Tuto 5 - Foie aigu Flashcards
Quels sont les 4 lobes du foie?
- Lobe droit (le plus grand)
- Lobe gauche (séparé du droit par fissu et ligament falciforme)
- Lobe caudé (post)
- Lobe carré (sous le gauche)
De quoi l’arbre biliaire extra-hépatique est-il formé (type de cellules)?
Cellules épithéliales prismatiques qui sécrètent du mucus
V ou F? Les canaux hépatiques gauche et droit sont extra-hépatiques.
Vrai.
Quelles sont les différentes étapes du métabolisme de la bilirubine?
- Synthèse de bilirubine (extra-hépatique)
- Transport plasmatique (extra-hépatique)
- Captation hépatique (libération de l’albumine)
- Conjugaison hépatique
- Excrétion de la bile
- Formation d’urobilinogène
- Excrétion dans les fèces ou les urines
Décrire la synthèse de bilirubine.
- Lyse de globules rouges
- Entraîne libération d’Hb
- L’Hb est phagocytée par les macrophages tissulaires
- Séparation de l’Hb en hème et en globine
- hème + hème oxygénase intracellulaire → biliverdine + fer
o le fer se lie à la transferrine et circule dans le sang - biliverdine rapidement réduite à bilirubine libre par bilirubine réductase (non conjuguée)
Décrire le transport plasmatique de la bilirubine.
- Bilirubine non-conjuguée est libérée dans le plasma par les macrophages
- Est ++ insoluble et se lie avec albumine pour être transportée
o ne peut donc pas être excrétée par les reins - petite fraction de la bilirubine non conjuguée existe sous forme libre (non liée)
o peut diffuser dans les issus (++ cerveau enfants): toxique
Décrire la conjugaison hépatique de la bilirubine.
- Bilirubine est conjuguée dans les hépatocytes
o 80% avec avide glucuronique
o 10% avec sulfate et 10% avec d’autres substances - Bilirubine conjuguée est soluble et non toxique
- Peut être excrétée par les reins si excès (entraîne urine foncée)
V ou F? LA bilirubine conjuguée est excrétée des hépatocytes par diffusion facilité.
Faux. Par transport actif.
Décrire la formation d’urobilinogène.
- La majorité de la bilirubine est déconjuguée dans les intestins par les bactéries.
- Entraîne la formation d’urobilinogène, qui est très soluble
- 20% de l’urobilinogène est réabsorbé par l’iléon et le côlon (retourné vers le foie)
- L’urobilinogène est incolore.
Décrire l’excrétion de la bilirubine par les fèces et l’urine.
- La majorité de l’urobilinogène est excrétée dans les selles
o transformé en stercobilinogène puis oxydé en stercobiline
o donne couleur aux selles - Une partie de l’urobilinogène réabsorbé sera excrété dans l’urine par les reins
o au contact de l’air, l’urobilinogène est oxydé en urobiline, qui donne la couleur à l’urine (mais en hyperbilirubinémie conjuguée, c’est de la conjuguée qu’on excrète.)
Quels sont les éléments pouvant expliquer l’ictère du nourrisson?
- Le foie du nn est immature jusqu’à environ 2 semaines de vie:
o faible qte de glucoronyl-transférase (UGT) qui conjugue la bilirubine
o donc immaturité de la machinerie pour conjuguer et excréter la bilirubine
o amplifié chez les enfants prématurés - Hémolyse augmentée due à:
o remplacement de HbF par HbA
o durée de vie plus courte des GR
o hématocrite plus élevée chez nn (50-60%) - Flore intestinale immature:
o la bilirubine conjuguée n’est pas convertie en urobilinogène (selles du bb sont jaunes claire)
o tractus intestinal du nn contient bêta-glucuronidase qui déconjugue une partie de la bilirubine. Le lait maternel contient aussi cette enzyme et peut amplifier le phénomène de jaunisse
o la bilirubine déconjuguée par la bêta-glucuronidase est réabsorbée
Quelle est la limite supérieur du niveau de bilirubine sérique pour considérer l’ictère du nouveau-né comme physiologique?
