Urologia 1 Flashcards
Innervazione del muscolo detrusore
Prevalentemente parasimpatica con origine dal plesso sacrale a livello di S2-S4 mediante il nervo pelvico.
Lo stimolo parasimpatico determina il rilascio di acetilcolina che determina la contrazione del muscolo detrusore agevolando lo svuotamento vescicale.
Nella fase di riempimento invece la prevalenza simpatica determina l’attivazione dei recettori beta adrenergici che dà luogo e rilassamento muscolare e consente accumulo di urina
Innervazione dello sfintere interno
Lo sfintere interno corrisponde al collo vescicale.
Il suo controllo involontario è mediato dal sistema nervoso simpatico attraverso il plesso ipogastrico collocato tra T10 ed L2. Questo determina il rilascio di noradrenalina che mediante uno stimolo Alfa adrenergico determina la chiusura del collo vescicale consentendo l’accumulo di urina. Durante la fase di svuotamento invece la prevalenza parasimpatica determina inibizione simpatica con apertura dello sfintere interno
Innervazione dello sfintere esterno
Lo sfintere esterno è soggetto a controllo volontario.
La sua innervazione e mediato dal nervo pudendo che ha origine dal plesso pudendo, S2-S4. Il nervo pudendo in particolare consente la chiusura di quest’ultimo e quindi l’accumulo di urina
Ciclo minzionale
La fase di accumulo è caratterizzata da una prevalenza del tono simpatico che condiziona la chiusura dello sfintere è il rilasciamento del muscolo detrusore.
Quando la quantità di urina è sufficiente a distendere la vescica vengono stimolati meccanocettori della parete vescicale. Ciò consente la trasmissione della sensazione fino alla corteccia cerebrale tramite la via spinotalamica. Se le condizioni sono adeguate si ha inibizione del simpatico con stimolazione parasimpatica che induce l’inizio della minzione.
Effetti sulla minzione delle lesioni cerebrali
Si perde il controllo volontario della minzione ed il detrusore è iperattivo.
Viene però conservata la sinergia sfinteriale
Effetti sulla minzione delle lesioni midollari alte
Parliamo di lesioni tra centri minzionali e centri pontini.
Si ha sia perdita del controllo volontario del detrusore, sia dissinergia vescico-sfinterica
Effetti delle Lesioni midollari basse sulla minzione
Per lesioni complete sia il detrusore sia lo sfintere esterno sono areflessici. Quindi l’urina si accumula nella vescica e il paziente urina a causa del sovraflusso
Incontinenza da urgenza
Definita dalla perdita involontaria di urina associata a desiderio improvviso, irreprimibile volontariamente.
Dipende da contrazione non inibita del detrusore in genere associata a rilassamento coordinato dello sfintere ureterale esterno (iperattività vescicale).
Dipende da:
Infezione
Infiammazione
Calcoli
Neoplasie
Malattie neurologiche(SM Perkinson Ictus)
Eventi scatenanti la minzione nell’incontinenza da urgenza
Sensazione uditiva di correnti d’acqua
Passaggio della posizione da supina ad eretta
Cambi repentini di temperatura
Indagini necessarie nell’incontinenza da urgenza
+EO neurologico
+Analisi delle urine con citologico+
+Misura del volume minzionale residuo
+Studio urodinamico con cistomanometria che consente di osservare contrazioni non inibite del detrusore durante la fase di riempimento
Terapia incontinenza da urgenza
Fondamentale la ricerca della causa!
Si possono fare esercizi per rafforzare la muscolatura del pavimento pelvico.
Farmacologicamente si usano:
+Anticolinergici antimuscarinici (ossibutinina, propantelina, fesoterodina, tolterodin, solifenacina). Si usano soli o in combinazione. Sono i più efficaci
+Agonisti dei recettori beta3: mirabergon. Non ha i collaterali degli anticolinergici. Nuovo ma di prima linea
Terapia chirurgica incontinenza da urgenza
+Iniezione intravescicale di tossina botulinica A. Dura 9 mesi
+Stimolazione radici sacrali con neuristimolatori
+Enterocistoplastica di ampliamento
Cos’è l’incontinenza da sforzo
Perdita urinaria che compare in relazione all’incremento della pressione addominale
Tipologie di incontinenza da sforzo
Incontinenza da sforzo genuina: tipologia più comune dipendente da una perdita della normale posizione del collo vescicale e dell’uretra prossimale.
