UE 2.3-2.4 Flashcards
Décrire les différentes phases du processus pharmacologique de l’administration d’un médicaments par voie orale jusqu’à son effet désiré.
Biopharmaceutique : étude de la mise à disposition du principe actif du médicament.
Voie orale : Libération puis Dissolution
voie parentérale : biodisponibilité 100 %
Pharmacocinétique : étude du devenir du médicament dans l’organisme
1. Absorption : processus par lequel le médicament passe dans l’organisme.
Effet premier passage hépatique : épuration partielle ou complète entre administration et passage dans la circulation (voie orale)
2. Distribution : transport dans la circulation : forme libre (active) ou liée aux protéines plasmatiques (réserve)
3. Métabolisme : transformation du médicament en métabolite : foie +++, rein, poumons
4. Elimination : disparition du médicament de l’organisme : excrétion rénale, foie, autres (salive, lait…)
Pharmacodynamie : étude des effets des produits actifs et de leurs mécanismes
Qu’est-ce que la demi-vie d’élimination ?
Temps nécessaire pour que 50 % de la concentration de la molécule injectée soit éliminée.
Qu’est-ce que la demi-vie contextuelle ?
Temps nécessaire pour que la concentration plasmatique diminue de 50 % après arrêt d’une perfusion continue. Traduit un phénomène d’accumulation.
Quelles sont les 3 types d’interactions médicamenteuses ?
- Addition : effet = A+B
- Synergie : effet > A+B (potentialisation)
- Antagonisme : effet < A+B
Donnez les caractéristiques idéales d’un agent anesthésique IV
Solution stable Oui Douleur à l’injection Non Histaminolibérateur Non Délai d’action rapide Oui Métabolisme rapide en métabolites inactifs Oui Clairance et redistribution optimale Oui E II cardio-vasc et respiratoires majeurs Non ➘ flux sg et métabolisme cérébraux Oui Retour à la conscience lente Non EII post-op absents Oui
Donnez les contre-indication absolues à la succinylcholine
- Déficit en pseudocholinestérases plasmatiques
- ATCD personnel ou familial d’HM
- fragilité musculaire : myopathie, myotonie
- Hyperkaliémie ou situations à risque d’hyperkaliémie (brulures étendues, paraplégie, hémiplégie, tétanos)
Propofol : Long délai d’action Uniquement en bolus L’âge influence sa concentration La vitesse de perfusion influence sa concentration
F
F
V
V
Propofol : induction, entretien et AIVOC
induction : 2-3 mg/kg entretien : 6-15 mg/kg/h AIVOC : cibles induction : 4-6 µg/ml entretien : 2,5-8 µg/ml sédation consciente : 0,8 µg/ml à adapter
Forte dose si utilisé seul
Effet synergique avec morphiniques et curares
Propofol : délai d’action, durée d’action, 1/2 vie d’élimination
Délai d’action : 30-40 s
Durée d’action : 5-10 min
1/2 vie d’élimination : 5-6h
Thiopental :
Anesthésique très récent
Indiqué dans la prise en charge de l’hypertension intracrânienne
Très peu liposoluble
Agent de choix dans l’induction à séquence rapide
F
V
F
V
Ketamine :
Antagoniste des récepteurs NMDA
Hypnotique de Liste I
Procure un sommeil de très bonne qualité
Permet la conservation des réflexes pharyngo- laryngés
V
F
F
V
Ketamine : induction et entretien
sédation et analgésie
Induction : adulte 3 mg/kg
Entretien 1-3mg/kg/h
Sédation 0,25-0,5mg/kg
Anti-hyperalgésie per op : 0,3-0,5mg/kg puis 2ug/kg/h
Ketamine : délai d’action, durée d’action, 1/2 vie d’élimination
Délai d’action 30-60s
Durée d’action 5-15mn
1/2 vie : 2h
Etomidate : Analgésique Permet la conservation des réflexes pharyngo- laryngés Pas d’effets secondaires endocriniens A une Mauvaise tolérance hémodynamique
F
V
F
F
Etomidate : induction
0,3 mg/kg
Etomidate : délai d’action, durée d’action
délai d’action : 30s
durée d’action : 3-10mn
Gamma OH :
Effets II : hyperkaliémie et tachycardie
Effets II : hyperkaliémie et bradycardie
Long délai et longue durée d’action
Non analgésique
F
F
V
V
délai d’action
1/2 vie contextuelle
pic d’action
durée d’action
Alfentanil
Remifentanil
Sufentanil
Alfentanil dose d'induction : 10-20µg/kg 1mn 60mn 90s 10-20mn
Remifentanil 1mn 4mn 90s à l’arrêt
Sufentanil dose d'induction : 0,1-0,5µg/kg 3mn 34mn 5mn 40mn
Dans quels cas utilise-t-on la morphine en péri-opératoire ?
