Brainscape's Knowledge GenomeTM

Browse over 1 million classes created by top students, professors, publishers, and experts.


See full index

Semestre 1 > UE 3.1 > Flashcards

UE 3.1 Flashcards

1
Q

Quels sont les objectifs de l’anesthésie générale ?

A 
Narcose = Perte de conscience (narcotique)
Analgésie = absence de douleur (morphinique)
Myorésolution = relâchement musculaire (curare)
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
2
Q

Citez et détaillez les différentes étapes d’une anesthésie générale

A

1) Induction
- IV ou inhalation
- Contrôle des voies aériennes du patients suite à la diminution voire l’arrêt de la ventilation provoquée par l’induction

2) Entretien
- Narcose : IV (administration intermittente ou continue) et/ou gazeux (halogénés)
- Réchauffement du patient
- Compensation des pertes hydro-électrolytiques, sanguines.

3) Réveil
- élimination partielle ou totale des agents anesthésiques administrés.
- transfert en SSPI pour surveillance des risques post-opératoires et post-anesthésiques

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
3
Q

Citez les différents stades d’anesthésie de Guedel

A

1) Stade d’analgésie :
- mydriase réactive
- se termine avec la perte de conscience

2) Stade de délire :
- brève phase d’agitation, polypnée, tachycardie
- mouvement oculaire asynchrones puis synchrones

3) Stade chirurgical (en 7-10min):
- pupilles centrées en myosis, hypotonie, disparition réflexe laryngé, diminution FR et FC
- curare dépolarisant + IOT possibles

4)Surdosage : dépression de toutes les fonctions vitales, collapsus, bradycardie, mydriase.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
4
Q

Quels sont les objectifs de la consultation d’anesthésie ?

A
  • Evaluer le risque anesthésique et opératoire : facteurs susceptibles d’interférer avec le déroulement de l’anesthésie (antécédents médico-chirurgico-gynécologiques; traitements suivis)
  • Informer et rassurer le patient.
  • Obtenir le consentement du patient.
  • Prescrire d’éventuels examens complémentaires
  • Définir la stratégie d’anesthésie péri-opératoire :
    choix de la technique anesthésique (AG, ALR, sédation…)
    prémédication
    stratégie transfusionnelle
    antibioprophylaxie,
    jeûn, arrêt du tabac
    retrait prothèse, bijoux, maquillage
    VAS (IOT, ML, VS…)
    conditionnement : VVP, VVC, Kt art…
    analgésie post-opératoire
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
5
Q

Par quel texte de loi est régie la consultation d’anesthésie ? Quels en sont les points importants ?

A

Décret 94-1050 du 5 décembre 1994.

Cadre législatif :

  • obligatoire avant toute intervention programmée, sauf urgence.
  • doit avoir lieu au moins 48h avant l’intervention
  • est effectuée par un MAR dans le cadre d’une consultation externe, ou à son cabinet ou dans les locaux de l’établissement
  • donne lieu à un document écrit de prescription d’un bilan pré-anesthésique
  • inclut les résultats des examens complémentaires et des éventuelles consultations spécialisées
  • doit être insérée dans le dossier médical du patient
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
6
Q

Que régit le Décret no 94-1050 du 5 décembre 1994 ?

A 
Il rend obligatoire :
la consultation d’anesthésie
la visite pré-anesthésique
équipement minimal en monitorage
la SSPI pour tous les patients
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
7
Q

Donnez une définition de la classification ASA

A

ASA = Indicateur de la probabilité de mortalité péri-opératoire.
Si ≥ 3 = facteur de risque anesthésique.

Classe I : patient en bonne santé
Classe II : patient présentant une atteinte modérée d’une grande fonction
Classe III : patient présentant une atteinte sévère d’une grande fonction qui n’entraine pas d’incapacité
Classe IV : patient ayant une atteinte sévère d’une grande fonction présentant une menace vitale permanente
Classe V : patient moribond dont l’espérance de vie sans intervention chirurgicale est < 24h
Classe VI : patient déclaré en état de mort cérébrale dont on prélève les organes pour greffe.
U : on le rajoute à la classe considérée si l’intervention est réalisée en urgence

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
8
Q

Quel texte de loi définit la profession d’IADE ?

A

Décret 2004-802 du 29 juillet 2004 du CSP, relatif à la profession d’infirmière Article R-4311-12

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
9
Q

Qu’est-ce que la check-list opératoire ?

A

«sécurité du patient au bloc opératoire»

  • document établit par l’HAS
  • obligatoire depuis 2010
  • but : vérifications par tous les membres de l’équipes les éléments de sécurité au BO.
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
10
Q

Quand et par qui la check-list au BO doit-elle être faite ?

A

Par tous les membres de l’équipe.

  • Avant l’induction anesthésique
  • Avant l’intervention chirurgicale
  • Après l’intervention chirurgicale
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
11
Q

Quels sont les points de vérification de la check-list avant l’induction anesthésique ?

A
  1. Identité
  2. Intervention et site opératoires confirmés
  3. Mode d’installation vérifié
  4. Préparation cutanée faite
  5. Equipement/matériel vérifiés et adaptés (chirurgie et anesthésie)
  6. Risques :
    - allergique
    - inhalation, intubation ou VM difficile
    - saignement
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
12
Q

Quels sont les points de vérifications de la check-list avant l’intervention chirurgicale ?

A
  1. Vérification ultime croisée en présence du chirurgien, MAR, IADE, IBODE
  2. Partage des informations essentielles oralement sur les risques et étapes critiques
  3. Antibioprophylaxie, préparation du champ opératoire réalisé
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
13
Q

Quels sont les points de vérification de la check-list après l’intervention ?

A
  1. Confirmation orale : intervention enregistrée, compte final, étiquetage, évènements indésirables
  2. prescription et SPO
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
14
Q

Quels sont les points spécifiques aux enfants de la check-list ?

