda på?
Vad är viktigt att komma ihåg?
* Längre tid kan tyda på
* LM som heparin eller Waran
* Lupus antikoagulans (som ju betyder ökad risk för trombos)
* Enskild faktorbrist
* Kortare tid kan tyda på
* Graviditet (allmänt ökad produktion av koagulationsfaktorer)
* **OBS !**
* Förlängd APTT är inte = blödningsbenägenhet/risk
* Normal APTT utesluter inte faktorbrist
27
**PK-INR**
Vad finns i röret och varför?
Vad tillsätts röret och varför?
* **Finns i röret**
* Polybren, en heparan-inhibitor
* Citrat, detta binder Ca2+ varpå koagulationen inaktiveras
* **Tillsätts röret** - **reagens**
* **Tromboplastin = Tissue factor + fosfolipider (denna ersätter cellmembran)**
* Bovin bristplasma (med faktor V och fibrinogen) som alltså saknar II, VII och X
* Ca2+-joner
28
Bengt, 61 år utreds hos kirurgen inför prostatektomi. Är i övrigt frisk och har ingen anamnes på blödningar.
PK-INR tas som visar 1,5 (ref 0,8-1,2)
APTT: 27 sekunder (24-32 sekunder)
Vilka orsaker finns till ett stegrat PK-INR? Hur vill du gå vidare för att hitta orsaken hos den här mannen?
* Förhöjt prov kan ses vid
* LM (warfarin, rivaroxaban)
* Leverskada
* K-vitaminbrist
* **Problem med galla, tar då inte upp K-vitamin**
* **Inflammation i tarm**
* **Blodförgiftning**
* Vi ger därför K-vitamin vid förhöjt prov och tar provet igen
* Enskild faktorbrist (oftast lindrig minskning av VII)
Det vore lämpligt med leverprover, tillskott av vitamin K och sedan ett nytt PK-prov
29
Frida 54 år söker akutmottagningen med ett blödande sår på skallen som hon ådrog sig vid ett fall 2 dagar tidigare. Uppger sig vara sedan tidigare frisk och äter inga mediciner. Klagar dock över tilltagande diarréroch diffus buksmärta sedan några månader tillbaka.
Neurologiskt status och DT-skalle utfaller utan anmärkning.
Vilka blodprover ska ordineras med avseende på blödningsanamnesen?
Blodstatus (inklusive trombocyter)
Leverstatus
PK-INR
APTT
P-fibrinogen
30
Frida 54 år söker akutmottagningen med ett blödande sår på skallen som hon ådrog sig vid ett fall 2 dagar tidigare. Uppger sig vara sedan tidigare frisk och äter inga mediciner. Klagar dock över tilltagande diarréroch diffus buksmärta sedan några månader tillbaka.
Neurologiskt status och DT-skalle utfaller utan anmärkning.
Blodstatus, leverstatus och fibrinogen utan anmärkning.
Med tanke på avvikande PK-INR ochAPTT, hur vill du gå vidare nu?
**Analys av specifika koagulatonsfaktorer**
31
Frida 54 år söker akutmottagningen med ett blödande sår på skallen som hon ådrog sig vid ett fall 2 dagar tidigare. Uppger sig vara sedan tidigare frisk och äter inga mediciner. Klagar dock över tilltagande diarrér och diffus buksmärta sedan några månader tillbaka.
Neurologiskt status och DT-skalle utfaller utan anmärkning.
Blodstatus, leverstatus och fibrinogen utan anmärkning.
Både PK-INR och APTT är avvikande varpå analys av specifika koagulationsfaktorer följer och visar avvikelser.
Vad är mest sannolika orsaken till denna avvikelse?
Behandling?
**Orsak**
* Frida lider av en hittills odiagnosticerad mikroskopisk kolit, en form av inflammatorisk tarmsjukdom (IBD). Upp till 40% av patienterna har därtill en associerad gallsaltsmalabsorption. Hon har en begränsad möjlighet att emulgera fett i tarminnehållet varför upptaget av samtliga fettlösliga vitaminer, inklusive vitamin K, är nedsatt (K står för koagulationsvitamin)
* Nedsatt y-karboxylering av de K-vitaminberoende faktorer ger nedsatt funktion både i den externa, interna och den gemensamma vägen
**Behandling**
* Behandling mot mikroskopisk kolit är rökstopp, loperamid och steroider, följt av eventuell ytterligare immunomodulerande behandling
* Gallsaltsbindare (kolestyremin) förhindrar gallsaltsdiarré
* Adekvat substitutionsbehandling med **vitamin K-injektion** inleds omgående
32
Henrik 18 år kommer på remiss från tandläkaren till koagulationsmottagningen på grund av blödning efter tandextraktion som krävt återbesök och suturering. I övrigt uppger han sig må prima
Vilka frågor vill du ställa Henrik på mottagningen?
Vilka prover ordinerar du?
**Anamnes**
* När blöder det?
* Ålder
* Tidigt svår hereditär effekt
* Sent – lindrigare hereditär effekt eller förvärvad effekt
* Provocerat
* Spontant – svår defekt
* Poststraumatiskt inadekvat – lindrigare defekt
* Tidssamband
* Omedelbart – störd primär hemostas
* Efter timmar – störd sekundär hemostas
* Var blöder det?