Niveaux de bilirubine < 18mg/dL
Quel est l’effet de la photothérapie dans le traitement de l’ictère physiologique du nourrisson?
- Dégrade bilirubine non conjuguée en formes solubles et excrétables
- Utilisée de façon prophylaxique ou adjuvante aux exsanguino-transfusion (exsanguino est le traitement si hyperbilirubinémie résultant d’une problème hémolytique)
À partir de quelle concentration de bilirubine peut-on remarquer un ictère?
Devient visible quand bilirubine sérique > 2-2,5 mg/dL (normale 0,3 à 1,2)
Quels sont les principaux mécanismes d’ictère?
- Production excessive de bilirubine (extra-hépatique)
- Diminution de la captation hépatique
- Altération de la conjugaison
- Diminution de l’excrétion hépatocellulaire
- Altération du flux biliaire
PCCEF
Quelles peuvent être les causes d’hyperbilirubinémie non conjuguée?
- Hémolyse
- Syndrome de Gilbert
- Syndrome de Crigler-Najjar I et II
Quelles sont les différentes étiologies d’un excès d’hémolyse?
- Extrinsèque au globule rouge:
o hyperactivité réticuloendothéliale (hypersplénisme)
o dommage mécanique (hémolyse traumatique)
o certaines infections
o résorption d’une hémorragie interne - Intrinsèque au GR
o défaut de la membrane (sphérocytose)
o défaut du métabolisme (déficience en G6PD)
o hémoglobinopathies (thalassémie, anémie à hématies falciforme)
Quelle est la pathophysiologie du syndrome de Gilbert?
- ↓ 30% de l’activité de la glucoronyl-transférace (UGT1A1) → ↓ conjugaison de bilirubine
- ↑ bilirubine non conjuguée dans le plasma
Quel est le traitement du syndrome de Crigler-Najjar de type II?
Phénobarbital
Quelles peuvent être les causes d’hyperbilirubinémies intrahépatiques?
- Hépatique alcoolique
- Hépatite médicamenteuse
- Hépatite virale
V ou F? La majorité des maladies hépatiques sont causées par une hépatite virale.
Faux, l’alcool est la première cause.
Quel pourcentage des alcooliques vont développer une maladie hépatique à l’alcool?
15%
Quelle quantité d’alcool entraîne un risque sérieux de cirrhose ou d’hépatite alcoolique?
160g/jour pendant 10-20 ans
Quelle hépatite virale augmente le risque de maladie hépatique alcoolique chez un patient alcoolique?
Hépatite C
Quels sont les facteurs jouant un rôle dans le développement d’une hépatite alcoolique?
- Qte d’alcool
- Sexe
- Hépatite C
- Génétique (polymorphisme, ADH, cytochrome P450)
- Malnutrition
Comment l’alcool cause-t-elle une hypertesion portale?
Stimulation des cellules endothéliales péri-sinusoïdales qui sécrètent endothéline-1 → cause vasoconstriction → HTP
Quels sont les mécanismes de la stéatose hépatique?
- Oxydation d’alcool en acétaldéhyde cause la réduction de NAD+ en NADH, ce qui diminue la qte de NAD+ essentiel pour oxydation des gras → favorise la biosynthèse de lipides.
- Altération de l’assemblage et de la sécrétion des lipoprotéines
- ↑ catabolisme périphérique des gras
Quelles sont les manifestations cliniques de la stéatose hépatique?
- Hépatomégalie
- Hausse légère de la bilirubine sérique et des enzymes hépatiques
Quelles sont les 4 caractéristiques de la morphologie du foie propres à l’hépatite alcoolique?
- Oedème hépatocytaire et nécrose
o dû à accumulation d’eau et de gras et diminution de l’exportation des protéines synthétisées - Corps de Mallory
o regroupement cytoplasmque éosinophilique composé de cytokératine - Réaction neutrophilique:
o neutrophiles pénètrent dans les lobules et s’accumulent dans les zones dégénérées, les lymphocytes et les macrophages suivent - Fibrose périvénulaire et péri-sinusoïdale
Quels sont les mécanismes de l’hépatite alcoolique?
