UA 5 : Pharmacologie des agents utilisés en insuffisance cardiaque Flashcards
Concernant les IECA :
3 grands effets bénéfiques en IC
Diminue précharge
Diminue postcharge
Diminue remodelage cardiaque
Concernant les IECA :
Effets bénéfiques en IC
__ précharge
Par natriurèse ( Na+ et H2O) et vasodilatation au niveau de la circulation veineuse
postcharge
Par résistance périphérique -> débit cardiaque
remodelage cardiaque
Réduction des volumes ventriculaires hypertrophie ventriculaire activité sympathique de la fibrose myocardiaque Par pré-charge et post-charge
Diminue précharge via
Par augmentation natriurèse (diminue Na+ et H2O) et vasodilatation au niveau de la circulation veineuse
Diminue postcharge via
Par diminution résistance périphérique -> Augmente débit cardiaque
Diminue remodelage cardiaque via
Réduction des volumes ventriculaires Diminue hypertrophie ventriculaire Diminue activité sympathique Diminution de la fibrose myocardiaque Par diminution pré-charge et post-charge
Concernant les IECA :
Effets non-hémodynamiques bénéfiques en IC
Aussi fait effets non-hémodynamiquesen diminuant
• Expression protooncogènes
• Facteur de croissance
• Synthèse des protéines matricielles extracellulaire
Concernant les IECA :
3 Pro-Rx
2 Rx
Pro-Rx : Enalapril, Ramipril, Trandalapril
Rx : Captopril, Lisinopril
Concernant les IECA :
Posoogie en IC (Die, bid, tid, qid?)
Captopril Enalapril Lisinopril Ramipril Trandolapril
Captopril : tid
Enalapril : bid
Lisinopril : die
Ramipril : bid
Trandolapril : die
Concernant les IECA :
CI et prudence
CI :
Sténose bilatérale des artères rénales
Sténose aortique sévère
Angioedème lors d’un traitement précédent
Anurie lors d’un traitement précédent
Grossesse
K+ > 5.5 mmol/L
Hypotension symptomatique ou si TA < 80 mmHg
Prudence :
K+ entre 5,0 mmol/L et 5,5 mmol/L
TA < 100 mmHg
Concernant les IECA :
E2
• Diminution de la pression glomérulaire -> Faible augmentation de la créatinine sérique (<10-20% ad 30%) est normale en début de tx
• HyperK+
• Toux (5-20%)
o Car accumulation bradykinine, substance P et/ou prostaglandines
o Changer pour ARA -> résolution toux en 4 jours
o Vérifier si décompensation (ex: prise de poids) -> IECA ne serait pas le responsable de la toux
• Angioedème
o Référer à l’urgence
o Plus commun chez les afro-américains
• Hypotension
• Rash cutané et dysgueusie
o Uniquement en raison du groupement thiol (R-SH) du Captopril
Concernant les IECA :
Interactions
** Attention à l’utilisation concomitante de AINS, suppléments de K+, Diurétiques épargneurs de K+, ARA, Allopurinol, antiacides (diminue absorption surtout captopril), lithium
Concernant les ARA :
3 ARA étudiés en IC et nommer les pro-rx et dites die, bid, tid, qid
Candésartan cilexetil (Pro-rx) : die
Losartan (+/- Pro-rx -> métabolite est + actif que rx) : die
Valsartan : bid
Concernant les ARA :
Différencier les E2 des ARA de ceux des IECA
IDEM à IECA mais:
o Incidence moins importante d’angioedème
- > 10-30% de réaction croisée tho (ex si on change IECA pour ARA: 10-30% de chance d’angioedème aussi)
- > On donne pas d’IECA si angioedème à ARA (et on redonne pas d’ARA
o Peu / Pas de toux
Concernant les BB :
4 grands effets bénéfiques en IC
Diminution de la FC
Diminution de la post-charge
Diminution du remodelage
Effet antiarythmique
Concernant les BB :
Particularité du Metoprolol en IC
**Attention l’efficacité du Métoprolol en IC a été démontré avec la forme succinate (non-disponible au Canada) et non la forme tartrate (disponible au Canada)
Concernant les BB :
Quels agents disponibles au Canada sont ceux démontrés en IC. Quel est cardiosélectif? Quel a propriété alpha-bloquant? Die, bid, tid, qid?
