Utredning Flashcards
olika sätt att dela in utredningarna
○ Standardiserad (nomotetisk): Ett och samma testbatteri används på alla
patienter för en viss typ av utredning.
■ Vanligt vid utredning för en viss diagnos, t ex demensutredning,
autismutredning. (gör samma grundtest på alla barn och familjer)
○ Skräddarsydd (idiografisk): Valet av testbatteri/utredningsmetoder görs
utifrån den specifika frågeställningen eller patientens
situation/behov/preferenser.
■ Vanligt när det handlar om att beskriva en individs förmågor snarare än
att besvara en diagnostisk frågeställning, t ex i
rehabiliteringssammanhang.
● Mer ofta i neuropsykologisk utredning – hur fungerar
personens minne.
● Mer vanligt med utredning som har terapeutiskt syfte ⇒ Dessa
test skulle ibland kunna fungera som behandling – lär sig om
sig själv
○ Neuropsykiatrisk utredning:
■ Utredning av utvecklingsrelaterad diagnos (IF, ADHD, AST etc)
● bara utvecklingsrelaterade syndrom ⇒ andra syndrom gör man
mera bedömning och inte utredning
■ Diagnoser ställs utifrån diagnoskriterier i DSM-5 eller ICD-10/11.
○ Neuropsykologisk utredning:
■ Utredning av konstaterad (eller förmodad i vissa fall) hjärnskada och
dess kognitiva konsekvenser
■ Fokusområde: Den faktiska hjärnfunktionen och dess påverkan på
individens kognitiva förmågor, utan att nödvändigtvis ställa en diagnos
● svarar på frågan: ”Hur fungerar patient B:s minne?”
● Frågeställning:
○ = VIKTIGT = Alla utredningar börjar med en frågeställning (vill ha svar på
något)
○ ”Har patient A diagnos Y?”
■ Här kan man utgå från standardiserade frågor
○ ”Hur fungerar patient B:s minne?”
■ Mer öppen frågeställning
○ Frågeställningen styr i hög grad på vilket sätt och med vilka metoder vi
utreder.
● Olika källor till information i en psykologisk utredning
○ Från personen själv:
■ Samtal (anamnestagning)
■ Beteendeobservation – hur patienten ter sig i rummet
■ Testning
○ Från andra källor (personer):
■ Intervjuer
■ Skattningar
○ Från andra källor (skriftligt/bildmässigt material):
■ Bakgrundsinfo: Tidigare journal, skolbetyg, officiella dokument från
myndigheter t ex
● Frågeställningen styr hur mycket och vad som måste samlas in.
■ Somatiska undersökningar: Röntgenundersökningar, blodprov osv
○ Övergripande upplägg
■ Förberedelser
● Genomläsning av bakgrundsmaterial
● Journal, remiss
● Planering
■ Formulera frågeställning?
● Förstasamtal
● Anamnes (intervjua om bakgrund, tidigare sjukdomshistoria
● Presentera/formulera frågeställning
● Genomgång av utredningsprocessen
■ Datainsamling
● Testning med patienten – ibland flera tillfällen
● Intervjuer med informanter (ofta anhöriga)
● Inhämtning av kompletterande information
■ Återgivning
● Utlåtande skrivs
● Återgivningssamtal med patienten
● Vidare insatser/remiss till annan vårdgivare?
○ Undersök: Vad är problemet?
■ Exempel på problem: I första samtalet i en utredning missförstår din
patient återkommande dina frågor när du ber hen beskriva sina
symtom. Varför? Vad beror det på?
● Dålig uppmärksamhet?
● Svårt med verbal förståelse (lindrig impressiv afasi t ex)?
● Generella begåvningssvårigheter?
● Dålig vigilans (vakenhet)?
● Dålig sjukdomsinsikt?
■ Därför viktigt att öva upp en klinisk blick – kunna se vad det kan vara
för problem och utesluta saker tills man får svar på sin frågeställning.
○ Observera innan samtalet:
■ Kommer patienten i tid?