En post-opératoire : SSPI, unité : titration de 2-3 mg / 5-10 min PCA sous cutanée : 5-10 mg / 4-6h ALR mais peu utilisé car effet dépresseur respiratoire tardif (6-18h) post-injection
Quel est l’indication de l’Alfentanil ?
Interventions de courte durée (< 30 min) et anesthésie ambulatoire.
Quelles sont les doses d’induction et d’entretien du Sufentanil IV, IVSE ?
Induction : 0,3 µg/kg
Réinjection : bolus : 0,1-0,3 µg/kg
IVSE : 0,3-2 µg/kg/h
Quelles sont les modalités d’emploi du rémifentanil ?
En AIVOC ++ :
Chirurgie : peu douloureuse : 1-4 ng/ml douloureuse : 7-12 ng/ml Temps opératoire : intubation : 4-6 ng/ml incision : 2-4
Indiqué chez IR et IH car métabolisation par estérases non spécifiques
Quels sont les effets indésirables principaux du Rémifentanil ?
Rigidité thoracique
bradycardie
Donnez l’indication de la Naloxone.
Antagonisation de la dépression respiratoire induite par les morphiniques.
Donnez l’effet maximal, la durée d’action (IV et IM) de la Naloxone.
IV :
Effet max : 2 mn, durée d’action : 45 mn
IM :
Durée d’action : 2h
Donnez les signes d’un surdosage en morphinique et la conduite à tenir.
Signes de surdosages : sédation profonde : patient non réveillable FR < 8 Pauses respiratoires CAT : arrêt du morphinique stimulation du patient oxygénothérapie appel à l’aide administration Naloxone IV : 0,4 mg/10ml titration par 1ml (soit 0,04mg) IVSE à 0,2 mg/h ou réinjection même dose dès rechute surveillance en soins intensifs (ou SSPI)
Donnez les effets secondaires respiratoires de la morphine.
- dim réponse à l’hypoxémie et l’hypercapnie
- FR basse, Vt haut
- respiration périodique de Cheynes-Stokes (succession de pauses, polypnée progressive puis dégressive et pauses)
- apnée
- rigidité thoracique dim compliance thoracique et donc difficultés à la ventilation
- bronchoconstriction
Citez 5 facteurs de risque d’apnée morphinique.
Dose excessive Absence de stimulation nociceptive Somnolence Agents sédatifs Age Hypovolémie Insuffisant respiratoire Antécédent d’apnée du sommeil
Qu’est ce que le score d’Apfel ?
(sexe, atcd de NVPO, morphine en post-op, tabac)
dropéridol : 0,5-1,5mg
ondansétron : 4mg
corticoïdes 4-8mg
De quoi dépend la solubilité d’un AVH dans les tissus d’un organe ?
du gradient de pression partiel sang/tissu de l’AVH
vascularisation de l’organe : 4 groupes :
GRV : groupe richement vascularisé : cerveau, foie, rein coeur
GM : groupe muscle et peau
GG : groupe graisses
GPV : peu vascularisé: os, tendons, cartilages
Quels sont les facteurs influençant le passage de l’AVH de l’alvéole vers le sang ?
- différence de pp de part et d’autre de l’alvéole
- solubilité : capacité de l’AVH à traverser la barrière cellulaire
- ventilation alvéolaire
Sur quels paramètres va-t-on adapter la Fi des AVH ?
- l’objectif de MAC : effet anesthésique recherché
- retentissement , HDM en particulier
Quelles sont les propriétés propres au desflurane ?
- puissance anesthésique faible
- peu soluble dans le sang (donc saturation pulmonaire rapide)
- très soluble dans les organes GRV (cerveau : donc narcose)
- peu liposoluble : donc pas de stockage ni relargage (élimination plus rapide)
Quels sont les effets cardio-vasculaires communs aux AVH ?
- dépresseurs HDM : ➘ PAM dose dépendante (environ 20% pour MAC1):
PAM = QC(halotane) x RVS (des, sévo, iso) - inotrope - : par diminution entrée, stockage et libération cellulaire de Ca++
- ➘ consommation myocardique en O2
Quels sont les effets cardiovasculaires du sévoflurane ?
- bradycardie à l’induction sur laryngo en association avec Remifentanil, voire asystolie
- ➘ RVS = vasoplégie
Quels sont les effets cardiovasculaires du desflurane ?
