UA 5 : Douleur et analgésie Flashcards

Question

Que doit-on faire avant de donner du fentanyl

Answer 1

ATTENTION : • Pour donner fentanyl, doit avoir reçu équivalent de 60mg de morphine PO -> Jamais un premier choix chez un patient naïf aux opioïdes

Answer 2

• Ajustement de 50% lors de doses faibles et 25% lors de doses élevées

Answer 3

• On commence toujours avec courte action puis une fois qu’on a trouvé la dose minimale efficace, on peut passer à un LA

Answer 4

On peut donner des entredose : 10% de la dose/24h (environ 50% de la dose q 4h) ⎝ Intervalle selon pK de l’agent -> q 10 min (IV), 30 min (SC/IM), 60 min (PO) ⎝ Si perfusion SC continue : Les bolus additionnels par le patient (entre-dose) sont équivalents à 1h de perfusion

Answer 5

ATTENTION : Si > 3 entredoses/jour sont régulièrement nécessaires -> réajuster dose RÉGULIÈRE

Answer 6

⎝ Morphine s/c = 50% de morphine PO

Answer 7

ATTENTION : Après 7-10 jours sous un même opioïde = Installation d’une tolérance à CET opioïde ⎝ Principe de tolérance partiel croisé : Tolérance ce développe seulement à l’opioïde reçu => Une dose équivalente d’une autre opioïde aura un effet plus grand ⎝ On doit diminuer de 25% de la dose équivalente lors d’un changement d’opioïde si ça fait > 7 jours que le patient prend cet opioïde afin de conserver la « même » dose o Si > 75mg/j -> Réduire de 50% la dose équivalente o Si Réduire de 25-40% la dose équivalente

Answer 8

o SEVRER -> Diminution sur 2 semaines ad 4 mois Diminuer la dose d’au plus 10% de la dose totale quotidienne toutes les 1-2 semaines -> Quand le tiers de la dose initiale est atteint = Diminuer de 5% toutes les 2-4 semaines ♣ Éviter rx hypnotiques/sédatifs pendant la période de diminution progressive

Answer 9

1. Une douleur post-opératoire orthopédique d’intensité modérée. AINS Opioïde faible avec acétaminophène ou opioïde puissant. 2. Un patient grand brûlé récent à 60% de sa surface corporelle, dans les jours suivants l’accident. Opioïde puissant 3. Une douleur modérée aux deux pieds, secondaire à une polyneuropathie diabétique. Co-analgésiques : Anticonvulsivants ou antidépresseurs Un co-analgésique est préférable à un opioïde. L’opioïde peut être utilisé temporairement en début de traitement en attendant l’apparition de l’effet du co-analgésique ou en combinaison si les co-analgésiques seuls ne contrôlent pas la douleur. Toutefois les doses et la durée devraient être limités. Si un de ces 2 agents seul n’est pas suffisant on tentera généralement une combinaison d’antidépresseur et d’anticonvulsivant avant de passer aux options de 2e ligne. 4. Une douleur modérée, secondaire à des métastases osseuse. AINS -> Généralement le premier choix Corticostéroide -> Généralement la dexaméthasone Biphosphonate 5. Une douleur musculo-squelettique générale accompagnée de fatigue chez une patiente fibromyalgique. Un antidépresseur tricyclique ou un ISRN. Un relaxant musculaire à structure tricyclique serait aussi une option. 6. Une douleur localisée à l’hypocondre droit secondaire à une distension de la capsule hépatique chez un patient avec cancer du colon accompagné de métastases hépatiques Corticostéroïde -> Les corticostéroïdes sont le meilleur choix pour les douleurs de compressions ou distensions. De fortes doses sont souvent nécessaires pendant quelques jours (généralement 3 à 5 j, maximum 2 semaines). 7. Homme de 75 ans, Clcréat= 28ml/min, avec métastases osseuses douloureuses. Corticostéroïde Compte tenu de l’insuffisance rénale, il serait préférable d’éviter les AINS. L’usage des biphosphonates chez les insuffisants rénaux doit se faire avec précaution et ne serait pas ici un traitement de première intention mais pourrait être considéré à dose ajusté si échecs aux options de première ligne. 8. Une douleur légère à modérée suite à la pose d’implants dentaires. AINS Combinaison opioïde faible et acétaminophène par voie orale

Answer 10

Chez l’enfant : Favoriser la morphine -> agent le mieux étudié Chez la femme enceinte : Acétaminophène, codéine, morphine ou hydromorphone. Éviter tapentadol et tramadol (pas bien étudiés) -> Vérifier sx de sevrage à la naissance En allaitement : Acétaminophène, AINS, tous les opioides sont ok sauf tramadol, mais utiliser pour la plus courte durée possible et faire un suivi du bébé ⎝ Faire une suivi : Prise de poids, somnolence, état général Chez la personne âgée : Favoriser la co-analgésie avant les opioïdes -> Si AINS CI et autres co-analgésiques sont insuffisants -> Opioïdes sont ok

