UE4 (Héma/Immu) Hématologie Flashcards
Thrombus rouge
Formation d’un réseau de fibrine autour du clou plaquettaire (mélange d’hématies + thrombocytes)
Origine des facteurs de coagulation
- Fabriqués par le foie sous forme inactive (zymogènes)
Facteurs ‘Vitamine K dépendants’
II, VII, IX et X
2 - 7 - 9 - 10
Ils ont besoin de VitK pour être synthétisés, ils sont non-fonctionnels en cas de carence (prise d’ATB destabilisant la flore commensale par exemple)
Principaux inhibiteurs de la coagulation
- Antithrombine (AT)
Inhibe la thrombine (facteur IIa)
Action facilitée avec la présence d’héparine - Système Protéine C / Protéine S
Inhibition des facteurs Va et VIIIa - TFPI (Inhibiteur de la voie du Facteur Tissulaire)
Inhibe l’activation du X par le complexe [VIIa-FT]
Fibrinolyse
- Dissolution du thrombus (caillot) par la plasmine une fois le vaisseau réparé
- Plasmine synthétisée par le foie (plasminogène inactif, activé par t-PA et u-PA)
- Découpe la fibrine en PDF (Produits de Dégradation de la Fibrine)
Examens de coagulation de 1ère intention ?
- TCA Voie endogène
(30-34s, rapport de 1,2 max avec témoin)
(Anomalie du TCA si XII-XI, IX-VIII, X-V, II-I anormaux) - TQ (Temps de Quick) –> TP (Taux de Prothrombine) Voie exogène
(12-13s, rapporte de 1,2 max avec témoin)
(Anomalie du TQ si VII, X-V, II-I anormaux) - Dosage du fibrinogène
(2-4,5 g/L)
(A/Disfibrogènémie ou CIVD ou IHC)
Examens de coagulation de 2ème intention ?
- Dosage spécifique des facteurs (VIII et IX –> Hémophilie) (Prothrombiques 2 V X VII)
- Temps de thrombine
- Temps de reptilase
Conditions de prélèvement pour test d’hémostase ?
- Pt allongé, X besoin d’être à jeun, garot peu serré, ponction veineuse franche
- Tube citraté (bouchon bleu), rempli totalement, rapport anticoag/sang 1/9, agitation, étiquetage, au labo dans les 4h
Rapport entre le TQ et le TP ?
Si le TP augmente, ça favorise la coagulation, donc le TQ diminue, et inversement
Facteurs d’augmentation du TQ ?
- Prise d’AVK ou carence Vitamine K
- Déficit en facteurs (souvent le VII)
- Insuffisance Hépatique (car c’est le foie qui crée les facteurs de coag)
Norme du TP ? et de l’INR ?
70-100%
INR entre 2 et 4 (Si < 2 –> Risques thrombotiques // Si > 4 Risques hémorragiques)
Principales causes de l’augmentation du TCA (Temps de Céphaline Activateur) ?
- Prise d’HNF
- Hémophiles (déficit en facteurs OU présence d’Ac Anti-Coagulants Circulants (ACC))
On fait la différence en mélangeant avec un plasma sain:
-Si hémostase corrigée, c’est un pb de facteurs –> Dosage des facteurs
-Si hémostase non-corrigée, c’est un pb d’ACC - Consommation des facteurs (CIVD)
Qu’est-ce que l’hémophilie ?
- Maladie hemorragique grave
- Déficit en facteur VIIIc (Type A, 6x plus courant que le type B) ou en IXa (Type B)
- Transmission liée à l’X (garçons atteints, filles porteuses saines très rarement hémophiles)
Signes cliniques d’hémophilie
- Hématomes
- Hemorragies extériorisées: épistaxis, gingivale, hématurie
- Hemarthrose: coudes, genous, chevilles +++
- Hémorragies internes: cérébrales, méningée, médullaire,
Degrés de dangerosité de l’hémophilie
- Taux de facteur manquant < 1% = Hémophilie sévère/majeure
Hemarthrose –> Impotence / Hématomes / Saignements dig / Hématuri - Taux de facteur manquant 1 - 5 % = Hémophilie modérée
- Taux de facteur manquant 5 - 30 % = Hémophilie frustre
- Femmes porteuses = Ménorrhagies, ecchymoses
Diagnostic de l’hémophilie ?
