UE 3.3.2 Flashcards

1
Q

Comment définit on une diurèse normale

A

1ml/kg/h
oligurie <0,5ml/kg/h en 6h
anurie <0,2ml/kg/h en 6h
DFG normal = 120ml/mn

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Distinction IRA/IRC

A
IRA = baisse brutale et importante du DFG
IRC = diminution progressive et irréversible du DFG
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Selon les recommandations de la SFAR, quelle classification doit-on utiliser pour caractériser la gravité d’une IRA ?

A
La classification KDIGO : 3 stades, déterminés selon le critère le plus péjoratif entre créatinine plasmatique et diurèse :
stade 1 : 
créat ≥ 26,5 µmol/l ou 1,5-1,9 x créat de base
DH < 0,5 ml/kg/h sur 6-12h
stade 2 :
créat 2-2,9 x créat de base
DH < 0,5 ml/kg/h pendant ≥ 12h
stade 3 :
créat 3 x créat de base
DH < 0,3 ml/kg/h ≥ 24h ou anurie ≥ 12h
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Quelles sont les répercussions cardiovasculaire de l’IRC ?

A
HTA volume dépendant
Insuffisance cardiaque (HVG, HTA) et péricardite
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Quelles sont les répercussions hématologiques de l’IRC ?

A

Anémie par :
diminution de la sécrétion d’EPO
diminution durée de vie GR
déficit chronique en fer
diminution de l’Ht et dispersion des plaquettes
troubles de l’hémostase : thrombose et hypercoagulabilité

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Quelles sont les répercussions osseuses, neurologiques, digestives, immunitaire chez l’IRC

A

hyperparathyroîdie et ostéomalacie
polynévrites urémique
NVPO
risque infectieux majoré

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Quels sont les principaux agents néphrotoxiques responsables d’IRA en anesthésie ?

A
produits de contrastes iodés
aminosides
amphotéricine
AINS
β-lactamines
sulfamides
Aciclovir, méthotrexate, Cisplatine
Ciclosporine, Tacrolimus
IEC
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

TRT à éviter chez les IR

A
Morphinique, diminution jusqu’à 75% (M6G mortel)
Vecuronium et Pancuronium
Suggamadex
AINS
Colloïdes (Voluven)
Albumine
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Quels est le risque majeur posé par un shunt artério-veineux (FAV), CAT en péri-opératoire

A

Risque de thrombose du shunt : CAT :
éviter les hypotension per-opératoires
surveillance +++ FAV en SSPI
ALR augmente le débit sanguin dans la fistule

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Quels sont les signes ECG de l’hyperkaliémie

A

onde T pointue et symétrique

élargissement QRS

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Quels sont les TRT de l’hyperkaliémie

A
CaCl, gluconate de Ca
insuline, glucose
salbutamol
kayexalate
furosémide
gammaOH
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Décrivez la séquence d’injection de l’antibioprophylaxie selon la recommandation de la SFAR.

A
  • patient éveillé, monitoré, perfusé
  • 10 min avant l’induction
  • 30 min avant incision
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Décrivez la conduite à tenir lors d’une réaction anaphylactique de grade 3 ?

A

= choc anaphylactique.
Se base sur la prévention de l’arrêt cardiaque et la compensation des manifestations cardio-vasculaires ( remplissage et adrénaline) et respiratoires :

Arrêt immédiat de toute drogue, colloïdes, PSL
appel à l’aide MAR, information chirurgien
FiO2 = 1
surélever les MI : trendelenburg
expansion volémique : cristalloïdes 10-25 ml/kg en 20 min. HEA CI

Adrénaline :
Titrer en commençant à 0,1-0,2 mg, puis relais 0,05-0,1 ug/kg/min PSE
si pas de voie IV : IM 0,3-0,5 mg (cuisse); ou +/- intra-trachéale
SB : NAD
obj PAM>65 PAS>90

Si Bronchospasme :
beta 2 en aérosol voire en IVSE (Salbutamol : 10-25 µg/kg)