Answer 11

1) Gabapentinoides / Antidépresseurs (ADT ou IRSN) 2) Tramadol / Analgésique opioide 3) Cannainoides 4) Lidocaine topique, méthadone, lamotrigine, lacosamide, tapentadol, toxine botulinique

Answer 12

Faux! Trouble chronique du SNC. C’est une maladie bénigne et NON progressive -> N’est pas seulement constitué d’une composante de douleur

Answer 13

Origine de la douleur (modèle théorique) : • Mécanismes inhibiteurs descendants moins fonctionnels (contrôles inhibiteurs diffus nociceptifs) Ou • Hyperexcitabilité de la moelle épinière

Answer 14

Douleur au repos, comme de la raideur, c’est chronique et diffus (ou localisée) et MIGRATOIRE. Généralement bilatérales, étendues

Answer 15

``` Freinage : Fluoxétine, citalopram Duloxétine, Venlafaxine Bupropion Cannabinoides -> Nabilone Pramipexole ``` Diminue l'hyperexcitabilité Anticonvulsivants : Prégabalin (surtout lui)/Gabapentine, Lévétiracétam, Topiramate, Lamotrigines ADT, mirtazapine, trazodone

Answer 16

ATTENTION : Start low, go slow parce que ces patients-là sont plus susceptibles aux E2 Avantageux de combiner des agents avec mécanismes d’action différents afin de limiter les doses afin de limiter l’apparition d’E2

Answer 17

1) Essayer les médicaments 1 à la fois -> Éviter polypharmacie et E2 2) Instaurer à faible dose et titrer graduellement ad effet satisfaisant ou E2 3) Réévaluer les doses d’opioides lorsqu’une co-analgésie est efficace a. Signes de surdosage d’opioïdes : Somnolence, nausées, myosis, confusion, délirium, bradypnée (dépression respiratoire)

Answer 18

1) AINS, CS 2) Biphosphonates, Calcitonine, Dénosumab 3) Radio-isotopes

Answer 19

Ceux IV : Zolédronate ou Pamidronate -> PO peu efficace pour douleur On peut donner 2e injection 2 semaines plus tard si 1ere injection pas efficace mais si 2e est pas plus efficace = cesser. L’effet dure 4-8 semaines

Answer 20

Calcitonine -> Effet analgésique en <24h si SC et peut être combiner à un biphosphonate pour couvrir son début d’action

Answer 21

1ere ligne Gabapentin, Prégabalin, Antidépresseurs (IRSN, Tricycliques), CS (Dexaméthasone, Prednisone, Méthylprednisolone) -> peut switch prega pour gaba si mauvaise réponse ou E2 2e ligne Tramadol, Agents topiques (Lidocaine, Capsaicine) 3e ligne Cannabinoides 4e ligne Kétamine, Méthadone, Autres antidépresseurs et anticonvulsivants

Answer 22

Gabapentinoides : Tolérance aux E2 en 2-4 semaines, ajustement doses q3j, sevrer, peut switch prega pour gaba si mauvaise réponse ou E2

Answer 23

Relaxants musculaires à action central (baclofène, diazépam) (ceux périphériques sont moins démontrés)

Answer 24

Spasticité : Baclofène, benzodiazpines, tinazidine + rarement : Nabiximols, dantrolène, toxine botulinique

Answer 25

Si cause = opioïdes : 1) Agent antidopaminergique + Ajuster la dose a. Halopéridole, prochlopérazine, métoclopramide b. Autres : Dompéridone, Dimenhydrinate, Méclizine 2) Diminuer dose d’opioïde si possible 3) Réévaluer dans 48-72h Si cause = Chimiothérpie : ⎝ Sétrons, Halopéridol, prochlorpérazine, métoclopramide, dexaméthasone, aprépitant

Answer 26

* Soulage les sx réfractaires en abaissant le niveau de conscience * Devrait seulement être utilisée lorsque le décès du patient est anticipé dans un délai se mesurant en heure ou en jours ad max 2 semaines * Nécessite consentement du patient Agents : Benzo, anticholinergiques, neuroleptiques, barbituriques, propofol -> Opioïdes ne sont pas vraimeent des agents sédatifs -> utilisation indiquée seulement si la douleur ou la dyspnée sont des sx que l’on doit contrôler

Answer 27

Pour une personne en fin de vie, à la demande de celle-ci -> Personne doit être majeure et apte à consentir aux soins + Atteinte d’une maladie grave, incurable et accompagnée d’un déclin avancé et irréversible de ses capacités qui provoque des souffrances constantes et insupportables

Answer 28

1) Anxiolyse (Midazolam) 2) Induction d’un coma artificiel (Propofol ou Phénobarbital) 3) Administration d’un bloqueur neuromusculaire provoquant l’arrêt respiratoires, arrêt cardiaque et décès (Rocuronium ou Cisatracurium)