A
  • avec parents, vérification identité, intervention et site opératoire
  • autorisation d’opérer signée
  • installation, matériel et prescription adaptés au poids, âge et taille
  • seuils d’alertes en post-op définis
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
15
Q

Quel monitorage est obligatoire en anesthésie ? Quel texte de loi ?

A 
Décret 94-1050 du 5 décembre 1994. Contrôle continu :
- du rythme cardiaque et du tracé ECG
- surveillance de la PA
- débit O2 administré et teneur 02 du mélange gazeux inhalé
- SaO2 : oxymètre de pouls 
- Si IOT :
P et débit ventilatoire, 
FeCO2 
Fi et Fe agents anesthésiques
- Obstétrique :
rythme cardio-foetal
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
16
Q

Quel équipement est obligatoire en anesthésie ? Quel texte de loi ?

A

Décret 94-1050 du 5 décembre 1994

  • arrivée des fluides médicaux et aspiration par le vide
  • administration de gazs et de vapeurs anesthésiques
  • anesthésie et son entretien
  • intubation trachéale
  • ventilation artificielle
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
17
Q

A l’état basal, de combien est la consommation d’O2 par l’organisme ?

A

VO2 = 200-250 ml/min

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
18
Q

Sans pré-oxygénation, en combien de temps survient une désaturation ?

A

Sans pré-O2 = désaturation en 1,5 à 2 min

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
19
Q

Après une pré-oxygénation, quel est le délai de survenu ne désaturation ?

A

3-6 min

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
20
Q

Pourquoi l’enfant désature plus rapidement ?

A

➘CRF
➚VO2
problème d’acceptation du masque
ré oxygénation rapide

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
21
Q

Pourquoi la personne âgée (+ 65 ans) désature plus rapidement ?

A

➚VR
➘CV
anomalie du rapport ventilation/perfusion
rigidité de la cage thoracique

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
22
Q

Pourquoi a femme enceinte (≥20 SA) désature plus rapidement ?

A

➚ VM
➚VO2
➘CRF

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
23
Q

Pourquoi le patient obèse désature plus rapidement ?

A

ventilation au masque et intubation difficile
➚ VO2
➘CRF
anomalie rapport ventilation/perfusion
rapidité de survenue de micro-atélectasie

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
24
Q

Techniques d’oxygénation apnéique

A

Maintient de l’oxygénation lors de l’apnée par insufflation intratrachéale d’O2 à des débits élevés
réalisation : canule nasopharyngée, optiflow

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
25
Q

Quel est l’objectif de la pré-oxygénation avant l’IOT ?

A

Prévention de l’hypoxémie par augmentation de la réserve en 02 de la CRF et donc du temps d’apnée de 5min
FetO2 > 90% = dénitrogénation

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
26
Q

Décrivez la technique de pré-oxygénation

A

VS a 100% d’FiO2 au masque facial

  • Vt 3 min chez l’adulte
  • 2 min enfant
  • ou 8 CV en 1 min
  • femme enceinte : 4 CV en 30 sec
  • obèse : proclive avec AI+PeP
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
27
Q

Définition de l’échec de pré-O2 :

A

FetO2 < 90% après 3min en Vt

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
28
Q

Définition de la ventilation au masque difficile

A

impossible d’obtenir une ampliation thoracique suffisante ou un VT>volume de l’espace mort (ml/kg), un capnogramme suffisant, maintenir une SpO2 > 92 %
il est nécessaire d’utiliser le by-pass d’oxygène à plusieurs reprises, d’appeler un autre opérateur
la pression d’insufflation est > à 25 cmH2O

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
29
Q

Quels sont les critères prédictifs d’une ventilation au masque difficile ?

A 
Critères prédictifs : ≥ 2 critères
BMI > 26 kg/m2
âge ≥ 55 ans
Ronflements                          
Barbe
Edenté
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
30
Q

Quels sont les critères qui affirment une ventilation au masque difficile ?

A 
Une ventilation au masque est dite difficile si au moins un de ces critères est présent :
Vt < 3ml/kg
absence de capnogramme
Paw ≥ 30 cmH2O
SpO2 ≤ 92 %
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
31
Q

Quels sont les critères prédictifs d’une ventilation au masque impossible ?

A

DTM < 6cm + ronflements

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
32
Q

Donnez une définition de l’intubation difficile

A

ID si > 2 laryngoscopies et/ou mise en place d’une technique alternative après optimisation de la position de la tête, avec ou sans manipulation laryngée externe.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
33
Q

Quels sont les critères prédictifs d’une intubation difficile chez l’adulte ?

A 
antécédents ID
Mallampati > 2
DTM < 6 cm
OB < 35 mm
altération mobilité mandibulaire (lip test) et/ou cervicale
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
34
Q

Quels sont les facteurs favorisant une intubation difficile ?

A 
IMC > 35
SAOS avec tour de cou > 45,6 cm
pathologie cervico-faciale
pré-éclampsie
urgence = trauma cervico-facial, pathologie ORL, brûlures faciales
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
35
Q

Quels sont les critères prédictifs d’intubation impossible ?

A

antécédent d’échec
OB < 20 mm
rachis bloqué en flexion
dysmorphies faciales sévères

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
36
Q

Citez les critères d’intubation trachéale ?

A
  • mise en place de la sonde sous contrôle de la vue
  • soulèvement symétrique des plages pulmonaires
  • Auscultation bilatérale comparative
  • recueil de CO2 : courbe correcte sur 6 cycles
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
37
Q

Quels sont le critères de vérifications après la mise sous ventilateur ?

A
  • pressions d’insufflation
  • spirométrie
  • capnométrie et analyseurs de gazs
  • réglages des paramètres ventilatoires
  • réglage des alarmes
  • ré-auscultation des 2 plages pulmonaires
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
38
Q

Donnez une définition de la classification de Cormack et Lehane.

