UCI Flashcards
Fases del Shock
- Compensado : caida del rendimiento cardiaco, mecansimos compensadores -> ↑ FC y PA.
- Descompensado : hipotension mantenida en el tiempo -> deterioro neuro, pulso debil, arritmias, alteraciones ECG, disminucion de la diuresis, acumulo de metabolitos dentro de las células (acidosis metabolica)
- Irreversible : hipotension que no se puede compensar -> fallo multiorganico.
- Muerte
3 grandes tipos de shock
Hipovolemico : falla el liquido, la sangre, cantidad, volumen :
* Hemorragico : Pérdida de sangre → caida precarga (derecho) → caida rendimiento corazon (izquierdo) → entra muy rapido en shock irreversible por lo que es peor.
* No hemorragico : Gastrointestinal, diuresis, falta de aporte hidrico, perdidas 3° espacios.
Cardiogenio : falla la maquina, el corazón
* Intracardaico : el propio corazon no es capaz eyectar bien la sangre, causa : cardiopatas isquémicas, fases finales de los cardiopatias o preocesos como tumores, trauma o heridas.
* Extracardiacas: el corazon esta sano pero hay algo externo que impide una bueno funcionalidad como los taponamientos cardiacos, efusion pleural.
Distributivo : falla el circuito, vasos sanguineos. Provoca la vasodilatación disminuyendo asi
* Séptico : alteracion de los vasos sanquineos debido a bacterias Gram-
* Shock anafilactico : hipersensibilidad, vasodilatacion y permeabilidad vascular
* Shock neurogénico : perdida de tono vascular, vasodilatación, caida precarga, bradicardia.
SHOCK
Alteraciones organicas
Riñon
Respiratorio
Cardiaco
Riñon
* Vasoconstric.
* Disminución filtración glomerular
* Isquémia
* Necrosis
* Fallo renal
Respiratorio
* Edema pulmonar
* Hipoxia
* Hipoperfusion
* Fallo pulmonar agudo ARSD
Cardiaco
* Disminucion circulacion coronaria
* Isquemia
* Arritmias
* Trombos
SHOCK
Alteraciones organicas
Gastroinstestinal
Higado
Musculo esquelético
Gastroinstestinal
* -50% rotura barrera intestinal
* Disminución motilidad
* Ulceras
* Necrosis
* Hemorragia
Higado
* + Glocogenolosis y neoglucogenesis
* Hiperglucemia
* Hipoglucemia por agotamiento reservas
* Alteracion coargulación
* hiperbilirrubinemia (Alt sintesis proteica)
Musculo esquelético
* Catabolismo proteinco
* Isquemia
* acido lactico
* debilidad muscular generalizada
SHOCK
Alteraciones organicas
SNC
Hemostasia
SNC
* Hemorragias-trombosis
* Isquemia
* Ceguera
* Disminución reflejos espinales
Hemostasia
* Aparece como consecuencia de sepsis
* Cid- mecanismos coagulación
* Fibrinolisis
* Hemorragias/trombosis
Shock
Principales signos clinicos
- Hiperventilación
- Pérdida consciencia
- Pupilas dilatadas
- Mucosas palidas
- TRC aumentado
- Pulso débil
- Taquicardia (Bradicardia en gatos!)