Bisoprolol (cardiosélectif) -> die
Carvédilol (non-cardiosélectif) -> alpha-bloquant -> BID
Concernant les BB :
CI et prudence
CI :
Asthme
Bradycardie sévère (< 60 bpm) ou bloc AV 2e ou 3e degré
Hypotension (systolique < 85 mmHg)
Maladie instable avec signes sévères de rétention liquidienne
Phéochromocytome
Prudence :
Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
Maladie de Raynaud
Interruption brusque du traitement
Concernant les BB :
Particularité lors de l’initiation des BB
Capacité fonctionnelle diminue au début mais s’améliore après
- >
Donc commencer à faible dose et augmenter en raison de l’effet inotrope -
- >
Peut causer une détérioration de l’IC et une rétention liquidienne
o Solution: Augmenter dose de diurétique -> Impossible / inefficace: diminuer dose BB ou cesser -> Redébuter à même dose qu’avant la décompensation et suivre plus étroitement
Concernant Hydralazine + Nitrate :
3 Effets bénéfiques
Nitrate : Diminue pré-charge
Hydralazine : Diminue post-charge -> augmente DC
Tx chronique avec combinaison : Diminue remodelage cardiaque secondaire au changements hémodynamiques
Concernant Hydralazine + Nitrate :
E2
Nitrates: Céphalées, hypotension, flushing, tachycardie réflexe, Nausée/vomissements
Hydralazine: Tachycardie, Hypotension, Syndrome lupique (rash, fièvre, myalgie arthralgies) et autres
Concernant Hydralazine + Nitrate :
Interaction
AINS, Inhibiteurs de la PDE5 (sildénafil, vardénafil, Tadalafil = CI)
Concernant diurétiques :
Mécanisme diurétique de l’anse (furosémide)
Bloque transporteur NKCC2 (Na-K-2Cl) dans l’anse de Henlé ascendante
-> Diminution de la réabsorption de Na+ / K+ / Cl-
Concernant diurétiques :
Mécanisme thiazidique
Bloque le Na-Cl (NCC ou TSC1) au niveau du tubule distale
-> Entraine une diminution de la résistance périphérique
Concernant diurétiques :
Quel type de diurétique élimine plus de sodium?
Filtration Na+: de l’anse > Thiazidique
-> À partir d’une certaine dose, on atteint un plateau d’efficacité de filtration
Concernant diurétiques :
Effets bénéfiques en IC
Diminue la précharge
Concernant diurétiques :
Quoi faire si résistance diurétique
Peut améliorer l’observance, augmenter la dose ou fréquence d’administration, donner IV, ajouter un diurétique thiazidiquee (HCTZ ou Métolazone), Hémodialyse
Concernant diurétiques :
E2 en communs anse et thiazides
E2 seulement anse
E2 seulement Thiazide
E2 en communs anse et thiazides
HypoK+ (Maintenir K+ > 4) HypoMg2+ HypoNa+ (Thiazides >Anse -> Étrange?) Alcalose métabolique Hyperuricémie Intolérance au glucose Hypercholestérolémie Photosensibilité Allergie cutanée Néphrite interstitielle
E2 seulement anse
Hypocalcémie
Ototoxicité
E2 seulement Thiazide
- Hypercalcémie
- Pancréatite (très rare)
Concernant antagoniste récepteurs minéralocorticoides :
Effets bénéfiques en IC
Diminution de la pré-charge
Diminution du remodelage cardiaque
Effet antiarythmique probable
Effets vasculaires
Concernant antagoniste récepteurs minéralocorticoides :
CI pour spironolactone et éplérénone
CI seulement éplérénone
