UE 3.3.2 Flashcards
1
Q
Comment définit on une diurèse normale
A
1ml/kg/h
oligurie <0,5ml/kg/h en 6h
anurie <0,2ml/kg/h en 6h
DFG normal = 120ml/mn
2
Q
Distinction IRA/IRC
A
IRA = baisse brutale et importante du DFG IRC = diminution progressive et irréversible du DFG
3
Q
Selon les recommandations de la SFAR, quelle classification doit-on utiliser pour caractériser la gravité d’une IRA ?
A
La classification KDIGO : 3 stades, déterminés selon le critère le plus péjoratif entre créatinine plasmatique et diurèse : stade 1 : créat ≥ 26,5 µmol/l ou 1,5-1,9 x créat de base DH < 0,5 ml/kg/h sur 6-12h stade 2 : créat 2-2,9 x créat de base DH < 0,5 ml/kg/h pendant ≥ 12h stade 3 : créat 3 x créat de base DH < 0,3 ml/kg/h ≥ 24h ou anurie ≥ 12h
4
Q
Quelles sont les répercussions cardiovasculaire de l’IRC ?
A
HTA volume dépendant Insuffisance cardiaque (HVG, HTA) et péricardite
5
Q
Quelles sont les répercussions hématologiques de l’IRC ?
A
Anémie par :
diminution de la sécrétion d’EPO
diminution durée de vie GR
déficit chronique en fer
diminution de l’Ht et dispersion des plaquettes
troubles de l’hémostase : thrombose et hypercoagulabilité
6
Q
Quelles sont les répercussions osseuses, neurologiques, digestives, immunitaire chez l’IRC
A
hyperparathyroîdie et ostéomalacie
polynévrites urémique
NVPO
risque infectieux majoré
7
Q
Quels sont les principaux agents néphrotoxiques responsables d’IRA en anesthésie ?
A
produits de contrastes iodés aminosides amphotéricine AINS β-lactamines sulfamides Aciclovir, méthotrexate, Cisplatine Ciclosporine, Tacrolimus IEC
8
Q
TRT à éviter chez les IR
A
Morphinique, diminution jusqu’à 75% (M6G mortel) Vecuronium et Pancuronium Suggamadex AINS Colloïdes (Voluven) Albumine
9
Q
Quels est le risque majeur posé par un shunt artério-veineux (FAV), CAT en péri-opératoire
A
Risque de thrombose du shunt : CAT :
éviter les hypotension per-opératoires
surveillance +++ FAV en SSPI
ALR augmente le débit sanguin dans la fistule
10
Q
Quels sont les signes ECG de l’hyperkaliémie
A
onde T pointue et symétrique
élargissement QRS
11
Q
Quels sont les TRT de l’hyperkaliémie
A
CaCl, gluconate de Ca insuline, glucose salbutamol kayexalate furosémide gammaOH
12
Q
Décrivez la séquence d’injection de l’antibioprophylaxie selon la recommandation de la SFAR.
A
- patient éveillé, monitoré, perfusé
- 10 min avant l’induction
- 30 min avant incision
13
Q
Décrivez la conduite à tenir lors d’une réaction anaphylactique de grade 3 ?
A
= choc anaphylactique.
Se base sur la prévention de l’arrêt cardiaque et la compensation des manifestations cardio-vasculaires ( remplissage et adrénaline) et respiratoires :
Arrêt immédiat de toute drogue, colloïdes, PSL
appel à l’aide MAR, information chirurgien
FiO2 = 1
surélever les MI : trendelenburg
expansion volémique : cristalloïdes 10-25 ml/kg en 20 min. HEA CI
Adrénaline :
Titrer en commençant à 0,1-0,2 mg, puis relais 0,05-0,1 ug/kg/min PSE
si pas de voie IV : IM 0,3-0,5 mg (cuisse); ou +/- intra-trachéale
SB : NAD
obj PAM>65 PAS>90
Si Bronchospasme :
beta 2 en aérosol voire en IVSE (Salbutamol : 10-25 µg/kg)
IOT : si : SDRA, aphagie, impossibilité de parler, tb majeurs conscience (GS≤8) présumée difficile : demi assis sonde IOT petit calibre sous AL et sans curares
Particularités : Femme enceinte : - DLG, adré d’emblé, - commencer par éphédrine puis adrénaline Patient sous beta-bloquant : - augmenter doses d’adré, glucagon
Ds un second tps : au plus tôt : bilan sanguin kit allergie ECG : SCA Corticoïdes réanimation 24h min (risque de récidive)
Grade 4 => PEC de l’ACR
- MCE
- adrénaline : 1mg toutes les 3-5mn
- 300mg de Cordarone après 3ème CEE
14
Q
Quels sont les Prélèvements sanguins à faire face à une réaction anaphylactique ?
