Teoretisk njurlaboration Flashcards
Arne Axelsson,71 år,inkommer med ambulans till akutmottagningen tillsammans med grannen. Grannen berättar att Arne varit glad och vital fram till för några dagar sedan då Arne betett sig mer förvirrat. Arne uppger också en tryckande känsla över bröstet.I status finner du att Arne har en något för snabb puls och andning. Auskultatoriskt finner du dämpning basalt i lungorna. Ett EKG tas som visar på akut framväggsinfarkt. Arne genomgår PCI (Percutaneous Coronary Intervention, ballongsprängning) omgående och läggs sedan in på hjärtintensiven.
Under ronden dagen efter berättar avdelningssköterskan att Arne under natten haft en väldigt sparsam urinproduktion.
- Hur vill du gå vidare i din utredning? Undersökningar? Labbprover?
- Ultraljud njurar
- Resurin (ultraljud urinblåsa alt. bladderscan)
- Blodprover
- CRP
- Natrium
- Kalium
- Kreatinin
- Urinsticka
Förklaring
Man gör ultraljud av njurarna för att kontrollera om det finns avflödeshinder. Om han inte har kateter måste man även utesluta urinretention/urinstämma genom att mäta resurin (residualurin) med hjälp av ultraljud av urinblåsan, alternativt bladderscan. Manbör också ta nya prover med P-Natrium, P-Kalium och P-Kreatinin. En viktig sak att komma ihåg angående kreatinin är att normalområdet är relativt brett, vilket innebär att det för vissa patienter kan ta en tid innan man hamnar utanför detta trots att kreatinin har börjat stiga till följd av nedsatt njurfunktion. Det beror på ålder, kön, muskelmassa och vad man har för utgångsvärde.
Arne Axelsson,71 år,inkommer med ambulans till akutmottagningen tillsammans med grannen. Grannen berättar att Arne varit glad och vital fram till för några dagar sedan då Arne betett sig mer förvirrat. Arne uppger också en tryckande känsla över bröstet.I status finner du att Arne har en något för snabb puls och andning. Auskultatoriskt finner du dämpning basalt i lungorna. Ett EKG tas som visar på akut framväggsinfarkt. Arne genomgår PCI (Percutaneous Coronary Intervention, ballongsprängning) omgående och läggs sedan in på hjärtintensiven.
Intagsproverna visade lite högt CRP och kreatinin (även TnT pga av infarkt) och efter första natten berättar avdelningssköterskan att Arne under natten haft en väldigt sparsam urinproduktion.
Du tar då beslut om
- Ultraljud njurar: Inget avflödeshinder. Normalstora njurar
- Arne har kateter så resurin behöver ej kontrolleras i det här fallet.
- Samt blodprover och urinsticka som visar (se bild)
När provsvar kommit bör man ta:StandardbikarbonatP-Urea, P-Calcium, P-Albumin, P-FosfatUrinsedimentUrin-albumin/kreatinin-kvotUrinsediment: 0–2 leukocyter/synfält och 0–2 erytrocyter/synfält. Ingacylindrar.
Vilken sjukdom(tillstånd)misstänker du nu? Vilka faktorer talar för denna diagnos?
Akut njursvikt (akut tubulär nekros (ATN))
- Ischemi till följd av nedsatt njurperfusion i samband med hjärtinfarkten och efterföljande hjärtsvikt
- Hårdast drabbas de starkt syreberoende epitelcellerna i proximala tubuli.
- Utöver hjärtinfarkten bidrar kontrasten vid PCI, kontrast är nefrotoxiskt och kan bidra tillen ökad risk för njurskada framför allt om man inte har normal njurfunktion som denna patient.
- Faktorer talande för akut (till skillnad från kronisk) njursvikt är bland annat akut insjuknande, oliguri/anuri, normalt Hb och normalstora njurar.Brukar också vara värdefullt att ta reda på senaste kreatininvärde i exempelvis öppenvård.
ATN
Hur ser den kliniska bilden ut vid denna sjukdom? Vilka faser brukar i regel finnas?
Efter initialstadiet med sjunkande diures
- Anuriskt/oliguriskt stadium: <100mL/<400mL urin/dygn, dagar-veckor. Mekanismerna är inte helt klarlagdamen troligen är det en kombination av olika faktorer som leder till sänkt GFR. Tubuloglomerulär feedback och frisättning av vasokontriktorer påverkarafferenta arterioli. Cylindrar och rester av skadade tubuliceller ockluderar och höjer det intratubulära trycket vilket minskar filtration. Dessutom kan det förhöjda trycket ge backflöde av filtrat genom de skadade tubulära epitelcellerna
- Polyuriskt stadium: stora urinmängder, dagar-veckor, oftast några dagar. Inte heller här känner man hela förklaringen men en teori är att den glomerulära filtrationen återhämtar sig snabbare än tubuli (med sin reabsorption) vilket ger stor diures
- Restitutionsstadiet: normala urinmängder, successiv läkning, veckor-månader. När sjukdomen är på tillbakagång kommer patientens urinflöde igång varför kreatininvärdena sjunker något, för att sedan avta i snabbare takt. Urea faller normalt några dagar senare än kreatinin.