Le cause più comuni sono La debolezza e l’accorciamento del canale vaginale, multiparità e menopausa. si può avere anche secondariamente a chirurgia ginecologica
Incontinenza da deficit sfinterico intrinseco: forma meno comune dovuta a disfunzione parziale o completa dello sfintere interno
Terapia dell’incontinenza da sforzo
La terapia conservativa si basa sul rafforzamento della muscolatura del pavimento pelvico, riduzione del peso corporeo ed eliminazione degli altri fattori di rischio.
Praticamente inefficace la terapia farmacologica.
La terapia chirurgica elettiva è invece la sospensione del collo vescicale
Incontinenza da rigurgito
Incontinenza che si verifica quando il paziente non riesci ad effettuare una minzione efficace e l’urina si accumula nella vescica fino a che la pressione endovescicale supera la pressione dello sfintere esterno.
Può essere di origine neurogena come nelle lesioni midollari oppure non neurogena prevalentemente nell’ambito dell’ ipertrofia prostatica benigna e nel prolasso degli organi pelvici
Terapia dell’ incontinenza da rigurgito
Cateterismo transitorio e terapia chirurgica nelle forme ostruttive.
Nelle forme neurogene autocateterismo intermittente
Definizione di disfunzione erettile
Incapacità di ottenere un’erezione che consente di avere rapporti sessuali soddisfacenti con un minimo di tre mesi di evoluzione senza anamnesi di trauma o intervento chirurgico
Cause di disfunzione erettile
Organica nel 90% dei casi
Psicogena 10%
Caratteristiche della disfunzione erettile psicogena
Improvvisa insorgenza
Preservazione delle erezioni notturne
Disfunzione situazionale
Anamnesi di patologia psicologica
Caratteristiche della disfunzione erettile organica
Inizio progressivo
Assenza di erezioni notturne
Disfunzione permanente
Anamnesi per altre patologie come il diabete mellito, ipertensione, fumo
Ciao di disfunzione erettile organica
Prima causa in assoluto è rappresentata dalle malattie vascolari
Seguono le cause farmacologiche
Iatrogeni
Neurologiche
Endocrine e traumatiche
Farmaci che più spesso causano disfunzione erettile
Diuretici e betabloccanti
Digossina
Antiandrogeni
Psicotropi
Diagnosi di disfunzione erettile
Fondamentalmente clinica.
Solamente in casi particolari come nei soggetti giovani, traumi e forme post chirurgiche si ricorre ad esami come il test di tumescenza peniena notturna che indaga le erezioni spontanee Durante la fase REM del sonno, ecodoppler penieno in erezione farmacologica o arteriografia pudenda
Terapia della disfunzione erettile
In prima battuta si ricorre alla correzione dei fattori di rischio
In seconda linea si utilizzano gli inibitori della 5 fosfodiesterasi
L’ultima linea è l’iniezione di prostaglandina E1 in sede endocavernosa o endouretrale
Cos’è la malattia di Lepeyronie
Malattia acquisita della tonaca albuginea del pene caratterizzata dalla formazione di una placca fibrotica.
Spesso associato ad altre collagenopatie come la dupuytren, sclerodermia e malattia di ledderhose (noduli plantari)
Terapia fondamentalmente chirurgica
Eiaculazione precoce
Incapacità di raggiungere un controllo volontario dell’eiaculazione dopo aver raggiunto un alto livello di eccitazione sessuale in presenza di ansia.
La latenza eiaculatoria è meno di due minuti.
Terapia basata su ssri (paroxetina e più recente dapoxetina)
Batteri più spesso coinvolti nelle infezioni delle vie urinarie
I batteri più spesso coinvolti sono i gram negativi anaerobi facoltativi
le infezioni delle vie urinarie possono essere causate però anche da gram positivi come lo stafilococco saprofitico enterococco faecalis
Gli anaerobi sono una causa molto rara di infezione delle vie urinarie ma vanno sospettati mi pazienti sintomatici con colture negative. Sono inoltre la prima causa di ascessi genitourinari
Patogenesi delle infezioni delle vie urinarie
Ematogena
Linfatica
Ascendente che di fatto è quella con la maggior rilevanza clinica.
Nelle infezioni causate da stafilococco aureo è necessario ricercare un focolaio infettivo primario che è presente nel 80% dei casi
Batteri più spesso coinvolti nelle infezioni delle vie urinarie acquisite in comunità
Escherichia coli è in assoluto la prima causa.
Tra gli altri enterobatteri fino al 10% dei casi Si isolano Proteus e klebsiella.