IOT : 
si : SDRA, aphagie, impossibilité de parler, tb majeurs conscience (GS≤8)
présumée difficile :
demi assis
sonde IOT petit calibre
sous AL et sans curares 
Particularités : 
Femme enceinte :
- DLG, adré d’emblé, 
- commencer par éphédrine puis adrénaline 
Patient sous beta-bloquant :
- augmenter doses d’adré, glucagon
Ds un second tps :
au plus tôt : bilan sanguin kit allergie
ECG : SCA
Corticoïdes
réanimation 24h min (risque de récidive)

Grade 4 => PEC de l’ACR

  • MCE
  • adrénaline : 1mg toutes les 3-5mn
  • 300mg de Cordarone après 3ème CEE
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Quels sont les Prélèvements sanguins à faire face à une réaction anaphylactique ?

A

1 ou 2 tubes sec : tryptase et IgE spécifiques

2 prélèvements : 1er au plus tôt; 2ème H+24. à envoyer dans les 2 heures ou au frigo à 4° pendant 12h.

1 tube pour dosage histamine à H0 (pas la peine de doser histamine chez femme enceinte et patient sous héparine)

+ NFS, coag

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Quels sont les effets II du canabis ?

A
  • anxiété, TB humeur, paranoïa, amnésie, désinhibition, hallucinations
  • TB vasomoteurs (tachycardie, hypoTA)
  • céphalées, vomissements, anorexie
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Quels sont les effets II de l’héroïne ?

A
  • idem morphine (constipation, dépression respi, rétention u, N, V, confusions, hallucinations)
  • bradycardie vagale, TB du rythme, ACR
  • IRA, prurit
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

Quels sont les effets II de la cocaïne ?

A
  • tachycardie, HTA, TB du rythme, IDM
  • tachypnée, OAP, hémoptysie, HTAP
  • tremblements, amnésie, confusions, hallucinations
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Quels sont les effets II des amphetamines, ecstasy ?

A
  • tachesardie, HTA
  • tachypnée, fibrose pulmonaire
  • S choréiforme, dépression, hallucinations, paranoïa
  • malnutrition, hyperthermie
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Qu’est-il nécessaire de mettre en place avant l’hospitalisation avec un patient addictif ?

A

Un contrat de soin :

  • établir les objectifs de l’hospitalisation : ce n’est pas le moment du sevrage
  • engagement de l’équipe à : prévenir l’état de manque, traiter la douleur, traiter l’anxiété, informer le patient
  • engagement du patient à : la franchise, accepter l’inconfort dans les phases de transition, ne pas recourir à des substances non prescrites, pas de chantage
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Prémédication du patient addictif.

A
  • si héroïnomane : morphine x2 1h avant bloc, ou mieux titration
  • si méthadone : dose habituelle le matin + prémédication
  • si subutex : remplacer par morphine
  • ancien toxicomane : prémédication avec BZD possible, privilégier ALR
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Quels hypnotique choisir chez le patient cocaïnomane ?

A
  • éviter propofol : risque de convulsions

- choisir : étomidate/thiopental + halogénés

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Quel est le risque de l’utilisation d’éphédrine chez un cocaïnomane ? Et de l’adrénaline ?

A
  • Ephédrine : absence de réponse par déplétion des neurotransmetteurs au niveau des terminaisons nerveuses
  • Adrénaline : risque de troubles du rythme
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Quel vont être les effets de la kétamine chez le cocaïnomane ?

A

Potentialisation des effets cardiovasculaires (arythmie, HTA, OAP)

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Quelle type d’anesthésie choisir pour un patient héroïnomane ?