A

Score de classification de visualisation de la glotte à la laryngoscopie.
Grade I : glotte entièrement visible
Grade II : visualisation de l’extrémité postérieure de la glotte et des cartilages aryténoïdes
Grade III : épiglotte cache la glotte
Grade IV : épiglotte non visible

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
39
Q

Donnez une définition de la classification de Mallampati.

A

Score prédictif d’une difficulté à la laryngoscopie directe.
I : visibilité voile du palais, luette, piliers et paroi postérieure du pharynx
II : visibilité voile du palais, luette supérieure, et paroi postérieure du pharynx
III : visibilité voile du palais et base luette
IV : voile du palais invisible

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
40
Q

Qu’est-ce que la manoeuvre de Sellick ? Décrivez brièvement la technique.

A

Compression laryngée externe indiquée dans la prévention des régurgitation dans l’ISR.
Compression cricoïdienne antéro-postérieure de 30N à la perte de conscience comprimant le haut de l’oesophage contre la paroi antérieure du rachis cervical.
Relâcher la pression lorsque : ballonnet gonflé + auscultation OK + 6 courbes de capnographie

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
41
Q

Quelles sont les contre-indications à la manoeuvre de Sellick ?

A 
traumatismes : laryngé et/ou rachis cervical
lésions médullaire cervicales
vomissements actifs
trachéostomie
corps étranger dans les VAS
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
42
Q

Qu’est-ce que la manoeuvre de BURP ?

A

Manoeuvre externe de déplacement du larynx afin d’améliorer l’exposition de la glotte.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
43
Q

Quelles sont les indications du masque laryngé ?

A

intubation difficile
ventilation au masque difficile
antécédents de sténose trachéale post-intubation
anesthésie de courte durée (< 1-2h)
certaines chirurgies (ambulatoire, courte)
examens : bronchoscopie
urgence

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
44
Q

Nouvelles recommandations de la SFAR pour la VMD ?

A

Curariser lors d’une VMD. Le niveau d’anesthésie insuffisant serait la première cause de VMD.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
45
Q

Contre-indication de la ventilation au masque

A

Estomac plein

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
46
Q

De quoi est composé le chariot d’intubation difficile ?

A

Matériel doit être regroupé : Chariot ou valise facilement identifiable et accessible dans chaque secteur intéressé, vérification quotidienne (traçabilité) et avec fiche explicative d’utilisation.

  • Magill
  • Sondes tailles différentes
  • lames Macintoch métal toutes tailles
  • manche laryngo court
  • mandrin long béquillé (Eischman)
  • LMA-Fastrach
  • vidéo-laryngoscope (Airtrach)
  • dispositif d’abord trachéal direct : set de cricothyroïdotomie
  • dispositif d’oxygénation transtrachéal direct (injecteur manuel)
  • guide échangeur creux (Cook)
  • masque Fibroxy + canule d’aide à la fibroscopie
  • fibroscope sur un autre chariot
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
47
Q

Dans quelle position doit-on installer les bras en anesthésie ?

A

En supination + abduction avec un angle < 90°.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
48
Q

Par quel moyen mesure-t-on la SpO2 ?

A

Oxymètre de pouls = pourcentage de l’oxyhémoglobine/Hb totale

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
49
Q

Citez les critères d’extubation?

A
  • Absence de curarisation résiduelle (T4/T1 > 0,9)
  • FR 10-20/min
  • Vt > 6ml/min
  • SpO2 > 96%
  • HDM stable : +/- 20% valeur initiale
  • normothermie : t°>36°
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
50
Q

Que signifie 95% de Sp02 ?

A

Signifie que 95 % des molécules d’hémoglobines sont liées à l’oxygène (et 5% aux CO2).

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
51
Q

Sur quels principes de fonctionnement repose la mesure de la Sp02 ?

A

Mesure l’absorption différentielle d’ondes infrarouges et d’ondes rouges émises au travers de hémoglobine (oxyHb et désoxyHb) du flux sanguin pulsé.

Loi de Beer : l’intensité de la lumière transmise diminue de manière inversement proportionnelle à la présence de matière absorbante
Loi de Lambert : plus la distance parcourue au travers de la substance absorbante est grande, moins l’intensité de la lumière transmise sera importante

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
52
Q

Quelles sont les erreurs et limites de la mesure de SpO2 ?

A

qualité du signal : onde de pour insuffisante (HypoTA, cathéco, froid), inexistante (CEC) ou arctéfacts (mvnt, lumière)
intoxication au monoxyde de carbone : Sp02 fausse, il faut mesurer la Sa02
colorant: bleu de méthylène, vernis à ongle
Hb<5g/dl,
SpO2 < 80%

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
53
Q

Commente est produit le CO2 ?

A

Par le métabolisme cellulaire.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
54
Q

Quelles sont les principales complications liées à l’installation du patient ?

A
  • hémodynamiques (➘Qc)
  • ventilatoires (➘CRF, ➚volume de fermeture, modification des rapports V/P)
  • nerveuses (étirement, compression ; cubital, plexus brachial)
  • cutanée-muqueuses (points d’appui)
  • rhabdomyolyse posturale
  • complications oculaires et auriculaires
How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
55
Q

Comment est transporté le CO2 au niveau sanguin ? Où est-il éliminé ?

A

HCO3- : 70%
Hb: 25 %
Dissout : 5 %
Eliminé par le poumon

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
56
Q

Donnez la formule de l’équilibre acido-basique.

A

CO2 + H2O ⇄ H2CO3 ⇄ H+ + HCO3-

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
57
Q

Que permet de connaître l’analyse du CO2 ?

A

Permet de connaître les modification de :
son métabolisme
son transport : débit cardiaque
son élimination : ventilation

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
58
Q

Qu’est-ce qu’un capnomètre ?

A

Un capnomètre est un outil de mesure du CO2 expiré.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
59
Q

Qu’est-ce qu’un capnogramme ?

A

Un capnogramme est la représentation graphique des variations de la pCO2, dans les gazs expiratoires, en mmHg.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
60
Q

Que signifie EtCO2 ?