A
1 ou 2 tubes sec : tryptase et IgE spécifiques
2 prélèvements : 1er au plus tôt; 2ème H+24. à envoyer dans les 2 heures ou au frigo à 4° pendant 12h.
1 tube pour dosage histamine à H0 (pas la peine de doser histamine chez femme enceinte et patient sous héparine)
+ NFS, coag
15
Q
Quels sont les effets II du canabis ?
A
- anxiété, TB humeur, paranoïa, amnésie, désinhibition, hallucinations
- TB vasomoteurs (tachycardie, hypoTA)
- céphalées, vomissements, anorexie
16
Q
Quels sont les effets II de l’héroïne ?
A
- idem morphine (constipation, dépression respi, rétention u, N, V, confusions, hallucinations)
- bradycardie vagale, TB du rythme, ACR
- IRA, prurit
17
Q
Quels sont les effets II de la cocaïne ?
A
- tachycardie, HTA, TB du rythme, IDM
- tachypnée, OAP, hémoptysie, HTAP
- tremblements, amnésie, confusions, hallucinations
18
Q
Quels sont les effets II des amphetamines, ecstasy ?
A
- tachesardie, HTA
- tachypnée, fibrose pulmonaire
- S choréiforme, dépression, hallucinations, paranoïa
- malnutrition, hyperthermie
19
Q
Qu’est-il nécessaire de mettre en place avant l’hospitalisation avec un patient addictif ?
A
Un contrat de soin :
- établir les objectifs de l’hospitalisation : ce n’est pas le moment du sevrage
- engagement de l’équipe à : prévenir l’état de manque, traiter la douleur, traiter l’anxiété, informer le patient
- engagement du patient à : la franchise, accepter l’inconfort dans les phases de transition, ne pas recourir à des substances non prescrites, pas de chantage
20
Q
Prémédication du patient addictif.
A
- si héroïnomane : morphine x2 1h avant bloc, ou mieux titration
- si méthadone : dose habituelle le matin + prémédication
- si subutex : remplacer par morphine
- ancien toxicomane : prémédication avec BZD possible, privilégier ALR
21
Q
Quels hypnotique choisir chez le patient cocaïnomane ?
A
- éviter propofol : risque de convulsions
- choisir : étomidate/thiopental + halogénés
22
Q
Quel est le risque de l’utilisation d’éphédrine chez un cocaïnomane ? Et de l’adrénaline ?
A
- Ephédrine : absence de réponse par déplétion des neurotransmetteurs au niveau des terminaisons nerveuses
- Adrénaline : risque de troubles du rythme
23
Q
Quel vont être les effets de la kétamine chez le cocaïnomane ?
A
Potentialisation des effets cardiovasculaires (arythmie, HTA, OAP)
24
Q
Quelle type d’anesthésie choisir pour un patient héroïnomane ?
A
- ALR avec cathéter pour réinjection si possible
- mais AG souvent nécessaire :
Induction : thiopental forte dose (risque de réveil précoce) : BIS
AA possibles : propofol; kétamine
Entretien aux halogénés
Injecter morphinique APRES la perte de conscience
25
Qu’est-ce qui peut provoquer une hypotension per-opératoire chez un patient héroïnomane ?