A
  • ALR avec cathéter pour réinjection si possible
  • mais AG souvent nécessaire :
    Induction : thiopental forte dose (risque de réveil précoce) : BIS
    AA possibles : propofol; kétamine
    Entretien aux halogénés
    Injecter morphinique APRES la perte de conscience
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Qu’est-ce qui peut provoquer une hypotension per-opératoire chez un patient héroïnomane ?
- syndrome de manque - hypovolémie - surdosage anesthésique
26
CAT en SSPI pour le patient héroïnomane, le patient substitué, le patient sevré
- patient héroïnomane : difficulté de dissociation douleur ≠ besoin en opiacés => titration morphine (attention aux effets II) - patient substitué : arrêter méthadone et remplacer par PCA avec débit continu + bolus / maintien méthadone et PCA morphine en bolus - sevré : risque de réactiver dépendance donc pas de morphine, autres analyséiques ou ALR ou remifentanil
27
Quel est la voie principale d’élimination de l’alcool ?
Elimination par le foie par l’alcool déshydrogénase
28
Quelles sont les conséquences neurologiques de l’intoxication éthylique chronique ?
- centrales : Épilepsie, encéphalopathie Gayet Wernicke, S de Korsakoff, AVC - périphériques : polynevrites, dysautonomie neuro végétative
29
Quelles sont les conséquences digestives de l’intoxication éthylique chronique ?
UGD, HTA portale, stéatose, cirrhose, pancréatite, cancers
30
Quelles sont les conséquences cardiovasculaire de l’intoxication éthylique chronique ?
- cardiopathie alcoolique : CMD - Arythmie - HTA
31
Quelles sont les conséquences respiratoires de l’OH chronique ?
hypoxémie nocturne
32
Quelles sont les conséquences métaboliques de l’OH chronique ?
- Dénutrition | - Hyponatrémie, hypophosphorémie, hypocalcémie, intolérance glucidique, hypertriglycérides, hyperuricémie
33
Quelles sont les conséquences hématologiques de l’OH chronique ?
- anémie macrocytaire | - TB de l’hemostase (thrombopathie, augmentation fibrinolyse)
34
Quelles sont les conséquences immunitaire de l’OH chronique ?
- Risques infectieux | - Cancer
35
Sensibilité aux AA de l'OH aigue et de l'OH chronique ?
Aiguë : Sensibilité accrue aux AA | chronique : résistance aux AA
36
Quelles sont les recommandations dans l’utilisation des hypnotiques chez un patient OH chronique ?
- propofol : ➚ - thiopental et midazolam = - titrer hypnotiques - effet tolérance aux halogénés
37
Quels curares choisir pour l’induction du patient OH chronique ?
Privilégier ceux non métabolisés par le foie : tracrium et cisatracurium
38
Quels analgésiques pour le patient OH chronique ?
- Résistances aux opiacés avec effets II majorés - Attention paracetamol (hépatite aiguë) - Attention AINS (digestif, coagulation)
39
Quelles sont les TRT a mettre en place en post op pour le patient OH chronique ?
- apports hydro-électrolytiques majorés - vitamines B1B6 - précautions avec sédation (tiapridal, equanil, BZD)
40
Définition malnutrition ?
Etat pathologique par excès ou par défaut d’apport d’un ou de plusieurs nutriments. - primaire : anorexie mentale - secondaire : autre maladie cause la dénutrition : cancer Elle englobe : - dénutrition - suralimentation - alimentation inadéquate
41
Définition dénutrition
Défaut d’apport et/ou besoins augmentés (hypermétabolisme)
42
Définition amaigrissement
= -10% de poids en 6 mois ou - 5% en 1 mois
43
IMC
``` = indice de masse corporelle = poids / taille² ≤ 11 : point de non retour ≤ 14 : hospitalisation ≤ 18,5 : dénutrition ou ≤ 21 si >70 ans 20-25 : poids idéal 25 surpoids 30 : obésité site I 35 : obésité stade 2 (doubler doses d’antibioprophylaxie pré-opératoire) ≥ 40 : obésité de stade 3 ```
44
Étiologies de la dénutrition
