UA7 - Maladie bipolaire Flashcards
Ixs avec Lamotrigine : mécanisme de l’Ix
- Carbamazépine : inducteur UGT
- Valproate : inhibiteur UGT (JAMAIS ajouter Valproate sur Lamotrigine : rash/Stephen Jonhson)
Labo pré-initiation Lithium (puis aux 6 mois)
- Examen physique
- Hématologique
- Métabolique
- Rénal
- Électrolytes
- Thyroïdien
- Dermatologique
- Test de grossesse
Labo pré-initiation Valproate (puis aux 6 mois)
- Examen physique
- Hématologique
- Métabolique
- Hépatique
- Dermatologique
- Test de grossesse
Labo pré-initiation Lamotrigine (puis aux 6 mois)
- Examen physique
- Dermatologique
Labo pré-initiation Carbamazépine/ Oxcarbazépine (puis aux 6 mois)
- Examen physique
- Hématologique
- Hépatique
- Électrolytes
- Dermatologique
- Test de grossesse
Quelle est l’efficacité des antipsychotiques atypique entre eux et par rapport aux autres antipsy
- Tous aussi efficaces entre eux, que le lithium, que les anticonvulsivants pour leurs indications
Autres termes pour concentration sanguine de valproate
- Épivalémie
- Valpratémie
Cas patient :
Concentration sanguine de valproate de 500 mcmol/L sans E2. Dose de 1500 mg HS. Est-ce qu’on peut augmenter la dose de divalproex
Oui
Intervalle thérapeutique du Valproate
350-700 mcmol/L
Intervalle thérapeutique de Carbamazépine
15-50 mcmol/L
Cas patient :
Nouveau Tx de Carbamazépine 200 mg BID. Concentration sanguine dans 1 semaine de 24 mmol/L. Peut-il recevoir son congé de l’hôpital
Non, auto-induction du Carbamazépine, doit avoir une prise de sang 2 sem. post-initiation de Carbamazépine
Décrire l’Ix Lithium + diurétiques/IECA/ARA/AINS
- Effets
- Délai
- Fréquence
- Importance
- Conduite clinique de pharmacien
- Augmente lithium par réabsorption rénale ou diminution du TGF
- Rapide
- Fréquente
- Séieuse (intox.)
- Ajout de lithium OK
Ajout hypoT = refus et sugg. amlodipine
Décrire l’Ix Quétiapine + Carbamazépine
- Effets
- Délai
- Fréquence
- Importance
- Conduite clinique de pharmacien
- Diminue de plus de 50% par induction du CP3A4 par CBZ
- Fréquente
- Modérée-sérieuse
- Sugg. doubler dose de Quétiapine sur 2 sem. ou tolérer dose supérieure
Décrire l’Ix Divalproex + Clozapine
- Effets
- Délai
- Fréquence
- Importance
- Conduite clinique de pharmacien
- Augmente l’agranulocytose
- Retardée
- Rare
- Sérieuse
- interdit : refus ou poursuite
Décrire l’Ix Divalproex + Lamotrigine
- Effets
- Délai
- Fréquence
- Importance
- Conduite clinique de pharmacien
- Augmente Lamotrigine par inhibition d’UGT par Valproate
- Rapide
- Fréquente
- Très sérieuse (rash)
- Refus
Décrire l’Ix Valproate + Carbamazépine
- Effets
- Délai
- Fréquence
- Importance
- Conduite clinique de pharmacien
- Augmente le risque d’hépatotoxicité et de neutropénie par inhibition du métabolisme de la Carbamazépine-epoxide. Les effets d’induction et d’inhibition mutuels sont imprévisibles. Monitorez les deux concentrations sanguines et les effets secondaires.