- Métabolisme d’alcool donne acétaldéhyde → peroxydation des lipides membranaires ET formation d’adduits acétaldéhyde/protéines → interruption du cytosquelette et des fonctions membranaires
- Production ROS par CYP450 → dommage oxydatif aux protéines, membranes et fonction hépatocellulaire
- Entraîne la libération d’endotoxines bactériennes provenant du tube digestif vers la circulation portale qui induit réponse inflammatoires dans le foie avec libération de cytokines pro-inflammatoires.
- Altération du métabolisme de la méthionine → ↓ synthèse du glutathion, sensibilisant le foie à des blessures xydatives/toxiques par des métabolites actifs
- Inducteur de CYP2E1 → formation de ++ métabolites toxiques si acétaminophène
Que peut-on dire des enzymes hépatiques dans une hépatite médicamenteuse?
- AST et ALT ++ élevés
- Phosphatase alcaline augmentée, mais pas prédominant.
Quels médicaments causent souvent une hépatite médicamenteuse idiosyncratique?
- Antibiotiques (amoxicilline, clavulanate)
- Chlopromazine (pour schizophrénie)
- Halothane (anesthésique)
Quelle est la dose normale et maximale d’acétaminophène chez un adulte?
Quantité max à 4g/jour chez un adulte, commence à devenir toxique si > 15g pour une ingestion
- Hépatite fulminante probable si ingestion de > 25g
Expliquer le métabolisme de l’acétaminophène et expliquer comment il peut causer une hépatite.
- 95% conjuguée par le foie et excrété par les reins.
- 5% subit métabolisme de phase 1 de CYP450 qui donne sous-produit toxique (NAPQ1)
- Le NAPQ1 est détoxifié par le glutathion (Phase II)
- Si overdose, NAPQ1 s’accumule
o NAPQ1 se lie aux protéines hépatocellulaires et cause nécrose centro-lobulaire
Alcool favorise NAPQ1 en induisant CYP450 et diminue Glutathion
Quels sont les facteurs de risque d’intox à l’acétaminophène?
Alcool, dénutrition, âge avancé
Quelles sont les manifestations cliniques d’une hépatite à l’acétaminophène?
Stade 1 (0-24h) - Nausées, vomissements, anorexie pâleur Stade 2 (24-48h) - Douleur abdo QSD - Élévation des enzymes hépatiques - Élévation du TP/INR - Élévation de la bilirubine Stade 3 (48-96h) - Coagulopathies marquées, saignements spontanés - Dysfonction hépatique sévère - Jaunisse - Élévation ++ enzymes hépatiques - Encéphalite hépatique possible
Comment effectue-t-on le dosage sérique de l’acétaminophène?
- Sang collecté au moins 4h après ingestion
- On peut utiliser nomogramme de Rumack-Matthew
Quel est le traitement pour une hépatite à l’acétaminophène?
- Antidote spécifique disponible: N-acétylcystéine (NAC)
o capté par hépatoytes et sert de précurseur pour le glutathion - Charbon activé pour empêcher absorption si patient se présente précocemment
- Greffe de foie
Quelles sont les caractéristiques de l’ictère dans l’hépatite virale?
- Ictère non-douloureux cutané et sclérotique causé par l’hyperbilirubinémie
- Les symptômes du patient régressent et le patient se sent mieux
- Hépatomégalie
- Peut avoir choléstase avec jaunisse prolongée, ↑ phosphatase alcaline et prurit
V ou F? Après l’hépatite, l’hépatomégalie et les anomalies du bilan hépatique persistent.
Vrai.
Quelle est l’épidémiologie de l’hépatite A?
- Transmission fécale-orale
- Période d’incubation 2-4 semaines
- Associée aux mauvaise conditions sanitaires
- Se rencontre surtout chez voyageurs en zone endémique
- Maladie plus sévère chez adultes que chez enfants (passe donc souvent inaperçue dans les pays endémique où les enfants la développent en jeune âge)
Quelle est la pathophysiologie de l’hépatite A?