- carence d’apport - augmentation des besoins : hospitalisation : réanimation, brûlé ++, choc septique, polytraumatisé - augmentation des pertes : résection du grêle, gastrectomie
45
Conséquences physiologiques principales de la dénutrition
- cardiaques : atrophie myocardique, trouble conduction, baisse du Qc - respiratoires : atrophie diaphragmatique - digestives : défaut de synthèse des glandes digestives (foie, pancréas…), atrophie villositaire
46
Conséquences physiologiques secondaires de la dénutrition
- troubles endocriniens - troubles musculo-squelettique = sarcopénie (baisse des muscles de l’organisme) : fractures - troubles phanères : retard de cicatrisation par défaut de synthèse de collagène - immunité - hématopoïèse
47
Conséquences anesthésiques de la dénutrition ?
Risque de surdosage +++ foie : ➘ débit sanguin mésentérique + ➘ protéines de transport (albumine) = - ➚ forme libre médicament : ➚ effet principal et de l'effet II - ➚ thésaurisation tissulaire (accumulation dans les graisses) : ➚ 1/2 vie d’élimination Attention aux produits éliminé exclusivement par le foie : ALR et BZD rein : ➘ débit sanguin rénal : - ➘ DFG - ➚ IR - ➚ oedèmes et syndrome néphrotique - ➚ demi-vie d’élimination
48
Hypnotiques et dénutrition
BZD principalement éliminées par le foie et ont une très forte liaison protéique - Propofol : effet HDM plus marqué (liaison protéique 98%) : utiliser avec prudence (titration, AIVOC) - Etomidate : plus adapté chez patient fragile mais entraîne insuffisance surrénalienne : 1 injection coupe sécrétion cortisolique pendant 24h. - Kétamine : intéressant car liaison protéique faible. + épargne morphinique - Halogénés : sévoflurane et desflurane voie d’élimination extra-hépatique : penser à réduire la MAC (titrer sur le BIS)
49
Morphiniques et dénutrition
- Privilégier l’ALR - Rémifentanil et sufentanil à privilégier mais diminuer les doses - Risque de thésaurisation - Morphine : risque d’accumulation (liaison protéique + métabolisme hématique + élimination rénale)
50
Curares et dénutrition
Préférer curares s’éliminants par la voie d’Hofman = (cis)atracurium Risque de déficit en cholinestérases (célocurine et mivacurium) = retard de décurarisation
51
Analgésie en post-opératoire du patient dénutri
- Multi-modale - réduire les doses de toutes les classes augmenter les intervalles entre prises : morphinique, AINS, paracétamol - ALR : à privilégier mais en diminuant les doses - morphine : titrer, PCA en bonus uniquement, O2thérapie systématique
52
Evaluation de l’état nutritionnel en pré-opératoire
En consultation d’anesthésie : déterminer - le stade nutritionnel selon le Grade Nutritionnel - les facteurs de risque - dépister une anémie (stratégie de cure de fer), albuminémie - relever poids/taille/IMC
53
Définition de la dénutrition selon la SFAR :
- IMC ≤ 18,5 (20 personne +70 ans) - amaigrissement - 10% en 6 mois - albuminée ≤ 30 g/L (N=45g/L) - +/- signes cliniques : troubles cutanés et phanères
54
Quelles sont les règles du jeun pré-opératoire ?
H-6 : repas léger | H-2 : liquide non particulaires
55
Quelle CAT en pré-opératoire selon le grade nutritionnel ?
- GN 3 (et 2+) : Proposer probablement une stratégie de renutrition : compléments + apports per-os, VVC - GN 4 : Proposer une stratégie de renutrition entérale ou parentérale minimum 7 jours avant
56
Quelle CAT en post-opératoire selon le grade nutritionnel ?
GN1 et GN2 : Alimentation orale précoce (< 24h) Si CI chirurgicale ou apport prévisibles <60% des besoins - Hydratation G5% - GN1 et GN2 : assistance nutritionnelle à J7 - GN3 et GN4 : assistance nutritionnelle à J1
57
Définition diabète