- Retardée
- Rare
- Sérieuse
- Monitorer enzymes hépatiques hépatiques au moins au début
Rx qui ont une Ix avec Lithium + mécanisme de l’Ix
- Tout ce qui diminue le taux de filtration glomérulaire est DANGEREUX en quelques jours losqu’AJOUTÉ au Lithium
- AINS
- IECA
- ARA
- HCTZ
- Diurétiques en PSN (pour maigrir)
- Ces Ixs ne sont pas des compétitions comme pour les Ixs aux cytochromes
- Tous ce qui déshydrate risque de faire augmenter la lithémie (gastroentérites, sudation intense, etc.)
- Ixs théoriques à oublier en pratique : café, alcool, furosémide
Comment gérer les Ixs avec le Lithium
- Ayez peur…
- Juste assez… pour ne jamais laisser partir un patient avec ces Rx sans monitoring ni intervention
- Il faut idéalement enlever 25 à 30% de lithium et faire une lithémie dans 5 jours
- Le patient ou un aidant doit pouvoir reconnaître les Sx de toxicité, sinon vous faites un REFUS
- La plupart des Ixs augmentent de 25 à 50% les lithémies, MAIS ont des rapport de cas d’augmentation de 4 à 10 x et de décès
- Ajouter lithium à un patient qui prend un AINS/ARA/IECA est OK mais il faut titrer plus lentement et reconnaître que la T1/2 sera plus longue pour l’état d’équilibre
Dans quel ordre Lamotrigine et Valproate doivent être initiés pour être administrés ensemble
Valproate (rouge) puis Lamotrigine (blanc)
Blanc sur rouge rien ne bouge, rouge sur blanc tout fout le camp
Décrire l’Ix Clozapine + Carbamazépine
- Effets
- Délai
- Fréquence
- Importance
- Conduite clinique de pharmacien
DANGEREUX CAUSE NEUTROPÉNIE
Effets de Carbamazépine sur les cytochromes
- Induit tous les cytochromes sauf le 2D6
- Induit la majorité des psychotropes
- Ne pas se gêner pour suggérer des augmentations de doses desdits psychotropes - Induit les glucuronyltransférases
- Induit le métabolisme du Valproate et du Lamotrigine
Arsenal thérapeutique de la maladie affective bipolaire
- Lithium
- Anticonvulsivants (Carbamazépine, Acide valproïque, Lamotrigine)
- Antipsychotiques atypique
- Antidépresseurs de 2e génération (ISRS, bupropion, mirtazapine) rarement
- Benzodiazépines en adjuvant temporaire
- La psychothérapie en adjuvant en 1ere ligne augmente les chances de succès
- Approches psychosociales
Quels MVL ou PSN sont indiqués en MAB
Pas de MVL ni PSN indiqué pour la MAP
Quels sont les principes de Tx de la MAB
- Traiter l’épisode actif en considérant la phase de maintient
- La monothérapie est préférée, mais parfois…
- Ajouter ou subsituer un médicament
Que doit être pris en compte pour ajouter ou substituer un Rx inefficace en MAB
- Les réponses antérieures
- Les préférences du patient et de ses proches
- Le Tx de l’épisode actuel
- La prévention des 2 pôles de la maladie
- La nécessité de monitoring
- La complémentarité pharmacologiques des médicaments
Quelles sont les 1eres lignes de Tx de maintien en MAB + raison
- Lithium
- Quétiapine
- Divalproex
Sont efficaces en Tx de maintien + Tx aigu de dépression et de manie
Permet de prévenir les épisodes d’humeur (préviennent les rechutes)
Le valproate est préféré au lithium par les pharmaciens experts en psychiatrie, car pas d’Ixs médicamenteuses, chez patients pas trop souvent déprimés
Quels sont les Tx de 1eres ligne de la phase aigue de manie
- Lithium
- Quétiapine
- Divalproex
- Asenapine
- Aripiprazole
- Paliperidone (plus de 6 mg)
- Risperidone
- Cariprazine
Chez qui le Lithium est plus efficace
Pour les cas de manie euphhoriques ou grandioses
Les premiers épisodes de manie
Patients qui ont de la famille qui y répond
Quelle pharmacothérapie permet une réponse plus rapide
Lithium/Valproate + antipsychotique de 2e génération
Quelle pharmacothérapie est plus efficace lors d’épisode mixte
- Antipsychotique de 2e génération
- Divalproex
Quelle propotion des manies sont mixtes
10-30% des cas
Quelle pharmacothérapie est plus efficace lorsqu’il y a un élément psychotique
Antipsychotique de 2e génération
Quels sont les Tx de 1eres ligne de dépression bipolaire
- Quétiapine
- Lurasidone + Li/DVP
- Lithium
- Lamotrigine
- Lurasidone
- Lamotrigine
Quel Tx est préféré pour la dépression bipolaire pour sa rapidité d’action
Autres Tx préférés
Quétiapine (1 sem.)