ATN
Hur vill du gå vidare med behandling?
Handläggningen av patienter med ATN påverkas av bakomliggande orsak.
- Näroligurin är etablerad finns ingen farmakologisk behandling att tillgripa. Viktig prognostisk faktor är njurfunktion innan skadan samt cardiac output (vänsterkammarfunktion) Njurarna vill ha 20–25% av cardiac output. Det är viktigt att patienten är välcirkulerad och har optimalt blodtryck
- Under den polyuriska fasen är det viktigt att tillföra mycket vätska. Vätsketillförseln beror på hur stora urinmängderna är och kan variera betydligt.
ATN
Vilken uppföljning är lämplig?
Uppföljningen beror på hur mycketnjurfunktionen varit påverkad och patientens tillstånd vid utskrivningen. Alla ska dock följas upp med kreatinin och kalium samt urinsticka och blodtryckskontroll.
Göran Lind 64 år, söker sin vårdcentralsläkare då han känner sig mer orkeslös än tidigare.Han arbetar som vaktmästare på en mellanstadieskola, och behöveralltoftaresätta sigför att vila. Han besväras också av återkommande huvudvärksepisoder och har under senare tid drabbats av illamående och en besvärande klåda över hela bålen. Göran har med sig en journal från en hälsokontroll som gjordes på företagshälsovården för cirka 6 år sedan då hans blodtryck uppmättes till 162/108. Blodtrycksläkemedel sattes in, men Göran minns inte vad det hette, och han slutade ta dem efter någon månad eftersom det gav honom mardrömmar. Han röker cirka tre paket cigaretter i veckan. På frågan om kostvanor berättar Göran att han ofta dinerar på den lokala pizzerian, men på senare tid inte haft någon vidare aptit och kan eventuellt ha gått ner i vikt.
Status BT: 175/100 mmHgPuls: 70 slag/minutCor. Regelbunden rytm, inga bi-eller blåsljud.Pulm: Rena andningsljud bilateralt, lika lunggränser. Buk: Palperas mjuk och oöm.Midjestuss-kvot: 0,95 (ref: man <0,90; kvinna <0,85) Vikt: 95 kg Längd: 1,77 m
Med tanke på Görans sjukhistoria, vilka differentialdiagnoser funderar du på? Motivera utifrån hans symptom.
Trötthet, huvudvärk, illamående och klåda är symptom förenliga med uremi. Om långsamt progredierande njursvikt kan symtomen också komma smygande. Kronisk njursvikt är ofta en ”tyst” symtomfattigsjukdom till relativt sent. Den uremiske patienten går ofta ned i vikt och förlorar muskelmassa men viktnedgången kan dock maskeras av ödembildning.
Även malignitet eller depression skulle kunna ge liknande symptom som i fallet. Det höga blodtrycket samt Görans vikt och livsstilsfaktorer för också tankarna till metabolt syndrom.
Göran Lind 64 år, söker sin vårdcentralsläkare då han känner sig mer orkeslös än tidigare.Han arbetar som vaktmästare på en mellanstadieskola, och behöveralltoftaresätta sigför att vila. Han besväras också av återkommande huvudvärksepisoder och har under senare tid drabbats av illamående och en besvärande klåda över hela bålen. Göran har med sig en journal från en hälsokontroll som gjordes på företagshälsovården för cirka 6 år sedan då hans blodtryck uppmättes till 162/108. Blodtrycksläkemedel sattes in, men Göran minns inte vad det hette, och han slutade ta dem efter någon månad eftersom det gav honom mardrömmar. Han röker cirka tre paket cigaretter i veckan. På frågan om kostvanor berättar Göran att han ofta dinerar på den lokala pizzerian, men på senare tid inte haft någon vidare aptit och kan eventuellt ha gått ner i vikt.
Status BT: 175/100 mmHgPuls: 70 slag/minutCor. Regelbunden rytm, inga bi-eller blåsljud.Pulm: Rena andningsljud bilateralt, lika lunggränser. Buk: Palperas mjuk och oöm.Midjestuss-kvot: 0,95 (ref: man <0,90; kvinna <0,85) Vikt: 95 kg Längd: 1,77 m
Hur vill du gå vidare –vilka radiologiska undersökningar och labprover (blod+urinprover) beställer du?
- Blodstatus, elektrolytstatus (Na, K, albumin, kreatinin, Glukos, leverprover och CRP
- Njurfunktionsbestämning (GFR)
- 24-timmars blodtrycksregistrering kan vara av värde då många patienter har en abnorm dygnskurva med nattlig blodtrycksstegring.
