Tuto 7 - Saignements digestifs Flashcards
Décrire la vascularisation de l’oesophage.
- Artère thyroïdienne inférieure (a/n cervical)
- Branches de l’aorte thoracique et des artères bronchiques (a/n thoracique)
- artères diaphragmatiques et gastriques gauche (a/n abdominal)
Décrire la vascularisation du rectum.
- Rectum proximal irrigué par artère rectale supérieure (via mésentérique inférieure)
- Rectum plus distal irrigué par artères rectales moyennes (via iliaque interne) et artères rectales inférieures (via artère pudendale interne)
De quels organes le tronc coeliaque assure-t-il la vascularisation?
Oesophage inf, estomac, foie, pancréas, vésicule biliaire, rate, duodénum (D1 et D2)
Quelles sont les trois branches du tronc coeliaque?
- Artère hépatique commune
- Artère gastrique gauche
- Artère splénique
Quels sont les organes vascularisés par l’artère mésentérique supérieure?
Du duodénum (d2) jusqu’au 1/3 distal du côlon transverse
Quelle est la zone vascularisée par l’artère mésentérique inférieure?
Du 1/3 distal du côlon transverse jusqu’au rectum proximal
Quelles sont les principales veines se jetant dans la veine porte hépatique?
- Veine mésentérique supérieure
o draine tout l’intestin grêle, côlon ascendant et transverse et l’estomac - Veine splénique
o draine la rate, une partie de l’estomac et du pancréas - Veine mésentérique inférieure
o draine côlon descendant et sigmoïde - Veines gastriques gauche et droite
o drainent petite courbure de l’estomac et oesophage abdominal
Quelle proportion du volume sanguin doit être perdue pour entraîner un choc?
35-45% (2L)
Quelle quantité de fer est habituellement contenue dans le corps?
4-5g
Décrire l’absorption du fer.
- Le fer est absorbé par toutes les parties de l’intestin grêle, ais principalement a/n du duodénum
- Le foie sécrète de l’apotransferrine dans la bile. Celle-ci atteint le duodénum et se lie au fer, formant la transferrine
- La transferrine se lie à des récepteurs retrouvés sur la membrane des cellules épithéliales intestinales, ce qui entraîne son absorption par pinocytose
- La transferrine est ensuite relâchée dans les capillaires sanguins par les cellules épithéliales intestinales sous forme de transferrine plasmatique
Absorption très lente
Quelle est la différence entre l’absorption du fer hème et non-hème?
Forme hème: - Diffusion facilité/pinocytse - Peut être absorbée directement Forme non hème - Cotransport actif avec H+ - Absorption est dépendante de l'acidité (réduction de Fe3+ en Fe2+ absorbable)
Décrire le transport et le stockage du fer.
- L’hepcidine, stimulée entre autres par HFE, inhibe la relâche du fer par la ferroportine, ce qui entraîne son internalisation dans le foie.
- La transferrine transporte le fer dans le sang et le libère dans tout tissu qui en a besoin.
- L’excès de fer est déposé dans lef oie, où le fer se combine à l’apoferritine pour former de la ferritine, ainsi que dans les cellules réticuloendothéliales de la moelle osseuse.
- Si la quantité de fer est plu grande que ce que les apoferritines peuvent accommoder, alors une petite quantité de fer sera stockée sous forme d’hémosidérine.
Quelle est la perte moyenne de fer par jour?
0,6mg/jour dans les selles pour les hommes
0,7 g de plus perdu dans les menstruations pour les femmes (donc 1,3 total)
Quelles sont les conséquences d’une hémorragie rapide sur le bilan sanguin?
- VGM reste normal
- Concentration d’Hb ne baisse pas immédiatement
o dans les 24h qui suivent, il y a un grand appel d’eau car production de différents facteurs pour compenser la perte, appel d’eau plus grand que la pproduction d’Hb, donc concentration diminue - Plasma remplacé en 1-3 jours
- Globules rouges et fer remplacé en 3-6 semaines
Quelles sont les conséquences d’une hémorragie chronique sur le bilan sanguin?
- On ne peut pas absorber le fer assez vite pour compenser les pertes
- Production de globules plus petites et pauvres en Hb
- Anémie microcytaire (ferriprive) hypochrome (GR pâle)
o VGM diminué
Quels sont les 3 principaux stades du choc hémorragique?
- Choc non progressif (hypotension compensée)
- Choc progressif (hypotension non compensée entraîne hypoperfusion tissulaire)
- Choc irréversible
Quelle est la réaction de l’organisme à une hémorragie aiguë (hypotension compensée)?
- Les réflexes sympathiques donnent une aide immédiate en étant activés au maximum en 30 secondes en quelques minutes
- Angiotensine et vasopressine prennent 10 minutes à 1h pour répondre complètement, ↑ TA et pression de perfusion des tissus
- Absorption de fluide de l’espace interstitiel et du TGI: 1 à 48h, permet une réaugmentation du volume à la normale.