- ➘ RVS = vasoplégie
- tachycardie : par stimulation sympathique : mais bradycardie si surdosage
Quel est l’effet respiratoire spécifique au sévoflurane ?
Bronchodilatateur dans les bronchospasmes
De quels facteurs dépend la vitesse de réveil après une anesthésie aux AVH ?
- Coefficient de solubilité
- durée d’administration
- fraction alvéolaire au moment de l’arrêt
- DGF
- âge
Quelles sont les caractéristiques générales du sévoflurane en pratique ?
- effets HDM modérés
- induction au masque rapide et agréable (bronchospasme ou asthmatique, IOT difficile prévue) mais émétisant (! estomac plein, RGO)
- réveil peu influencé par la durée de l’anesthésie
- à éviter chez les épileptiques
Quelles sont les caractéristiques générales du desflurane en pratique ?
- réveil le plus rapide, peu influencé par la durée de l’anesthésie
- induction impraticable (odeur acre)
- puissance faible = consommation élevée
En combien de 1/2 vie un mdct est complètement éliminé ?
5
Qu’est-ce que l’AIVOC ?
anesthésie intraveineuse à objectif de concentration
Quels sont les avantages du propofol en AIVOC par rapport à l’administration en seringue manuelle ?
- meilleure stabilité HDM
- diminution du délais de réveil
- diminution de la charge de travail
En AIVOC, quelles sont les cibles concentration au site effet du propofol à l’induction, à l’entretien ?
- prémédiqué (BZD) : 4μ/ml
- non prémédiqué : 6μg/ml
- sans curare : 8-10 μg/ml
- à l’entretien : 2,5-8 μg/ml
Précautions nécessaires à l’induction en AIVOC chez le sujet <60kg, >90kg ?
<60kg = 60kg >90kg = 90kg
Particularité du sujet jeune anxieux à l’induction sous AIVOC ?
Augmentation du Qc par le stress donc nécessiter d’augmenter la concentration à l’induction puis revenir des doses normales d’entretien.
Quelles sont les conte-indications de l’utilisation de l’AIVOC ?
- estomac plein
- états de choc
Qu’est ce que l’AINOC ?
L’Anesthésie Inhalée à Objectif de Concentration
Quelles sont les avantages de l’AINOC ?
- Optimiser l’administration des cibles (induction, entretien, réveil)
- Eviter Surdosage/Sousdosage
- Réduire les effets II HDM
- Moins de manipulations
- Réduire la consommation
- Réduire le coût
- Réduire la pollution
Qu’est ce que la fraction délivrée (Fd) ?
C’est le réglage en Volume (%) que l’on règle sur la cuve
Qu’est ce que la fraction inspirée (Fi) ?
C’est ce qui est détecté comme quantité de gaz en Volume (%) dans la branche inspiratoire et qui va dépendre de :
- la Fraction délivrée (Fd) : réglée sur la cuve
- le Débit de Gaz Frais (DGF) : réglé sur le respirateur
Qu’est ce que la fraction alvéolaire (Fa) ?
C’est ce qui est théoriquement présent comme quantité de gaz dans les poumons (alvéoles) et est donc influençable par la ventilation minute (Vm = f x Vt)
Fet ~ Fa
Quels sont les facteurs liés à l’anesthésiste qui vont jouer sur la pharmacocinétique des AVH?
- Fd (Réglé sur la cuve)
- Fi (Réglé par le DFG)
- Ventilation alvéolaire (Vm réglé sur le respirateur)
Quelles sont les conséquences d’une hypoventilation, d’une hyperventilation, réglé sur respirateur, sur une induction aux AVH, sur le réveil ?
HYPOVENTILATION : Va retarder l’équilibre entre Fi et Fa (CRF)
Induction et Réveil plus long
HYPERVENTILATION : Va accélérer l’équilibre entre Fa et Fi (CRF)
Induction et Réveil plus court
Quels sont les facteurs liés au patient qui vont jouer sur la pharmacocinétique des AVH?
- Volume pulmonaire (CRF)
- Débit cardiaque (Qc)
Quelles sont les conséquences d’un Qc élevé, d’un Qc bas, sur une induction aux AVH, sur le réveil ?
HAUT DEBIT : Va retarder l’élimination et captation pulmonaire
Induction et Réveil plus long
BAS DEBIT : Va accélérer l’élimination et captation pulmonaire
Induction et Réveil plus court
Quels sont les facteurs liés au gaz qui vont jouer sur la pharmacocinétique des AVH?