- Ultraljud av urinvägar och doppler av njurkärl.
- Kontroll av resurin med bladderscan eller ultraljud av urinblåsan
- Njurbiopsi kan endast utföras om blodtrycket är välinställt, om njurarna inte är för små på ultraljudsundersökningen samt om man har två njurar.
Göran Lind 64 år, söker sin vårdcentralsläkare då han känner sig mer orkeslös än tidigare.Han arbetar som vaktmästare på en mellanstadieskola, och behöveralltoftaresätta sigför att vila. Han besväras också av återkommande huvudvärksepisoder och har under senare tid drabbats av illamående och en besvärande klåda över hela bålen. Göran har med sig en journal från en hälsokontroll som gjordes på företagshälsovården för cirka 6 år sedan då hans blodtryck uppmättes till 162/108. Blodtrycksläkemedel sattes in, men Göran minns inte vad det hette, och han slutade ta dem efter någon månad eftersom det gav honom mardrömmar. Han röker cirka tre paket cigaretter i veckan. På frågan om kostvanor berättar Göran att han ofta dinerar på den lokala pizzerian, men på senare tid inte haft någon vidare aptit och kan eventuellt ha gått ner i vikt.
Status BT: 175/100 mmHgPuls: 70 slag/minutCor. Regelbunden rytm, inga bi-eller blåsljud.Pulm: Rena andningsljud bilateralt, lika lunggränser. Buk: Palperas mjuk och oöm.Midjestuss-kvot: 0,95 (ref: man <0,90; kvinna <0,85) Vikt: 95 kg Längd: 1,77 m
Titta nu i labblistan! Vilken sjukdom misstänker du? Vilka labbvärden styrker dindiagnos?
- Kronisk njursvikt. Urea> 30 är ofta förenat med uremiska symptom såsom klåda, illamående och fatigue, även om symptomen främst är relaterade till andra nedbrytningsprodukter.
- Andra labbvärden som styrker diagnosen är högt kreatinin och hans låga Hb-värde. Om kreatinin varken stiger eller sjunker under ett till två dygn talar detta med stor sannolikhet för kronisk njursvikt snarare än akut.
- Njurstorlek <9 cm på ultraljud talar för kronisk njursvikt liksom lågt Hb.
Kan man i anamnes och status finna möjliga anledningar till diagnosen kronisk njursvikt?
Göran Lind 64 år, söker sin vårdcentralsläkare då han känner sig mer orkeslös än tidigare.Han arbetar som vaktmästare på en mellanstadieskola, och behöveralltoftaresätta sigför att vila. Han besväras också av återkommande huvudvärksepisoder och har under senare tid drabbats av illamående och en besvärande klåda över hela bålen. Göran har med sig en journal från en hälsokontroll som gjordes på företagshälsovården för cirka 6 år sedan då hans blodtryck uppmättes till 162/108. Blodtrycksläkemedel sattes in, men Göran minns inte vad det hette, och han slutade ta dem efter någon månad eftersom det gav honom mardrömmar. Han röker cirka tre paket cigaretter i veckan. På frågan om kostvanor berättar Göran att han ofta dinerar på den lokala pizzerian, men på senare tid inte haft någon vidare aptit och kan eventuellt ha gått ner i vikt.
Status BT: 175/100 mmHgPuls: 70 slag/minutCor. Regelbunden rytm, inga bi-eller blåsljud.Pulm: Rena andningsljud bilateralt, lika lunggränser. Buk: Palperas mjuk och oöm.Midjestuss-kvot: 0,95 (ref: man <0,90; kvinna <0,85) Vikt: 95 kg Längd: 1,77 m
Göran har troligen gått med en obehandlad hypertoni under en lång tid. Mild eller måttlig hypertoni orsakar sällan en påtaglig njurskada men kraftigt förhöjt blodtryck kan initiera en progredierande njursvikt. Hos de flesta patienter med kronisk njursvikt är dock hypertoni en del av njursjukdomen.
Njursvikt
Vilken behandling och uppföljning krävs för denna patient? Hur kan njurfunktionen värderas?
Göran Lind 64 år, söker sin vårdcentralsläkare då han känner sig mer orkeslös än tidigare.Han arbetar som vaktmästare på en mellanstadieskola, och behöveralltoftaresätta sigför att vila. Han besväras också av återkommande huvudvärksepisoder och har under senare tid drabbats av illamående och en besvärande klåda över hela bålen. Göran har med sig en journal från en hälsokontroll som gjordes på företagshälsovården för cirka 6 år sedan då hans blodtryck uppmättes till 162/108. Blodtrycksläkemedel sattes in, men Göran minns inte vad det hette, och han slutade ta dem efter någon månad eftersom det gav honom mardrömmar. Han röker cirka tre paket cigaretter i veckan. På frågan om kostvanor berättar Göran att han ofta dinerar på den lokala pizzerian, men på senare tid inte haft någon vidare aptit och kan eventuellt ha gått ner i vikt.