- Extremidades frias
Shock
Que monitorizar
- Nivel de consciencia
- Color de mucosas
- TRC
- calidad del pulso : buscar pulso periferico (subinguinal, metatarsianas, carpianas)
- Temperatura : habra disminución, si no tiene temperatura el tratamiento contra la hipotension no servira
- Diuresis
- FC
- PAM y PAS
- PVC : presion venosa central
- Hto
- Pt
- Spo2 y etCo2
- HCO-
Shock
Los objectivos del tratamiento :
- PAM>60 y PAS >80mmHg
- FC normal
- SPO2 >90%
- Aumento del Etco2
- PVC = 10 mmHg
- Diuresis 1-2 mL/kg/h
- GC > 3 L/min/m2
- Lactato < 4 mmol/L
- Bases entre -3 y +3 mmol/L
- Eliminar la causa primaria
SHOCK
TTO
Soporte respiratorio
Consciente : bloqueo faringe, cuerpos extraños, vomitos y ofrecer oxigeno
Inconsciente : Intubar, ambu, ventilador, balon, boca-nariz
Cuando no podemos intubar por traquea -> traqueostomia
Shock
TTO
Fludoterapia
- coger una via, tomar tobus para analisis
Cristaloides hipertonicos
* P : 4-5 ml/kg
* G : 2-5 ml/kg
* Efecto casi inmediato
* actraccion liquido espacio intravascular
* Deshidratación + isotonico para compensar
* 30 minutos
Cristaloides isotonicos
* Trabajar en bolos cada 10-15min
* P: 4-5 ml/kg
* G: 2mL/kg
* Dosis maxima
* P: 20-90 ml/Kg/h
* G: 10-60 ml/kg/h
* Permaencia baja
* 1h solo queda 25%
Coloides sintéticos
* Bolos
* P : 5-10ml/kg
* G: 2,5-5 ml/kg
* Dosis maxima
* P : 20 ml/kg/dia
* G : 15 ml/kg/dia
* Expansion volumen rapida
* Atraccion liquido
* Hipoproteinemia
NUNCA HIPERTONICOS O COLOIDES SOLOS
Shock
TTO
Transfusion :
Cuando :
* Siggnos de hipoxia
* Taquicardia
* estado general
* Lactato
* Anemia cronicas (15%)
Volumen y velocidad :
Donante :
* P: 18-20 mL/kg
* G: 15 mL/kg
Sangre completa
* Maximo 22mL/kg/dia
* Mas si necesario (hemorragias activas)
* 2mL/kg aumentan 1% hto receptor
Pacientes con riesgo de sobrecarga :
* No superar mas de 2-4 ml/kg/h
Vida media eritrocitos :
21-48 dias
Hemoabdomen-autotransfusiones ?
SHOCK
TTO
Farmacos Vasoactivos
Dopamina :
* Renal
* Esplacnica
* Coronaria
* Cerebral
Dobutamina :
* ↑Contractibilidad
* ↓RVS
Adrenalina :
* ↓ dosis → Vasodilatacion y ↑FC
* ↑dosis → vasoconstriccion
Noradrenalina (+ usado)
* Vasoconstricción
* ↑PA
SHOCK
TTO
Temperatura
- Monitorizacion continuada
- Sonda rectal
- Recuperacion previa resucitacion
- Sueros atemperados
- Mantas aire caliente
- Bolsas de agua caliente
SHOCK
TTO
Diuresis
- Aumenta el vol de sangre por su poder osmotico
- Retiene agua en los nefrones proximales
- Aumenta el flujo sanguineo renal
- Reduce el edema celular
MANITOL : 2g/kg/24h
FUROSEMIDA : 2 mg/kg
SHOCK
TTO
Glucocorticoides
- Uso controvertido
- Sepsis
- Hipotension refractaria
METIL PREDNISOLONA ACETOTA 0,5mg/kg cada 12-24h
DEXAMETASONA 0,08mg/kg IV cada 12-24 h
Uso controversado
SHOCK
TTO :
Antibioticos :
Heparina bajo peso molecular :
Soporte nutricional :
Antibioticos :
* shock septico
* proteccion intestinal
* Ampicilina + enrofloxacina + metronidazol
Heparina bajo peso molecular :
* CID
Soporte nutricional :
* Enteral
* Mucosa
* Impermeabilidad
* Inmunidad
* Parenteral
SHOCK
TTO
Analgesia
Bicarbonato : acidosis
Glucosa
Analgesia : depende de la causa
Bicarbonato : acidosis
* Dosis seguras : 1-2 mEq/kg en 30 min
* Gasometrias (menos de 7,15)
* Deficit de bases o de HCO3 x0,3 x kg = mEq de NaHCO3
Glucosa
* < 250 mg/dl
* INSULINA P: 0,5 UI/kg G: 0,25 UI/kg
Abdomen agudo
Definicion y SC
Tipos de dolor : Visceral / Referido / Somático
Causas : Locales / sistématicas
SC :
* Dolor
* Apatia
* Taquicardia o bradicardia
* Cambios en FR
* Variaciones en PA
* Problemas oxigenación
* Movimientos intestinales
* Nauseas
* Fiebre
* Hipotensión
* Hipotermia
* Coma
Abdomen agudo
Examen abdominal
Inspección visual :
* distensión
* traumatismo abdominal
* afectado de la zona ventral : ictericia, petequias, inflamación, heridas penetrantes.
