UA 4 : Tuberculose Flashcards
Nommer les endroits les plus à risque de tuberculose
Incidence de tuberculose:
• Ici -> Surtout les inuits
• Ailleurs: Haïti > Philippines > Vietnam > Chine > RD Congo > Inde
Définir la méthodologie du test de dépistage
- On mesure l’induration suite à une injection intradermique d’une solution de tuberculine
- Mesure la taille de l’induration 48-72h après
Quelles sont les faiblesses du test TCT?
incapacité à distinguer réaction tuberculinique due à une ITL ou une réaction associée à:
• Vaccination antérieure avec le BCG (après l’âge de 1 an)
• Infection par une mycobactérie non tuberculeuse
• Tuberculose active
Nommer la caractéristique d’un patient qui a un test positif avec une mesure du test de :
0 à 4mm
Facteur de risque élevé plus :
- VIH
- Immunosuppression
- Enfant < 5 ans
Nommer la caractéristique d’un patient qui a un test positif avec une mesure du test de :
5mm et plus
- VIH
- Contact récent avec TB +
- Rx immunosuppresseurs
Nommer la caractéristique d’un patient qui a un test positif avec une mesure du test de :
10mm et plus
Tous les autres patients
Traitement tuberculose latente
• Isoniazide x 9 mois
+/- Vitamine B6
Que donne t’on avec isoniazide et quels sont les critères qui justifie cette utilisation?
• +/- Vitamine B6 si: o Malnutrition o Insuffisance rénale o Grossesse et allaitement o Toxicomanie et alcoolisme o VIH o Diabète o Épilepsie
A quelle fréquence vérifie t’on AST/ALT et bilirubine chez :
< 35 ans
Au début du tx seulement si suspicion d’hépatopathie.
PRN chaque mois
A quelle fréquence vérifie t’on AST/ALT et bilirubine chez :
35-50 ans
Début du tx, à 1 mois puis PRN à 2,4,6,8 mois et on le vérifie à la fin du tx (à 9 mois)
A quelle fréquence vérifie t’on AST/ALT et bilirubine chez :
50 ans et plus
ou
conditions à risques
début puis q mois
Quels sont les conditions à risque nécessitant une surveiilance étroite AST/ALT
Grossesse / accouchement dans les 3 derniers mois Cirrhose évolutive Hépatite évolutive chronique Hépatite B (avec AST/ALT anormales) et C Consommation d'alcool quotidienne Prise d'autres rx hépatotoxique ATCD d'hépatite provoquée par des rx
Sx tuberculose active (5)
- Fatigue
- Toux
- Fièvre
- Transpiration nocturne
- Amaigrissement
Diagnostique tuberculose active
Seulement fait suite à la mise en évidence de BAAR à l’examen microscopique et par identification des bacilles tuberculeux après la mise en culture (plus fiable que la radiographie)
Résultat positif pour M. tuberculosis au TAAN ou à la culture confirme le diagnostique
Évaluation des expectorations
- un frottis positif à la microscopie signifie qu’on a identifié _____ au microscope dans les expectorations. Il peut toutefois s’agir d’autres espèces de _____.
Délais habituels:
- TCT: ___, pour la lecture
- Examen microscopique du frottis: ___
- Culture: résultats préliminaires en ___, résultats finaux en ____
- Tests de sensibilité aux antimycobactériens: ___ après le résultat de culture
Évaluation des expectorations
- un frottis positif à la microscopie signifie qu’on a identifié des bacilles mycobactériens au microscope dans les expectorations. Il peut toutefois s’agir d’autres espèces de mycobactéries.
Délais habituels:
- TCT: 72h, pour la lecture
- Examen microscopique du frottis: quelques heures
- Culture: résultats préliminaires en 8 à 12 jours, résultats finaux en 6 à 8 semaines
- Tests de sensibilité aux antimycobactériens: 4 à 14 jours après le résultat de culture
Quels examens ou analyses supplémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic de tuberculose active?
Réponse: 3 analyses de frottis des expectorations (recherche de BAAR) et culture des expectorations avec analyse de sensibilité aux antituberculeux, radiographie pulmonaire, formule sanguine complète (leucocytes avec différentiel) et analyse biochimique.
Vrai ou faux.
On attend d’avoir une confirmation du diagnostique via les tests de laboratoire avant de commencer les antituberculeux puisque plusieurs effets secondaires leur sont associés.
Faux.
C’est long d’avoir les résultats (1-8 semaines) -> On commence un traitement de façon empirique avant d’avoir confirmation du diagnostique.