Lo stafilococco saprofitico responsabile del 30% dei casi che si verificano nelle giovani donne
Anche negli uomini la principale causa è rappresentata dai gram-negativi anche se le Escherichia coli è isolata solo nel 25% dei casi; in tale popolazione Escherichia coli e comunque il patogeno più spesso isolato nelle colture
Batteri più spesso isolati nelle infezioni nosocomiali
Escherichia coli nella metà dei casi
Rispetto alle infezioni delle vie urinarie acquisite in comunità enterococco presenta una elevata prevalenza.
Altri batteri frequentemente isolati in ambito nosocomiale sono pseudomonas citrobacter e serratia
Problema crescente in ambito nosocomiale è l’aumento dell’incidenza di infezioni da batteri esbl+(produttori di betalattamasi ad ampio spettro) specie klebsiella ed e.coli
Infezioni delle vie urinarie di natura fungina
Decisamente più rare anche se sono relativamente frequenti nei pazienti immunodepressi ricoverati in Unità di terapia intensiva.
Candida è l’uropatogeno con prevalenza Maggiore seguito da turulopsis glabrata.
Va ricordato che il rene è l’organo colpito più frequentemente nella candidosi sistemica ed è potenzialmente mortale senza trattamento
Modalità di prelievo dei campioni di urina
Aspirazione sovrapubica: utile in neonati e paraplegici
Cateterizzazione uretrale: da effettuare solo nelle donne
Prelievo del mitto intermedio: forma più utilizzata. Il prelievo andrebbe fatto dopo lavaggio dei genitali con iodopovidone, separazione delle grandi labbra nelle donne e retrazione prepuzio negli uomini
Quando si parla di ematuria
Presenza di tre o più emazie per campo
Quando si parla di piuria
Presenza di 10 o più leucociti per campo
Cause di piuria sterile
Nefropatia tubulo interstiziale acuta e cronica Nefropatia da analgesici Tubercolosi genitourinaria Cistite interstiziale Prostatite cronica Uretrite e reumatismi
Indagine assolutamente necessaria per la diagnosi di infezione delle vie urinarie
Urinocoltura associata all’ antibiogramma.
L’unica eccezione è il primo episodio di cistite non complicata nella donna in premenopausa, dove basta la positività all’ esterasi leucocitaria o nitriti in una striscia reattiva per iniziare il trattamento empirico di 3 giorni
Numero di unità formanti colonie ritenute significative per la diagnosi di infezione delle vie urinarie
Sopra 10 alla quinta UFC per ml.
Tuttavia sono rilevanti anche:
+Qualsiasi conta se il campione ottenuto mediante puntura sovrapubica
+ 10 alla terza nelle donne con cistite acuta non complicata
+10 alla quarta nelle donne con pielonefrite acuta non complicata e nelle infezioni delle vie urinarie degli uomini
A cosa bisogna pensare se nell’ urinocoltura sono presenti diversi germi
Contaminazione.
Tuttavia si può ipotizzare un infezione delle vie urinarie se è presente un batterio dominante, sintomatologia e piuria in assenza di cellule dell’epitelio vaginale nelle donne
Indicazioni all’esecuzione di esami di imaging in presenza di IVU
Pielonefrite
Cistite ricorrente
Prostatite e orchiepididimite
Nell’infanzia al primo episodio del maschio, mentre nella femmina dopo due o più episodi
Concetto di infezione complicata o potenzialmente complicata
Tutte quelle infezioni con rischio moderato o elevato di sepsi o distruzione tissutale con aumento della mortalità e morbilità
Quali fattori aumentano il rischio di complicanza di infezione urinaria
Fattori epidemiologici: Sesso maschile Anziani
Fattori clinici: Febbre, ematuria è durata sopra i 7 giorni
Anamnesi positiva per litiasi, anomalie anatomiche
Procedure urologiche, ricovero recente e infezioni da germi resistenti
Gravidanza diabete immunosoppressione
Cosa bisogna fare in presenza di fattori di rischio di complicanza
In presenza di alcuni di questi fattori di rischio è necessario fare una terapia antibiotica a lungo termine e non a breve termine
Concetto di infezione isolata
Tutte le prime infezioni e tutte le infezioni che insorgono a più di 6 mesi di distanza da una infezione pregressa
Infezione non risolta