* Generellt
* Hemostasdefekt – medicinsk blödning
* Lokalt
* Kärldefekt – kirurgisk blödning (t ex att kirurgen missat bränna kärl)
* Hur blöder det?
* Slemhinneblödningar, petechier (extremiteter vid lågt antal trombocyter)
* Störd primär hemostas
* Blåmärken
* Muskelblödningar, ledblödningar (typiskt för koagulationsfaktorbrist)
* Störd sekundär hemostas
* Tidigare provokationer
* Operationer
* Trauma
* Tandextraktioner
* Förlossningar
* Aktuella sjukdomar och läkemedel
* Hereditet? Släktingar?
**Prover**
* Leverprover
* Blodstatus inklusive trombocyter
* PK-INR
* APTT
* P-fibrinogen
33
Henrik 18 år kommer på remiss från tandläkaren till koagulationsmottagningen på grund av blödning efter tandextraktion som krävt återbesök och suturering. I övrigt uppger han sig må prima
Henrik berättar att han alltid haft lätt att få blåmärken, även på vintern. Han har rikliga näsblödningar minst 1 gång per månad. Hans morbror avled vid 26 års ålder på grund av en blödningskomplikation under en operation. Henrik äter inga läkemedel.
Vilka tillstånd skulle det kunna röra sig om?
**Hemofili** är ett hett tips
34
Henrik 18 år kommer på remiss från tandläkaren till koagulationsmottagningen på grund av blödning efter tandextraktion som krävt återbesök och suturering. I övrigt uppger han sig må prima
Henrik berättar att han alltid haft lätt att få blåmärken, även på vintern. Han har rikliga näsblödningar minst 1 gång per månad. Hans morbror avled vid 26 års ålder på grund av en blödningskomplikation under en operation. Henrik äter inga läkemedel.
Vilka/vilken av nedan sjukdomar är mest troliga?
* Von Willebrands sjukdom
* Ärftlig FVIII-brist
* Ärftlig FXI-brist
* Ärftlig FXIII-brist
* Ärftlig FVII-brist
Resonera utefter det du vet om de olika screeningmetoderna
Von Willebrands sjukdom?
* Ej troligt. Majoriteten av dessa patienter har ingen påverkan på APTT. Vissa ovanliga former kan dock ge APTT-förlängning, men är så allvarliga att de upptäcks i nyföddhetsperioden
Ärftlig FVIII-brist?
* Inte omöjligt. Hemofili A ärvs X-bundet. Varierar i allvarlighetsgrad med olika faktornivåer baserat på typ av mutation. Ger stegrat APTT men normalt PK-INR
Ärftlig FXI-brist?
* Inte omöjligt. Hemofili C ärvs autosomalt recessivt eller dominant. Liksom övriga hemofiliervarierar allvarlighetsgraden. Ger stegrat APTT men normalt PK-INR
Ärftlig FXIII-brist?
* Inte möjligt. Faktor XIII korsbinderfibrinnätet och är sista steget i sekundärhemostasen. Varken PK-INR eller APTT påverkas av defekter häri.
Ärftlig FVII-brist?
* Inte möjligt. FVII-brist ger isolerad PK-INR-stegring utan inverkan på APTT.
35
Svea 85 år. Sedan 2 år myelomoch under behandling för detta. Senaste tiden ökande problem med stora echymoser(subkutana blödningar)
På hemsjukhuset upptäckt förlängd APTT. Nya prover tas och skickas till lab.
Vad är troligast orsak till förlängd APTT?
* Medfödd enskild faktorbrist?
* Medfödd hemofili A/B?
* Förvärvad hemofili? (antikroppar mot faktorer)
Vad är fortsatt utredning?
**Förvärvad hemofili**
* Förvärvad hemofili A högst trolig = förvärvad brist på FVIII på grund av inhibitorer (antikroppar mot faktorn)
* Patient \> 65 år med bakomliggande malign eller reumatisk sjukdom och plötsligt uppkommen blödningsproblematik.
* Drabbar båda könen till skillnad mot medfödda hemofiliersom är X-bundna och därmed endast drabbar män. Finns även förvärvad hemofili B, men detta är mer sällsynt. Sjukdomen är oerhört sällsynt och drabbar ca 10 personer per år i Sverige
* Medfödda koagulopatier med sådan symtombild är osannolika då dessa skulle uppdagats tidigare.
**Analys av flera specifika faktorer**
36
Svea 85 år. Sedan 2 år myelomoch under behandling för detta. Senaste tiden ökande problem med stora echymoser(subkutana blödningar)
På hemsjukhuset upptäcks förlängd APTT. Nya prover tas och skickas till lab.
Analys av flera specifika faktorer utfaller där följande värden avviker:
Diagnos?
Förvärvad hemofili A = förvärvad brist på FVIII på grund av inhibitorer (antikroppar mot faktorn)
Patient \>65 år med bakomliggande malign eller reumatisk sjukdom och plötsligt uppkommen blödningsproblematik
Drabbar båda könen till skillnad mot medfödda hemofilier som är X-bundna och därmed endast drabbar män. Finns även förvärvad hemofili B, men detta är mer sällsynt Sjukdomen är oerhört sällsynt och drabbar ca 10 personer per år i Sverige
Medfödda koagulopatiermed sådan symtombild är osannolika då dessa skulle uppdagats tidigare.