- Virus ARN (picornavirus)
- Capside nue (très stable à l’acide et autres traitements)
- Non cytolytique, dommage surtout causés par réaction immunitaire (lymphocytes T CD8+)
Quel pourcentage des hépatites fulminantes sont causées par hépatite A?
5%
Comment diagnostique-t-on l’hépatite A?
- Détection IgM anti-HVA en présence d’un tableau clinique compatible: HepA aiguë (détectable 2-4 semaines après expsition, restent en circulation 3-6 mois)
- Détection d’IgG anti-HVA: vaccination ou maladie résolue
- Enzymes hépatiques augmentées
Combien de temps après une nouvelle exposition peut-on prévenir l’hépatite A par un vaccin?
Jusqu’à 2 semaines post-exposition. Si Mx chronique ou immunosuppression, donner aussi immunoglobulines.
Quelle est l’épidémiologie de l’hépatite B?
Transmission par liquide corporels: - Contact sexuel - Contact périnatal (90% de chronocité!) - Contact parentéral Période d'incubation longue de 6 semaines à 6 mois
Quelle est la pathophysiologie de l’hépatite B?
- Virus ADN de la famille des Hepadnavirus
- Pas de cytotoxicité directe, le dommage se fait par la réaction immunitaire
Qu’est-ce que la période fenêtre dans l’hépatite B?
- Disparition de HBsAg mais anti-HBsAg pas encore présent
- Seul signe est l’anti-HBc (donc bonne voie de guérison)
Pourquoi la vaccination universelle est-elle recommandée contre l’hépatite B?
- Maladie entraîne séquelles graves
- Il existe des porteurs chroniques
- Il n’y a pas de réservoir environnemental de la maladie, donc il est possible de briser la chaîne de transmission
Quelle est la conduite à tenir en post-exposition à l’hépatite B pour les personnes non-immunisées?
- Immunoglobulines hyper-immunes
- Ensuite vaccination
Quelle est l’épidémiologie de l’hépatite C?
- Transmission parentérale
o surtout UDI, cocaïne intranasale, tatouages, percing, transfusion avant 1992
o transmission sexuelle (plus rare, sauf si lésion cutanée ou VIH)
o transmission périnatale faible (<5%), sauf si mère à VIH
Quelle est la physiopathologie de l’hépatite C?
Virus ARN enveloppé de la famille des flavivirus
- instable: multiples génotypes donc anticorps produits inefficaces
Quelles sont les manifestations cliniques et l’évolution de l’hépatite C?
Manifestations cliniques:
- Infection aiguë asymptomatique dans 80% des cas
- Caractérisé par périodes de rémissions et d’excerbations
- Symptômes légers si présents
- Élévation épisodique des aminotransférases
Évolution:
- Chronicisation dans 80% des cas
- 20-30% des cas chroniques évoluent vers cirrhose
o risque de carcinome hépatocellulaire
Comment effectue-t-on le diagnostic de l’hépatite C via la sérologie?
- Anti-VHC
o détectable 4 à 10 semaines après exposition
o reste présent après, mais ne protège pas contre la maladie si réexposition
o ne témoigne que d’une exposition, passée ou actuelle - ARN-VHC
o indique infection en cours (aiguë ou chronique)
o toujours demandé si anti-VHCpositif
o indiqué si hausse importante des ALT avec sérologie antVHC négative
Quelles sont les indications de dépistage pour l’hépatite C?
- UDI ou inhalation
- HARAH
- Personne ayant contracté le VIH
- Personne ayant contracté gono, syphilis, hépatite B ou C par voie sanguine dans la dernière année
- Exposition à du sang ou liquides biologiques potentiellement contaminés (tatouage, percing, exposition professionnelle)
- Interventions chirurgicales ou autres dans les zones endémiques
- Transfusion de sang/produits sanguins, greffe de cellules, de tissus ou d’organes
- Personne demandant un dépistage après counseling pré-test
Quels sont les traitements pour l’hépatite C?