Status BT: 175/100 mmHgPuls: 70 slag/minutCor. Regelbunden rytm, inga bi-eller blåsljud.Pulm: Rena andningsljud bilateralt, lika lunggränser. Buk: Palperas mjuk och oöm.Midjestuss-kvot: 0,95 (ref: man <0,90; kvinna <0,85) Vikt: 95 kg Längd: 1,77 m
Hb 105
- Övervätskning/hyperkalemi behandlas med loopdiuretikum, t ex furosemid (Furosemid, Furix®)
- Acidos behandlas med bikarbonat.
- Hyperfosfatemi och hypokalcemi behandlas med fosfatbindare, vitamin D och eventuellt med kalktabletter.
- Hyperparatyreoidism behandlas med aktivt vitamin D (alfakalcidol eller kalcitriol som ej behöver hydroxyleras i njuren)
- Anemi behandlas med erytropoietin (EPO) och järn, det senare om tecken på järnbrist.
- Hypertoni behandlas i första hand med med ACE-hämmare eller ARB (som också har positiva effekter på proteinuri)
Men i Görans fall kan andra hypertoniläkemedel behövas för att få ner blodtrycket och ACEi/ARB ha mer marginell effekt som njurskyddande terapi då han har en kraftigt nedsatt njurfunktion.Patienter med måttlig till avancerad njurinsufficiens följs i första hand med regelbundna kontroller av kreatinin och med glesare intervall med bestämning av CystatinC. Dessutom bör blodtrycket följas med jämna mellanrum, helst av patienten själv hemma. Andra labbkontroller innefattar Hb, elektrolytstatus inklusive fosfat och standardbikarbonatalternativt koldioxid(metabol acidos) samt urea. När GFR når under cirka 30 mL/min bör dessutom calcium och PTH bestämmas regelbundet med tanke på risk för sekundär hyperparatyreoidism till följd av njurinsufficiens. Både nedsatt hydroxylering av vitamin D och nedsatt fosfatutsöndring vid njurinsufficiens bidrar till störd kalciumbalans. Pga ökade fosfatnivåer vid njursvikt stiger fibroblasttillväxtfaktor 23 (FGF-23) för att öka fosfatutsöndringen men det minskar även 1α-hydroxyleringen avvit D i njuren.Kreatinin är ett grovt mått på njurfunktionen eftersom det påverkas av ålder, kön och muskelmassa. Det finns ett flertal formler som kan användas för att uppskatta GFR (estimerat GFR, eGFR). En formel som använts länge är Cockroft-Gault som utgår från P-kreatinin, kön, ålder och vikt. Formeln är dock mindre tillförlitlig än nyare varianter. Dessa baseras på kreatinin, cystatin C eller en kombination av dessa. Den formel som främst används i Linköping kallas MDRD-formeln och baseras på kreatinin. Ålder och kön finns med i formeln för att kreatinin kommer från muskler och en relativt sett mindre muskelmassa, vilket ses bl a hos kvinnor och äldre, påverkar kreatininvärdet och därmed vårt estimerade GFR. Andra formler är t ex CDK-EPI-kreatinin, CDK-EPI-cystatin C och CDK-EPI-kreatinin/cystatin C. Observera att alla formler bygger på steady state, vilket innebär att de inte kan användas vid akut njursvikt.Alla metoder har dock sina för-och nackdelar.Mer sällan används noggrannare njurfunktionsbestämning där man med hjälp av invasiva metoder tillför en substans och sedan mäter utsöndringen. Idag används framför allt röntgenkontrastmedlet iohexol som ges som en engångsinjektion varefter plasmaeliminationen följs med blodprover efter att ämnet ekvilibrerats i sin fördelningsvolym.
Finns flera faktorer (högt blodtryck, övervikt, livsstil) hos Göran som för tankarna till metabolt syndrom. Detta bör också utredas vidare och behandling med rökstopp, motion, kostomläggning och eventuellt läkemedel kan bli aktuellt.
Vid nästa besök har Göran läst på grundligt om njuren. Han undrar om felet sitter i glomeruli, tubuli eller samlingsrören. Hur kan man med olika kliniskt kemiska analyser hitta fel i dessa tre delar av nefronet?
- Glomerulär skada kan påvisas med U-Albumin/kreatinkvot. Det glomerulära filtret släpper normalt inte igenom albumin men vid skador i glomeruli blir det läckage. Man anger i kvotform relaterat till U-Kreatinin för att undvika påverkan av diures på värdet.