- syndrome de manque
- hypovolémie
- surdosage anesthésique
26
CAT en SSPI pour le patient héroïnomane, le patient substitué, le patient sevré
- patient héroïnomane : difficulté de dissociation douleur ≠ besoin en opiacés => titration morphine (attention aux effets II)
- patient substitué : arrêter méthadone et remplacer par PCA avec débit continu + bolus / maintien méthadone et PCA morphine en bolus
- sevré : risque de réactiver dépendance donc pas de morphine, autres analyséiques ou ALR ou remifentanil
27
Quel est la voie principale d’élimination de l’alcool ?
Elimination par le foie par l’alcool déshydrogénase
28
Quelles sont les conséquences neurologiques de l’intoxication éthylique chronique ?
- centrales : Épilepsie, encéphalopathie Gayet Wernicke, S de Korsakoff, AVC
- périphériques : polynevrites, dysautonomie neuro végétative
29
Quelles sont les conséquences digestives de l’intoxication éthylique chronique ?
UGD, HTA portale, stéatose, cirrhose, pancréatite, cancers
30
Quelles sont les conséquences cardiovasculaire de l’intoxication éthylique chronique ?
- cardiopathie alcoolique : CMD
- Arythmie
- HTA
31
Quelles sont les conséquences respiratoires de l’OH chronique ?
hypoxémie nocturne
32
Quelles sont les conséquences métaboliques de l’OH chronique ?
- Dénutrition
| - Hyponatrémie, hypophosphorémie, hypocalcémie, intolérance glucidique, hypertriglycérides, hyperuricémie
33
Quelles sont les conséquences hématologiques de l’OH chronique ?
- anémie macrocytaire
| - TB de l’hemostase (thrombopathie, augmentation fibrinolyse)
34
Quelles sont les conséquences immunitaire de l’OH chronique ?
- Risques infectieux
| - Cancer
35
Sensibilité aux AA de l'OH aigue et de l'OH chronique ?
Aiguë : Sensibilité accrue aux AA
| chronique : résistance aux AA
36
Quelles sont les recommandations dans l’utilisation des hypnotiques chez un patient OH chronique ?
- propofol : ➚
- thiopental et midazolam =
- titrer hypnotiques
- effet tolérance aux halogénés
37
Quels curares choisir pour l’induction du patient OH chronique ?
Privilégier ceux non métabolisés par le foie : tracrium et cisatracurium
38
Quels analgésiques pour le patient OH chronique ?
- Résistances aux opiacés avec effets II majorés
- Attention paracetamol (hépatite aiguë)
- Attention AINS (digestif, coagulation)
39
Quelles sont les TRT a mettre en place en post op pour le patient OH chronique ?
- apports hydro-électrolytiques majorés
- vitamines B1B6
- précautions avec sédation (tiapridal, equanil, BZD)
40
Définition malnutrition ?
Etat pathologique par excès ou par défaut d’apport d’un ou de plusieurs nutriments.
- primaire : anorexie mentale
- secondaire : autre maladie cause la dénutrition : cancer
Elle englobe :
- dénutrition
- suralimentation
- alimentation inadéquate
41
Définition dénutrition
Défaut d’apport et/ou besoins augmentés (hypermétabolisme)
42
Définition amaigrissement
= -10% de poids en 6 mois ou - 5% en 1 mois
43
IMC
```
= indice de masse corporelle = poids / taille²
≤ 11 : point de non retour
≤ 14 : hospitalisation
≤ 18,5 : dénutrition ou ≤ 21 si >70 ans
20-25 : poids idéal
25 surpoids
30 : obésité site I
35 : obésité stade 2 (doubler doses d’antibioprophylaxie pré-opératoire)
≥ 40 : obésité de stade 3
```
44
Étiologies de la dénutrition
- carence d’apport
- augmentation des besoins : hospitalisation : réanimation, brûlé ++, choc septique, polytraumatisé
- augmentation des pertes : résection du grêle, gastrectomie
45
Conséquences physiologiques principales de la dénutrition
- cardiaques : atrophie myocardique, trouble conduction, baisse du Qc
- respiratoires : atrophie diaphragmatique
- digestives : défaut de synthèse des glandes digestives (foie, pancréas…), atrophie villositaire
46
Conséquences physiologiques secondaires de la dénutrition
- troubles endocriniens
- troubles musculo-squelettique = sarcopénie (baisse des muscles de l’organisme) : fractures
- troubles phanères : retard de cicatrisation par défaut de synthèse de collagène
- immunité
- hématopoïèse
47
Conséquences anesthésiques de la dénutrition ?