■ Ter sig patienten på samma sätt i väntrummet när du möter upp, som
när ni sitter ner i mottagningsrummet?
○ Observera under samtalet (psykisk status):
bservera under samtalet (psykisk status):
■ Hållning, motorik
■ Ögonkontakt
■ Mimik, gestik
■ Förmåga att hålla röd tråd, återberätta, följa abstrakta resonemang,
självinsikt, förmåga att se sig själv utifrån, affekt, orientering osv
osv…
○ Viktigt: Vad vet patienten att den vet (insikt)?
■ Vilken metakognitiv förmåga har patienten?
● Två patienter kan ha lika svårighet med att hitta ord – men en
av dem vet om det, den andra har ingen aning.
○ Gör också att olika personer hanterar problematiken på
olika sätt.
■ Mycket av rehabilitering går ut på att träna upp denna förmåga – att
öka självinsikten
● Grundförutsättningar - TEST
○ Testpersonen
■ Införstådd med utredningens mål och frågeställning.
● Kan vara svårt – ex. barn, demens mm kan ställa till det
■ Vid testtillfället ⇒ utvilad, mätt, otörstig, ej påverkad av droger eller
alkohol.
○ Testmiljö:
■ Avskalat, väl upplyst och avskilt rum.
■ Tyst, lugn miljö utan störande ljud utifrån.
■ Testledaren: Avspänd, öppen, uppmuntrande och förtroendefull.
● En testledare som kan sina instrument…
● Om man vet hur det ”brukar vara” ⇒ ser tydligt då det avviker
= klinisk blick
○ Att observera under testning (bl.a…)
■ Motivation
● Verkar bry sig om instruktioner? Verkar arbeta efter bästa
förmåga, så vitt du vet? Ger upp fort?
■ Koncentration
● Kommer ihåg instruktioner? Kan arbeta med samma uppgifter
över tid? Frågar om?
■ Arbetssätt
● Strukturerad eller mer prövar sig fram? Tänker efter före eller
gör impulsiva misstag?
■ Uthållighet
● Kan arbeta längre stund med samma uppgift? Verkar trött
senare under sessionen?
■ Anpassningsförmåga
● Följer instruktionerna? Reaktioner på feedback och motgångar?
● Vanligaste utredningstekniska problemet man stöter på som klassisk neuropsykolog:
○ Utredning med låga testresultat – är det nytt eller inte – hur ska man veta det?
● Vilka funktioner kan tänkas vara påverkade? Bedömas utifrån:
○ Skadelokalisation
○ Observationer tidigare i förloppet.
○ Patientens berättelse
● MEN: Hur fungerade då patienten innan skadan? Några ledtrådar:
○ Skolgång/förekomst av universitetsstudier
○ Anhörigas beskrivning
○ Patientens berättelse
○ Vissa tester med hög stabilitet.
● Tre paradigm för att bedöma tidigare funktion
○ Best performance method
○ Hold/don’t hold metoder
○ Demografisk variabler
○ Best performance method
■ Patientens högsta testresultat används som mått. Känd upphovskvinna
(Muriel Lezak).
● Det högsta resultatet NU är den premorbida nivån (individens
tillstånd eller funktioner före en sjukdom, skada eller störning)
■ Fördelar: Enkelt och inte en bedömningsfråga om vad man ska ta.
■ Nackdelar: Finns ingen empiri som stödjer metoden. Överskattar ofta
och tar inte hänsyn till spretig profil
○ Hold/don’t hold metoder
■ Bygger på idén att vissa förmågor är mer beständiga än andra vid
skador.
● HOLD-förmågor:
○ Stabila och resistenta mot skador.
○ Kopplade till kristalliserad intelligens (t.ex. läshastighet,
ordförråd).
○ Kräver omfattande skador för att påverkas.
● DON’T HOLD-förmågor:
○ Sårbara för skador.
○ Kopplade till flytande intelligens (t.ex. arbetsminne,
snabbhet).