* Irritación y decoloracion de la zona caudal del abdomen puede indicar alteraciones del tracto urinario.
Palpacion :
* Palpacion superficial : abdomen agudo dolor y defensa de la pared abdominal, dolor difuso o dolor localizado
* Palpacion profunda : podemos apreciar masas o la presencia de liquido en abdomen
Pruebas complementarias :
* Analiticas sanguinea y urianalisis
* Radiologia / Ecografia
* Abdominocentisis
* lavado abdo
* TAC RM
* Laparotomia
Manejo general de abdomen agudo
- Hospitalización
- Sonda vesical. Para medición de diuresis
- Cateterismo venoso. Para tomar la presión venosa central y administracion de liquidos, hidratación y/o transfusiones
- AB de amplio espectro
- Control seriado del examen fisico del abdomen por un mismo equipo médico quirurgico
- Control seriado de las funciones vitales, peristaltismo, equilidrio acido-base, serie-roja y blanca.
- Una vez compensado el paciente proceder a realizar examenes auxiliares
- Laparotomia
Abdomen agudo :
Clasificacion de los pacientes
- Pacientes médicos : Pancreatitis, colecistitis, gastritis…
- Pacientes quirurgicos urgentes : Torsiones mesentéricas o gastricas, hemoabdomen, obstrucciónes digestivas
- Pacientes quirurgicos que permiten una estabilización previa para cirurgia : peritonitis traumatica, piometra, uroabdomen.
Tratamiento medico del abdomen agudo :
- Fluidoterapia : (Cristaloides / Coloides sintéticos + naturales)
- Equilidrio acido/base (gases : pH 7,1, dosis seguras de bicarbonato ?)
- AB terapia (cultivo+antibiogram, Amox+clav+enrofloxacina)
- Analgesia (petidina, buprenorfina)
- Antiemético ( Metoclopramida, ondansetron, maropitant, clorpromacona )
- Protectores, antiacidos…
- Tratamiento de toxemia y prevencion CID
Abdomen agudo
Origen :
- Pared abdominal
- Gastrointestinal
- Hepatico
- Urinario
- Reproductor
- Pancreatico
- Esplénico
- Peritoneo
Abdomen agudo
Rotura Pared abdominal
- Hernia inguinal
- Hernia perineal
- Hernia diafragmatica
- Hernia hiato
- Hernias traumaticas
- Eventracion
- Evisceracion
Concepto de trauma
Tipos y respuesta
- Musculoesquelético
- Medular
- Craneoencefalico
- Abdominal
- Toracico
Respuesta :
* Restaurar funciones tisulares
* Erradicar microorganismos invasivos
* Movilizar sustratos de recuperación
* Suministro adecuado de oxigeno
* Restablecer flujo sanguineo y mantener presión
Politraumatizado opciones de TTO :
Opcion 1 :
* Conducta agresiva de los cirujanos
* Aumento tiempo quirurgico, restuciones volumen elevadas y aumento metabolico
Opcion 2 :
* Conducta pasiva de los clinicos
* Falta de control volemico y metabolico
TRIADA MORTAL : hipotermia, coagulopatia y acidosis
Politraumatizados
Prioridades en la terapia
- Oxigeno
- Sistema vascular (Hemorragias : solo las importantes pero no solo las evidentes!!)