- Proximal tubulär skada kan påvisas med U-1-mikroglobulin (protein HC). Detta protein filtreras normalt i glomeruli men reabsorberas till stor del i tubuli. Skada på dessa celler begränsar reabsorptionskapaciteten och mer U1-mikroglobulin läcker ut i urinen i större utsträckning.
- Skada på distala tubuli och samlingsrör leder till polyuri. U-Osmolalitet efter minst 10 timmars törst kan påvisa skada inom detta område. Diagnostiken kan skärpas ytterligare genom att administrera desmopressin (Minirin®; ADH-analog) innan mätning av U-Osmolalitet.Ytterligare kommentarer: Vid progress av njursjukdomen ses ofta anemi (normocytär, normokrom) som ett resultat av minskad EPO-utsöndring från njuren. Den renala anemin orsakas dessutom även av uremins hämning på benmärgen och av järnbrist som i sin tur beror på dels minskat upptag på grund av uremin och dels på en funktionell järnbrist på grund av svårigheter att mobilisera lagrat järn. Njurinsufficiens leder så småningom till dialysbehov eller i vissa fall njurtransplantation.
Josef, 62 år söker på akutmottagningen på grund av tilltagande svullnad och viktuppgång. Aktuell anamnes: Tidigare väsentligen frisk. Svullnadstendens sedan knappt ett år tillbaka, först bara underbenen med efterhand även lår.Vaknar på morgonen med svullna ögon. Sökte på vårdcentral första gången för 6 månader sedan. Har fått behandling med olika diuretika, som haft temporär effekt. Under misstanke om hjärtsvikt insatt på losartan (Losartan, Cozaar®; angiotensin II-receptorblockerare (typ AT1) =ARB) och spironolakton (Spironolakton; aldosteronantagonist). Förra veckan genomgått ultraljud av hjärtat som enligt muntligt besked inte visade på hjärtsjukdom. Har försökt få tid på VC igen, men söker nu klockan 08.00 när problemen förvärras och han inte fått någon hjälp.
Status: AT: Vid undersökningen finner man svullnad av underbenupp till lårhöjd och ansikte framförallt runt ögonen. Ordentliga pittingödem ovan knäna. Cor: Regelbunden rytm, inga bi-eller blåsljud.Pulm: Rena andningsljud bilateralt, lika lunggränser. BT: 180/110 mmHgI övrigt inget anmärkningsvärt i status. Patienten lämnar ett urinprov på mottagningen.
Urinstickan visar albuminurisamt lågt utslag för erytrocyter och leukocyter. Låggradig albuminuri kan ses efter ansträngning eller hos vissa personer när de de står upp (ortostatisk albuminuri), båda dessa situationer är godartade. Mer uttalad albuminuri kan ses vid t ex glomerulonefrit, diabetes mellitus och amyloidos.
Med tanke på anamnesen, undersökningen och resultatet på urinstickan, vilka prover vill du ta för att utreda Josef vidare?
Josef, 62 år söker på akutmottagningen på grund av tilltagande svullnad och viktuppgång. Aktuell anamnes: Tidigare väsentligen frisk. Svullnadstendens sedan knappt ett år tillbaka, först bara underbenen med efterhand även lår. Vaknar på morgonen med svullna ögon. Sökte på vårdcentral första gången för 6 månader sedan. Har fått behandling med olika diuretika, som haft temporär effekt. Under misstanke om hjärtsvikt insatt på losartan (Losartan, Cozaar®; angiotensin II-receptorblockerare (typ AT1) =ARB) och spironolakton (Spironolakton; aldosteronantagonist). Förra veckan genomgått ultraljud av hjärtat som enligt muntligt besked inte visade på hjärtsjukdom. Har försökt få tid på VC igen, men söker nu klockan 08.00 när problemen förvärras och han inte fått någon hjälp.
Status:AT: Vid undersökningen finner man svullnad av underbenupp till lårhöjdoch ansikteframförallt runt ögonen. Ordentliga pittingödem ovan knäna.Cor: Regelbunden rytm, inga bi-eller blåsljud. Pulm: Rena andningsljud bilateralt, lika lunggränser. BT: 180/110 mmHg. I övrigt inget anmärkningsvärt i status. Patienten lämnar ett urinprov på mottagningen.
För att få en bättre bild av albuminläckaget beställs U-Albumin/kreatininkvot samt P-Albumin.
Även blodstatus, inflammationsprover, urinsediment och njurprover inklusive elektrolyter tas för att utreda den bakomliggande orsaken.
Titta nu i labblistan och bedöm provsvaren. Vilken diagnos misstänker du att Josef har och varför?