Par quoi le blocage des petits vaisseaux est-il causé dans le choc progressif?
- Agglutination dans les petits vaisseaux via accumulation d’acide (CO2 et lactate) + produits de dégradation des tissus ischémiques : ↓ encore plus la perfusion via circulation plus difficile
Quelles sont les caractéristiques du choc progressif?
- Dépression cardiaque
- Insuffisance vasomotrice
- Blocage des petits vaisseaux
- ↑ perméabilité des capillaires
o hypoxie et manque de nutriments des capillaires engendre transsudation de fluide - Relâchement de toxines par les tissus ischémiques (histamine, sérotonine, enzymes tissulaires et endotoxine)
- Détérioration cellulaire par le manque d’O2 et de nutriments au niveau des cellules
- Nécrose tissulaire en choc sévère (++ centre du lobule hépatique)
- Acidose métabolique
Quels sont les pourcentages de perte de sang associés aux 4 classe du choc hémorragique?
Classe I: <15%
Classe II: 15-30
Classe III: 30-40
Classe IV: > 40
Quel est le traitement pour un choc hémorragique?
Tout patient avec hypovolémie ou choc causé par hémorragie digestive nécessitera:
- Contrôle des pertes hémorragiques en cours
- Réplétion volumique
o en 1er: solution saline IV de 500 mL à 1000mL, jusqu’à un max de 2L
o En 2e: Si patient nécessite davantage de réplétion volumique, alors on effectue une transfusion sanguine jusqu’à ce que le volume sanguin intravasculaire soit restauré.
Quelles sont les indications pour une transfusion de culots globulaires?
- Hb < 70-80 chez un patient en bonne santé
- Hb < 90-100 pour en paient avec Mx cardiaque
Par quoi les peudo-saignements peuvent-ils être causés?
- Pseudo-méléna: o prise de fer o prise de bismuth o certains aliments (boudin, réglisse noire, bleuet) - Pseudo-rectorragie o betteraves - Pseudo-hématémèse o hémoptysies o épistaxis
Quels sont les facteurs de risque et de sévérité d’un saignement digestif?
- Maladie chronique du foie
- Coagulopathie
- Prise d’anticoagulants, AAS
- Prise d’AINS
Quelle est la cause la plus fréquente de saignements digestifs hauts?
Ulcères gastoduodénaux (50%)
- 20-30% duodénaux
- 10-20% gastriques
Quelle est l’investigation pour les saignements associés aux ulcères peptiques?
- Aspiration naso-gastrique (Levine)
o Permet d’aspirer le contenu de l’estomac, y compris le sang pouvant être présent
o si présence de sang dans les vomissements, il n’est pas nécessaire de faire une aspiration, car on sait que c’est haut. - Endoscopie avec biopsie duodénale
- Repas baryté (bof)
Quel est le traitement pour les saignements associés aux ulcères peptiques?
- IPP IV: la suppression de l’acidité favorise stabilité du thombus
- Traitement par endoscopie
o électrocoagulation, injection, clip - Éradication H. Pylori et cessation des AINS
Quelle est la deuxième cause la plus fréquente de saignements digestifs hauts?
Varices oesophagiennes
Quels sont les symptômes en cas de rupture d’une varices oespphagienne?
- Saignement soudain indolore
- Hématémèse
- Rectorragie++
- Méléna
- Signes de choc hypovolémie
Peuvent aussi précipiter une encéphalopathie hépatique
Quelles sont les investigations pour les varices oesophagiennes?
- Gastroscopie
- Évaluation pour coagulopathie (plaquettes, INR, PT, PTT)
- Tests de fonction hépatique
Quels sont les traitements pour une rupture de varice oesophagienne.
- Réplétion volumique
- Ligature endoscopique des varices (1er choix)
o sinon sclérothérapie endoscopique comme 2e choix - Octréoide IV
- Antibiotique + bêta-bloquant non cardiosélectif
- Si saignement pas contrôlé: création d’un shunt portosystémique chirurgical (TIPS)
Quelles sont les couches touchées par Mallory-Weiss?
Seulement la muqueuse a/n de la jonction gastro-oesophagienne
Quels sont le traitements pour un Mallory-Weiss?
- La plupart se résorbent spontanément
- Sinon, tx endoscopique
Quels sont les traitements des oesophagite ulcérée?
IPP
Quels sont les symptômes spécifiques d’une néoplasie colorectale atteignant le côlon droit?
- Plus gros donc obstruction rare
- Ulcération et saignement chronique et insidieux (occulte)
- Anémie microcytaire hypochrome par hémorragie chronique
- Tumeur grossit souvent assez pour être palpable avant de faire Sx
Quels sont les symptômes spécifiques d’une néoplasie colorectale atteignant le côlon transverse ou le côlon gauche?
