UA 5 : Pharmacologie des agents utilisés en insuffisance cardiaque Flashcards by Carl Potvin

Concernant les IECA :

3 grands effets bénéfiques en IC

Diminue précharge

Diminue postcharge

Diminue remodelage cardiaque

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Concernant les IECA :

Effets bénéfiques en IC

__ précharge
Par  natriurèse ( Na+ et H2O) et vasodilatation au niveau de la circulation veineuse

 postcharge
Par  résistance périphérique ->  débit cardiaque

 remodelage cardiaque

Réduction des volumes ventriculaires
 hypertrophie ventriculaire
 activité sympathique
 de la fibrose myocardiaque
Par  pré-charge et post-charge

Diminue précharge via

Par augmentation natriurèse (diminue Na+ et H2O) et vasodilatation au niveau de la circulation veineuse

Diminue postcharge via

Par diminution résistance périphérique -> Augmente débit cardiaque

Diminue remodelage cardiaque via

Réduction des volumes ventriculaires
Diminue hypertrophie ventriculaire
Diminue activité sympathique
Diminution de la fibrose myocardiaque
Par diminution pré-charge et post-charge

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Concernant les IECA :

Effets non-hémodynamiques bénéfiques en IC

Aussi fait effets non-hémodynamiquesen diminuant
• Expression protooncogènes
• Facteur de croissance
• Synthèse des protéines matricielles extracellulaire

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Concernant les IECA :

3 Pro-Rx
2 Rx

Pro-Rx : Enalapril, Ramipril, Trandalapril

Rx : Captopril, Lisinopril

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Concernant les IECA :

Posoogie en IC (Die, bid, tid, qid?)

Captopril
Enalapril
Lisinopril
Ramipril
Trandolapril

Captopril : tid

Enalapril : bid

Lisinopril : die

Ramipril : bid

Trandolapril : die

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Concernant les IECA :

CI et prudence

CI :

 Sténose bilatérale des artères rénales
 Sténose aortique sévère
 Angioedème lors d’un traitement précédent
 Anurie lors d’un traitement précédent
 Grossesse
 K+ > 5.5 mmol/L
 Hypotension symptomatique ou si TA < 80 mmHg

Prudence :

 K+ entre 5,0 mmol/L et 5,5 mmol/L
 TA < 100 mmHg

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Concernant les IECA :

• Diminution de la pression glomérulaire -> Faible augmentation de la créatinine sérique (<10-20% ad 30%) est normale en début de tx
• HyperK+
• Toux (5-20%)
o Car accumulation bradykinine, substance P et/ou prostaglandines
o Changer pour ARA -> résolution toux en 4 jours
o Vérifier si décompensation (ex: prise de poids) -> IECA ne serait pas le responsable de la toux
• Angioedème
o Référer à l’urgence
o Plus commun chez les afro-américains
• Hypotension
• Rash cutané et dysgueusie
o Uniquement en raison du groupement thiol (R-SH) du Captopril

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Concernant les IECA :

Interactions

** Attention à l’utilisation concomitante de AINS, suppléments de K+, Diurétiques épargneurs de K+, ARA, Allopurinol, antiacides (diminue absorption surtout captopril), lithium

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Concernant les ARA :

3 ARA étudiés en IC et nommer les pro-rx et dites die, bid, tid, qid

Candésartan cilexetil (Pro-rx) : die

Losartan (+/- Pro-rx -> métabolite est + actif que rx) : die

Valsartan : bid

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Concernant les ARA :

Différencier les E2 des ARA de ceux des IECA

IDEM à IECA mais:
o Incidence moins importante d’angioedème

- > 10-30% de réaction croisée tho (ex si on change IECA pour ARA: 10-30% de chance d’angioedème aussi)
    - > On donne pas d’IECA si angioedème à ARA (et on redonne pas d’ARA

o Peu / Pas de toux

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Concernant les BB :

4 grands effets bénéfiques en IC

Diminution de la FC
Diminution de la post-charge
Diminution du remodelage
Effet antiarythmique

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Concernant les BB :

Particularité du Metoprolol en IC

**Attention l’efficacité du Métoprolol en IC a été démontré avec la forme succinate (non-disponible au Canada) et non la forme tartrate (disponible au Canada)

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Concernant les BB :

Quels agents disponibles au Canada sont ceux démontrés en IC. Quel est cardiosélectif? Quel a propriété alpha-bloquant? Die, bid, tid, qid?