A

End Tindal CO2 = CO2 télé-expiratoire (en fin d’expiration)

Reflet de la PaCO2.

How well did you know this?
1
Not at all
2
3
4
5
Perfectly
61
Q

Qu’est-ce que le gradient alvéolocapillaire ? Quelles sont les valeurs ?

A

Différence de valeurs entre EtC02 et PaCO2 : PaCO2 = EtCO2 + :
Normal : + 0-5 mmHg
Majoré : + 15-20 (tabac, age, BPCO, tb embolies…)
Diminué : femme enceinte, pédiatrie

62
Q

Donnez une interprétation du capnogramme normal.

A 
A : début d’expiration
AB : rinçage des bronches et alvéoles
BC : plateau alvéolaire
C : EtCO2
CD : inspiration 
DA : plateau inspiratoire
63
Q

Que peut signifier une diminution de l’EtCO2 au cours de l’anesthésie ?

A
  • hypothermie (diminution de la consommation cellulaire ne O2 donc de la production de CO2)
  • augmentation de la ventilation alvéolaire (baisse de la PaCO2)
  • diminution de la PA et/ou du QC :
    diminution perfusion pulmonaire et augmentation de l’espace mort alvéolaire
    hypovolémie, saignement
    tb du rythme
    pneumothorax
    embolie pulmonaire
64
Q

Que peut signifier une augmentation de l’EtCO2 au cours de l’anesthésie ?

A
  • fièvre, hyperthermie maligne
  • diminution de la ventilation alvéolaire (asthme, …)
  • déclampage vaisseau ou lâchage du garrot (purge CO2 de l’organe en aval)
  • apport exogène en CO2 (absorption en coelioscopie)
  • ré-inhalation CO2 (chaux sodée, circuit fermé)
65
Q

Par quel moyen peut-on monitorer la profondeur de l’anesthésie en per-opératoire ?

A

BIS = Index bispectral: mesure de l’hypnose. Objectif/ cible en anesthésie : 40-60.

66
Q

Quels sont les intérêts du BIS ?

A
  • limiter les risques de mémorisation per-opératoire, de réveil
  • ajuster le niveau de l’anesthésie (variabilité interindividuelles aux agents anesthésiques)
  • réduire le risque de sur ou sous-dosage des hypnotiques
67
Q

Quelles sont les conséquences d’un surdosage en agents anesthésiques ?

A
  • dépression hémodynamique
  • retard de réveil
  • dysfonctions cognitives post-opératoire
68
Q

Par quel moyen peut-on monitorer la perfusion cérébrale au cours de l’anesthésie ? Indication, but et cible ?

A

NIRS = Near-Infrared Spectroscopy. Mesure de l’oxygénation cérébrale= saturation du parenchyme cérébral.
Indication : dépister l’hypoxie cérébrale au cours de l’anesthésie.
But : déterminer la saturation régionale en 02 (Sr02) et identifier un déséquilibre entre apport et besoin d’O2.
Objectif/ cible : SrO2 = 70 % +/- 10, sans asymétrie

69
Q

Définitions moyens de monitorage ?

A

Ensemble de techniques utilisées pour surveiller des paramètres cliniques ou biologiques.

70
Q

Sous quelles formes est transporté l’O2 dans le sang artériel ?

A
  • lié à l’Hb = oxyhémoglobine (97 %)(1 molécule d’Hb fixe 4 molécules d’O2) - libre = PaO2 (3%)
71
Q

Combien 1g d’Hb transporte d’O2 ?

A

1,34 ml d’02

72
Q

Qu’est-ce que la CaO2 ? Quelle en est la formule ?

A

= Contenu artériel en 02

=Oxyhémoglobine + Pa02
=HbX1,34XSaO2
N =200ml/litre de sg

73
Q

Qu’est-ce que le TO2 ?

A

= Transport artériel en O2
Quantité d’O2 éjectée par le VG/min

QCXCaO2
N =1000ml/min

74
Q

Qu’est-ce que la SaO2 ?

A

Saturation en O2 dans le sang artériel

(HbO2/Hb totale)X100
N =96%

75
Q

Comment calcule-t-on la consommation d’O2 de l’organisme à l’état basal ?

A

VO2 = Correspond à l’extraction cellulaire d’O2 (cycle de Krebs)

SaO2 - SvO2
N =25 %

76
Q

Qu’est-ce que la SvO2 ?

A

Saturation en O2 dans le sang veineux
Reflet de la consommation globale d’O2 par l’organisme
Quantité d’O2 non extraite des tissus après satisfaction des besoins métaboliques de l’organisme

SaO2 - (VO2/(DCxHbX1,34)

77
Q

Quels sont les déterminants de la SvO2 ?

A

QC, Hb, Sa02, VO2

78
Q

Quels sont les 4 déterminants du QC ?

A
  • Pré-charge = degré d’étirement des fibres myocardiques en fin de diastole.
  • Post-charge = obstacle à l’éjection ventriculaire gauche = RVS.
  • Inotropisme = force de contraction VG = pression télé systolique
  • FC : 50-120; au delà diastole trop brève donc pas de remplissage efficace et effondrement du
    QC. En dessous dilatation du VG qui n’arrive plus à éjecter.
79
Q

Quelle est la formule du QC ?

A

QC = VES x FC

N=5,6l/min

80
Q

Quels sont les différentes pressions artérielles ? De quoi sont-elles le reflet ?

A
  • PAS : reflet de l’inotropisme (éjection VG) = PA maximale atteinte lors de l’éjection ventriculaire
  • PAD : reflet de la post-charge (RVS) = PA minimale pendant la diastole, avant l’éjection
    ventriculaire
  • PAM : reflet de la pression de perfusion tissulaire = PA qui s’exercerait sur la paroi des
    vaisseaux si l’écoulement sanguin était continu
  • PP (pression pulsée) : reflet du VES, précharge
81
Q

Quelle est la formule de calcul de la PAM ?