Urinsticka har visat U-albumin 3/3 och U-Hb (erytrocyter) 1/4, samt U-leuk 1/3
Josef, 62 år söker på akutmottagningen på grund av tilltagande svullnad och viktuppgång. Aktuell anamnes: Tidigare väsentligen frisk. Svullnadstendens sedan knappt ett år tillbaka, först bara underbenen med efterhand även lår. Vaknar på morgonen med svullna ögon. Sökte på vårdcentral första gången för 6 månader sedan. Har fått behandling med olika diuretika, som haft temporär effekt. Under misstanke om hjärtsvikt insatt på losartan (Losartan, Cozaar®; angiotensin II-receptorblockerare (typ AT1) =ARB) och spironolakton (Spironolakton; aldosteronantagonist). Förra veckan genomgått ultraljud av hjärtat som enligt muntligt besked inte visade på hjärtsjukdom. Har försökt få tid på VC igen, men söker nu klockan 08.00 när problemen förvärras och han inte fått någon hjälp.
Status:AT: Vid undersökningen finner man svullnad av underbenupp till lårhöjdoch ansikteframförallt runt ögonen. Ordentliga pittingödem ovan knäna.Cor: Regelbunden rytm, inga bi-eller blåsljud. Pulm: Rena andningsljud bilateralt, lika lunggränser. BT: 180/110 mmHg. I övrigt inget anmärkningsvärt i status. Patienten lämnar ett urinprov på mottagningen.
Förhöjt B-SR (sänka) och P-Urea, ett kraftigt albuminläckage i urinen, lågt P-Albumin, och fynd av cylindrar i urinsedimentundersökningen, i kombination med anamnes och status talar för nefrotiskt syndrom.
Nefrotiskt syndrom karaktäriseras av uttalad proteinuri, hypoalbuminemi, ödem och hyperlipidemi. Kraftig proteinuri är obligat för diagnosen medan graden av de övriga fynden kan variera.
P-Albuminkoncentrationen hänger ofta ihop med graden av albuminförluster i urinen. Tidigare har ödemet betraktats som en konsekvens av hypoalbuminemin genom sänkt kolloidosmotiskt (onkotiskt) tryck men mycket tyder på att en defekt i njurarnas förmåga att utsöndra natrium och vatten vid detta tillstånd är viktigare.
Hyperlipidemin beror på en ökad leversyntes av lipider och apolipoproteiner i kombination med minskad nedbrytning, men de exakta mekanismerna är inte kända i detalj. Det kan bli aktuellt att behandla med statiner (HMG-CoA-reduktashämmare) om nefrosen är svårbehandlad. Innan det ska givetvis lipidstatus kontrolleras, detta behöver dock inte göras akut.
Flera olika tillstånd kan ge en klinisk bild som denna (nefrotiskt syndrom). Hur kan du gå vidare i utredningen för att ta reda på vilket tillstånd som ligger bakom det här fallet?
Urinsticka har visat U-albumin 3/3 och U-Hb (erytrocyter) 1/4, samt U-leuk 1/3
Josef, 62 år söker på akutmottagningen på grund av tilltagande svullnad och viktuppgång. Aktuell anamnes: Tidigare väsentligen frisk. Svullnadstendens sedan knappt ett år tillbaka, först bara underbenen med efterhand även lår. Vaknar på morgonen med svullna ögon. Sökte på vårdcentral första gången för 6 månader sedan. Har fått behandling med olika diuretika, som haft temporär effekt. Under misstanke om hjärtsvikt insatt på losartan (Losartan, Cozaar®; angiotensin II-receptorblockerare (typ AT1) =ARB) och spironolakton (Spironolakton; aldosteronantagonist). Förra veckan genomgått ultraljud av hjärtat som enligt muntligt besked inte visade på hjärtsjukdom. Har försökt få tid på VC igen, men söker nu klockan 08.00 när problemen förvärras och han inte fått någon hjälp.
Status:AT: Vid undersökningen finner man svullnad av underbenupp till lårhöjdoch ansikteframförallt runt ögonen. Ordentliga pittingödem ovan knäna.Cor: Regelbunden rytm, inga bi-eller blåsljud. Pulm: Rena andningsljud bilateralt, lika lunggränser. BT: 180/110 mmHg. I övrigt inget anmärkningsvärt i status. Patienten lämnar ett urinprov på mottagningen.
Flera tillstånd med olika patofysiologi kan ge upphov till nefrotiskt syndrom och för att ta reda på orsaken i detta fall genomförs en njurbiopsi som visatmembranös glomerulonefrit
För att få diagnos är biopsi viktigt.
Bengt Persson 48 år söker akut nattetid på kirurgens akutintag för svåra, högersidiga flanksmärtor.Patienten, som är byggnadsarbetare, har förut alltid varit frisk och har inte haft några urinvägsbesvär. Inga kända hjärt-eller njursjukdomar i släkten.Vid undersökningen finner man en klart smärtpåverkad patient med dunkömhet över höger njurloge och som har svårt att ligga still. Spelade fotboll för tre dagar sedan. Har inte motionerat sedan dess.
