UA7 - Maladie bipolaire Flashcards
Ixs avec Lamotrigine : mécanisme de l’Ix
- Carbamazépine : inducteur UGT
- Valproate : inhibiteur UGT (JAMAIS ajouter Valproate sur Lamotrigine : rash/Stephen Jonhson)
Labo pré-initiation Lithium (puis aux 6 mois)
- Examen physique
- Hématologique
- Métabolique
- Rénal
- Électrolytes
- Thyroïdien
- Dermatologique
- Test de grossesse
Labo pré-initiation Valproate (puis aux 6 mois)
- Examen physique
- Hématologique
- Métabolique
- Hépatique
- Dermatologique
- Test de grossesse
Labo pré-initiation Lamotrigine (puis aux 6 mois)
- Examen physique
- Dermatologique
Labo pré-initiation Carbamazépine/ Oxcarbazépine (puis aux 6 mois)
- Examen physique
- Hématologique
- Hépatique
- Électrolytes
- Dermatologique
- Test de grossesse
Quelle est l’efficacité des antipsychotiques atypique entre eux et par rapport aux autres antipsy
- Tous aussi efficaces entre eux, que le lithium, que les anticonvulsivants pour leurs indications
Autres termes pour concentration sanguine de valproate
- Épivalémie
- Valpratémie
Cas patient :
Concentration sanguine de valproate de 500 mcmol/L sans E2. Dose de 1500 mg HS. Est-ce qu’on peut augmenter la dose de divalproex
Oui
Intervalle thérapeutique du Valproate
350-700 mcmol/L
Intervalle thérapeutique de Carbamazépine
15-50 mcmol/L
Cas patient :
Nouveau Tx de Carbamazépine 200 mg BID. Concentration sanguine dans 1 semaine de 24 mmol/L. Peut-il recevoir son congé de l’hôpital
Non, auto-induction du Carbamazépine, doit avoir une prise de sang 2 sem. post-initiation de Carbamazépine
Décrire l’Ix Lithium + diurétiques/IECA/ARA/AINS
- Effets
- Délai
- Fréquence
- Importance
- Conduite clinique de pharmacien
- Augmente lithium par réabsorption rénale ou diminution du TGF
- Rapide
- Fréquente
- Séieuse (intox.)
- Ajout de lithium OK
Ajout hypoT = refus et sugg. amlodipine
Décrire l’Ix Quétiapine + Carbamazépine
- Effets
- Délai
- Fréquence
- Importance
- Conduite clinique de pharmacien
- Diminue de plus de 50% par induction du CP3A4 par CBZ
- Fréquente
- Modérée-sérieuse
- Sugg. doubler dose de Quétiapine sur 2 sem. ou tolérer dose supérieure
Décrire l’Ix Divalproex + Clozapine
- Effets
- Délai
- Fréquence
- Importance
- Conduite clinique de pharmacien
- Augmente l’agranulocytose
- Retardée
- Rare
- Sérieuse
- interdit : refus ou poursuite
Décrire l’Ix Divalproex + Lamotrigine
- Effets
- Délai
- Fréquence
- Importance
- Conduite clinique de pharmacien
- Augmente Lamotrigine par inhibition d’UGT par Valproate
- Rapide
- Fréquente
- Très sérieuse (rash)
- Refus
Décrire l’Ix Valproate + Carbamazépine
- Effets
- Délai
- Fréquence
- Importance
- Conduite clinique de pharmacien
- Augmente le risque d’hépatotoxicité et de neutropénie par inhibition du métabolisme de la Carbamazépine-epoxide. Les effets d’induction et d’inhibition mutuels sont imprévisibles. Monitorez les deux concentrations sanguines et les effets secondaires.
- Retardée
- Rare
- Sérieuse
- Monitorer enzymes hépatiques hépatiques au moins au début
Rx qui ont une Ix avec Lithium + mécanisme de l’Ix
- Tout ce qui diminue le taux de filtration glomérulaire est DANGEREUX en quelques jours losqu’AJOUTÉ au Lithium
- AINS
- IECA
- ARA
- HCTZ
- Diurétiques en PSN (pour maigrir)
- Ces Ixs ne sont pas des compétitions comme pour les Ixs aux cytochromes
- Tous ce qui déshydrate risque de faire augmenter la lithémie (gastroentérites, sudation intense, etc.)
- Ixs théoriques à oublier en pratique : café, alcool, furosémide
Comment gérer les Ixs avec le Lithium
- Ayez peur…
- Juste assez… pour ne jamais laisser partir un patient avec ces Rx sans monitoring ni intervention
- Il faut idéalement enlever 25 à 30% de lithium et faire une lithémie dans 5 jours
- Le patient ou un aidant doit pouvoir reconnaître les Sx de toxicité, sinon vous faites un REFUS
- La plupart des Ixs augmentent de 25 à 50% les lithémies, MAIS ont des rapport de cas d’augmentation de 4 à 10 x et de décès
- Ajouter lithium à un patient qui prend un AINS/ARA/IECA est OK mais il faut titrer plus lentement et reconnaître que la T1/2 sera plus longue pour l’état d’équilibre