Bisoprolol (cardiosélectif) -> die

Carvédilol (non-cardiosélectif) -> alpha-bloquant -> BID

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Concernant les BB :

CI et prudence

CI :

 Asthme
 Bradycardie sévère (< 60 bpm) ou bloc AV 2e ou 3e degré
 Hypotension (systolique < 85 mmHg)
 Maladie instable avec signes sévères de rétention liquidienne
 Phéochromocytome

Prudence :

 Maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
 Maladie de Raynaud
 Interruption brusque du traitement

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Concernant les BB :

Particularité lors de l’initiation des BB

Capacité fonctionnelle diminue au début mais s’améliore après

Donc commencer à faible dose et augmenter en raison de l’effet inotrope -

Peut causer une détérioration de l’IC et une rétention liquidienne

o Solution: Augmenter dose de diurétique -> Impossible / inefficace: diminuer dose BB ou cesser -> Redébuter à même dose qu’avant la décompensation et suivre plus étroitement

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Concernant Hydralazine + Nitrate :

3 Effets bénéfiques

Nitrate : Diminue pré-charge

Hydralazine : Diminue post-charge -> augmente DC

Tx chronique avec combinaison : Diminue remodelage cardiaque secondaire au changements hémodynamiques

Concernant Hydralazine + Nitrate :

Nitrates: Céphalées, hypotension, flushing, tachycardie réflexe, Nausée/vomissements

Hydralazine: Tachycardie, Hypotension, Syndrome lupique (rash, fièvre, myalgie arthralgies) et autres

Concernant Hydralazine + Nitrate :

Interaction

AINS, Inhibiteurs de la PDE5 (sildénafil, vardénafil, Tadalafil = CI)

Concernant diurétiques :

Mécanisme diurétique de l’anse (furosémide)

Bloque transporteur NKCC2 (Na-K-2Cl) dans l’anse de Henlé ascendante
-> Diminution de la réabsorption de Na+ / K+ / Cl-

Concernant diurétiques :

Mécanisme thiazidique

Bloque le Na-Cl (NCC ou TSC1) au niveau du tubule distale

-> Entraine une diminution de la résistance périphérique

Concernant diurétiques :

Quel type de diurétique élimine plus de sodium?

Filtration Na+: de l’anse > Thiazidique

-> À partir d’une certaine dose, on atteint un plateau d’efficacité de filtration

Concernant diurétiques :

Effets bénéfiques en IC

Diminue la précharge

Concernant diurétiques :

Quoi faire si résistance diurétique

Peut améliorer l’observance, augmenter la dose ou fréquence d’administration, donner IV, ajouter un diurétique thiazidiquee (HCTZ ou Métolazone), Hémodialyse

Concernant diurétiques :

E2 en communs anse et thiazides

E2 seulement anse

E2 seulement Thiazide

E2 en communs anse et thiazides

HypoK+ (Maintenir K+ > 4)
HypoMg2+
HypoNa+ (Thiazides >Anse -> Étrange?)
Alcalose métabolique
Hyperuricémie
Intolérance au glucose
Hypercholestérolémie
Photosensibilité
Allergie cutanée
Néphrite interstitielle

E2 seulement anse

Hypocalcémie
Ototoxicité

E2 seulement Thiazide

Hypercalcémie
Pancréatite (très rare)