■ Metoden mäter premorbid funktion (hur man fungerade innan) genom
att mäta/undersöka bevarade funktioner (HOLD)
■ Liknande för- och nackdelar som föregående
● teoretisk idé snarare än empirisk
○ Demografisk variabler
Vanligaste i klinisk praktik – de två tidigare handlar mer om finlir
■ Tidigare resultat, undersöka skolframgång, arbetsframgång (hur svårt
jobb, haft arbetsledande position osv), förekomst av eftergymnasial
utbildning.
■ Fördelar: Oberoende av aktuella testresultat, ekologisk validitet?
● Hur det har gått i livet borde säga något om hur det hade gått
om man hade gjort testet förr.
■ Nackdelar: Också begränsad empiri, risk för regression mot
medelvärde, svårt att predicera och generalisera.
● Ofta blir det en sammanbakning av patientens alla kognitiva
funktioner – vill man ha specifika testresultat är det svårt?
Begåvningstest
Består (vanligen) av ett testbatteri av mindre deltest som mäter
specifika förmågor som summeras i mer övergripande index.
■ WISC = Intelligenstest för barn, mäter kognitiva förmågor, exempel på
förmågor som testas:
● Verbalt index
○ Likheter
○ Ordförråd
● Perceptuellt index
○ Blockmönster
○ Visuella pussel
● Fluid index
○ Matriser
○ Figurvikter
● Snabbhet
○ Kodning
○ Symbolletning
● Arbetsminne
○ Sifferrepetition
○ Bildminne
■ WAIS (+NI-versioner) = Intelligenstest för vuxna, mäter kristalliserad
och flytande intelligens; NI-versioner lägger fokus på neuropsykologiska
aspekter
Uppmärksamhetstest
Testas till viss del med alla test! Finns test med penna
och papper, men idag mer datorbaserade test - ex tryck space vid bokstav men tryck ej
vid “o”.
○ CPT (Continuous Performance Test): Mäter uppmärksamhet och
impulskontroll genom att identifiera specifika stimuli.
● Ex. Knacka då du ser en bokstav, förutom X
● minnesregel: “Cnacka på trä”
○ IDA: Utvärderar uppmärksamhet och koncentrationsförmåga, vanligt
vid NPF-utredningar.
○ QB: Objektivt test för att mäta ADHD-symtom genom att kombinera
uppmärksamhets- och rörelseanalys.
○ D2: Pappers- och pennatest för att mäta selektiv uppmärksamhet och
bearbetningshastighet.
○ Diverse n-back-paradigm = Mäter arbetsminne och kognitiv
flexibilitet genom att hålla och uppdatera information i medvetandet.
Minnestest
Ordlistor på vanligen 10 eller 15 ord som ska läras in och återges.
■ inlärning (minnas några ord) ⇒ återkallning (återkalla orden man läst
tidigare) ⇒ igenkänning (vilket av ett antal ord läste man tidigare)
● Kan användas både verbala och spatiala paradigm
○ Claeson-Dahl = Svenskt test för verbalt och visuellt minne.
○ RAVLT (Rey Auditory Verbal Learning Test) = Mäter verbalt
inlärnings- och minnesförmåga.
○ RCFT (Rey Complex Figure Test) = Utvärderar visuospatialt minne
och kopieringsförmåga
Exekutiva test
→ olika test testar olika exekutiva komponenter, exempelvis
komponenter som planering, flexibilitet, inhibition, simultanförmåga osv
○ D-KEFS (Delis-Kaplan Executive Function System):
MINNESREGEL: VMTTC
● Verbalt flöde: Mäter förmågan att generera ord inom en
kategori.
● Mönsterflöde: Mäter kreativitet och problemlösning baserat på
visuella mönster.
● Tornet: Bedömer planeringsförmåga och problemlösning.
● Trail-making test: Mäter bearbetningshastighet, sekventiell
förmåga och flexibilitet.
● Colour-Word Interference: Mäter kognitiv flexibilitet och
impulskontroll.