Risque de surdosage +++
foie : ➘ débit sanguin mésentérique + ➘ protéines de transport (albumine) =
- ➚ forme libre médicament : ➚ effet principal et de l'effet II
- ➚ thésaurisation tissulaire (accumulation dans les graisses) : ➚ 1/2 vie d’élimination
Attention aux produits éliminé exclusivement par le foie : ALR et BZD
rein : ➘ débit sanguin rénal :
- ➘ DFG
- ➚ IR
- ➚ oedèmes et syndrome néphrotique
- ➚ demi-vie d’élimination
48
Hypnotiques et dénutrition
BZD principalement éliminées par le foie et ont une très forte liaison protéique
- Propofol : effet HDM plus marqué (liaison protéique 98%) : utiliser avec prudence (titration, AIVOC)
- Etomidate : plus adapté chez patient fragile mais entraîne insuffisance surrénalienne : 1 injection coupe sécrétion cortisolique pendant 24h.
- Kétamine : intéressant car liaison protéique faible. + épargne morphinique
- Halogénés : sévoflurane et desflurane voie d’élimination extra-hépatique : penser à réduire la MAC (titrer sur le BIS)
49
Morphiniques et dénutrition
- Privilégier l’ALR
- Rémifentanil et sufentanil à privilégier mais diminuer les doses
- Risque de thésaurisation
- Morphine : risque d’accumulation (liaison protéique + métabolisme hématique + élimination rénale)
50
Curares et dénutrition
Préférer curares s’éliminants par la voie d’Hofman = (cis)atracurium
Risque de déficit en cholinestérases (célocurine et mivacurium) = retard de décurarisation
51
Analgésie en post-opératoire du patient dénutri
- Multi-modale
- réduire les doses de toutes les classes
augmenter les intervalles entre prises : morphinique, AINS, paracétamol
- ALR : à privilégier mais en diminuant les doses
- morphine : titrer, PCA en bonus uniquement, O2thérapie systématique
52
Evaluation de l’état nutritionnel en pré-opératoire
En consultation d’anesthésie : déterminer
- le stade nutritionnel selon le Grade Nutritionnel
- les facteurs de risque
- dépister une anémie (stratégie de cure de fer), albuminémie
- relever poids/taille/IMC
53
Définition de la dénutrition selon la SFAR :
- IMC ≤ 18,5 (20 personne +70 ans)
- amaigrissement - 10% en 6 mois
- albuminée ≤ 30 g/L (N=45g/L)
- +/- signes cliniques : troubles cutanés et phanères
54
Quelles sont les règles du jeun pré-opératoire ?
H-6 : repas léger
| H-2 : liquide non particulaires
55
Quelle CAT en pré-opératoire selon le grade nutritionnel ?
- GN 3 (et 2+) : Proposer probablement une stratégie de renutrition : compléments + apports per-os, VVC
- GN 4 : Proposer une stratégie de renutrition entérale ou parentérale minimum 7 jours avant
56
Quelle CAT en post-opératoire selon le grade nutritionnel ?
GN1 et GN2 :
Alimentation orale précoce (< 24h)
Si CI chirurgicale ou apport prévisibles <60% des besoins
- Hydratation G5%
- GN1 et GN2 : assistance nutritionnelle à J7
- GN3 et GN4 : assistance nutritionnelle à J1
57
Définition diabète
HGT à jeun ≥ 7mml/l deux fois
ou syndrome polyuro-polydipsie + HGT ≥ 11,1 mmol/l
ou HGT après prise de 75g de glucose ≥ 11,1 mmol/l
ou HbA1C ≥ 6,5%
58
Quelles sont les conséquences de la chirurgie chez le diabétique en péri-opératoire ?
- Hyperglycémie : Stress chirurgical par cathécolamines + cortisol
- dysautonomies
- IRA
- Neurologiques : ischémie centrale et périphérique
- Thromboses
- Infectieux : immunodépressif par dysfonction des polynucléaires neutrophiles
- Retard de cicatrisation
- Dénutrition
59
Qu’est-ce que les neuropathies dysautonomiques diabétiques ? Quelles sont leurs conséquences ?