A

PAS +(PADx2)/3 N =65-110

82
Q

Quels sont les 3 déterminants de la PA ?

A

= QC x RVS - RVS

  • volémie
  • QC
83
Q

Qu’est-ce que le delta PP?

A

Variation d’amplitude de la PP
Reflet des variation du VES en fonction des variations de pressions intra-thoraciques (induites par la ventilation mécanique)

(PPmax-PPmin)/(PPmoy)
N =13 %

84
Q

Quelles sont les limites d’interprétation du delta PP ?

A

rythme régulier et sinusal

  • pressions ventilations constantes (VAC)
  • paramètres ventilatoires générateurs de pression - compliance pulmonaire normale
  • thorax fermé
85
Q

Qu’est-ce que la volémie ?

A

Volume sanguin total

= Volume globulaire (30ml/kg) + Volume plasmatique (40ml/kg) = 70ml/kg

86
Q

Quels sont les 2 systèmes vasculaires ?

A
  • artériel : résistif (haute pression) = 20% VST (1000ml)

- veineux : capacitif (basses pressions) = 80% VST (4000ml)

87
Q

Quels sont les différents moyens de monitorage du QC ?

A
  • Swan ganz
  • PICCO
  • VIGILEO
  • echodoppler
  • doppler oesophagien
88
Q

Qu’est-ce qu’un ECG ?

A

Enregistrement de l’activité électrique du cœur, du tissus nodal, sur un plan frontal et horizontal.

89
Q

Quels sont les 4 types de canaux voltage dépendants pour l’apparition et la propagation et la restauration de l’excitabilité cellulaire ?

A 
- dépolarisation :
canal sodique
canal calcique
- repolarisation :
canal potassique
canal chlore
90
Q

Décrire la conduction cardiaque :

A

L’activité électrique provient du noeud sinusal, et l’onde de propagation se propage au noeud auriculoventriculaire, faisceau de His, réseau de Purkinje

91
Q

Donnez les caractéristiques des dérivations périphériques d’Einthoven.

A

Enregistrement de l’ECG sur le plan frontal
D1 : positive de R vers L
D2 positive de R vers F
D3 : positive de L vers F

92
Q

Donnez les caractéristiques des dérivations périphériques de Goldberger.

A

Enregistrement de l’ECG sur le plan frontal
AVR : positive du centre vers R
AVL : positive du centre vers L
AVF : positive du centre vers F

93
Q

Quelles sont les caractéristiques des dérivations de Wilson ?

A

Enregistrement de l’ECG sur le plan horizontal.
V1 V2 : enregistrement OD
V3-V4 : enregistrement septum
V5-V6 : enregistrement VG

94
Q

Dessinez le triangle d’Einthoven en donnant les valeurs normales des dérivations.

A 
D1 : 0°
D2 : + 60°
D3 : +120°
aVF : +90°
aVR : -150°
aVL : - 30 °
95
Q

Définition d’un rythme sinusal ?

A

FC régulière, chaque QRS est est précédé d’une onde P, la morphologie des ondes P est normale, l’espace PR est normal.

96
Q

Que traduit l’onde P ? Quelles doivent être ses caractéristiques sur un ECG normal ?

A

Onde p = dépolarisation oreillettes
Positive en DII et aVF; négative en aVR
Surtout visible en DII et V1

97
Q

Que traduit le complexe QRS à l’ECG ?

A

Dépolarisation ventriculaire
Axe -30° +110°
Zone de transition en V3, V4
Largeur <0,12s (3 petits carreaux)

98
Q

Que traduit l’onde T ?

A

Repolarisation ventriculaire
Positive en DI, DII, V4 V6
Aspect asymétrique (partie ascendante lente, descendante rapide)

99
Q

L’espace P-R ?

A

espace P-R = temps de conduction AV

100
Q

Qu’est-ce qu’une période réfractaire

A

Durée durant laquelle la fibre myocardique ne peut être stimulée.

101
Q

Citez les 3 éléments principaux qui constituent la jonction neuro musculaire. Quel est son rôle ?

A
  • terminaison nerveuse pré synaptique du motoneurone : extrémité d’une cellule nerveuse comptant dans son cytoplasme des vésicules contentant l’acétylcholine
  • structure musculaire post synaptique : portant les récepteurs nicotiniques cholinergiques post synaptiques
  • fente synaptique : sépare le nerf du muscle, l’Ach y transite ansi que l’enzyme qui sert à son hydrolyse : l’acétylcholinestérase.

Rôle : transformer une stimulation nerveuse (influx électrique) en activité mécanique (contraction musculaire) par l’intermédiaire d’un neurotransmetteur : l’Ach.

102
Q

Citez les étapes successives qui entrainent la contraction musculaire.

A
  • Arrivée de l’influx nerveux par le motoneurone
  • entrée de Ca++ dans la terminaison pré synaptique
  • libération d’Ach sur les récepteurs nicotiniques post synaptiques de la cellule musculaire
  • ouvertures des canaux permettant un échange d’ions Na K.
  • dépolarisation de la membrane de la fibre musculaire : potentiel de plaque
  • Potentiel d’action si potentiel de plaque suffisant
  • Propagation de l’influx nerveux
  • liaison actine/myosine (action du Ca++) : contraction musculaire
  • destruction Ach par acétylcholinestérase dans la fente synaptique
  • retour au potentiel de repos
103
Q

Décrivez les mécanismes d’action des curares.

A

Ils bloquent la jonction neuromusculaire.