○ WCST (Wisconsin Card Sorting Test) = Mäter förmågan att byta
strategi och anpassa sig till förändringar.
○ BADS (Behavioural Assessment of Dysexecutive Syndrome) =
Batteri som mäter vardagsnära exekutiva funktioner såsom planering
och problemlösning.
○ Strooptest: namnge färgen på ordet som anger en annan färg ⇒
konflikt mellan automatiserad läsning och färgidentifiering, vilket
kräver inhibering av det automatiska svaret (läsa ordet) för att kunna
fokusera på färgen
● ofta vid tillstånd som ADHD, demens, hjärnskador och
schizofreni
Andra test på verbal funktion
(Som inte ingår i begåvningstest)
○ Bildbenämningstest (Boston naming test t ex)
■ Ex. Bild på en kopp – säg vad det är – blir svårare och svårare ord med
tiden.
○ Verbalt flöde (”Säg så många yrken du kan på en minut”)
■ D-KAFS batteriet
○ Beskriva en bild
○ Språkliga testbatterier (genomförs av logoped)
■ Uttal, minne för verbal info, ordförråd osv.
Visuospatial funktion test
○ … t ex RCFT = Minnestest
■ Får en figur – ska rita av den – bedömer poängen för varje del som är
med i teckningen6
Skattningar
Det finns många skattningsskalor för psykiatriska symtom t ex, men även för
en del kognitiva (eller till kognitiv funktion nära besläktade) funktioner, till
exempel:
■ Exekutiva funktioner:
● BRIEF - Behavior Rating Inventory of Executive Function
(som ett IQ test)
○ Ett skattningsformulär som mäter EF hos barn och
ungdomar baserat på rapporter från föräldrar, lärare
eller individen själv
● D-REF - Deils Rating of Executive Function
○ Identifierar svårigheter med EF hos individer mellan
5-18 år
● ADHD-relaterade skattningsskalor som Conners-3 t ex.
■ Adaptiv funktion: (hur bra folk klarar sig i vardagen)
● ABAS - Adaptive Behavior Assessment System
○ Används ofta för att utvärdera utvecklingsnivåer hos
individer med funktionsnedsättningar
● Vineland (Adaptive Behavioral Scale)
○ En skattningsskala för att mäta adaptiv funktion och
vardagsfärdigheter hos individer med
utvecklingsstörningar, autism, ADHD eller andra
funktionsnedsättningar
Varför behöver vi anpassa test
○ Neuropsykologiska tester är ofta utformade för en specifik målgrupp,
vanligtvis en frisk normalpopulation
→ kan göra dem olämpliga för andra grupper med exempelvis
motoriska svårigheter eller språkliga hinder.
■ Ex. Parkinson – att rita en komplex figur - är svårt att prestera fullt ut.
○ Anpassning av utredning = skräddarsydd (idiografisk)
■ Valet av Testbatteri/utredningsmetoder görs utifrån den specifika
frågeställningen eller patientens situation/behov/preferenser.
■ Vanligt när det handlar om att beskriva en individs förmågor
snarare än att besvara en diagnostisk frågeställning, t ex i
rehabiliteringssammanhang.
○ I praktiken förekommer ALLTID anpassning av testning, i någon mån,
hela tiden i neuropsykologiskt utredningsarbete.
■ Vi behöver veta exakt hur våra test är standardiserade och sk
genomföras i “vanliga” fall så att vi vet NÄR vi anpassar
■ Vad det är vill är att man passar så att beskriva, tolka och
rekommendera utifrån det.
Två olika test paradigm
○ Testa enligt manual
■ Man gör som testmanualen säger (så långt möjligt) till punkt och
pricka.
■ Krävs om man fullt ut ska kunna lita på testets standardisering
(statistiska normer, utprövning).
● Många klassiska begåvningstest har stoppregler – när man
inte klarar en nivå så ska man stanna. ex. 3 fel i rad → går
inte vidare till nästa
○ Testing of limits (TOL)
■ Fortsätter testet även efter att man enligt manual skulle ha
avbrutit uppgiften, ger alternativ, tips, eller anpassar på andra
sätt.