I övrigt inget anmärkningsvärt i status. Afebril. Blodtryck: 140/80 mm Hg (ref: <140/90).Patientenfår lämna ett urinprov, ej rödfärgad urin.
Tolka resultatet av analyserna på testremsan!
Patienten har mikroskopisk hematuri (ej synligrödfärgad urin) och lätt leukocyturi.
Bengt Persson 48 år söker akut nattetid på kirurgens akutintag för svåra, högersidiga flanksmärtor.Patienten, som är byggnadsarbetare, har förut alltid varit frisk och har inte haft några urinvägsbesvär. Inga kända hjärt-eller njursjukdomar i släkten.Vid undersökningen finner man en klart smärtpåverkad patient med dunkömhet över höger njurloge och som har svårt att ligga still. Spelade fotboll för tre dagar sedan. Har inte motionerat sedan dess.
I övrigt inget anmärkningsvärt i status. Afebril. Blodtryck: 140/80 mm Hg (ref: <140/90).Patientenfår lämna ett urinprov, ej rödfärgad urin.
Testremsan gav utslag för hemoglobin/erytrocyter. Vilka vanliga orsaker till detta finns? Både när urinen som i fallet inte är rödfärgad urin och när den är det.
Patienten har alltså mikroskopisk hematuri. Hematuriuppdelas vanligen i makroskopisk (synlig) och mikroskopisk (utslag på urinstickan men ej rödfärgad urin).
Det kan räcka med 1 ml blod i 1 liter urin för rödfärgning och intag av vissa livsmedel (t ex rödbetor och blåbär) eller läkemedel (t ex Rifampicin och Nitrofurantoin som båda är antibiotika) kan likna detta.
Mikroskopisk hematuri kan höra samman med njursjukdom men isolerad mikroskopisk hematuri utan symptom eller andra påverkade njurrelaterade prover behöver man inte utreda vidare. Det är oftast övergående, helt benignt och kan ses efter fysisk träning, trauma, samlag eller i samband med menstruation.
Makroskopisk hematuri föranleder alltid fullständig utredning och urolog ska vara inkopplad. Vid makroskopisk hematuri ska man alltid misstänka malignitet tills motsatsen är bevisat. Dock är makroskopisk hematuri också vanligt vid konkrement inom urinvägarna samt urinvägsinfektion.
Bengt Persson 48 år söker akut nattetid på kirurgens akutintag för svåra, högersidiga flanksmärtor.Patienten, som är byggnadsarbetare, har förut alltid varit frisk och har inte haft några urinvägsbesvär. Inga kända hjärt-eller njursjukdomar i släkten.Vid undersökningen finner man en klart smärtpåverkad patient med dunkömhet över höger njurloge och som har svårt att ligga still. Spelade fotboll för tre dagar sedan. Har inte motionerat sedan dess.
I övrigt inget anmärkningsvärt i status. Afebril. Blodtryck: 140/80 mm Hg (ref: <140/90).Patientenfår lämna ett urinprov, ej rödfärgad urin.
Testremsan gav utslag för hemoglobin/erytrocyter.
Vad misstänker du för sjukdom och varför?
Differentialdiagnoser?
På grund av smärtanamnesen ska man här misstänka njursten. Smärtan orsakas av att en sten fastnar i urinvägarna och därmed obstruerar flödet varför trycket förhöjs. Smärtan är ofta av intervallkaraktär och gör att patienten får svårt att sitta stilla (”klättrar på väggarna”, ”vankar av och an”).
Hematurin är en följd av att konkrementet orsakat skador på slemhinnan i uretären. Urinsedimentundersökning görs sällan i dessa fall men hade kunnat visa kristaller och eventuellt erytrocyter.
Viktiga differentialdiagnoser att tänka på här är gallstensanfall och appendicit (eftersom högersidiga smärtor i fallet) samt gastrit och pleurit. Hos äldre patienter bör även akut tarmischemi samt aortaaneurysm finnas med i tankarna.
Vilka prover vill du ta? Vilken ytterligare utredning vill du göra? Hur vill du behandla patienten i det här fallet?
Bengt Persson 48 år söker akut nattetid på kirurgens akutintag för svåra, högersidiga flanksmärtor.Patienten, som är byggnadsarbetare, har förut alltid varit frisk och har inte haft några urinvägsbesvär. Inga kända hjärt-eller njursjukdomar i släkten.Vid undersökningen finner man en klart smärtpåverkad patient med dunkömhet över höger njurloge och som har svårt att ligga still. Spelade fotboll för tre dagar sedan. Har inte motionerat sedan dess.
I övrigt inget anmärkningsvärt i status. Afebril. Blodtryck: 140/80 mm Hg (ref: <140/90).Patientenfår lämna ett urinprov, ej rödfärgad urin.
Testremsan gav utslag för hemoglobin/erytrocyter.