Infezione che non risponde alla terapia sulla base della persistenza dei sintomi e/o sulla base delle colture
Infezione ricorrente
Comparsa di una nuova infezione dopo risoluzione clinica iniziale laddove la risoluzione clinica viene identificata nella negativizzazione delle colture
Cause di infezione ricorrente
Reinfezione
Recidiva per persistenza del batterio nel tratto urinario
Nel 95% di casi dipende da reinfezione. Tale condizione più frequente nelle donne ed in genere determinata da patogeni diversi da quelli trattati in precedenza. Latenza superiore a due settimane
la recidiva invece è più frequente nell’uomo e poi implicare anomalie anatomiche o funzionali delle vie urinarie. Ovviamente questa dipende dallo stesso microrganismo trattato. Appare dopo meno di due settimane dalla precedente
Batteriuria significativa asintomatica
Presenza di più di 10 alla 5 unità formanti Colonia per ml in una urinocoltura in assenza di sintomi
In chi si raccomanda lo screening e il trattamento della batteriuria asintomatica significativa
Gestanti
Prima di intervento chirurgico urologico
Trapianto recente nei primi sei mesi
Clinica della cistite acuta
Disuria Urgenza minzionale Pollachiuria Tenesmo Malessere gastrico
Fino al 30% dei casi è presente ematuria macroscopica che non sa però nessun tipo di ruolo prognostico
Atteggiamento diagnostico-terapeutico nelle donne in menopausa con cistite acuta
La diagnosi è essenzialmente clinica. Basta la positività alla striscia reattiva per iniziare la terapia in genere a ciclo breve
Quindi si usano per 3 o 5 giorni i seguenti antibiotici: fosfomicina nitrofurantoina cotrimossazolo fluorochinoloni oppure amoxicillina e acido clavulanico o cefalosporine orali di seconda generazione.
Laddove vi è una resistenza ai loro chinoloni che è superiore al 20% andrebbero utilizzati altri antibiotici.
Non è necessario lo studio con tecniche di immagini o la conferma della negativizzazione dell’urinocoltura post trattamento
Cosa è necessario fare nelle donne in postmenopausa con cistite acuta e nei soggetti con fattori di rischio di complicanza che sviluppano cistite acuta
Fare una terapia per una o due settimane con necessità di confermare l’eradicazione batterica tramite urinocoltura al termine del ciclo antibiotico
Fattori di rischio di Pielonefrite acuta
Anomalie anatomiche
Reflusso vescico ureterale
Tumori uroteliali
Anomalie anatomiche come i reni a ferro di cavallo
Le cisti non aumentano assolutamente il rischio
Clinica della pielonefrite acuta
Giordano positivo
Febbre
Leucocitosi neutrofila, ematuria, piuria e talora cilindri
Aumento della PCR
Talora viene anche sindrome minzionale ma non sempre
Sulla base di cosa viene stratificato l’atteggiamento terapeutico in caso di pielo nefrite acuta
Sulla base del coinvolgimento dello stato generale e sulla base di un infezione delle vie urinarie con fattori di rischio di complicanza o meno
Cosa fare in caso di paziente con pielonefrite non complicata senza grave coinvolgimento dello stato generale
Osservazione per 6 o 12 ore
Trattamento empirico fino alla antibiogramma con ceftriaxone chinoloni O gentamicina + ampicillina fino a 14 giorni.
Va fatta un’indagine di controllo nelle 72 ore successive ai consulti esterni per valutare l’evoluzione
Cosa fare in caso di Piero nefrite con fattori di complicanza oppure con grave coinvolgimento dello stato generale
Ricovero ospedaliero
Terapia per via endovenosa una cefotaxima per coprire l’enterococco più gentamicina oppure monoterapia con beta-lattamico ad ampio spettro ( imipenem meropenem o piperacillina e tazobactam) fino all’ antibiogramma
La durata della terapia deve arrivare a 21 giorni massimo
Esami di imaging in caso di pielonefrite
Altamente consigliata l’esecuzione dell’ecografia per escludere la litiasi
Se entro 72 ore non vi è un miglioramento necessario l’esecuzione di ecografia o tac
A cosa è associata la Pielonefrite da pseudomonas e terapia
Ostruzione delle vie urinarie da stenosi, manipolazione o presenza di catetere.