Curares dépolarisants : leptocurares : bloc agoniste ou dépolarisant (à l’Ach)
miment les effets de l’Ach sur les récepteurs : se fixe sur les 2 sous unités alpha
- ils entrainent la dépolarisation initiale de la membrane post-synaptique et la contraction musculaire = fasciculations
- puis bloquent la transmission neuro musculaire par dépolarisation prolongée. les canaux ioniques restent ouverts = dépolarisation prolongée de la membrane post synaptique. (célo non dégradée par l’acétylcholinestérase)

Curares non-dépolarisants : pachycurares : bloc compétitif (à l’Ach)

  • fixation compétitive des CND (prennent la place de l’Ach sur les récepteurs) (compétition entre Ach et le curare), empêchant l’ouverture du canal ionique et la dépolarisation.
  • se fixe sur l’une des 2 sous unités post synaptique : bloquent le Rn-Ach : bloquage de la dépolarisation.
104
Q

TOF : description, intérêt, limite

A

Où ? Sourcilier, abducteur du pouce

Description :

  • 4 stimulations brèves sur 2 secondes à une fréquence de 2 Hz. Intensité : 50-60 mA à AP, 20-30 mA sourcilier
  • la réponse est constituée de 4 contractions distinctes.
  • l’intensité de la curarisation est appréciée par le T4/T1 : T4 ratio.
  • décurarisation T4/T1 > 90%

Intérêt : évaluation de la curarisation/décurarisation

Limites :
Intervalle minimum à respecter entre 2 TOF : 10s
Ne détecte pas curarisation résiduelle

105
Q

PTC : description, intérêt, limites

A

Où ? AP

Description :

  • lorsque de TOF = 0
  • stimulation tétanique à 50 Hz pendant 5 secondes puis intervalle de 3 secondes puis 10 single twitch à 1 Hz
  • 0 = bloc trop profond
  • 1-5 : bloc profond efficace, curarisation satisfaisante
  • > 5 : première réponse au TOF va apparaitre

Intérêt : mesure de la profondeur du bloc; permet de prévoir le début de la décurarisation

Limites :
à répéter maximum toutes les 6-10 min

106
Q

DBS : description, intérêt, limites

A

Où ? AP

Description :

  • 2 salves de 3 stimulations à 50 Hz à 750 ms d’intervalle
  • réponse constituée de 2 contractions musculaires : on apprécie l’intensité de la 2ème réponse par rapport à la 1ère : T2/T1

Intérêt : évaluation de la curarisation résiduelle, utilisée en SSPI en l’absence du TOF ratio

Limites :
détection tactile et visuelle : peu précise

107
Q

Quel site de stimulation choisir pour :
intuber
évaluer la curarisation
surveiller curarisation résiduelle

A

Intuber dans des conditions satisfaisantes : sourcilier : nerf facial : reflet muscles laryngés et diaphragme

évaluer la curarisation en chirurgie digestive : AP (nerf ulnaire) pour PTC ou sourcilier car reflet des muscles diaphragmatiques

absence de curarisation résiduelle des muscles pharyngés : AP (nerf ulnaire) pour TOF ratio

108
Q

Curarisation résiduelle

définition, facteurs favorisants, conséquences :

A

Définition :
Qualitative : absence de restauration complète de la force musculaire après administration d’un curare
Quantitative : TOF AP inférieur à 90 %

Facteurs favorisants : 
curares d’action longue
absence de monitorage per-opératoire 
hypothermie
troubles métaboliques : Mg potentialise, Ca diminue 
médicaments : association halogénés, aminosides, anti arythmiques 
âge extrêmes de la vie
IRC, insuffisant hépatiques, myopathie

Conséquences :
hypoxémie obstructive
diminution de la réponse ventilatoire à l’hypoxie
diminution des réflexes de protection des VAS : déglutition, toux
complications pulmonaires post-opératoires

109
Q

Prostigmine action, intérêt, préalables a son administration, mode d’utilisation, posologie

A

Action : agent anticholinestérasique : inhibe l’action de l’acéthylcholinestérase, on l’empêche de dégrader l’Ach qui va augmenter en concentration

Intérêt : antagonisation du bloc neuro musculaire résiduel après administration d’un CND : récupération de l’activité motrice respiratoire optimale et récupération des reflex de protection des VAS

Préalables à son administration :
sous surveillance ECG, HD, clinique : effets muscariniques, vagaux, : bradycardie, ESV, asystolie, augmente sécrétion, motricité digestive, NVPO, bronchoconstriction chez asthmatique instable.
respecter les CO à la prostigmine et l’atropine : coronarien, insuffisant cardiaque , asthmatique instable, glaucome +/-
absence d’hypothermie, troubles métaboliques

Mode d’utilisation : TOF = 4 et T4/T1 inf à 90 %

Posologie :
adulte 40-50 gamma/kg + atropine 10-20 gamma/kg;
enfant : 30 gamma/kg + 20 gamma/kg atropine
effet max 7-11 min, durée action 1-2h
confirmation décurarisation par monitorage

110
Q

Suggamadex

interêt, mode d’action, CI relatives, posologie, précautions d’emploi

A

Intérêt :
antagonise exclusivement Norcuron et Esmeron : CND stéroïdeiens
possibilité de l’utiliser dans un bloc profond
pas d’effet muscarinique donc pas d’effets cardiaques : ne nécessite pas d’atropine
délai d’action inférieur à 1 min

Mode d’action : neutralisation des molécules de CND stéroïdien par les molécules de sugammadex

CI relative :
insuffisance rénale sévère
NN et nourrisson moins de 2 ans

Posologies recommandées :
2mg/kg : bloc modéré
4 mg/kg : bloc profond
16 mg/kg : lors d’une ISR avec IOT impossible

Précautions d’emploi :
pas de réinjection de Rocuronium ou Vecuronium dans les 24h
➘ effet des contraceptifs oraux

111
Q

Est-il possible d’administrer de la prostigmine après le mivacron ?

A

Non
Le mivacron est métabolisé par les pseudocholinestérases plasmatiques, la prostigmine inhibe partiellement les pseudocholinestérases et prolonge donc la durée d’action de ce curare au lieu de le reverser.

112
Q

Qu’est-ce que le réveil normal après une AG ?