Dégénérescence neurologiques par atteinte des fibres du système nerveux sympathique et para-sympathique :
- cardiovasculaires : risque d’ischémie myocardique, troubles du rythme, instabilité tensionnelle, modification de la sécrétion des catécholamines
- respiratoires : modification bronchomotricité, altération réponse ventilatoire à l’hypoxie et hypercapnie, SAS
- digestives : gastroparésies, NV, diarrhée, constipation, augmentation de l’acidité gastrique
- uro-génitales : RAU, dysfonctions vésicales, infections urinaires
60
Conduite anesthésie générale du patient diabétique
- programmer en premier
- titrer les anesthésiques à l’induction
- ISR : gastroparesie
- matériel d‘intubation difficile à proximité (rigidité cervicale)
- corriger les hypovolémies (TB diastolique du diabétique)
- sympathomimétiques directs (dysautonomie)
- bien corriger les points d’appui et réchauffement
- surveiller glycémie (hypoglycémie du jeun, hyperglycémie par hypercortisolemie du au stress)
61
Quels sont les avantages d’une ALR chez le patient diabétique ?
- diminution du risque de compression cut et nerveuse
- diagnostique d’hypoglycémie est plus simple
- équilibre métabolique péri-opératoire plus facile
- hypothermie moins fréquente
- analgésie post-op : moins de morphiniques nécessaires
- risque de vasoplégie plus important en cas de péridurale ou rachis
- neuropathies diabétiques avec TB sensitifs
62
Qu’est-ce qui peut contre-indiquer la sortie en ambulatoire d’un patient diabétique ?
si V ou hyperglycémie
63
A partir de quel quantité de contenu gastrique parle-t-on d’estomac plein ?
On considère un estomac « plein » dès lors qu’il contient : 0,4ml/kg ou 25ml
64
Quelles sont les conséquences d’une inhalation bronchique ?
- lésions chimiques : acidité, précoce
- lésions inflammatoires à 48h
- SDRA
65
Quels sont les facteurs favorisants l’inhalation bronchique périopératoire ?
Dans l’ordre d’incidence :
- urgence
- anesthésie trop légère
- pathologies abdominales aiguës ou chroniques
- obésité
- morphiniques en prémédication ou avant l’induction
- déficit neurologique (tb de la conscience ou sédation)
- position de Trendelenburg
- intubation difficile : due à la ventilation au masque prolongée (= insufflation gastrique)
- RGO
- hernie hiatale
- femmes enceinte à + 14 SA
- diabète compliqué de d'autonomie neurovégétative, à l’origine de gastroparésie
- hémorragie digestive haute
- traumatisme, douleur
- ATCD de chirurgie bariatrique
66
Quels sont les anesthésies possibles lors de la prise en charge d’un patient estomac plein en anesthésie ?
ALR si possible
attendre 6H : sauf urgences ou syndrome occlusif
AG : ISR
67
Quel est le morphinique de référence dans l’ISR?
Sufentanil
| A administrer après intubation, ballonnet gonflé et confirmation intubation trachéale
68
Comment doit-on installer un patient pour une ISR ?
- DD
- scope
- EtCO2, analyseur de gazs
- abord dégagé
- +/- proclive ? : moins de risque de régurgitation mais plus de risque d’inhalation
- +/- déclive ? : plus de risque de régurgitation, moins bonne ventilation, mais moins de risque d’inhalation
69
Quels sont les moyens de vidange gastrique pré-induction à séquence rapide chez le patient estomac plein ?
- sonde gastrique : gros calibre, mettre avant induction si toléré par le patient. +/- à retirer avant induction car maintien cardia ouvert donc plus de risque de régurgitation. A reposer ensuite.
- moyens médicamenteux :
+/- droleptan
+/- primpéran
érythromicine
70
Quelle mesure médicamenteuse peut-on entreprendre en prévention du risque d’inhalation ?