Allongement ISOLE du TCA (TQ, TP etc restent normaux) car anomalie du VIII ou IX
TTT simple de l’hémophilie
- Inj IV de FAH (Facteurs Anti-Hémophiliques) VIII (Von Willebrand) et IX
Dose = (poids x augmentation souhaitée en %) / 2
/!\ 1 unité/kg augmente le FAH de 2% - Hay des produits d’extraction et des produits recombinants
Maintenant, on prescrit que du recombinant. - Surveillance bio:
TCA, recherche d’Anticoagulants Circulants
TTT de l’hémophile avec beaucoup d’ACC (Anti Coagulants Circulants)
TTT avec risques thrombogènes:
- VIIa Recombinant
- Mélange II IX X VIIa = FEIBA
Autres:
- Injection de VIII bi-hebdomadaire
- Immuno absorption de l’ACC
- Nouveaux ttt: thérapies géniques
Prise en charge de l’hémophilie
- Consultations par des équipes multi-disciplinaires
- TTT annexes (antalgiques, anxio, vaccins)
- Soins infirmiers
- Education du pt et de sa famille
Diagnostic anté-natal de l’hémophilie
- Dépistage des conductrices
- Biologie moléculaire: Recherche de la mutation sur cells trophoblastes et ponction liq amniotique
- Dosage du facteur VIIIc ou IXc à 20 SA
Causes de la diminution du TP et augm TCA
- Prise d’AVK
- CIVD
- IH
- Défaut de fibrionoformation (hypo/afibrinogénémie // Dysfibrinogénémie) –> Dosage du fibrinogène
Qu’est-ce que la CIVD ?
Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée = coagulation tout le long de l’arbre vasculaire
Formation de monomères de fibrine au lieu de polymériser en thrombus
Consommation des facteurs de coagulation –> Hémorragies secondaires
Etiologies de la CIVD
- Inf bactérienne (BGN ++++++++++)
- Néoplasie
- Gynéco-obstétrique (Placenta riche en facteurs tissulaires)
Signes de la CIVD
- Hématomes en “carte de géographie”
- Syndromes hémorragiques (purpura, ecchymoses, epistaxis)
- Manifestations thrombotiques (purpura nécrotique, gangrène, embolie pulmonaire)
TTT CIVD
- Traiter la cause
- Ajout d’héparine à faible dose +++
Qu’est-ce que le facteur tissulaire ?