A
  • Arrêt des produits d’anesthésie : disparition de l’imprégnation médicamenteuse (TOF…)
  • Récupération des grandes fonctions vitales :

neurologique :
réflexe pupillaire, ciliaire, palpébraux, déglutition, toux
motricité : incoordonnée puis volontaire
conscience : réponse aux ordres

respiratoire :
VS inefficace puis efficace (passage VS AI avant extubation)
critères d’extubation OK
FR entre 12-25/mn
VT >5ml/kg
SaO2>98% en O2 pur
réponse à l’ordre simple, réflexe de déglutition 
T4/T1>90%
normo tout
prévention risques inhalation à l’extubation
aspiration bucco-pharyngée et 
Extubation en pression +

circulatoire :
PA et FC +/- 20 % valeurs pré-op
thermique : > 36°

113
Q

Quels sont les impératifs lors du transport en SSPI ?

A

Médecin ou IADE
surveillance continue
Monitorage ECG, oxymétrie de pouls
O2hérapie SB

115
Q

Quels sont les objectifs de la SSPI ?

A

récupération des grandes fonctions vitales
réchauffer patient
surveillances cliniques et para cliniques : complications
confort et sécurité : analgésie, NVPO

117
Q

Qu’est-ce que le score d’Aldrete modifié ?

A

Score présentant 12 points de critères de sortie de SSPI, en 6 items.

Objectif = 12

Motricité spontanée ou à la demande :
2 : bouge les 4 membres
1 : bouge 2 membres
0 : immobile

respiration :
2 : peut respirer profondément et tousser
1 : dyspnée, respi superficielle ou limitée
0 : apnée

PA : écart selon valeur pré-op :
2 : ≤ 20 %
1 : 20 - 50 %
0 : ≥ 50 %

Etat de conscience :
2 : parfaitement réveillé
1 : se réveille à la demande
0 : ne répond pas aux ordres simples

Coloration :
2 : normale
1 : pâlee, grisâtre, marbré, ictère…
0 : cyanose

Oxygène :
2 : Sa02 > 92 % en AA
1 : O2 dépendant pour Sa02 > 90 %
0 : SaO2 < 90% sous O2

118
Q

Quels sont les critères de sortie de SSPI après une ALR ?

A
  • absence de bloc moteur
  • normothermie
  • absence de rétention d’urine
  • analgésie efficace
  • HDM stable
118
Q

Quelles sont les complications du réveil ?

A

Respiratoires :

  • obstruction des VAS (chute langue, laryngospasme, sécrétions, hématome, œdème laryngé)
  • hypoventilation alvéolaire (persistance agents anesthésiques, bronchospasme)
  • hypoxémie (inhalation, OAP, encombrement, atélectasie, EP)
  • complications pleurales (pneumothorax, hémothorax)
  • emphysème sous cutané

Cardiaques :

  • tachycardie
  • bradycardie
  • TDR
  • ischémie myocardique
  • choc cardiogénique
  • ACR

Vasculaires :

  • HTA
  • HypoTA
  • hémorragie

Neurologiques :

  • réveil retardé
  • crises convulsives
  • confusion
  • agitation

Thermiques : hypothermie

Digestives : NVPO

Douleurs

118
Q

Qu’est-ce que le score d’APFEL ?

A

Score de prédiction des NVPO

facteurs de risques :
sexe féminin
non fumeur
Mal des transports / ATCD NVPO
morphiniques post-opératoires
durée d’anesthésie > 60 min
119
Q

Quel article infirmier régit la VVP ?

A

Art R-4311-7 : «l’infirmier est habilité… sur PM… ou application protocole écrit… mise en place et ablation d’un cathéter court ou d’une aiguille de perfusion : dans une veine superficielle des membre ou dans une veine épicrânienne.»

120
Q

CI à la pose de VVP et zones à éviter

A

Ne pas perfuser du coté d’une hémiplégie, prothèse orthopédique, FAV, curage axillaire ou radiothérapie, tumeur maligne, à proximité de lésions cutanées infectieuses.
Eviter : zones de flexion, veines des MI (débit plus faible), veines de l’avant-bras chez IRC, veine irritée par cathétérisme antérieur

121
Q

Complications des VVP

A

extravasation et nécrose cutanée
infection
phlébites superficielles

122
Q

Définition cathéter veineux central.

A

Extrémité distale du cathéter :
située en VCS 2 à 3 cm avant l’OD pour une ponction en territoire supérieur
Située en VCI au dessus du diaphragme pour une ponction en territoire inférieur

123
Q

Quelles sont les indications de la pose d’une VVC ?

A

monitorage des pressions de remplissage
administration de médicaments : vaso-actifs ou irritants, au long cours (ATB, chimio)
nutrition parentérale
remplissage rapide sur désilet fémoral

124
Q

Quelles sont les CI générale à la pose de VVC ?

A

sepsis au lieu de ponction

CI relative : trouble de l’hémostase

125
Q

Complications générales pose de VVC

A 
hématome, ponction artérielle
pneumothorax
lésion nerveuse, lymphatique
TDR
perforation cardiaque 
thrombose
embolie gazeuse
risque infectieux
126
Q

Quels sont les facteurs de risques infectieux d’une VVC ?

A 
densité des soins, fréquence manipulation des lignes
état du patient : immunodéprimé
site d’insertion (fémoral)
durée du KT
technique de pose, asepsie
127
Q

Quelles sont les moyens de préventions du risque infectieux d’une VVC ?