Neutralisation Ph acide de l’estomac :
- IPP : pré-médication la veille au soir; durée d’action 12-24h; pas en urgence
- anti-H2 + citrate de bétaine : Cimétédine 300mg 15 min avant
71
Quelle préparation/action est indispensable avant l’ISR ?
Pré-oxygénation
72
Quelle va être la procédure de prise en charge des voies aériennes lors de cas de patients estomac plein contre-indiqués à l’ISR ?
Intubation vigile
73
Quelle est la conduite à tenir en cas de vomissement avant intubation ?
Rester calme + :
- trendelenburg +++++++
- relâcher Sellick : risque de rupture oesophagienne
- aspiration +++
- ne pas ventiler si pas de désaturation
- IOT rapide
- aspirer dans la sonde IOT
- table à 0
- Evaluer la gravité et les conséquences :
auscultation : crépitants, unilatéraux, bilatéraux
SaO2 : stable ou en diminution
+/- PEP
antibiothérapie : Augmentin 2g
chirurgie ou non, changement de procédure ?
surveillance en SSPI
74
Quelle va être la prise en charge en SSPI du patient ayant inhalé ?
Evaluation à 2h :
- si absence de signes cliniques : SpO2 inchangée, Rx thorax normale => retour en hospitalisation (pas de sortie à domicile si ambulatoire)
- apparition de signes cliniques => soins intensifs ou réanimation
< 10% SpO2
PaFi < 300
image radiographique
75
Citez les organes cibles de l’hypertension, et leurs principales atteintes.
- Coeur : coronaropathie, augmenation des RVS, fonction diastolique altérée, HVG, maladies cardiovasculaires
- Cerveau : AVC
- Rein : micro albuminurie
- poumon : OAP
- oeil : rétinopathie
- Vasculaire : athérosclérose
- Autorégulation altérée
76
Quelles sont les précautions à prendre lors de l’anesthésie du patient hypertendu ?
- se référer à la PA de la cs d’anesthésie plus qu’à celle avant induction
- titrer AA : respect des délais et pics d’action
- mieux vaut une hyper qu’une hypotension
- si HTA : renforcer prémed IV, mdct hypotenseur
- si HTA majeure : voir report de l’intervention
77
Quelles peuvent-être les causes d’un pic hypertension en SSPI ?
- ➚ retour veineux entraient une ➚ volémie :
- levée de la vasoplégie des AA
- arrêt de la PIT de la ventilation mécanique
- libération de catécholamines avec réchauffement
- élimination des anti-HTA préopératoires
- altération du baroréflexe
- douleur
- hypothermie
- troubles homéostasiques : hypercapnie, hypoxémie,
- globe vésical
78
Dans quel cas l’HTA est-elle une CI à l’anesthésie ?
HTA maligne symptomatique (PA > 220/120 mmHG) + OAP, IDM, AVC, encéphalopathie hypertensive
79
Dites si ces traitement hypertenseurs doivent être arrêté ou non en pré-op ? B-bloquants, inhibiteurs calciques, diurétiques IEC et ARA II
- B-bloquant : maintien
- IC : maintien
- diurétiques : arrêt car majorent hypovolémie et augmentent le risque d’hypotension per-op
- IEC et ARA II : arrêt 12-24h avant
80
CAT du patient insuffisant hépatique et/ou cirrhotique : induction, entretien, monitorage
Induction :
- Propofol, Sufenta ou Ultiva, (Cis)atracurium
- Kétamine à dose antihyperalgésique
- administration titrée
Entretien :
- Desflurane, Sufenta ou Ultiva, (Cis)atracurium
- Stabilité hémodynamique per-opératoire
- Eviter remplissage excessif (PVC basse, cristalloïdes+++, éviter colloïdes
- Monitorage : KT artériel, PICCO, Vigiléo, Doppler oesophagien, BIS, curarisation
- Vasocontricteurs : néosynephrine, noradrénaline
81
Préparation respiratoire pré-opératoire du patient insuffisant respiratoire
- motivation du malade : participation active
- arrêt du tabac
- kiné pré-opératoire : drainage des sécrétions et expansion pulmonaire
- antibiothérapie si bronchorrhée purulente
- bronchodilatateurs beta 2 mimétique en association avec soit anticholinergiques soit corticoïdes aérosol
- corticoïdes PO ou IV : non recommandés si BPCO stable + risque retard de cicatrisation; mais recommandé en cas de décompensation respiratoire aiguë
- Correction des TB hydro-électrolytiques induits par la dénutrition
82
Particularités de la ventilation mécanique de l’insuffisant respiratoire chronique
- I/E à 1/3 ou 1/4 : éviter hyperinflation chez BPCO et emphysémateux : choisir un temps expiratoire plus long, FR basse (12/min)
- gazs réchauffés et humidifiés
- réduction des résistances aériennes (sonde IOT la plus adaptée)
- si possible GDS pour gradient PCO2 FetCO2
83
Quels sont les signes d’un bronchospasme per-opératoire et la CAT ?