HGT à jeun ≥ 7mml/l deux fois ou syndrome polyuro-polydipsie + HGT ≥ 11,1 mmol/l ou HGT après prise de 75g de glucose ≥ 11,1 mmol/l ou HbA1C ≥ 6,5%
58
Quelles sont les conséquences de la chirurgie chez le diabétique en péri-opératoire ?
- Hyperglycémie : Stress chirurgical par cathécolamines + cortisol - dysautonomies - IRA - Neurologiques : ischémie centrale et périphérique - Thromboses - Infectieux : immunodépressif par dysfonction des polynucléaires neutrophiles - Retard de cicatrisation - Dénutrition
59
Qu’est-ce que les neuropathies dysautonomiques diabétiques ? Quelles sont leurs conséquences ?
Dégénérescence neurologiques par atteinte des fibres du système nerveux sympathique et para-sympathique : - cardiovasculaires : risque d’ischémie myocardique, troubles du rythme, instabilité tensionnelle, modification de la sécrétion des catécholamines - respiratoires : modification bronchomotricité, altération réponse ventilatoire à l’hypoxie et hypercapnie, SAS - digestives : gastroparésies, NV, diarrhée, constipation, augmentation de l’acidité gastrique - uro-génitales : RAU, dysfonctions vésicales, infections urinaires
60
Conduite anesthésie générale du patient diabétique
- programmer en premier - titrer les anesthésiques à l’induction - ISR : gastroparesie - matériel d‘intubation difficile à proximité (rigidité cervicale) - corriger les hypovolémies (TB diastolique du diabétique) - sympathomimétiques directs (dysautonomie) - bien corriger les points d’appui et réchauffement - surveiller glycémie (hypoglycémie du jeun, hyperglycémie par hypercortisolemie du au stress)
61
Quels sont les avantages d’une ALR chez le patient diabétique ?
- diminution du risque de compression cut et nerveuse - diagnostique d’hypoglycémie est plus simple - équilibre métabolique péri-opératoire plus facile - hypothermie moins fréquente - analgésie post-op : moins de morphiniques nécessaires - risque de vasoplégie plus important en cas de péridurale ou rachis - neuropathies diabétiques avec TB sensitifs
62
Qu’est-ce qui peut contre-indiquer la sortie en ambulatoire d’un patient diabétique ?
si V ou hyperglycémie
63
A partir de quel quantité de contenu gastrique parle-t-on d’estomac plein ?
On considère un estomac « plein » dès lors qu’il contient : 0,4ml/kg ou 25ml
64
Quelles sont les conséquences d’une inhalation bronchique ?
- lésions chimiques : acidité, précoce - lésions inflammatoires à 48h - SDRA
65
Quels sont les facteurs favorisants l’inhalation bronchique périopératoire ?
Dans l’ordre d’incidence : - urgence - anesthésie trop légère - pathologies abdominales aiguës ou chroniques - obésité - morphiniques en prémédication ou avant l’induction - déficit neurologique (tb de la conscience ou sédation) - position de Trendelenburg - intubation difficile : due à la ventilation au masque prolongée (= insufflation gastrique) - RGO - hernie hiatale - femmes enceinte à + 14 SA - diabète compliqué de d'autonomie neurovégétative, à l’origine de gastroparésie - hémorragie digestive haute - traumatisme, douleur - ATCD de chirurgie bariatrique
66
Quels sont les anesthésies possibles lors de la prise en charge d’un patient estomac plein en anesthésie ?
ALR si possible attendre 6H : sauf urgences ou syndrome occlusif AG : ISR
67
Quel est le morphinique de référence dans l’ISR?
Sufentanil | A administrer après intubation, ballonnet gonflé et confirmation intubation trachéale
68
Comment doit-on installer un patient pour une ISR ?
- DD - scope - EtCO2, analyseur de gazs - abord dégagé - +/- proclive ? : moins de risque de régurgitation mais plus de risque d’inhalation - +/- déclive ? : plus de risque de régurgitation, moins bonne ventilation, mais moins de risque d’inhalation
69
