UA2 : Synthèse - Hémostase et pharmacologie des anticoagulants - D. Brouilette Flashcards
Quelle est le but général de géneral du traitement avec un anticoagulant et les (2) objectifs de traitment?
-Prévenir la formation d’un thrombus et/ou limiter la récurrence
Objectifs:
- Diminuer la mortalité
- Limiter les complications ischémiques à court terme ou d’autres complications à plus long terme
La formation d’un thrombus dépend de quelle (2) processus?
1 - Cascade de coagulation (formation de fibrine)
2- Aggrégation plaquettaire
Quelles médicaments agissent sur le cascade de coagulation (7) ?
1- Warfarine 2- Nicoumalone 3- Rivaroxaban 4- Apixaban 5- Edoxaban 6-Dabigatran 7-Ximelgatran
Quelles médicaments agissent sur l’aggrégation plaquettaire (5) ?
1- ASA 2- Ticlodipine 3- Clopidogrel 4- Prasugrel 5- Ticagrélor
V/F : La formation d’un caillot intra-vasculaire peuvent se former dans des zones à haute pression (thrombose artérielle) ou basse pression (thrombose veineuse)
Vrai
Choix: Dans les thrombose veineuse c’est l’agrégation plaquettaire/la cascade de coagulant qui prédomine.
La cascade de coagulation
Choix: Dans les thrombose artérielle c’est l’agrégation plaquettaire/la cascade de coagulant qui prédomine
L’aggrégation plaquettaire
Les AOD agissement sur quelle facteur de la cascade de coagulation?
Thrombine et facteur Xa
Quelles sont les anticoagulants directs PARENTHÉRAL et sur quelle facteur agissent-il?
Inhibiteur facteur IIa
- Argatroban
- Bivalirudine
- Lepirudine
Quelles sont les anticoagulants indirects PARENTHÉRAL?
Héparine
HFPM
Fondaparinux
Quelles sont les anticoagulants indirects oral et quelle est leur méchanisme d’action?
La warfarine et la nicoumaone sont des anti-vitamine K.
Quelle est d’anticoagulant oral direct qui agit sur le facteur IIa?
Dabigatran
Quelles sont les d’anticoagulants oral direct qui agit sur le facteur Xa?
Apixaban
Rivaroxaban
Edoxaban
Quelles sont les (4) étapes de la résolution d’un saignement?
1- Vasoconstriction (but: arrêt/ralentit saignement)
2- Adhésion-activation-aggréagation plaquettaire (formé un bouchon plaquettaire temporaire)
3- Formation de réseau de fibrine (caillot) (cascade de coagulation)
4- Dissolution du caillot (reprise de flot sanguin normal)
La cascade de coagulation comprend la voie __1__, la voie___2___ et la voie ____3____.
- Intrinsèque
- Extrinsèque
- Commune
V/F : La voie de coagulation intrinsèque est la voie rapide
FAUX - La voie comprenant le collagen sous-endothélial est la voie plus lente
V/F : La voie de coagulation extrinsèque est la voie rapide
VRAI - La voie comprenant le facteur tissulaire agit en quelques secondes
Le temps de prothrombine (PT) nous permet de déterminer le temps de coagulation par l’ajout de _____ dans l’échantillon sanguin ***
Calcium
V/F : Le temps d’activation partielle de la thromboplastine (aPTT) ce fait à l’aide d’un échantillon de sang + EDTA/citrate l’où on ajoute du calcium qu’on mélange avec phospholipide avec charge ionique négative (Kaoline, silicate d’aluminium) pour déterminer le temps de coagulation
Vrai
Le test Anti-Xa est utilisé pour mesurer l’effet de ___1__ et de ____2____, surtout chez les ____3___.
- Héparine
- HFPM
- Femmes enceintes
Le temps de demi-vie de l’héparine est de ____1____ heures, ainsi on fait les ajustement de dose au __2__h
- 0.5-4h (dépend de la dose et si on parle de l’effet anti-IIa ou anti-Xa
- 6 heures (après 4 demi vie)
V/F : Lorsque que l’antithrombine se lie avec HNF, on obtien un e antithrombine “turbo”, qui agit au niveau du facteur Xa, IIXa et IIa.