- Plus petit et les fèces à cet endroit sont plus solides
- Alternance entre constipation et diarrhée
- Obstruction fréquente (partielle avec douleur colitique ou complète)
- Ulcération et saignement chronique et insidieux
- Perforation psosible avec rarement péritonite
Quels sont les symptômes spécifiques d’une néoplasie colorectale atteignant le sigmoïde et le rectum?
- Hématochésie
- Douleur
- Ténesmes ou sensation d’évacuation incomplète
Quels sont les facteurs de risque associés au cancer colorectal?
- Âge (> 50 ans)
- Syndrome génétique
o polypose adénomateuse familiale
o syndrome de Lynch (cancer colorectal héréditaire sans polypose) - Hx familiale
o proche du 1er degré atteint augmente le risque x2 - Maladie inflammatoire de l’intestin
o l’étendue, la durée et l’activité de la maladie détermine le risque
o pancolite confère risque 5-15x plus grand - Radiothérapie abdominale
- Cholécystectomie
- Ethnie (afroaméricains)
- Sexe masculin
- Transplantation rénale
- Diabète et résistance à l’Insuline
o hyperinsulinémie est un facteur de croissance pour cellules muqueuses coliques et stimulerait les cellules tumorales coloniques - Alcool (car ↓ absorption acide folique)
- Obésité
- Mx coronarienne
- Cigarette
- Viande rouge
Quels sont les facteurs protecteurs contre le cancer colorectal?
- Activité physique
- Fruits et légumes
- Fibres alimentaires
- Vitamine B6 (pyridoxine)
- Calcium
- Vitamine D
- Aspirine et AINS
- Hormonothérapie
- Statines
Quelles sont les recommandations de dépistage pour le cancer colorectal pour les patients sans ATCD?
FITtest au 2 ans de 50 à 74 ans.
Quelles sont les recommandations de dépistage pour le cancer colorectal pour les patients avec ATCD familiaux?
Si cancer ou polype adénomateux chez proche du 1er degré avant 60 ans:
o coloscopie aux 5 ans
o débuter à 40 ans OU 10 ans avant le Dx de polype/cancer le plus jeune
- Si cancer ou polype adénomateux chez proche du 1er degré après 60 ans OU si au moins 3 proches du 2e degré avec polypes/cancer:
o programme de dépistage normal, mais on débute à 40 ans.
Quelles sont les recommandations de dépistage pour le cancer colorectal pour les patients avec maladie inflammatoire de l’intestin?
Coloscopie après 10 ans de maladie.
Quels sont les traitements pour les cancers colorectaux?
- Chirurgie:
o traitement favorisé pour maladie non métastatique
o résection large de la tumeur et de son drainage lymphatique régional
o réanastomose des segments d’intestin
o si tumeur est à <5cm de la marge anale on doit faire colostomie
o résection palliative si obstruction ou perforation - Thérapie adjuvante (chimio et radio)
- Suivi avec coloscopie annuelle pour 5 ans puis aux 3 ans si normale
Quelles sont les manifestations cliniques associées au diverticule de Meckel?
- Saignement digestif bas aigu (peut être chronique aussi)
o surtout chez enfants < 5 ans - Obstruction (intussusception chez enfant, adhésion/volvulus/corps étrangers chez adultes). Cause dlr abdo crampi, nausées, vomissements
- Diverticulite aiguë
- Tumeur (rare, surtout chez adultes)
Dans quelle partie du côlon retrouve-t-on le plus de diverticules?
Sigmoïde
Quelle est la pathophysiologie de la diverticulose colique?
- Causée par une augmentation de la pression intraluminale
o peut résulter d’une diète pauvre en fibre entraînant besoin de contractions fortes pour évacuer les selles - Entraîne extrusion de la muqueuse aux points les plus faibles de la musculeuse
o point de pénétration des vaisseaux, nerfs, etc.
Quelles sont les manifestations cliniques d’une diverticulose colique?
Asymptomatique dans 70% des cas
Sx de diverticulite:
- Dlr QIG
- Peut être soulagée par défécation
- Constipation ou diarrhée, nausées/vomissements, sx urinaires (si inflammation par contiguïté)
- fièvre et légère leucocytose
- Peut se compliquer: abcès, perforation, obstruction, fistule
Sx d’un diverticule saignant:
- Indolore
- Saignement à cause de l’érosion des vaisseaux adjacents via trauma local des selles compactées dans le diverticule.
- Distension du diverticule avec la faiblesse musculaire expose les capillaires, qui se brisent.
Quelles sont les investigations pour les diverticulose?