Quels sont les moyens de vidange gastrique pré-induction à séquence rapide chez le patient estomac plein ?
- sonde gastrique : gros calibre, mettre avant induction si toléré par le patient. +/- à retirer avant induction car maintien cardia ouvert donc plus de risque de régurgitation. A reposer ensuite. - moyens médicamenteux : +/- droleptan +/- primpéran érythromicine
70
Quelle mesure médicamenteuse peut-on entreprendre en prévention du risque d’inhalation ?
Neutralisation Ph acide de l’estomac : - IPP : pré-médication la veille au soir; durée d’action 12-24h; pas en urgence - anti-H2 + citrate de bétaine : Cimétédine 300mg 15 min avant
71
Quelle préparation/action est indispensable avant l’ISR ?
Pré-oxygénation
72
Quelle va être la procédure de prise en charge des voies aériennes lors de cas de patients estomac plein contre-indiqués à l’ISR ?
Intubation vigile
73
Quelle est la conduite à tenir en cas de vomissement avant intubation ?
Rester calme + : - trendelenburg +++++++ - relâcher Sellick : risque de rupture oesophagienne - aspiration +++ - ne pas ventiler si pas de désaturation - IOT rapide - aspirer dans la sonde IOT - table à 0 - Evaluer la gravité et les conséquences : auscultation : crépitants, unilatéraux, bilatéraux SaO2 : stable ou en diminution +/- PEP antibiothérapie : Augmentin 2g chirurgie ou non, changement de procédure ? surveillance en SSPI
74
Quelle va être la prise en charge en SSPI du patient ayant inhalé ?
Evaluation à 2h : - si absence de signes cliniques : SpO2 inchangée, Rx thorax normale => retour en hospitalisation (pas de sortie à domicile si ambulatoire) - apparition de signes cliniques => soins intensifs ou réanimation < 10% SpO2 PaFi < 300 image radiographique
75
Citez les organes cibles de l’hypertension, et leurs principales atteintes.
- Coeur : coronaropathie, augmenation des RVS, fonction diastolique altérée, HVG, maladies cardiovasculaires - Cerveau : AVC - Rein : micro albuminurie - poumon : OAP - oeil : rétinopathie - Vasculaire : athérosclérose - Autorégulation altérée
76
Quelles sont les précautions à prendre lors de l’anesthésie du patient hypertendu ?
- se référer à la PA de la cs d’anesthésie plus qu’à celle avant induction - titrer AA : respect des délais et pics d’action - mieux vaut une hyper qu’une hypotension - si HTA : renforcer prémed IV, mdct hypotenseur - si HTA majeure : voir report de l’intervention
77
Quelles peuvent-être les causes d’un pic hypertension en SSPI ?
- ➚ retour veineux entraient une ➚ volémie : - levée de la vasoplégie des AA - arrêt de la PIT de la ventilation mécanique - libération de catécholamines avec réchauffement - élimination des anti-HTA préopératoires - altération du baroréflexe - douleur - hypothermie - troubles homéostasiques : hypercapnie, hypoxémie, - globe vésical
78
Dans quel cas l’HTA est-elle une CI à l’anesthésie ?
HTA maligne symptomatique (PA > 220/120 mmHG) + OAP, IDM, AVC, encéphalopathie hypertensive
79
Dites si ces traitement hypertenseurs doivent être arrêté ou non en pré-op ? B-bloquants, inhibiteurs calciques, diurétiques IEC et ARA II
- B-bloquant : maintien - IC : maintien - diurétiques : arrêt car majorent hypovolémie et augmentent le risque d’hypotension per-op - IEC et ARA II : arrêt 12-24h avant
80
CAT du patient insuffisant hépatique et/ou cirrhotique : induction, entretien, monitorage
Induction : - Propofol, Sufenta ou Ultiva, (Cis)atracurium - Kétamine à dose antihyperalgésique - administration titrée Entretien : - Desflurane, Sufenta ou Ultiva, (Cis)atracurium - Stabilité hémodynamique per-opératoire - Eviter remplissage excessif (PVC basse, cristalloïdes+++, éviter colloïdes - Monitorage : KT artériel, PICCO, Vigiléo, Doppler oesophagien, BIS, curarisation - Vasocontricteurs : néosynephrine, noradrénaline