- Farmalogia (Fentalino, metadona, morfina, petidina, Butorfanol, Buprenorfina, ketamina…)
Cuadro de actuacion primaria
Fases de cirugia de control de daños (CCD)
CCD - Fase 0 :
* reconocimiento y decision de inicio
* abordaje de control de daños
* evitar hipotermia
* transfusion temprana
CCD - Fase 1 :
* control de hemorragia
* control de contaminacion
* empaquetamiento intraabdominal
* cierre temporal
CCD - Fase 2 :
* recalentamiento
* mejorar estado hemodinamico
* soporte ventilatorio
* corregir la coagulopatia
* restaurar el balance acido/base
* identificar las lesiones
CDD - Fase 3 : Cirurgia definitiva
Evaluacion secundaria :
CRASHPLAN
- CIRCULACION (Pulso, TRC, Mucosas, Presion arterial via)
- RESPIRATORIO (Observación mucosas, auscultación)
- ABDOMEN (Inspeccion, palpacion, percusion, auscultacion)
- SPINE (Exploración, palpación, reflejos)
- HEAD (Inspeccion, reflejos faciales, consciencia)
- PELVIS (Periné, Genital, Huesos y musculatura)
- LIMB EXTREMIDADES (Inspección, piel, musculo, tendones, huesos)
- ARTERIAS (Pulso)
- NERVIOS PERIFERICOS (funcion motora y sensorial)
Tecnicas quirugicas de urgencia
Sobre el sistema vascular
Cateter central certofix
Tecnicas abiertas sobre el sistema vascular venoso // arterial
* Son necesarias en ocasiones de shock y colapso vascular
* No hay excusa para no cateterizar una via
* Abordaje sencillo, no peligroso!
Cateteres intraoseos :
* Logares : trocanter mayor femur, tuberculo mayor humero, cresta tibial
* cachorros deshidratadis en los que es imposible acceder a cualquier tipo de vena
* molesta para el paciente
* funcional hasta 14d
Cateter arteria : (tecnica abierta tambien
* Indicaciones : (medición PAM invasiva | gasimetrias)
* periféricas (metacarpiana y metatarsiana)
* centrales - arteriofix : (femoral | sistema sedlinger)
Tecnicas quirugicas en urgencia
Tecnicas en la cavidad toracica
**Toracocentesis **
Drenaje toracico :
* Anestesia de corta duracion
* Soporte ventilatorio
* Sistemas comerciales asequibles
Tecnicas quirugicas en urgencia
Tecnicas sobre el sistema respiratorio
Intubacion retrograda :
* Imposible abrir la boca
* Visión impedida de la glotis
* Tubos endotraqueales mas pequeños
* Tecnicas : buscamos la membrana cricotiroidea, direccion hacia la boca, trocarizamos con guía, recibimos en boca, usamos como guia para el tubo.