- Glycoprotéine simple
- Présent dans la média des vaisseaux, snc, placenta
- Initie la voie exogène (en lien avec le VII)
Diagnostic de la CIVD
- Dosage de marqueurs d’activation de la coag (monomères de fibrine)
- TP diminuée et TCA augmentée
- Fibrinogène, plaquettes, facteur V etc diminués
Acteurs de l’hémostase primaire
- Plaquettes
- Cells endothéliales
- Facteur de Willebrand
- Fibrinogène (2-4g/L)
–> Clou plaquettaire
Phases de l’hémostase primaire
–> Formation d’un thrombus blanc
- ADHESION
Liaisons FW-Collagène // Plaquettes-FW via GP Ib-IX // Plaquettes-Collagène via GP Ia-IIa - ACTIVATION plaquettaire
Changement de forme des plaquettes en 10-20 sec (dépolymérisation de la tubuline)
+ Accolement GP IIB et GP IIIa = GP IIb-IIIa
+ Flip-flop qui favorise les réactions de coagulation
+ Libération du contenu des granules = ADP (recrutement plaquettes) et FW (adhésion) - AGREGATION plaquettaire
Link plaquettes-fibrinogène via GP IIb-IIIa
Réversible, puis irréversible
Description des plaquettes
Durée de vie = 8 jours
150/450 G/L
- Glycoprotéines de liaison:
GP Ia-IIa = récepteur au collagène
GP Ib-IX = récepteur au Fc Willebrand
GP IIb-IIIa = récepteur au fibrinogène
Fragments de MK (mégacaryocyte)
Régulé par TPO (thrombopoïétine)
Description du Facteur de Willebrand
- Polymère constitué de multimères de poids variable, stabilise FVIIIc
Signes cliniques pathologies de l’hémostase primaire :
- Hématomes spontanés
- Gingivorragies
- Epistaxis
- Règles abondantes
- Antécédents chirurgicaux
- Purpura
Examens de première intention pour l’hémostase primaire
Numération plaquettaire et globulaire (anémie)
Examens de deuxième intention pour l’hémostase primaire
- Dosage FWillebrand
- Temps d’occlusion (TO/TS)
- Etude de l’agrégation plaquettaire
- Agrégation plaquettaire : Plasma dans tube en verre + agents pro agrégants -> lumière doit passer
Maladie de Willebrand
- Maladie autosomique dominante
- Hétérogénéité sur le plan clinique et biologique, la plus fréquente des pathologies de l’hémostase primaire
- Taux de FW normal = 55 à 160 %. Maladie de Willebrand si < 55%
- Type I le plus fréquent des 3 types
Diagnostic biologique de la maladie de Willebrand
- TO
- Dosage VIIIc
- Dosage FW (Immunologique, ou bien dosage de l’activité cofacteur de la ristocétine)
- Test globaux de la coagulation (TQ/TCA)
TTT Maladie de Willebrand
- Desmopressine (type 1)
Analogue de la Vasopressine, libère le FW de l’endothélium
EI: Flush facial, Hyponatrémie de dilution - Oestrogènes
- FW purifié ou bien VIII spécial Willebrand
Thrombopathie de Glanzmann Cause ? Symptômes ? Diagnostic ? TTT ?
- Cause: Autosomique récessif, anomalie GP IIb-IIIa
- Symptômes: Dès la naissance : épistaxis, purpura, pétéchies, saignement cordon ombilical
- Diag: TO : ↗↗ , plaquettes = normales , FW normal, agrégation nulle avec agents pro agrégant // Dosage par cytométrie en flux taux de complexe IIb-IIIa.
- TTT: Transfusion de plaquettes
Causes des thrombopathies acquises
- AINS / Anti-agrégants (Héparine = La plus fréquente)
- IRC
- Cirrhose (foie, créateur des facteurs)
- Hépatite C
Causes des thrombopénies aigues
- Héparine = La plus fréquente
- ATB
- Chimio
- Quinine
Thrombopénies médicamenteuses –> Toxicité directement sur les MK (Megacaryocytes) - Maladie virale (surtout enfant)
- Alcool
- CIVD
- MAT : Microangiopathies Thrombotiques (SHU et PTT)
- Maladie Auto-immune (Lupus +++)
Thrombopénie Centrale = Défaut de production / Périphérique = Destruction dans la circulation sanguine
Purpura Thrombopénique immunologique (PTI) Généralités ? Cause ? Diagnostic ? TTT ?
- Renommé Thrombopénie immunologique
- Peut être primaire, ou bien secondaire à Lupus, VIH, VHC
- Si > 3 mois = réfractaire
- Si > 12 mois = chronique
- Guérison spontanée chez l’enfant en 4-6 semaines (65-80%)
- Chronique 70-80% chez l’adulte
- Cause: Fixation d’Ig sur les plaquettes: auto-immunité
- Diag: Test de Coombs plaquettaire (mise en évidence d’Ac)
- TTT:
1ère intention: Corticoïdes ou Ig polyvalentes en IV
2ème intention : Splénectomie, rituximab, agoniste de la thrombopoïétine
Thrombocytémie essentielle
Généralités ?