Traitement tuberculose active :
En continu
INH + RMP + PZA +/- EMB die x 2 mois
puis
INH + RMP die x 4 mois
= 6 mois au total
Isoniazide = INH ; Rifampicine = RMP ; Ethambutol = EMB ; Pyrazinamide = PZA
Traitement tuberculose active :
Intermittent
INH + RMP + PZA +/- EMB die ou 5fois/semaine x 2 mois puis INH + RMP 3 fois / semaine x 4 mois = 6 mois total \+ Observation directe
Isoniazide = INH ; Rifampicine = RMP ; Ethambutol = EMB ; Pyrazinamide = PZA
Quand donne t’on EMB dans le tx de la tuberculose active?
• EMP en attente de déterminer si sensible à tous les antibios
Tx tuberculose active
La durée recommandée est de __ mois, sauf s’il y a présence de _____ ou si les résultats de culture sont toujours positifs à ___. Dans ces cas, il faut traiter pour un total de ___ mois (quadrithérapie x ___ mois, suivi de bithérapie x ___ mois
La durée recommandée est de 6 mois, sauf s’il y a présence de cavités à la radiographie pulmonaire ou si les résultats de culture sont toujours positifs à 2 mois. Dans ces cas, il faut traiter pour un total de 9 mois (quadrithérapie x 2 mois, suivi de bithérapie x 7 mois
Doses et max pour le traitement chez l’adulte:
INH
RMP
PZA
EMB
INH
5mg/kg ; max 300mg
RMP
10mg/kg ; max 600mg
PZA
20-25mg/kg ; max 2g
EMB
15-20mg/kg ; max 1.6g
Teneurs disponibles
INH
RMP
PZA
EMB
INH
100 ou 300 mg/co ou 10mg/ml
RMP
150 ou 300 mg/co
PZA
500mg/co
EMB
100 ou 400mg/co
Tx sans PZA (exemple si hépatotoxicité)
Idem à avec PZA (sauf sans PZA…) sauf pour la phase de continuation qui est 7 mois au lieu de 4 mois.
On donne encore EMB ad sensibilité dispo
Tx continu ou intermittent
Donc tx 2 mois phase initiale puis 7 mois continuation pour un total de 9 mois.
La prednisone estindiquée en ajout à la thérapie antituberculeuse en cas de ___ s’il y a un risque important de ___, ou chez les patients atteints de ____ (toujours)
La prednisone estindiquée en ajout à la thérapie antituberculeuse en cas de péricardite s’il y a un risque important de péricardite constrictive, ou chez les patients atteints de méningite à TB (toujours)
Les patients avec une tuberculose ___ sont placés en isolement
___ frottis négatifs sont nécessaires avant de lever l’isolement respiratoire
Les patients avec une tuberculose active sont placés en isolement
3 frottis négatifs sont nécessaires avant de lever l’isolement respiratoire
Vrai ou faux
La décision de mettre fin aux précautions d’isolement doit être fondée sur une période fixe de traitement (p. ex. 2 semaines)
Faux
La décision de mettre fin aux précautions d’isolement NE DOIT PAS être fondée sur une période fixe de traitement (p. ex. 2 semaines), mais plutôt sur l’amélioration clinique et bactériologique ainsi que sur la validité des régimes thérapeutiques. (Mais durée minimale de 2 semaines de tx)
Vrai ou faux
La tuberculose est une maladie à traitement obligatoire
Vrai
Suivi de la tuberculose active
- ___ en hospitalisation
- ___ en début de thérapie à domicile
- ___ vers la fin du tx
les Normes canadiennes recommandent de procéder à _____ après ___ mois de traitement et ____ pour tous les patients. Une ____ devrait aussi être effectuée après __ et ___ mois de traitement afin d’évaluer la réponse, les complications éventuelles et le risque de rechute.
- Die en hospitalisation
- Q semaine en début de thérapie à domicile
- Q 1 mois vers la fin du tx
les Normes canadiennes recommandent de procéder à une culture des expectorations après 2 mois de traitement et à la fin de celui-ci pour tous les patients. Une radiographie pulmonaire devrait aussi être effectuée après 2 et 6 mois de traitement afin d’évaluer la réponse, les complications éventuelles et le risque de rechute.