Harvoni permet de guérir! Mais coûte ++ cher.
Interferons utilisés dans le passé, mais très chiant et pas si efficace.
Quelle est l’épidémiologie pour l’hépatite D?
Virus ARN nécessitant la présence de l’hépatite B pour se répliquer
- Co-infection aiguë avec hépatite B
o associé à risque accru d’hépatite fulminante
- Surinfection chez patient avec hépatite B chronique
Transmission par le sang (++UDI)
Quelle est l’épidémiologie de l’hépatite E?
- Virus ARN non enveloppé de la famille de hépévirus
- Transmission fécale-orale
- Maladie zoonitique
- Pays à risque
- Typiquement chez jeunes adultes, et bénin
- Sx semblables à hépatite A
Dx par détection d’anti-VHE type IgM et IgG et possiblement ARN-VHE
Quelle est la pathophysiologie de l’hépatite à Epstein-Barr?
- Atteinte hépatique (cytolyse) subclinique dans 90% des cas
- Hépatite avec jaunisse chez 5-10% des patients cuaée par cholestase
Quelles sont les manifestations clinique de l’hépatite à Epstein-Barr?
- Fièvre
- Lymphadénopathie
- Pharyngite
- Fatigue
- Splénomégalie
Comment pose-t-on le Dx de l’hépatite à Epstein-Barr?
- Anticorps antiVCA de type IgM
- Anti-EBNA
- Mono-test
Quelles peuvent être les causes d’hyperbilirubinémie conjuguée extra-hépatique?
- Cholédocholithiase
- Néoplasie de la tête du pancréas
- Cholangiome
- Ampulome
- Cholécystite aiguë
Quelles sont les manifestations typiques de l’ictère par obstruction des voies biliaires?
- Prurit
- Xanthome
- Sx reliés à la malabsorption, incluant déficience vit liposoblubles
- Distension des voies en amont de l’obstruction
- Première cause des selles pâles et urines foncées.
Quelle est la pathophysiologie de la cholangite? Quelles bactéries retrouve-t-on surtout?
- Obstruction et stase permet aux bactéries de monter à partir du duodénum
o diminution production d’IgA
o diminution flot biliaire qui gardait bile stérile - Bactéries fréquentes: gactéries Gram- (E. Coli, Klebsiella, Entérobacter, Entérocoque
Qu’est-ce que la triade de Charcot? Dans quelle pathologie la retrouve-t-on?
Retrouvée dans Cholangite.
Colique biliaire persistante, jaunisse, fièvre/frissons
Qu’est-ce que la pentade de Reynold?
Charcot + altération de l’état de conscience et hypotension
Quels sont les bilans à faire pour le diagnostic d’une cholédocholithiase?
- Tests sanguins:
o formule sanguine pour voir si leucocytose si cholangite
o hémocultures si suspicion de cholangite - Tests de fonction hépatique reflète cholestase extra-hépatique
o ↑ bilirubine conjuguée
o ↑ phosphatase alcaline et GGT
o ↑ ALT et AST - Échographie abdominale (1er examen)
o visualisation de la dilatation du cholédoque (>60mm)
o visualisation de lithiases dans la vésicule biliaire
o on ne voit pas bien à l’intérieur du cholédoque - Écho-endoscopie
o on voit très bien le cholédoque
o si écho non Dx - Cholangio-IRM (MRCP)
o si écho non diagnostique - ERCP (si tx avec!)
Quels sont les traitements pour la cholédocholithiase?
On traite si la cholédocholithiase est persistance, ce qu’on sait si:
- visualisation de la cholédocholithiase
- Progression maintenue de la bilirubine
Traitement:
- extraction du calcul par ERCP avec sphinctérotomie
- cholécystectomie non urgente
Quel est le traitement de la cholangite?
- Traitement de support intensif avec antibiotiques IV
- Extraction du calcul et sphinctéromomie en urgence, soit par ERCP ou chirurgicalemeqnt
- Cholécystectomie non urgente lorsque stable
Quelles sont les manifestations cliniques de la pancréatite chroique?