Diagnostique :
- augmentation des pressions d’insufflation
- etCO2 diminué
- aspect ascendant du plateau expiratoire
- éliminer diagnostique différentiel : aspiration intra-trachéal, pneumothorax, obstruction sonde, hernie ballonet
```
CAT :
1. Diagnostique
2. Appeler MAR, FiO2 1, ventilation manuelle
3. Arrêter tout stimuli et approfondir anesthésie : propofol (si normotendu) ou kétamine (si collapsus) + curarisation
4. Sevoflurane
5.
- Salbutamol inhalé 15 bouffées
- Salbutamol IVSE 0,25-5 mg/h
- Ipratropium 0,5mg
- methylprednisone IV 1-2 mg/kg
6. Si échec
- sulfate de Mg 2g en 20mn
- adrénaline IV : forme très sévère : titration 1mg/ml puis IVSE 0,1 μg/kg/min
```
Thérapeutiques exceptionnelles :
- Héliox
- mucolytiques
84
Expliquez la physiopathologie de l’obésité sur la fonction cardiovasculaire ?
➚ masse corporelle + demande métabolite :
- ➚volume plasmatique → ➚pré-charge
- ➚VES → ➚QC
- ➚post-charge
- HTA : activation du SRAA + système sympathique + sécrétions adipocytaires
- ➚VO2
Conséquences :
- IC : HVG, coronaropathies, TB du rythme
- insuffisance veineuse avec risque T/E
85
Expliquez la physiopathologie de l’obésité sur la fonction respiratoire ?
- ➘compliance thoracique (restrictif)
- ➘volumes pulmonaires : ➘CRF + VRE = ➘volume de fermeture (atélectasies)
- modification de l’hématose : ➘PaO2/PAO2
- ➘calibre bronches (obstructif)
- ➚travail respiratoire
Conséquences :
- syndrome restrictif
- syndrome obstructif
- modification rapport V/P
- hypoxémie
- hypercapnie
- risque d’atélectasies
- SAOS
- dyspnée fréquente, gène à l’effort
86
Quels sont les facteurs de l’augmentation de la mVO2 ?
- ➚FC
- ➚ contraction
- ➚ volume diastolique (précharge)
- ➚PA(postcharge)
87
Quels sont les facteurs de la diminution des apports en O2 du myocarde ?
```
➘CaO2 : Ht-Hb, SaO2
➘ Débit coronaire :
- vasoconstriction système sympathique
- thrombose
- ➘ PAD
- Sténose fixée
```
88
Les épisodes ischémiques chez le coronarien sont plus fréquents en ... ?
Post op
89
Quelle est la formule de la perfusion coronarienne ?
PAM/FR > 1
90
Quelles sont les conséquences de l’ischémie myocardique ?
- TB du rythme ventriculaire
- OAP
- bas QC par anomalies de la contraction et de la relaxation ventriculaire
- choc cardiogénique
91
Quel est le score d’évaluation du risque cardiaque en pré-opératoire ?
```
Score de Lee :
6 points :
- chirurgie à haut risque (essentiellement vasculaire)
- coronaropathie
- insuffisance cardiaque
- antécédent AVC ischémique
- diabète
- IRC
```
92
Chez un coronarien, la surveillance per opératoire doit porter en priorité sur quel facteur ?
La FC
93
Quelle est la CAT face à une ischémie myocardique avec PAD basse ?