Faux, agit au niveau du facteur Xa, IXa et un peu IIa.
Sur quelle facteurs HFPM joue un effet?
Xa (dominant) et IIa (faible effet)
L’HFPM est commercialisé en UI, comment peut-on éxpliquer cela?
La dose en UI permet de donnée une dose en termes d’effet, d’unités d’anti-Xa), puisque les HFPM est de taille variée provenant de l’intestin de porc.
Entre HNF et HFPM, lequelle a une liason importante au protéines plasmatique?
HNF
Entre HNF et HFPM, lequelle a est hautement biodisponible à toute dose?
HFPM >90% (L’HNF est biodisponible de 10-30% à faible dose et a 90% à forte dose)
Entre HNF et HFPM, lequelle est éliminé de manière non-saturable
HFPM, elle est eliminé via les reins tandis que HNF est éliminé par captation cellulaire et élimination rénale
Quelle (HFPM/HNF) est plus prédictible pharmacocinétiquement?
HFPM, ainsi elle est moins surveillé par test de labo (sauf grossesse)
Étant donné la plus courte/longue t1/2 de l’HFPM, on doit cesser l’héparine IV 1-2h _avant/après l’HFPM.
1) Longue
2) Après
Quelle est l’agent antidote de HNF?
Protamine
V/F: La protamine est inéfficace comme antidote pour HFPM
Faux, elle peut renverser ad60-70% de l’effet, mais il y a une activité antithrombine résiduelle.
Qu’est-ce que le HIT?
Il s’agit d’une thrombocytopénie induite par l’héparine qui survient chez 3% des pt dans les 5-10jr suivant le début tx avec HNF (moins important avec HFPM).
Differencier entre HAT (HIT type I) et HIT type II
Type 1) (heparin associated thrombocytopenia), non immun
Type 2) : immune heparin induced thrombocytopenia. Il s’agit d’une réaction antigénique qui forme des caillots de plaquettes causant des saignements et la nécose (ad50% décès). Il ne faut JAMAIS réexposé le pt à l’héparine.
Héparines de bas poids moléculaire non recommandées
Quel test devons nous utilisé pour diagnostiquer HIT
1 - Score des 4T donne un fort indice de suspicion, d’où on ferait un test pour les anti-corps si score ≥4.
2- Pour confirmer pour vrai (score ≥4 et anticorps+), on doit envoyer un échantillon pour confirmé à l’aide du test à serotonin (1 endroit au Canada)
Quelles sont des options approprié en Tx anticoagulant suite à HIT
IV: Argatroban, bivalirudine, lépirudine, danaparoïde (peu utilisé–> 4% allergie!)
SC: Danaparoïde ou fondaparinux*(pas encore une indication officiel)
Quels agents sont préférés en grossesse/allaitement?
HNF et HFPM, devant être arrêté 24h avant accouchement
V/F: On utilise le poids réel pour calculer la dose d’héparine du pt obèse
Vrai
Quel est l’agent de choix en IR (≤30ml/min)?
HNF
Décris le méchanisme d’action des inhibiteur direct de la thrombine parenthéral
Pas de coupure du fibrinogène en fibrine
Inhibe aussi activation des facteurs V, VIII et XIII
V/F : Fondaparinux amplifie l’effet de l’antithrombine
Vrai
Quelle est le MA du danaparoïde?
¤ Mélange de glycosaminoglycans non hépariniques.
¤ Favorise l’inhibition du facteur Xa en se liant à l’antithrombine
La vitamine K induit l’activation de quelle facteur de coagulation?
II, VII, IX, et X ainsi que la protéine C, Z et S (protéines anticoagulantes)
Expliqué pourquoi la warfarine à initialement un effet prothrombotique
L’effet de t1/2 de la warfarine dépends selon le facteur/protéine. La protéine C, étant le plus important facteur anticoagulant de notre corps à une t1/2 de 9h vs l a t1/2 pou facteur II et X sont entre 27-72h. Ainsi, on inhibe les anticoagulant avant d’inhiber les facteur coagulants, laissant notre pt à risque de thrombose dans les 4-5 premier jours de tx.