CI pour spironolactone et éplérénone
K+ > 5,0 mmol/L à l’initiation
Insuffisance rénale sévère (ClCr< 30 mL/min)
Utilisation concomitante de supplément de K+ ou d’un diurétique épargneur de K+ (prudence avec les IECA/ARA)
CI seulement éplérénone
Utilisation concomitante avec un inhibiteur fort du CYP3A4 (i.e Ketaconazole, itraconazole, clarithromycine, ritonavir, etc)
Concernant antagoniste récepteurs minéralocorticoides :
E2 (et ceux spécifiques spironolactone)
• Hyperkaliémie
o Attention si combine IECA ou ARA
• Détérioration fonction rénale
• Hypotension
• Acidose métabolique (rare)
Spécifique à spironolactone (éplérénone serait une bonne alternative):
- Gynécomastie
- Dysfonction érectile
- Hirsutisme
- Dysménorrhée
- Dyscrasie sanguine (très rare)
Concernant Valsartan / Sacubitril :
Effets bénéfiques en IC
Diminution de la pré-charge
Diminution de la post-charge
Diminution du remodelage cardiaque
Concernant Valsartan / Sacubitril :
Décrire brièvement le mécanisme du sacubitril
Sacubitril se transforme en LBQ657 et bloque la néprilysine. La néprélysine avait pour rôle de métabolisé ANP, BNP, Substance P et bradykinine en fragments inactifs. Ainsi leur concentrations sont augmentés ce qui provoque:
Vasodilatation Diminution de TA Diminution de NA Diminution d'aldostérone Natriurèse Diurèse
-> provoquer diurèse va faire augmenter AGII, c’est pourquoi on combine un ARA
Concernant Valsartan / Sacubitril :
Vrai ou faux.
Les doses de valsartan seul et du valsartan dans le Entresto sont les mêmes.
Faux.
Celles dans le Entresto sont inférieurs puisque il est sous sa forme anionique se qui procure une meilleur biodisponibilité.
Concernant Valsartan / Sacubitril :
CI et prudence
CI :
Hypersensibilité aux produits
Histoire d’angioedème avec un IECA ou un ARA
Usage concomitant d’un IECA
Usage concomitant d’Aliskiren chez un patient diabétique
Grossesse (selon la monographie, pas une contre-indication absolue)
Sténose bilatérale des artères rénales
Prudence :
K+ > 5,0 mmol/L
Hypotension ou plusieurs antihypertenseurs
Concernant Valsartan / Sacubitril :
E2 vs Énalapril
Moins de problème rénal et toux que énalapril mais plus d’hypotension symptomatique.
Autant de risque d’angiooedème
Concernant Valsartan / Sacubitril :
Particularité lors de l’initiation
**Faire wash-out de 36h si avait IECA (pas besoin si avait ARA)
Concernant Ivabradine :
Mécanisme
-> Ivabradine sélectif au courant If (liaison HCN4 interne = action seulement si canal ouvert)
o Diminue seulement FC sans affecter contractilité, etc
Concernant Ivabradine :
Effets bénéfiques en IC
Diminution de la FC
Diminution du remodelage cardiaque
Concernant Ivabradine :
Particularité du métabolisme
-> Pro-Rx métabolisé au CYP3A4
Concernant Ivabradine :
CI
- FC < 70 bpm au repos avant début du tx
- Syndrome du QT long / plusieurs rx prolongeant le QT
- IH sévère
- Bloc AV 3e degré / sino-atrial
- Utilisation concomitante inhibiteur puissant du CYP3A4
- Utilisation concomitante de BCC non-DHP
Concernant Ivabradine :
E2
- Arythmies
* Phosphène -> Altération de la vision