■ Kartlägga om patienten har starkare sidor som inte helt fångas av
“standard upplägget”.
● = Fortsätter att testa efter stoppregeln är uppnådd – bl.a. om
patienten inte koncentrerar sig, inte tar testet på allvar (tycker
det är för lätt) eller har återkallningsproblem från
långtidsminnet = om man har en känsla av att de kan mer
■ Problem att generalisera på normering
■ Exempel på TOL:
● Patient med expressiv afasi ⇒ Patienten har svårt att
hitta ord och har svårt att klara även lättare verbala
uppgifter med full poäng i test.
○ Vi prövar fler olika ord där patienten har chans att
”hitta” fler ord i minnet – högre resultat.
● patient med parkinsons sjukdom med långsamt
motoriskt utförande: Patienten har mycket tremor
(skakningar i händerna) och behöver lång tid på sig för
att genomföra finmotoriska uppgifter.
○ genom att ge mer tid eller snällare bedömning av
mönster ⇒ högre resultat
Anpassning av test i praktiken - i rummet
○ ”Neuropsykologisk testning är till hälften en vetenskap och till hälften
en konst”.
○ Viktigt att beakta sådant som:
■ Uppmuntran
■ Förstås instruktioner? - krävs förtydligande?
■ Vilket tempo behöver den här patienten i arbetet?
■ Hur länge orkar den här patienten arbeta innan vi behöver ta
paus?
○ ”Att etablera och bibehålla god kontakt är avgörande för att
testpersonen ska kunna samarbeta och prestera optimalt”
Hjärnans blodförsörjning
● I hjärnan förgrenar sig artärerna i tre huvudkärl:
○ Arteria cerebri posterior
■ Försörjer: occipitalloben, de nedre delarna av
temporalloberna samt bakre delarna av thalamus
● vanliga symtom: kontralateral homonym hemianopsi
(bortfall av halva synfältet)
● spatial desorientering
● hemispares
● hemianestesi (känsenedsättning i ena kroppshalvan)
○ A. c. media
■ Försörjer: laterala delarna av storhjärnans motoriska och
sensoriska centra samt delar av frontalloben inklusive
språkcentra i vänster hemisfär, även huvuddelen i basala
ganglierna och synbanan
● Vanliga symtom:
○ kontralateral hemipares (mildare svårigheter att
röra kroppen) med sensibilitetsnedsättning
○ central facialispares
○ homonym hemianopsi
○ exekutiva nedsättningar
○ skador är i dominanta hemisfären: afasi/apraxi
○ skador är i icke-dominanta hemisfären:
uppmärksamhetsstörningar, spatiala
nedsättningar och neglekt
○ A. c. anterior
■ Försörjer: Den främre delen av hjärnan, inklusive delar
av pannloben och hjärnbalken. = medial- och
ventralsidan av frontal- och parietalloberna
● vanliga symtom:
○ kontralateral pares och sensibilitetsbortfall (i
benet snarare än armen)
○ inkontinens
○ personlighetsförändringar
● Dessa tre kommunicerar via “Willis cirkel” (Circulum Williisi).
● Stroke med så allvarliga följder att det kräver rehabilitering på sjukhus
orsakas vanligen av påverkan på någon av dessa kärl.