81
Préparation respiratoire pré-opératoire du patient insuffisant respiratoire
- motivation du malade : participation active - arrêt du tabac - kiné pré-opératoire : drainage des sécrétions et expansion pulmonaire - antibiothérapie si bronchorrhée purulente - bronchodilatateurs beta 2 mimétique en association avec soit anticholinergiques soit corticoïdes aérosol - corticoïdes PO ou IV : non recommandés si BPCO stable + risque retard de cicatrisation; mais recommandé en cas de décompensation respiratoire aiguë - Correction des TB hydro-électrolytiques induits par la dénutrition
82
Particularités de la ventilation mécanique de l’insuffisant respiratoire chronique
- I/E à 1/3 ou 1/4 : éviter hyperinflation chez BPCO et emphysémateux : choisir un temps expiratoire plus long, FR basse (12/min) - gazs réchauffés et humidifiés - réduction des résistances aériennes (sonde IOT la plus adaptée) - si possible GDS pour gradient PCO2 FetCO2
83
Quels sont les signes d’un bronchospasme per-opératoire et la CAT ?
Diagnostique : - augmentation des pressions d’insufflation - etCO2 diminué - aspect ascendant du plateau expiratoire - éliminer diagnostique différentiel : aspiration intra-trachéal, pneumothorax, obstruction sonde, hernie ballonet ``` CAT : 1. Diagnostique 2. Appeler MAR, FiO2 1, ventilation manuelle 3. Arrêter tout stimuli et approfondir anesthésie : propofol (si normotendu) ou kétamine (si collapsus) + curarisation 4. Sevoflurane 5. - Salbutamol inhalé 15 bouffées - Salbutamol IVSE 0,25-5 mg/h - Ipratropium 0,5mg - methylprednisone IV 1-2 mg/kg 6. Si échec - sulfate de Mg 2g en 20mn - adrénaline IV : forme très sévère : titration 1mg/ml puis IVSE 0,1 μg/kg/min ``` Thérapeutiques exceptionnelles : - Héliox - mucolytiques
84
Expliquez la physiopathologie de l’obésité sur la fonction cardiovasculaire ?
➚ masse corporelle + demande métabolite : - ➚volume plasmatique → ➚pré-charge - ➚VES → ➚QC - ➚post-charge - HTA : activation du SRAA + système sympathique + sécrétions adipocytaires - ➚VO2 Conséquences : - IC : HVG, coronaropathies, TB du rythme - insuffisance veineuse avec risque T/E
85
Expliquez la physiopathologie de l’obésité sur la fonction respiratoire ?
- ➘compliance thoracique (restrictif) - ➘volumes pulmonaires : ➘CRF + VRE = ➘volume de fermeture (atélectasies) - modification de l’hématose : ➘PaO2/PAO2 - ➘calibre bronches (obstructif) - ➚travail respiratoire Conséquences : - syndrome restrictif - syndrome obstructif - modification rapport V/P - hypoxémie - hypercapnie - risque d’atélectasies - SAOS - dyspnée fréquente, gène à l’effort
86
Quels sont les facteurs de l’augmentation de la mVO2 ?
- ➚FC - ➚ contraction - ➚ volume diastolique (précharge) - ➚PA(postcharge)
87
Quels sont les facteurs de la diminution des apports en O2 du myocarde ?
``` ➘CaO2 : Ht-Hb, SaO2 ➘ Débit coronaire : - vasoconstriction système sympathique - thrombose - ➘ PAD - Sténose fixée ```
88
Les épisodes ischémiques chez le coronarien sont plus fréquents en ... ?
Post op
89
Quelle est la formule de la perfusion coronarienne ?
PAM/FR > 1
90
Quelles sont les conséquences de l’ischémie myocardique ?
- TB du rythme ventriculaire - OAP - bas QC par anomalies de la contraction et de la relaxation ventriculaire - choc cardiogénique
91
Quel est le score d’évaluation du risque cardiaque en pré-opératoire ?
``` Score de Lee : 6 points : - chirurgie à haut risque (essentiellement vasculaire) - coronaropathie - insuffisance cardiaque - antécédent AVC ischémique - diabète - IRC ```
92
Chez un coronarien, la surveillance per opératoire doit porter en priorité sur quel facteur ?
La FC
93
Quelle est la CAT face à une ischémie myocardique avec PAD basse ?