Utöver proverna i labblistan så kan man överväga att ta prov för calcium (hyperparatyreoidism) och urat (urinsyrasten). Det är också bra att kontrollera om det finns några tidigare kreatininvärden. Även om kreatininvärdet i fallet bara ligger strax över referensintervallet kanske det tidigare låg på t ex 80 μmol/L, och i så fall är det lämpligt att ta ett nytt värde som uppföljning sedan.
Vid icke känd njurstenssjukdom ska alla patienter genomgå DT bös (buköversikt) för att inte missa differentialdiagnoser. Patienten får också smärtstillande behandling. NSAID-preparat, t ex diklofenak (Diklofenak, Voltaren®), kan i dessa fall ge särskilt god smärtlindring eftersom de även minskar urinbildningen. Risken för njurtoxicitet med NSAID-preparat bör dock tas i beaktande innan behandling.
Om patienten blir helt smärtfri skrivs han ut till hemmet med recept på t ex diklofenak samt alfuzosin (dilatation) (underlättar stenpassage) och får komma tillbaka på en uppföljande DT bös efter några veckor. DT bös visar såväl konkrement som eventuell dilatation av samlingssystemet eller stråkighet kring njuren. Är stenen <6 mm finns god chans för spontanpassage. Vid större konkrement eller frånvaro av spontanpassage blir stenavlägsnande behandling aktuell. Urolog avgör vilken typ av behandling som är lämpligast för patienten, oftast ESWL (extracorporeal chock wave lithotripsy). Om man inte vet sedan tidigare vilken typ av sten patienten har kan man göra en stenanalys
Karin Forsman 20 år söker vårdcentralen. Karin har varit hemma från sitt arbete i 5 dagar och har nu lätt feber (38°C) på morgonen. Hon känner sig trött och mår illa men har inte kräkts. Hon klagar över värk i högra njurregionen och är dunköm över den högra njurlogen.Patienten har instruerats att medföra ett morgonurinprov, transporterat i plastpåse med isbitar. Urinprovet analyseras med combur-och niturtestremsa och följande värden erhålls:
Tolka resultatet av analyserna på testremsorna! Varför testar man för nitrit? Vilken är din arbetsdiagnos?
Patienten har hematuri, bakteriuri och leukocyturi. Arbetsdiagnos blir urinvägsinfektion. De flesta bakteriearter tillhörande Enterobacteriaceae omvandlar nitrat till nitrit (kan mätas med urinsticka) med hjälp av enzymet nitratreduktas. Avsaknad av positiv U-nitrit kan dock inte tolkas som att patienten inte har urinvägsinfektion, eftersom det finns uropatogena bakterier, till exempel Staphylococcus saprophyticus och enterokocker, som har låg nitratreduktasaktivitet. Ett positivt nitrit talar däremot starkt för infektion.
Karin Forsman 20 år söker vårdcentralen. Karin har varit hemma från sitt arbete i 5 dagar och har nu lätt feber (38°C) på morgonen. Hon känner sig trött och mår illa men har inte kräkts. Hon klagar över värk i högra njurregionen och är dunköm över den högra njurlogen.Patienten har instruerats att medföra ett morgonurinprov, transporterat i plastpåse med isbitar. Urinprovet analyseras med combur-och niturtestremsa och följande värden erhålls:
Vilka ytterligare analyser kan utföras för nivådiagnostik (hög eller låg urinvägsinfektion)? Kan man med hjälp av dessa analyser avgöra om sjukdomen är akut eller kronisk?
Ytterligare tester som kan utföras är CRP alternativt urinsediment. Förhöjt CRP i kombination med feber och eventuellt dunkömhet över njurloger talar för en hög infektion (pyelonefrit) snarare än enbart en låg infektion (cystit). Söker man snart efter insjuknandet kan CRP ligga lågt för att det har ännu inte hunnit stiga. SR är tveksamt om det tillför något ytterligare. Ett blodstatus med ett högt leukocytvärde skulle ytterligare stärka diagnosen. U-Sediment kan också användas för diagnostik/nivådiagnostistik vid UVI, det kan vara bra att känna till även om det sällan görs i kliniken.
Karin Forsman 20 år söker vårdcentralen. Karin har varit hemma från sitt arbete i 5 dagar och har nu lätt feber (38°C) på morgonen. Hon känner sig trött och mår illa men har inte kräkts. Hon klagar över värk i högra njurregionen och är dunköm över den högra njurlogen.Patienten har instruerats att medföra ett morgonurinprov, transporterat i plastpåse med isbitar. Urinprovet analyseras med combur-och niturtestremsa och följande värden erhålls:
Urinsticka visar positiv för nitriter, albumin lite, något mer Hb (erytrocyter) och än mer leukocyter
Titta nu i labblistan! Vilken diagnos sätter du?
Diagnos: akut pyelonefrit.