Diagnostic ?
TTT ?
- Plaquettes > 450 G/L sans syndrome inflammatoire
- Hémopathie maligne avec prolifération et maturation lignée plaquettaire
- Comme une leucémie myéloïde chronique, mais atteinte lignée granuleuse
Diag:
- Myélogramme: Nombreux MK (Mégacaryocytes) au noyau multilobé
TTT:
- Patient à haut risques ( > 60ans // ATCD Thrombose // plaq > 1500G/L) = Aspirine + Hydroxyurée
- Patient à bas risques ( < 60ans // X ATCD Thrombose // plaq < 1500G/L) = Aspirine ou bien abstention
Valeurs usuelles hémogramme ?
PNN: 2-8 G/L PNE: 0.04 - 0.5 G/L PNB: <0.1 G/L Lym: 1-4 G/L (2fois moins que PNN) Mono: 0.2-1 G/L
CCMH: 35%
TCMH: 30pg
Comment fait on une NFS ?
Sang veineux, tube avec EDTA (bouchon violet)
Quand il y a une anomalie, on fait un frotti sanguin pour vérifier (coloration MGG: May-Grünwald Giesma)
Le PNN:
Arbre généalogique ?
Fonctions ?
- Myéloblaste -> Promyélocyte -> myélocyte -> métamyélocyte -> polynucléaire neutrophile
- Fonctions: Mobilité / Chimiotactisme / Phagocytose / Bactéricidie
Le PNN:
Morphologie ?
Composition des granules ?
- Morpho: Voir poly de TP Rapport nucléocytoplasmique de 70% Noyau de 3 à 5 lobes avec ponts chromatiniens Chromatine mature (foncée) Discrètes granulations hétérogènes
- Composition: Myéloperoxydase (le +++ important) phosphatase acide Estérases lysozyme protéines cationiques
Etiologies d’une neutropénie (PNN < 1.5 G/L)
- Médicaments +++
- Ethnie (Afrique)
- Infections virales/bact/parasit
Etiologie d’une neutrophilie (PNN > 7.5 G/L)
- Médicaments (corticoïdes)
- Cancers
- Inf bactérienne
- Tabac
Agranulocytose iatrogène pour le PNN: Causes Symptômes Myélogramme Diagnostic
- Cause toxique ou immuno
Tox: Dépend de la dose et durée
Immuno: Nécessite un contact antérieur. Recherche d’Ac à faire. - Symptômes:
Début brutal, fièvre élevée, frissons, choc, PNN < 0,5 G/L
Possibilité d’anémie et/ou thrombopénie associée - Au myélogramme:
Richesse normale, juste peu de PNN. Pas de PNN anormaux
-Diag:
Interrogatoire, arrêt du ttt, régénération en 5-15j
Mortalité: 10% par infection
PNE:
Morphologie ?
Voir poly de TP !
Noyau de 2 lobes, très rarement 3
Grosses granulations azurophiles
Etiologie d’une hyperéosinophilie (PNE > 0.5 G/L)
- Allergies +++ (respiratoires, cutanées, digestives, médicamenteuses avec plusieurs semaines de
traitement) - Parasites +++ tropiques (ankylostomiase, anguillulose, fibrariose, bilharziose)
- Parasites +++ de métropole (distomatose, ascaridiose, trichinose, helminthiase, oxyurose,
taeniasis, hydatidose, myiase) - Hémopathies malignes
- Maladies auto-immunes (Lupus, périartérite noueuse)
PNB:
Morphologie ?
- Voir poly de TP !
- Grosses granulations basophiles noirâtres faisant presque disparaitre le noyau
- Noyau avec 2 lobes max
- Granulations riches en histamine
Etiologie d’une polynucléose basophile ?
- Inflammation, choc anaphylactique (↗modérée)
- Leucémie myéloïde chronique (↗importante)
Les lymphocytes:
Morphologie ?