Concernant antagoniste récepteurs minéralocorticoides : Effets bénéfiques en IC

Diminution de la pré-charge Diminution du remodelage cardiaque Effet antiarythmique probable Effets vasculaires

Concernant antagoniste récepteurs minéralocorticoides : CI pour spironolactone et éplérénone CI seulement éplérénone

CI pour spironolactone et éplérénone  K+ > 5,0 mmol/L à l’initiation  Insuffisance rénale sévère (ClCr< 30 mL/min)  Utilisation concomitante de supplément de K+ ou d’un diurétique épargneur de K+ (prudence avec les IECA/ARA) CI seulement éplérénone Utilisation concomitante avec un inhibiteur fort du CYP3A4 (i.e Ketaconazole, itraconazole, clarithromycine, ritonavir, etc)

Concernant antagoniste récepteurs minéralocorticoides : E2 (et ceux spécifiques spironolactone)

``` • Hyperkaliémie o Attention si combine IECA ou ARA • Détérioration fonction rénale • Hypotension • Acidose métabolique (rare) ``` Spécifique à spironolactone (éplérénone serait une bonne alternative) : * Gynécomastie * Dysfonction érectile * Hirsutisme * Dysménorrhée * Dyscrasie sanguine (très rare)

Concernant Valsartan / Sacubitril : Effets bénéfiques en IC

Diminution de la pré-charge Diminution de la post-charge Diminution du remodelage cardiaque

Concernant Valsartan / Sacubitril : Décrire brièvement le mécanisme du sacubitril

Sacubitril se transforme en LBQ657 et bloque la néprilysine. La néprélysine avait pour rôle de métabolisé ANP, BNP, Substance P et bradykinine en fragments inactifs. Ainsi leur concentrations sont augmentés ce qui provoque: ``` Vasodilatation Diminution de TA Diminution de NA Diminution d'aldostérone Natriurèse Diurèse ``` -> provoquer diurèse va faire augmenter AGII, c'est pourquoi on combine un ARA

Concernant Valsartan / Sacubitril : Vrai ou faux. Les doses de valsartan seul et du valsartan dans le Entresto sont les mêmes.

Faux. Celles dans le Entresto sont inférieurs puisque il est sous sa forme anionique se qui procure une meilleur biodisponibilité.

Concernant Valsartan / Sacubitril : CI et prudence

CI :  Hypersensibilité aux produits  Histoire d’angioedème avec un IECA ou un ARA  Usage concomitant d’un IECA  Usage concomitant d’Aliskiren chez un patient diabétique  Grossesse (selon la monographie, pas une contre-indication absolue)  Sténose bilatérale des artères rénales Prudence :  K+ > 5,0 mmol/L  Hypotension ou plusieurs antihypertenseurs

Concernant Valsartan / Sacubitril : E2 vs Énalapril

Moins de problème rénal et toux que énalapril mais plus d’hypotension symptomatique. Autant de risque d’angiooedème

Concernant Valsartan / Sacubitril : Particularité lors de l'initiation

**Faire wash-out de 36h si avait IECA (pas besoin si avait ARA)

Concernant Ivabradine : Mécanisme

-> Ivabradine sélectif au courant If (liaison HCN4 interne = action seulement si canal ouvert) o Diminue seulement FC sans affecter contractilité, etc

Concernant Ivabradine : Effets bénéfiques en IC

Diminution de la FC Diminution du remodelage cardiaque

Concernant Ivabradine : Particularité du métabolisme

-> Pro-Rx métabolisé au CYP3A4

Concernant Ivabradine : CI

* FC < 70 bpm au repos avant début du tx * Syndrome du QT long / plusieurs rx prolongeant le QT * IH sévère * Bloc AV 3e degré / sino-atrial * Utilisation concomitante inhibiteur puissant du CYP3A4 * Utilisation concomitante de BCC non-DHP

Concernant Ivabradine : E2

* Arythmies | * Phosphène -> Altération de la vision