- MAC
- Métabolisme
- Solubilité
Par quels facteurs la MAC peut être influencée ?
- L’âge
- L’adjonction de NO2
- L’adjonction d’une autre substance hypnotique ou analgésique
Quels sont les effet des AVH sur : HDM respiration Cerveaux Muscles NVPO Œil Utérus
HDM :
- Baisse PAM par vasoplégie
- Inotrope négatif anticalcique
Effets respiratoires:
- Dépresseur respiratoire : augmentation FR / baisse Vt
- diminution de la réponse ventilatoire au CO2 par une action directe sur les centres respiratoires du TC
- diminution de la réponse ventilatoire à l’hypoxémie, qui fait intervenir les chémorécepteurs carotidiens et aortiques, complètement abolie par les halogénés à 1 MAC
Effets cérébraux :
- effets sur le débit sanguin cérébral (DSC), la pression intracrânienne (PIC) et le métabolisme cérébral (CMRO2)
Effets neuromusculaires :
- diminution du tonus musculaire et potentialisent les effets des curares
- hyperthermie maligne
Effets émétisants :
- tous sont émétisants
Effets sur l’œil :
- diminution de la PIO
Effets sur l’utérus :
- diminution du tonus utérin
Quels sont les effets respiratoires des AVH ?
- Dépresseurs respiratoires
- ➘ réponse ventilatoire au CO2
- ➘ réponse ventilatoire à l’hypoxémie
- ➘ CRF par refoulement céphalique du diaphragme
- ➚ compliance thoraco-pulmonaire
- inhibent le bronchospasme
- irritation des VA (sauf sévo)
Dans quels cas les AVH sont-ils contre-indiqués ?
HTIC : vasodilatateur cérébral + ➚ PIC par augmentation du LCR + épileptogène
Quelle est la complication à redouter lors de l’utilisation des AVH ?
Hyperthermie maligne :
- monitorage EtCO2 + analyseur de gazs + T° + SaO2
- signes : ➚ EtCO2, rush cutané, sueur, hyperthermie
- CAT : appeler à l’aide, arrêter halogéné, 100% FiO2, Dantrolène
Qu’est-ce que la MAC ?
Concentration alvéolaire à laquelle 50% des patients n’ont pas de réaction motrice à l’incision chirurgicale
Donnez la MAC pour le desflurane, le sévoflurane
- desflurane : 6
- sévoflurane : 2
Quels sont les facteurs de variation de la MAC ?
- ➘ : hypoxie, hypoTA, anémie, hypothermie, grossesse, grand âge, autre AA ou opiacés
- ➚ : hyperthermie, OH chronique
Qu’est-ce que la MAC éveil (ou MAC-awake) ?
Dose effective entrainant la perte de conscience chez 50% des patient.
Desflurane = 2,5 Sevoflurane = 0,62
En pratique, comment augmenter la vitesse d’induction d’un AVH ?
- ➚ concentration inspirée en circuit ouvert
- ➚DGF
- ➚ ventilation minute
- ➘QC
- utilisation d’halogéné à faible solubilité sanguine
Quelle est la CI relative au Sévoflurane ?
Épilepsie
Quel est l’antalgique le plus épargneur de morphine ?
AINS : Kétoprophène
50% d’épargne morphinique + diminution des NVPO, sédation et iléus post- opératoire
Posologie du Kétoprophène en relais d’une anesthésie générale ?
IV : 100-300 mg/24h en 3 prises IVL
Quelles sont les contre indications du Kétoprophène ?
- hypersensibilité aux AINS ou à l’aspirine
- Insuffisance rénale et syndrome néphrotique
- Insuffisance hépatique
- Gastrite, hernie hiatale, UGD
- grossesse CRIMINEL
- restriction AMM : enfants < 15 ans; allaitement
Quelles sont les interaction médicamenteuses à éviter avec le Kétoprophène ?
- diurétiques : majoration du risque d’insuffisance rénale
- anticoagulants,AAP:potentialisation
- Lithium, méthotrexate
En quoi consiste l’analgésie multimodale ?
En l’association de médicaments analgésiques et de techniques ayant des sites d’action différents et complémentaires, à l’origine d’interactions additives voire synergiques.
Citez les étapes successives qui entrainent la contraction musculaire.
- Arrivée de l’influx nerveux par le motoneurone
- entrée de Ca++ dans la terminaison pré synaptique
- libération d’Ach sur les récepteurs nicotiniques post synaptiques de la cellule musculaire - ouvertures des canaux permettant un échange d’ions Na K.