- Petite cellule
- Rapport nucléocytoplasmique élevé (Cytoplasme à peine visible)
- Chromatine mature
Méthode pour identifier les LB et LT
LB et LT inidentifiables au microscope Utilisation de cytométrie en flux: -Lymphocytes T helper = CD3+, CD4+ -Lymphocytes T cytotoxiques = CD3+, CD8+ -Lymphocytes B = CD19+ -Cellules natural killer = CD56+
80% des Lym sont des T dans le sang humain.
Etiologies des hyperlymphocytoses (> 4 G/L adulte) (> 7 enfants) (> 11 nourrisson)
- Infection aigüe:
Aspect normal : Coqueluche, Viroses (oreillons, rubéole, varicelle)
Aspect cytoplasme hyperbasophile (Syndrome mononucléosique, MNI, CMV, toxoplasmose, hépatites virales, VIH) - Hémopathies malignes:
LLC, LNH - Affections diverses
Maladies auto-immunes
Les monocytes:
Morphologie ?
Rôles ?
- Morpho: Très grande cellule Rapport nucléocytoplasmique 50% Chromatine intermédiaire Cytoplasme gris sale Possible vacuoles de phagocytose
- Rôles:
Cellules mobiles capables de migrer vers un site infectieux ou inflammatoire
Propriétés de phagocytose, cytotoxicité
Production d’une grande quantité de cytokines pro-inflammatoires ou anti-inflammatoires.
Etiologie d’une monocytose ( > 1 G/L)
- Phase de guérison d’inflammation aigüe
- Inflammation chronique
- Infection chronique (tuberculose)
- Cancers
- Hémodialyse, cirrhose, tabagisme
- Traitements G-CSF
- Régénération médullaire
- LMMC (Leucémie Myélomonocytaire Mhronique)
Décrire l’hémostase primaire dans un vaisseau.
HEMOSTASE PRIMAIRE:
1 - Vasoconstriction
2 - Adhesion plaquettaire
Plaquettes link au sous-endothélium avec GP Ib et FvW)
3 - Agrégation plaquettaire
Fixation d’autres plaquettes by fibrinogène et GP IIbIIIa –> thrombus blanc (clou plaquettaire) fragile
Différence plasma - sérum ?
Plasma = Sang sans les cellules --> Coagulable (utilisation d'un chélateur du Ca2+ pour éviter la coag dans une prise de sang) Serum = Plasma sans certains acteurs de coagulation ( V VIII) --> Incoagulable
Inhibiteurs de la coagulation ?
ANTITHROMBINE:
Touche surtout IIa et Xa
Activité augm par l’héparine
SYSTEME PROT C-S:
Touche le Va et le VIIIa
Activité augm par la prot S
VitK dépendant
TFPI:
Inhibe l’activation du X par le VIIa-FT
Décrire des cas d’anomalies du TCA et TQ.
- TCA normal + Temps de Quick allongé:
Il s’agit habituellement d’un déficit en facteur VII qui peut être congénital ou acquis - TCA allongé + Temps de Quick normal:
Hémophilie A et B surtout
Les autres anomalies responsables d’allongements ne sont habituellement pas hémorragiques: anomalies du système contact, et des anticoagulants circulants de type lupique - TCA allongé + Temps de Quick allongé:
Anomalie du fibrinogène: un fibrinogène très bas (< à 1g/l) allonge le Temps de Quick. La baisse du fibrinogène peut être d’origine congénitale (a/hypo/dysfibrinogénémie) ou acquise (CIVD, IHC, HypoVitK)
–> Dosage des facteurs du complexe prothrombinique: met en évidence les déficits isolés en facteur II, V, VII, X, des déficits combinés présents dans les insuffisances hépato-cellulaires et les hypovitaminoses K. - Si syndrome hémorragique (même frustre) mais Fibrinogène N, num plaq N, TCA N et TQ N:
Dosage du FW et du VIII en même temps