V/F: La warfarine à un effet rapide sur l’INR
Faux, l’effet est lent à augmenter 4-5 jrs avant stabilité
Selon une étude publié en 2014, le risque d’AVC est augmenter chez une pt débutant la warfarine pour les _______ premier jours de Tx
30 (RR ajusté de 1,71)
Le dabigatran se lie à quelle site?
Liaison spécifique au site actif de la thrombine
V/F Les inhibiteur du facteur Xa se lient au site actif du facteur X sans besoin d’antithrombine.
Vrai
Il y a un plus _petit/grand- risque de saignement GI avec les AOD
Grand, car il on un effet dès qu’ils lient leur site actif, ce qui peut être dès leur absorption au niveau GI.
La anticoagulants direct sont plus/moins variable que la warfarine
moins
Les AOD sont éliminé via quelle méchanisme et quelle avantages/CI cela leur confère
-Élimination rénale,
Avantages: ↓ Probabilité d’interaction
↓ Variabilité de l’effet
Contre-indiqué en IR sévère (aug saignement)
La demi-vie des AOD est _______, ayant un début d’action _______, mais mettant les pts inadhérant au tx à risque.
Courte
Rapide
V/F: Comparé à la warfarine, on doit cesser les AOD plus tôt avant une procédure chirurgicale
Faux: On doit arrêter coumadin 5jrs avant chirurgie (ajout HFPM selon risque thrombotique, tandis qu’on cesse AOD 1-2 jr selon Rx et Clcr et (ou 2-4 jrs si risque saignement élevé)
Est ce que les AOD sont indiqués pour la thrombophylaxie chez porteur de valves méchanique?
NON, que la warfarine
Quelle est la particularité d’absoption du dabigatran?
Il doit être en milieu acide pour être absorbé alors il s’agit de billes enrobés d’acide dans une capsule, donc aug dyspepsie et saignement. Ça biodisponibilité est d’ailleurs beaucoup plus faible (6% vs 80-100% avec rivaroxaban).
V/F: Tout les AOD sont des Rx d’exception RAMQ
Vrai, les code varie selon les Rx, mais tous on le code CV155 (inhib Xa on plus de code)
Si un pt à des atcd saignements GI, la maladie de chronn ou MII, quelle est le AOD de choix?
Apixaban
Quels sont les tests de laboratoire appropriés pour le dabigratran, rivaroxaban et apixaban
Dabi: ECT, PT(INR et aPTT)qualitatif et TT
Riva: PT (INR) (linéaire dose-dep), APTTqualitatif et anti-Xa
Apixaban: PT (INR), TCA, anti-Xa
Comment agit la warfarine?
Elle vient bloquer l’epoxide réductase ainsi empêchant la conversion de chaine Glu par y-glutamate carboxylase en Gla +Ca2+ qui est éssentielle pour l’activation des facteurs IX, X, VII, et IIa (et protéines C, S).
Si on a un pt pour prophylaxie thormbose avec valve méchanique et une allergie au coumadin, quel agent choisi-t’on?
Acénocoumarol, autrement rarement utilisé
La warfarine est métabolisé par voie _________
Hépatique, plusieur CYP= beacoup d’interactions (2C9, 3A4, 1A2)
**Risque avec polymorphismes du 2C9 et VKOR
Quelle est l’antidote de la warfarine?
Vitamine K, effet sur RNI après 12h et effet max24-48h .
Eviter de donner IM (hématome)
**Dose vitK 2,5mg , dim RNI 85%
Qu’en est-il de l’utisation de la warfarine en grossesse/allaitement
Grossesse: Tératogène (cesser avant 6ieme semaine), période critique 6-9e semaine. Si pte valve méchanique, peut être utiliser de la semaine 13-moitié 3ieme trimeste à dose max 5mg (clinique spécialisé). Risques: risque accru d’embryopathie, d’anomalies du SNC, d’avortements spontanés, de mort-naissances, de prématurité, d’hémorragies néonatales et de certaines complications obstétricale.