- dépolarisation de la membrane de la fibre musculaire : potentiel de plaque
- Potentiel d’action si potentiel de plaque suffisant
- Propagation de l’influx nerveux
- liaison actine/myosine (action du Ca++) : contraction musculaire
- destruction Ach par acétylcholinestérase dans la fente synaptique
- retour au potentiel de repos
Décrivez le mécanisme d’action des curares non-dépolarisants.
Curares non-dépolarisants : pachycurares : bloc compétitif (à l’Ach)
- fixation compétitive des CND, empêchant l’ouverture du canal ionique et la dépolarisation.
- se fixe sur l’une des 2 sous unités post synaptique : bloquent le Rn-Ach : bloquage de la dépolarisation.
Décrivez le mécanisme d’action des curares dépolarisants.
Curares dépolarisants : leptocurares : bloc agoniste
- miment les effets de l’Ach sur les récepteurs : se fixe sur les 2 sous unités alpha
- ils entrainent la dépolarisation initiale de la membrane post-synaptique et la contraction musculaire = fasciculations
- puis bloquent la transmission neuro musculaire par dépolarisation prolongée. les canaux ioniques restent ouverts = dépolarisation prolongée de la membrane post synaptique.
Quels facteurs influencent l’action des curares ?
Potentialise :
- Hypothermie
- acidose
- halogénés
- AL
- antibiotiques
Quelles sont les conséquences d’une utilisation prolongée des curares (réanimation) ?
Tachyphylaxie
tétraparésie + aréflexie et atrophie musculaire
Décrivez le mode d’action de la Néostigmine.
- Anticholinestérasique
- Augmentation de l’acétylcholine dans la fente synaptique
- Augmentation de la compétition avec les curares non dépolarisants au niveau des récepteurs cholinergiques: loi d’action de masse
- Accélère une décuraristion physiologique débutée
Quels sont les préalables à l’administration de la néostigmine ?
- sous surveillance ECG, HD, clinique : effets muscariniques, vagaux, : bradycardie, ESV, asystolie, augmente sécrétion, motricité digestive, NVPO, bronchoconstriction chez asthmatique instable.
- respecter les CI à la prostigmine et l’atropine : coronarien, insuffisant cardiaque , asthmatique instable, glaucome +/-
- absence d’hypothermie, troubles métaboliques
Quel est le mode d’utilisation de la néostigmine ? Quelles sont les posologies ?
- TOF=4 et T4/T1 <90%
- Injection préalable d’atropine : 20 μg/kg
- posologie : 40 μg/kg
Quel est le mode d’action du Sugammadex ?
Neutralisation des molécules de CND stéroïdiens par les molécules de sugammadex
Quels sont les intérêts de l’antagonisation au Sugammadex ?
- possibilité de l’utiliser dans un bloc profond
- pas d’effet muscarinique donc pas d’effets cardiaques : ne nécessite pas d’atropine
- délai d’action inférieur à 1 min
Quelles sont les précautions d’emploi du Sugammadex et quelles sont les posologies recommandées ?
- pas de réinjection de Rocuronium ou Vecuronium dans les 24h
- ➘ effet des contraceptifs oraux
- Posologies recommandées :
- 2mg/kg : 2 réponses
- 4 mg/kg : 0 réponses
- 16 mg/kg : lors d’une ISR avec IOT impossible
Donner 5 types d’ordonnance
L’ordonnance classique L’ordonnance « Bizone » L’ordonnance sécurisée L’ordonnance de médicaments, produits et prestations d’exceptions L’ordonnance électronique
Toujours 2 exemplaires
ART 51 Loi HPST
Protocole de coopération entre professionnels de santé
- répondre aux problèmes de démographie des professions de santé
- faire évoluer les métiers
- créer de nouveaux métiers
Par le transfert d’activités ou d’actes de soins et la réorganisation de leurs modes d’intervention.
Ex:
- prescription et pratique d’actes de vaccinations et de sérologies par IDE
- pratique de myélogrammes par IDE sous la responsabilité d’hématologue
- réalisation d’échographies par des manipulateurs d’électroradiologie sous la responsabilité de radiologues
- réalisation d’échographies par des IDE encadrés par des cardiologues
Limites ? Pas de garantie pour les usagers sur les qualifications des professionnels
Pratique avancée
Pour exercer en pratique avancée, il faut :
- justifier d’une durée d’exercice minimale de leur profession
- d’un diplôme délivré par une université habilitée
- se faire enregistrer auprès d’un organisme désigné par le ministère de la santé
Ex : master sciences cliniques infirmières de PA en cancérologie, gérontologie, coordination de parcours complexes de soin
Limite ? Rémunération