Diverticulite:
- Rx abdomen: localise le diverticule, montre un iléus, épaississemet de la paroi, obstruction
- CT-scan: Examen de choix pour visualiser l’inflammation dans les tissus mous, épaississement, masse dans les tissus mous.
Saignement diverticulaire actif:
- Angioscan: pour visualiser la source de saignement
- Artériographie: Dx et Tx, embolisation ou infusion de vasopressine
- Scintigraphie aux GR: pour patients avec insuffisance rénale
- Coloscopie une fois que les saignements sont terminés
Saignement diverticule inactif:
- Coloscopie
- Artériographie si coloscopie incertaine
Quels sont les traitements pour les diverticuloses?
- Si asx: ↑ apport en fibres, psyllium
- Si diverticulite:
o ATB
o Chirurgie possible. Indications: patient instable avec péritonite, complications, plus de 2 récurrences - Saignement diverticulaire:
o rien (cesse normalement chez 75%)
o traitement angiographique
o traitement endoscopique
o chx pour diverticule géant ou si hémodynamiquement stable ou 6 culots en 24h - Résection segmentaire du côlon si rien n’a fonctionné
Dans quelles parties du côlon les angiodysplasie colique se développent-elles habituellement?
Caecum et côlon ascendant.
Quelles sont les manifestations cliniques des angiodysplasies coliques?
- Indolore
- Saignement chronique et intermittent
o selles occultes ou petite qte de sang rouge par le rectum
o longues périodes entre chaque épisode
o Anémie - Peut causer saignement aigu et massif
Quelles sont les investigations pour l’angiodysplasie colique?
- Coloscopie
- Parfois angiographie
- Scintigraphie au GR marqués peut aider à localiser
Quels sont les Tx pour l’angiodysplasie colique?
- Hémostase endoscopique
- Parfois embolisation angiographie ou résection chx nécessaire
- Si très léger, peut être traité seulement par thérapie martiale (fer) chronique
Quels sont les facteurs de risque pour les hémorroïdes?
- Constipation ++
- Grossesse
- Tout ce qui ↑ la pression portale
- Tout ce qui ↑ la pression intra-abdominale
Quelles sont les manifestations cliniques des hémorroïdes?
- Souvent asx
- Protrusion de vaisseaux sous-muqueux à paroi mince dans muqueuse anale/rectale
- Hémorroïdes internes:
o sang non mêlé aux selles, associé à perte mucoïdes
o sensation de plénitude rectale
o prolapsus
o plusieurs grades en fonction de la sévérité de la protrusion. - Hémorroïdes externes
o Peau péri-anale soulevée par les veines bleutées
o Douleur et saignement aigu seulement si ulcération/nécrose/thrombose du pourtout (rare et mineur) - Marisque externe: séquelle de thrombose
Quels sont les examens paracliniques associés aux hémorroïdes?
- Inspection anus-rectum
- Anuloscopie
- Coloscopie/sigmoïdoscopie
- Bilan hépatique: si suspicion d’HTP
Quels sont les traitements pour les hémorroïdes?
- Émollients
- Bain de siège PRN
- Crèmes anesthésiques locaux
- Diète riche en fibre
- Anti-inflammatoire
- Ligature
- Si impossible de ligaturer, photocoagulopathie infrarouge
Si réfractaire: excision des hémorroïdes externes thrombosés par hémorroïdectomie
Quelle est la cause de rectorragie la plus fréquente dans l’enfance?
Fissure anale
Quelle est la triade clinique de la fissure anale?
- Douleur anale
- Contracture anale
- Ulcération commissurale ou fissure anale
Quels sont les traitements pour les fissures anales?
- Laxatifs, fibres,
- Lubrification du rectum par suppositoires à glycérine ou crème
- Anesthésique local
- Injection de botox dans le sphincter anal pour ↓ spasme par l’inhibition de la relâche de Ach
- Chirurgie (sphinctérotomie)
Quel volume de sang est nécessaire pour qu’une HDH entraîne un méléna?
> 100-200mL
(1L pour rectorragie)
Quelles sont les indications pour une artériographie viscérale diagnostique?
- Technique relativement invasive nécessitant l’ijection de produits de contraste. Difficile si insuffisance rénale
- Nécessite saignement actif important (pas utile pour saignement chronique/occultes)
- Avantage de ne pas avoir besoin de préparation
- Permet approches thérapeutiques pour cesser saignement
o infusion intra-artérielle de vasopression (mais ++ complications)
o embolisation transcathéter - Pour patients che qui l’endoscopie n’est pas faisable due à saignement massif avec instabilité hémodynamique
OU - Peut aussi être utilisé pour saignement persistent avec coloscopie non diagnostique
V ou F? La scintigraphie au GR est plus sensible que l’artériographie pour localiser un saignement.
Vrai, mais reste inutile pour saignement occulte