Allaitment: sécuritaire
Quelles sont les CYP qui on le plus d’interactions avec la warfarine et quelle sont des examples d’inducteurs/inhibiteur
2C9: Inhib: amiodarone, metronidazole, fluconazole, SMX, statine… INDUCTEURS: Rifampicine, prednisone
3A4: Amio, clarithro/erythro, –navir, BCC, pamplemouse, oméprazole.. INDUCTEUR: Barbituriques , carbamazépine/phénytoine…
1A2: Amio, quinolones, erythro… INDUCTEURS: broccoli, choux bruxelles, tabac, oméprazole
Nommer les problèmes de hypocoagulations
Hémophilie type A (facteur VIII)
Hémophilie type B (facteur IX)
Maladie de von Willebrand
Qu’est-ce la thrombophilie?
Les thrombophilies sont des problèmes d’hypercoagulation l’où un personne à tendances à développer des thrombus veineux/artériels de façon récurrentes/ de manière précoces et à des sites inhabituelle. Aug risque thrombotique.
Peuvent être causées par:
◦ anomalies des anticoagulants endogènes
◦ augmentation de certains facteurs de coagulation
◦ mutation du gène de la prothrombine
◦ présence d’anticoagulant lupique
Quelles sont les thrombophilies les plus fréquentes?
Resistances à la protéine C et mutation facteur V leiden
Mutation gène de la prothrombine (G20210A)
Anticorps antiphospholipides et anticardiolipine
Hyperhomocystéinémie
**Le risque thrombotique est plus élevé lors de mutation homozygote ou de plusieurs thrombophilies differentes.
Quelles sont les specificités pour un bilan thrombophilique selon l’anticoagulant?
Héparine: tous les tests peuvent être éffectué en tout temps
Warfarine: interfère avec eval. protéine C et S (arrêt 2 semaines)
Ne pas faire bilan thrombotique de DÉPISTAGE lors de thrombose aigu
Test génétique pour facteur Vleiden et prothrombine peuvent être fait en tout temps.
Comparer les hémophilie (A et B) à maladie de Von Willebrand
Hémophilie A (VII) et B (IX) –>Coagulation; mutation génétique récessive. Sx caractéristiques: eccymose palpables, hémathrose, hémorragie musculaire, saignement excessive post-Cx ou trauma, saignement spontané Cx ou trauma
Von Willebrand –>Facteur qui facilite agrégation plaquettaire/transpor facteur VIII; 3 types génétiques à transmission DOMINANTE/recessive selon sous-type, 1 forme aquise (type I: facteur fonctionelle faible quant. type 2 facteur non-fonct, quantN. type3: pas de facteur/faible quant.) Sx: saignements muco-cutanés, ecchymoses, saignement post-op
Quelle est l’approche Tx en hémophilie?
- Remplacement facteur coagulations (lors saignement ou prophylaxie si sévère)
- Desmopressine hémophilie A peu sévère
- Agent antifibrinolytique lors saignements oraux (acide tranaxémique)
* *Préferer les COXIBS aux AINS
Quelle est l’approche Tx avec maladie Von WilleBrand?
- Tx local
- Desmopressin si Rx requis sauf sous-type 3
- Dérivés plasmatiques de facteur vW± facteur VIII si desmo pas assez
- Agent antifibrinolytique lors saignements muqueuse (acide tranaxémique)**PAS SI saignement urinaire
Qu’est la desmopressine et qu’elle sont ses E2?
Dérivé synthétique de la vasopressine qui cause la lib de fc vW et fc VII à partir de site endogènes
Donné IV ou intranasal
*précautions en hyponatrémie car favorise reabsorption eau a/n rénale)
E2: flushing, céphalée légère, aug FC, dim TA
RARES: thrombose, hypoNa sévère
Quelles sont les voies d’administration, CI et précautions avec Acide tranexamique
- IV, PO, rince-bouche, lavement, nébule…
- CI : maladie thromboembolique active ou risque élevé, hémorragie sous arachnoidienne
* *Précautions: IR, saignement urinaire, CO, altération vision possible, éviter d’administrer avec concentrés complexes de prothrombines (PCC) ou de concentrés complexes de facteur IX
Quels sont les E2 de acide tranexamique?
Fréquents: doulAbdo, anémie, althralgie, cramps, myalgie, céphalées, migraine, problèmes sinus, fatigues
GRAVES: désordre thromboemboliques, anaphylaxie, occlusion rétinal vasculaire, nécrose cortical (reins)