- alléger anesthésie
- remplissage si hypovolémie
- vasoconstricteurs
94
Quelle est la CAT face à une ischémie myocardique sans PAD basse ni tachycardie ?
inhibiteur calcique (+/- ou dérivé nitré)
95
Quelle est la CAT face à une ischémie myocardique sans PAD basse, avec tachycardie ?
- approfondir anesthésie
- remplissage si hypovolémie
- B-bloquants
96
Faut-il privilégier les blocs tronculaires chez l’insuffisant cardiaque ?
Oui
97
L’APD et la rachi haute sont elles CI chez l’insuffisant cardiaque ?
Oui
98
Pourquoi le réveil est-il une période à haut risque pour l’insuffisant cardiaque ? Quelles sont les complications redoutées en post-opératoire immédiat ?
Le réveil induit une augmentation de la mVO2 (frissons)
Complications :
- OAP => O2, dérivés nitrés IV, diurétiques, Dobu, VNI
- troubles du rythme => Cordarone, xylocard, CEE
- état de choc cardiogénique => Dobu, NA
99
Quelles sont les recommandations dans la PEC péri opératoire du patient insuffisant cardiaque ?
- Induction lente et titrée
- AIVOC recommandée
- éviter : N2O, kétamine,
- utilisation de la dobutamine per-op (voire dès induction)
- maintenir FC sinusal, traiter FA sans délai
- maintenir la pré charge, éviter l’augmentation de la post charge
- réveil = période à haut risque
100
Physiopathologie du vieillissement sur la fonction cardiovasculaire.
- Perte de l’élasticité vasculaire : ➚ PA, ➚ RVS
- ➘ débit sanguin coronaire
- ➘ Index cardiaque : ralentissement de l’induction anesthésique car ralentissement de la
distribution
- Blocage β adrénergique : incapacité d’adaptation de la FC à l’effort, donc s’adapte par une augmentation du VES = intolérance à l’hypovolémie et la vasodilatation
101
Physiopathologie du vieillissement sur la fonction respiratoire
Altération :
- mécanique ventilatoire
- échanges gazeux
- trouble du rapport V/P
- perte d’efficacité des muscles respiratoires
- réponse à l’hypoxie et à l’hypercapnie
- réflexes de déglutition et réflexes bronchiques => risques
d’inhalation et d’encombrement bronchique
102
Physiopathologie du vieillissement sur la thermorégulation
- ➘ thermogenèse + ➘ métabolisme de base
- ➘ tissus sous cutané et du seuil de vasoconstriction périphérique = ➚ pertes caloriques
- ➘ du seuil d’apparition des frissons
- réchauffement plus long car organes nobles privilégiés
103
Quelles sont les conséquences de l’hypothermie per-opératoire ?
- ➚ VO2 : majore risque d’hypoxémie
- modification pharmacocinétique : retard d’élimination des AA ou majoration de leurs effets
- collapsus hypovolémique à cause de la vasodilatation au réchauffement
- inconfort, agitation : désorientation et confusion
- ➚ catabolisme protéique
- ➚ du risque d‘infections post op
104
Modifications pharmacocinétique dues au vieillissement ?
➘eau corporelle + ➚masse grasse + ➘masse maigre
Ralentissement de la distribution :
- ➘ volume de distribution avec ➚ de la concentration plasmatique et ➚ du temps de transfert = effet retardé plus marqué
Ralentissement de l’élimination :
- des agents liposolubles par ➚ de la masse grasse
- ➚ fraction libre par ➘ albumine plasmatique
- hépatique : ➘ débit sanguin donc de la clairance
- rénal : prolonge les effets des AA (curares et morphiniques +++)
105
10 impératifs en SSPI chez la personne âgée
- prévenir l’hypotension
- prévenir l’hypoxie
- réchauffer
- prévenir la douleur (doloplus), analgésie multimodale
- prévenir la déshydratation (bilan E/S)
- prévenir le globe vésical
- retirer dès que possible les dispositifs médicaux
- prévenir confusion : reculer lunettes, appareils auditifs, éviter bzd, sédatifs)
- prévenir les escarres
- realimentation precoce
- kinésithérapie respiratoire et de mobilisation