A

politique générale de prévention :

  • limiter les indications de VVC
  • respect de la check-list et protocoles écrits
  • ablation précoce

site d’insertion :

  • préférer la voie sous clavier si durée supérieur à 5-7 jours
  • tunnellisation jugulaire interne recommandée

technique de pose : asepsie chirugicale, entretien de la ligne, polyuréthane ou silicone

pansement :

  • occlusif + date de pose du kt
  • réfection toutes les 48-72h ou si souillé ou décollé
  • robinet proximal dans pansement séparé

retrait rapide d’un kt posé dans l’urgence sur PM après avoir posé un nouveau kt

préparation stérile des perfusions, injections

désinfections des mains avant manipulation

changement des lignes toutes les 72h ou journalier si parentérale

robinet obturés par bouchons stériles

tenir rampe de perfusion, robinets à distance de toute source de contamination

détection des signes inflammatoires et infectieux : cutanés, température

128
Q

Quelle est l’indication principale de la VVC par voie fémorale

A

Voie de l’urgence +++

129
Q

Quel sont les risques de la VVC par voie fémorale ?

A

Long terme : thrombogène, septique

130
Q

Quel est le risque principal de la VVC par voie sous-clavière ?

A

pneumothorax : proximité du dôme pleural

131
Q

Quel est le coté préférentiel de la VVC en jugulaire interne ? Pourquoi ?

A

droite car risque de lésion du canal thoracique => chylothorax

132
Q

Quels sont les risques principaux de la pose de VVC en jugulaire interne ?

A
  • pneumothorax.

- ponction de carotide = hématome compressif.

133
Q

Citez 2 dispositifs veineux de longue durée

A
  • Cathéter à site d’injection implantable.

- Picc Line.

134
Q

Donnez les indications du cathéter à site d’injection implantable

A
  • chimiothérapie itérative ou prolongé
  • nutrition parentérale
  • offre l’autonomie du patient
  • limite le risque infectieux
  • supprime le risque d’embolie gazeuse
135
Q

Comment s’appelle la méthode de pose d’une VVC

A

Méthode de Seldinger : pose d’un cathéter avec introducteur

136
Q

Donnez le volume perfusable en ml/min des VVP de 18, 16 et 14 G

A

18 G : 105 ml/min
16 G : 215 ml/min
14 G : 330 ml/min

137
Q

Intérêts de l’abord intra-osseux

A
  • ne se collabe pas
  • se réalise en quelques secondes
  • utilisation identique à la voie IV
  • tous les solutés et molécules sont injectables
  • posologies identiques à la voie IV
  • débit comparable à un CVP de calibre moyen
138
Q

Indications voie intra-osseuse

A
  • Voie d’urgence en pré-hospitalier
  • adulte en ACR ou état de choc décompensé après échec de VVP de plus de 90 s
  • enfant en ACR ou état de choc décompensé en première intention
  • alternative à l’abord vasculaire périphérique quand celui-ci ne peut-être pratiqué
  • patient obèse avec abord veineux immédiat sans VVP facilement accessible
139
Q

CI voie intra-osseuse

A
  • fracas/fracture os abordé
  • infection au site de ponction
  • prothèse ou matériel d’ostéosynthèse sur l’os abordé
140
Q

Qu’est-ce que la ventilation mécanique ? Que permet-elle ?

A

PEC complète ou partielle de la ventilation afin d’assurer :
hématose,
épuration du CO2,
protection des VAS

141
Q

Quelles sont les forces qui s’opposent à la ventilation mécanique? Qu’entrainent-elles ?

A
  • forces résistives = résistances à l’écoulement de l’air
  • forces élastiques = forces qui s’opposent à la distension d’une structure élastique (compliance) ou qui tend à ramener une structure dans sa position initiale (élastance)
  • forces inertielles = résistances à la déformation des tissus

Toutes les forces qui s’opposent à la ventilation mécanique entrainent une augmentation des pressions.

142
Q

Quelles sont les conséquences de la ventilation artificielle en pression positive ?

A
  • liées à l’intubation :
    Complication de l’IOT : lésions cordes vocales, désaturation.
    Pneumopathie acquises sous ventilation mécanique.
  • dégradation paradoxale de l’hématose : diminution CFR et atélectasies
  • dégradation hémodynamique : ++ si hypovolémie
  • perte de l’humidification-réchauffement
143
Q

Comment apparaissent les atélectasies lors de l’anesthésie ?

A
  • baisse de la CRF en dessous du volume de fermeture due aux AA et à la position DD
  • résorption du gazs alvéolaire (azote)
144
Q

Quelles sont les mesures préventives des atélectasies au cours de l’anesthésie ?

A

Pré-oxygénation avec des niveaux plus faibles d’O2
Manoeuvres de recrutement alvéolaires per-opératoires (30-30-30)
PEP entre 6-8 cmH2O PIT
Extubation en pression positive

145
Q

Quels sont les paramètres de la ventilation protectrice ?

A
  • Vt : 6-8 ml/kg Poids idéal
  • Pep : 6-8 cmH2O
  • manoeuvres de recrutement
146
Q

Qu’est-ce que la pression de crête ?

A

Pression maximale atteinte lors de la phase d’insufflation active du temps inspiratoire.

147
Q

Qu’est-ce que la pression de plateau ?

A

Pression mesurée par le respirateur pendant la phase passive du temps inspiratoire

148
Q

Quels sont les avantages du BDGF ?

A

réchauffement
humidifiaiton
économie
écologie

149
Q

Quelles sont les différentes barrières dans la gestion des risques en anesthésie ?

A

Prévention: prévenir les risques d’accidents, identification des erreurs latentes (causes racines) et patentes (causes immédiates)

Récupération : survenue d’un EI, erreur : identification erreur, arrêt du processus, récupération du contrôle et prévention autres complications => barrière de sécurité (organisationnel ou matériel)

Atténuation : accident grave : facteurs minimisant les conséquences (expérience, vigilance, monitorage, revérification…)

150
Q

Description et intérêt de la position dite amendée de Jackson lors de l’IOT

A
  • l’intubation vise à aligner la bouche le pharynx le larynx
  • tête surélevée par un coussin de 8-10cm pour aligner le larynx et le pharynx
  • tête en légère hyper extension pour aligner l’axe buccal

Semestre 1 (5 decks)

Brainscape helps you reach your goals faster, through stronger study habits.
© 2024 Bold Learning Solutions. Terms and Conditions