○ Symtom på stroke är en syrebristskada
■ Tappa känsel, prata sluddrigt, må illa akut
○ Nervceller kan leva typ 10 min med syrebrist
Vanliga symtom vid stroke
○ Temporallob vänster
■ Afasi
■ Motoriska nedsättningar i höger kroppshalva
■ (vanligen) intakt helhetsbildning
■ god insikt
■ intakt social förmåga
○ Temporallob höger
■ intakt tal med entonig röst
■ motorisk nedsättning i vänster kroppshalva
■ nedsatt helhetsbildning/perceptuell funktion
■ nedsatt insikt
■ nedsatt social responsivitet - social förmåga
● TBI
○ = Traumatisk hjärnskada
○ Orsakas av trubbigt våld mot huvudet ⇒ fall från höga höjder,
misshandel elr trafikolyckor
○ Flera mekanismer inblandade:
■ Kontusion (= skada av stöt/slag) vid platsen för våldet (coup)
och motsatt sida av hjärnan (contre - coup)
■ Subdural (under hårda hjärnhinnan) och/eller intracerebral
blödning
■ Diffusa axonala skador (DAI) till följd av hjärnans rörelser
innanför skallbenet vid slaget
■ Skador på grund av komplikationer i form av bl. a. cerebral
svullnad eller hydrocefalus
○ Vårdas vanligen akut inom neurologisk intensivvård, subakut på
neurokirurgisk avdelning
■ i vissa fall fortsatt vård på rehabavdelning.
○ Vanligt med initial förvirring att person med TBI från posttraumatisk
konfusion de första dagarna/veckorna
○ TBI har bättre prognos än stroke
○ Vanligare bland män, unga vuxna och äldre
● Den vanligare typen av TBI:
- Våld träffar skallen.
- Skallbenet pressas mot hjärnparenkymet – kontusionsskada (coup).
- Hjärnparenkymet studsar bort från platsen där våldet träffat skallen.
- Hjärnparenkymet pressas mot skalle på motsatt sida (contre-coup).
● TBI - Sekundära skademekanismer
○ Blödningar pga trauma ger syrebristskador som vid stroke.
○ DAI-skador = vridningar i hjärnparenkymet (Diffuse Axonal Injury).
■ Nerverna har vridits så mycket runt sin egen axel att de går
sönder
■ syns som randigt vid röntgen (liknas vid ett rep som går av)
○ Svullnad skapar inträngningar i hjärnstammen som kan leda till
hydrocephalus.
○ Autoimmuna reaktioner och förekomst av kroppsegna ämnen
intracellulärt kan ge neurodegenerativ påverkan i flera veckor efter
skadetillfället
● Vanliga symtom vid TBI
Beror på var smällarna träat och var skadorna uppkom
○ Hjärntrötthet
○ Nedsatt uppmärksamhet
○ Nedsatt kognitivt tempo
○ Selektiva funktionsbortfall inom exempelvis verbal eller visuospatial
funktion utifrån lokalisation på coup/contre-coup/blödningar.
○ Exekutiva nedsättningar
■ Affektiv labilitet
■ Nedsatt simultankapacitet
■ Stört arbetsminne
■ Igångsättningsproblem
■ Ahedonism
● Vanliga symtom vid TBI - Konfusion
○ Tillfälligt förvirringstillstånd med nedsatt orientering efter TBI.
○ Nedsatt orientering till: Person (ovanligt), tid, rum och sammanhang
(vanligare)
○ Kan vara från några sekunder vid mild TBI till flera veckor- månader
vid svårare tillstånd.
○ Karakteriseras bland annat av mycket hastigt och påtaglig förbättring
när sådan sker.
Fatigue
● Även känt som ”hjärntrötthet”.
○ Många tycker detta är jobbigast, blir emotionellt i vardagen
○ Det som hjärnan innan gjorde automatiskt måste personen nu göra
avsiktligt, vilket kanske leder till denna trötthet.
● Mycket vanligt fenomen efter alla typer av förvärvad hjärnskada. (i någon
utsträckning)
● Typiskt förlopp med en utmattning med några tidiga tecken och sen ett mycket
snabbt förlopp i motsats till ”vanlig” och mer långsamt progredierande trötthet.
○ Metafor – en idrottare som skadar sig, som övertränar och får en skada,
tar sedan lång tid att komma tillbaka.
● Vanliga tidiga tecken:
○ Irritabilitet.
○ Förkortat arbetsminne/minskad metakognitiv kontroll.
○ Förvärrade motoriska symtom (muskelspasmer, försämrat uttal)
○ Försämrad kommunikativ förmåga (nedsatt ordmobilisering, social
”blunting”)