- Lithium : classique, efficace partout
- Lamotrigine seule ou en association, longue à titrer ad 200 mg : éviter chez patients très souffrants
Indications de prescrire un antidépresseur en MAB
+ Conditions pour prescrire ISRS ou bupropion
- ATCD de réponse à l’antidépresseur
- Rechute lorsqu’on lui retire l’antidépresseur
Les ISRS ou le bupropion peuvent être débutés en adjuvant si ces conditions sont remplies : - Pas de Sx de manie concomitant (état mixte)
- Pas de cycles rapides (4 par années)
- Pas d’histoire de manie induite par un antidépresseur
Résultats thérapeutiques recherché en MAB
- Diminuer les Sx de manie (hyperactivité dirigée vers un but, élévation de l’estime de soi, projet grandiose, irritabilité)
- Rétablir le sommeil (LE SIGNE VITAL)
- Dose de maintient atteinte. Plan de continuation fait, safety fait (infirmière disponible à long terme)
Efficacité clinique des Tx en MAB
- Réponse clinique de 50 à 70% avec n’importe quel Rx
- Moins de 25% auront une rémission rapide
Objectifs en MAB
- Rétablissement fonctionnel et rémission
- La polypharmacie est normale en MAB
- Pour obtenir un congé de l’hôpital
- Entrer en rémission
- Il y a deux pôles à traiter
- Il y a 2-3 classes de médicament à mélanger…
Dans quel cas la polypharmacie est recommandée en MAB
Contrairement à la dépression, la polypharmacie en 1ere intention est recommandée dans les cas de manies sévères et agressive
Quels sont les principaux avantages et inconvénients du Valproate (1e ligne)
Pour
- Efficacité 3 pôles
- TDM
Contre
- Prise de sang
- Gain de poids++
- Tératogène
Quels sont les principaux avantages et inconvénients du Lithium (1e ligne)
Pour
- Efficacité 3 pôles
- TDM
- Peu de gain de poids
Contre
- Prise de sang
- Effets endocriniens
- Interactions+++
Quels sont les principaux avantages et inconvénients de l’Olanzapine (1e ligne)
Pour
- Efficacité 3 pôles
- Sédatif
- Diminue les psychoses
Contre
- Anticholinergique
- Gain de poids+++
Quels sont les principaux avantages et inconvénients du Quétiapine (1e ligne)
Pour
- Efficacité 3 pôles
- Diminue les psychoses
- Anxiolytique
- Sédatif
Contre
- Anticholinergique
- Gain de poids+
Quels sont les principaux avantages et inconvénients du Rispéridone (2e ligne)
Pour
- APAP
- Antipsychotique
Contre
- Inutile en dépression
- Inutile pour prévention REP+
- Gain de poids
Quels sont les principaux avantages et inconvénients d’Aripiprazole (2e ligne)
Pour
- Pas de gain de poids
- APAP
- Antipsychotique
Contre
- Inutile en dépression
- Inutile en prévention
Quels sont les principaux avantages et inconvénients de Lurasidone (2e ligne)
Pour
- Pas de gain de poids
- Antipsychotique
Contre
- Efficace seulement en dépression bipolaire
- Pas remboursé pour cette indication