- alléger anesthésie - remplissage si hypovolémie - vasoconstricteurs
94
Quelle est la CAT face à une ischémie myocardique sans PAD basse ni tachycardie ?
inhibiteur calcique (+/- ou dérivé nitré)
95
Quelle est la CAT face à une ischémie myocardique sans PAD basse, avec tachycardie ?
- approfondir anesthésie - remplissage si hypovolémie - B-bloquants
96
Faut-il privilégier les blocs tronculaires chez l’insuffisant cardiaque ?
Oui
97
L’APD et la rachi haute sont elles CI chez l’insuffisant cardiaque ?
Oui
98
Pourquoi le réveil est-il une période à haut risque pour l’insuffisant cardiaque ? Quelles sont les complications redoutées en post-opératoire immédiat ?
Le réveil induit une augmentation de la mVO2 (frissons) Complications : - OAP => O2, dérivés nitrés IV, diurétiques, Dobu, VNI - troubles du rythme => Cordarone, xylocard, CEE - état de choc cardiogénique => Dobu, NA
99
Quelles sont les recommandations dans la PEC péri opératoire du patient insuffisant cardiaque ?
- Induction lente et titrée - AIVOC recommandée - éviter : N2O, kétamine, - utilisation de la dobutamine per-op (voire dès induction) - maintenir FC sinusal, traiter FA sans délai - maintenir la pré charge, éviter l’augmentation de la post charge - réveil = période à haut risque
100
Physiopathologie du vieillissement sur la fonction cardiovasculaire.
- Perte de l’élasticité vasculaire : ➚ PA, ➚ RVS - ➘ débit sanguin coronaire - ➘ Index cardiaque : ralentissement de l’induction anesthésique car ralentissement de la distribution - Blocage β adrénergique : incapacité d’adaptation de la FC à l’effort, donc s’adapte par une augmentation du VES = intolérance à l’hypovolémie et la vasodilatation
101
Physiopathologie du vieillissement sur la fonction respiratoire
Altération : - mécanique ventilatoire - échanges gazeux - trouble du rapport V/P - perte d’efficacité des muscles respiratoires - réponse à l’hypoxie et à l’hypercapnie - réflexes de déglutition et réflexes bronchiques => risques d’inhalation et d’encombrement bronchique
102
Physiopathologie du vieillissement sur la thermorégulation
- ➘ thermogenèse + ➘ métabolisme de base - ➘ tissus sous cutané et du seuil de vasoconstriction périphérique = ➚ pertes caloriques - ➘ du seuil d’apparition des frissons - réchauffement plus long car organes nobles privilégiés
103
Quelles sont les conséquences de l’hypothermie per-opératoire ?
- ➚ VO2 : majore risque d’hypoxémie - modification pharmacocinétique : retard d’élimination des AA ou majoration de leurs effets - collapsus hypovolémique à cause de la vasodilatation au réchauffement - inconfort, agitation : désorientation et confusion - ➚ catabolisme protéique - ➚ du risque d‘infections post op
104
Modifications pharmacocinétique dues au vieillissement ?
➘eau corporelle + ➚masse grasse + ➘masse maigre Ralentissement de la distribution : - ➘ volume de distribution avec ➚ de la concentration plasmatique et ➚ du temps de transfert = effet retardé plus marqué Ralentissement de l’élimination : - des agents liposolubles par ➚ de la masse grasse - ➚ fraction libre par ➘ albumine plasmatique - hépatique : ➘ débit sanguin donc de la clairance - rénal : prolonge les effets des AA (curares et morphiniques +++)
105
10 impératifs en SSPI chez la personne âgée
- prévenir l’hypotension - prévenir l’hypoxie - réchauffer - prévenir la douleur (doloplus), analgésie multimodale - prévenir la déshydratation (bilan E/S) - prévenir le globe vésical - retirer dès que possible les dispositifs médicaux - prévenir confusion : reculer lunettes, appareils auditifs, éviter bzd, sédatifs) - prévenir les escarres - realimentation precoce - kinésithérapie respiratoire et de mobilisation