Expliquer pourquoi seulement 1 agent peut être utilisé en tuberculose latente mais plusieurs sont utilisés en tuberculose active
Chez un individu atteint d’une infection latente, la charge bacillaire est modeste (environ 10^3 bacilles). Des souches mutantes se développent de façon aléatoire à partir d’une charge bacillaire de ≥ 10^6 bacilles. Le risque de développer de la résistance à un agent lorsqu’il est utilisé en monothérapie est donc négligeable dans le cas d’une infection latente. En revanche, lors d’une infection active, la charge bacillaire est plus élevée (>10^8 bacilles). Pour prévenir le développement de résistance, une combinaison d’antituberculeux est donc nécessaire
Fun facts
Efficacité des antituberculeux est ___ dépendant
Les doses en mg/kg sont plus élevées chez les ___
Efficacité des antituberculeux est concentration dépendant
Les doses en mg/kg sont plus élevées chez les enfants
E2 rifampicine
Méthode de prise
- E2: Sécrétions orangés
* Nourriture réduit C max de 30% -> Prendre à jeun
Interactions rifampicine (via quoi et fait quoi)
• Inducteur fort
o CYP 1A2, 2A6, 2B6, 2C8, 2C9, 2C19, 2E1, 3A4, UGT
o Prend 1-2 semaines avant d’affecter la concentration des autres rx
E2 INH
Méthode de prise
Interactions
- E2: Hépatotoxicité, Neuropathies
- Prendre à jeun
- Inhibiteur Cyp2C19, 3A4 et 2E1 -> Moins fort que rifampicine mais effet plus rapide
INH : Acétylateur lent vs rapide
- Acétylateur rapide -> forme le promédicament rapidement (pas besoin de passer par CYP2E1 -> Moins d’hépatotoxicité
- Acétylateur lent -> passe davantage par CYP2E1 -> Plus d’hépatotoxicité
E2 pyrazinamide.
Vise quelle forme de la mycobactérie?
Hyperuricémie et hépatotoxicité
Bactéricide contre les sous-populations mycobactériennes semi-dormantes (bacilles dans les granulomes) et intracellulaires ; permet la stérilisation ; permet de diminuer la durée totale du traitement de 9 mois à 6 mois.
E2 Éthambutol
• E2: acuité visuelle
Quels antituberculeux pris à jeun?
Quels antituberculeux sont des pro-rx?
Quels antituberculeux pris à jeun?
Rifampicine
Isoniazide
Quels antituberculeux sont des pro-rx?
Isoniazide
Pyrazinamide
Expliquer la prise en charge de l’hépatite médicamenteuse avec les antituberculeux
Prise en charge d’une hépatite qu’on suppose être causée par un antituberculeux:
- Cesser la prise de PZA, d’INH et de RMP et mettre en route immédiatement au moins deux antituberculeux de remplacement : une fluroroquinolone et un autre antituberculeux de 2e ligne.
- Examiner avec soin les antécédents en portant une attention particulière aux autres causes possibles d’hépatotoxicité, telles que l’alcool ou d’autres médicaments, y compris les MVL et les PSN. Demander des tests sérologiques viraux (hépatites A, B et C).
- Lorsque les taux de transaminases sont redevenus normaux, recommencer la RMP, car cet agent est le moins susceptible d’avoir causé l’hépatite et aussi parce qu’il est le plus efficace.
- Attendre 2 semaines pour s’assurer que les taux de transaminases demeurent normaux avec la RMP avant de recommencer l’INH. Si l’hépatotoxicité initiale était très sévère (ALT > 1 000 U/L), il serait peut-être plus sage de ne pas recommencer le PZA ou l’INH; des décès ont été signalés après la reprise de l’INH dans une telle situation.
La décision dépend du besoin qu’a le patient de ces deux médicaments. Consulter un spécialiste de la TB.
Si le patient recommence à prendre de la RMP et de l’INH et que les taux de transaminases demeurent normaux, présumer que l’hépatite était causée par le PZA. NE PAS recommencer le PZA.
Si l’hépatite réapparaît avec un agent, interrompre cet agent de façon permanente et recommencer la prise des autres antituberculeux.
Classer le risque d’hépatite pour :
INH, PZA, RMP
L’hépatite médicamenteuse peut être causée par le PZA, l’INH ou la RMP, dans cet ordre de probabilité.
Quel rx fait en sorte que l’on doit donner de la vitamine K à l’accouchement chez la femme atteinte de tuberculose active ainsi qu’au nouveau né à la naissance?
Vitamine K pour prévenir hémorragies reliées à la RMP
• RMP élimine plus de vitamines K -> risque de saignement accru chez la femme enceinte