In tutti i casi è una pielonefrite complicata
Necessario l’utilizzo di piperacillina tazobactam oppure ceftazidima
L’amminoglicodifr con azioni antipseudomonas El amikacina
Ascesso renale
Spesso determinato da infezione ascendente
Allora dipendente da diffusione ematogena ed in genere causato in questo caso da stafilococco aureo
richiede terapia parenterale e drenaggio percutaneo o chirurgico della raccolta
Va ricordato che l’ascesso si può aprire nelle vie urinarie causando la comparsa di abbondante pus nel sedimento
Causa più comune di prostatite acuta
Escherichia coli
Clinica della prostatite acuta
Dolore perineale e lombare basso bilaterale
Febbre
Disuria
Possibile dolori alla eiaculazione
Esplorazione rettale nella prostatite acuta
Prostata congestionata tumefatta calda e dolorosa
Sedimento urinario nella prostatite acuta
Spesso vi è piuria sterile
Terapia della prostatite acuta
Terapia antibiotica per 4- 6 settimane
In assenza di risposta si effettua una tac per escludere la presenza di un ascesso prostatico che richiede il drenaggio
Clinica della prostatite cronica batterica
Molto più sfumata della prostatite acuta
Sia un quadro di pollachiuria tenesmo disuria e episodi di ivu ricorrenti
Indagine necessarie per la diagnosi di prostatite cronica batterica
Necessario esame colturale del liquido prostatico ottenuto dopo massaggio. Il test è positivo se compaiono più di 10 leucociti per campo i macrofagi con corpi ovali grassi
Indagine ecografica nella prostatite cronica batterica
Si possono osservare calcificazioni prostatiche disseminate
Terapia della prostatite cronica batterica
Terapia antibiotica basata sulla antibiogramma che deve essere protratta fino a un massimo di 16 settimane
Cos’è la prostatite cronica di origine non batterica
Forma di prostatite con cotture negative che richiede la terapia con doxiciclina o eritromicina in quanto verosimilmente riconducibile a ureaplasma urealitico o micoplasma hominis
Vai in diagnosi differenziale dalla Prostatodinia nella quale si hanno meno di 10 leucociti nel liquido ottenuto dopo massaggio e che rientra nell’ambito della sindrome da dolore pelvico cronico
Prevalenza di batteriuria asintomatica nelle donne in gravidanza
4 o 7%. Del tutto sovrapponibile a quella stimata per le donne non gravidanza!!!
Fattori di rischio di infezione delle vie urinarie in gravidanza
Multipare
Donne indigenti
Terzo trimestre
Atteggiamento da adottare nelle donne in gravidanza con batteria sintomatica
Regime antibiotico breve di 3 giorni
Atteggiamento terapeutico da adottare in donna con infezione delle vie urinarie conclamata in gravidanza
Devi iniziare immediatamente. Farmaci sicuri sono le penicilline ad ampio spettro, nitrofurantoina e fosfomicina.
Si può usare anche la gentamicina
Necessaria la conferma della negativizzazione dopo due o tre settimane perché vi è un alto rischio di ricorrenza
Infezione delle vie urinarie nei diabetici
Sono molto più frequenti nel paziente diabetico
Questo riguarda soprattutto le donne nelle quali l’incidenza è 3 volte più alta rispetto agli uomini nei quali non si nota tutta questa differenza
il rischio di complicanze e sviluppo di forme enfisematose è molto più alta rispetto alla popolazione generale
Cos’è la cistopatia diabetica
Debolezza della funzione contrattile del detrusore con diminuzione della sensazione di riempimento e aumento notevole del residuo
Vi è indicazione al trattamento della batteriuria asintomatica nella donna diabetica
In assenza di altri fattori di complicanza no
Infezione delle vie urinarie nel portatore di catetere
Causa più comune di infezione nosocomiale
Il fattore di rischio più importante è la durata della cateterizzazione
Quindi si raccomandano tempi minimo
Non è necessaria l’urinocoltura di routine perché dibase non è indicata la profilassi o il trattamento della batteriuria asintomatica
Quindi la terapia antibiotica si fa solamente nel paziente sintomatico
Infezioni delle vie urinarie nella donna in postmenopausa
L’incidenza in tali fasi della vita infezione delle vie urinarie aumentata a causa della carenza di estrogeni con aumento del ph e diminuzione del lattobacillo
Opportuno in questi casi aggiungerà la terapia antibiotica una terapia estrogenica per via vaginale
La presenza di 4 + episodi anno in fondo uno studio morfo-funzionale delle vie urinarie è una profilassi antibiotica notturna o postcoitale con ad esempio nitrofurantoina 50 mg al giorno, bactrim eccetera.
tale profilassi deve essere fatta al massimo per 12 mesi a condizione che non siano presenti alterazioni in tale studio
Quando dopo l’infezione primaria la tubercolosi interessa l’apparato genitale
Dopo una media di 10 anni
Come evolve il coinvolgimento renale dalla tubercolosi
Inizia a livello glomerulare e poi si stende più in basso
Tipico il rene mastice alla fine dell’evoluzione
Clinica della tubercolosi urinaria
Si presenta in genere con pollachiuria indolore intermittente
Interessamento testicolare da parte della tubercolosi
Può causare orchiepididimite cronica granulomatosa