Traqueostomia
* Traqueostomia con aguja + oxigenoterapia
Tecnicas quirurgicas de nutricion enteral :
- Sonda nasoesofagica
- Tubo faringostomia
- Tubo esofagostomia
- Tubo gastrotomia
- Tubo duodenostomia
- Tubo yeyunostomia
TUBO NASOESOFAGICO
Indicaciones :
Tecnica :
Desventajas :
Indicaciones :
* Alimentacion postoperatoria
* Cirurgia mandibula o cavidad oral
* Traumatismos faciales
Tecnica :
* Angulo medial nariz
* Deglutir
* 8-9 EIC
* No llegar a cardias
* Bolsa de tabaco
Desventajas :
* Corto plazo - max 7 dias
* Disconfort - disminución ingesta
* Collar isabelino
* Estrés - inapetencia
* Dieta liquida -diarrea
* Epistaxis
* Sinusitis
* Estornudos - salida de sonda
* Obstrucción de sonda
Faringostomia
Indicaciones
Tecnicas
Indicaciones
* Alimentación postoperatoria
* Cirurgia de mandíbula o cavidad oral
* Traumatismos faciales
Tecnicas
* Medir desde zona caudal aparado hioideo hasta 10 EIC
* No llegar a cardias
* Sutura en bolsa de tabaco
Esofagostomia :
Indicaciones :
Ventajas :
Tecnica :
Indicaciones :
* Alimentacion postoperatoria
* Cirugia mandibula o cavidad oral
* Traumatismos faciales
Ventajas :
* Semanas
* Administración alimento en casa
* Confort paciente
* No isabelino
Tecnica :
* 8-9 EIC
* No llega a cardias
* Suturar en bolsa de tabaco
2 tipos :
* Directa : introducto de werthern
* Retrograda : por boca
Nutricion enteral :
Frecuencia y volumen
- Minimo 3 tomas diarias / CRI
- 1/3 dia 1
- 2/3 dia 2
- 3/3 dia 3
Nutricion microentéral
Infusion :
- Sterovet 500mL (quitar 250mL)
- 75mL glucosado a 50%
- 75 mL AA y electrolitos
- Glutamina 10mg/kg/24h
Infusion :
* 0,2 ml/kg/h en bomba de infusion o bolos cada 2h
* 12h : 1mL/kg/h
* 24h : 2mL/kg/h
es muy poca cantidad permite que el sd no este parado al 100%
Manejo de sondas
- Calculo de agua tubo
- Lavado previo
- Alimento
- Lavado posterior
- Procineticos (Primperan® = Metoclopramida hidrocloruro)
Gastrotomia percutanea :
Abdominocentesis
Drenaje abdominal
Abdominocentesis
Drenaje abdominal
Técnicas sobre el sistema urinario :
- Urgencias obstructivas
- Roturas uretrales (uroabdomen)
- Estabilización
Cistocentesis
* Puntual, diuresis, problemas
Cistotomia percutanea
* Ideal
Parada cardiorepiratorio
Definicion :
Signos :
Signos :
* Apnea
* Ausencia ruidos cardiacos
* TRC
* Pupilas
* Hipotermia
Causas/tipos de paradas CRP
Disociacion electromecánica :
* Actividad electrica OK
* Actividad mecanica inefectiva
Parada total :
* Actividad eléctrica NO
* Actividad mecanica NO
Fabricacion ventricular :
* Actividad electrica si pero anarquica
* Actividad mecanica si pero inefectiva
- Si tenemos un paciente con ventilador, tenemos que mirar el co2 es lo mas sensible.
- La presión sube porque no tiene fuerza para propulsar la sangre.
- Si vemos que el electro esta bien y el resto parado es que es una disociacion electromecanica.
Las etapas de RCP :
- Airway
- Breathing
- Circulacion
- Drugs
- Electrical Desfibrilación
- Follow-up
Airways :
Breathing :
- Airways : intubar/tracheotomia
Breathing :
* % O2
* Frecuencia
* Alternativos
* Simultaneos
* Consejos
Circulacion :
- Posicion
- Frecuencia dependiendo del tamaño
- Acceso arbol vascular (si no tenemos una vena previa, usar la yugular)
Masaje a tórax abierto : en algunos casos es la primera opcion :
* Cx toracica
* Cx abdominal
* Fracturas costales
* Efusion pleural
En el masaje a torax cerrado, nunca vamos a conseguir presiones fisiologicas. Conforme vaya pasando el tiempo el paciente se va a ir deteriorando.
Electrical defibrillation
Follow-up
- Desfibrilación
- Drogas
- Golpe precordial
- Supervisión constante
- Gasimetría y electros
- Electrolitos
- Si no tenemos el torax abierto y no tenemos una via central, antes que colocar las drogas por una via periferica conviene meterlo por el tubo endotraqueal, pongo la dosis mas alta, lo diluyo y ventilo.
- Si tengo fibrilacion no conviene dar drogas y masaje ya que ya se está moviendo, no quiero excitarlo mas.