- Ictère au départ sans douleur
- Perte de poids, malaise, anorexie
- Douleur épigastre ou QSG irradiant parfois au dos
- Vésicule de Courvoirsier (dilatée, palpable mais non douloureuse)
Comment diagnostique-t-on une néoplasie de la tête du pancréas?
- CT-scan
- IRM
- écho-endoscopie (si a/n de la tête, on voit bien)
o permet de guider une biopsie
Quelle est la complication la plus fréquente des cholélithiases?
Cholécystite aiguë
Quels sont les facteurs pouvant induire une réponse inflammatoire à la suite d’une obstruction du canal cystique?
- Mécanique:
o ↑ pression intraluminale et distension entraînant ischémie - Chimique
o phospholipases du mucus hydrolyse la lécithine en lysolécithine toxiques
o la couche du mucus protectrice est endommagée
o la muqueuse est exposée à l’action détergent des sels biliaires - Bactérienne
o joue une rôle dans 50-85% des cas, mais plus tardif
Quelles sont les manifestations cliniques de la cholécystite aiguë?
- Douleur semblable à la colique biliaire, mais plus longue (>6h) et plus sécère
o épigastre et hypogastre droit
o peut irradier en intersapulaire ou à la scapula droite ou l’épuale droite - La majorité des patients ont déjà eu des coliques auparavant
- Nausées vomissements anorexie
- Fièvre et frissons
- Vésicule biliaire palpable et sensible
- Signe de Murphy
- Pas d’ictère sauf si inflammation extensive touchant aussi le canal biliaire commun
- Dx si: défense hypocondre droit, fièvre et leucocytose
Que retrouve-t-on au bilan dans la cholécystite?
- Leuocytose
- Bilan hépatique plutôt normal, bilirubine normale peut avoir légère augmentation des AST et ALT au début dû à inflammation péri-vasculaire qui irrite le foie
- Échoabdominale est le test initial de choix
o épaississement paroi vésiculaire
o mise en évidence de la lithiase
o épanchement péri-vésiculaire - HIDA (scintigraphie hépatobiliaire)
o si écho n’est pas diagnostique
o radionucléide sécrété dans les voies biliaires
o permet de voir que rien ne s’ccumule dans vésicule
o on peut injecter CCK pour voir si raiotraceur sort dans duodénum - CT scan si écho n’est pas Dx
Quelles sont les complications possibles d’une cholécystite?
- Empyème par surinfection bactérienne de la bile stagnante
- Gangrène par ischémie prédisposant à perforation
- Perforation localisée ou rupture de la vésicule biliaire avec péritonite
- Fistules causées par l’inflammation et adhérences (le plus fréquent avec duodénum)
- Iléus obstruction intestinale due à ne lithiase qui migre par une fistule
Quel est le traitement pour la cholécystite?
- Antibiothérapie si sepsis
- Cholécystectomie rapide (urgente si perforation/gangrène)
- CPRE pré-op si cholédocholithiase suspectée
Que reflètent l’AST et l’ALT?
Dommages aux hépatocytes. Si plus d’AST que d’ALT, suspecter alcool.
Valeur normale 10-40 U/L
Élévation <300 U/L indique dommage non spécifique
Élévation >1000 indique blessure extensive
Quelles sont les enzymes qui reflètent la cholestase?
Phosphatase alcaline (PAL): Peu spécifique. Présente dans d'autres organes, dont les os. Gammaglutamyl transpeptide (GGT) - Dans foie, reins, pancréas, intestin, prostate MAIS PAs LES OS - Donc permet de faire ddx avec causes osseuses de PAL augmentée
Quels sont les différents tests de fonction hépatique?
- Bilirubine
o totale
o directe
o indirecte
o bilirubines urinaires (donc directe) - INR et TP
o tous les facteurs de coagulation sauf le VIII sont produits dans le foie
o leur turnover est rapide, dnoc l’INR est un bon test pour la fonction hépatique en aigu
o temps de prothrombine mesure facteurs I-II-V-VII-X - Albumine
o albumine sérique est synthétisée exclusivement par le foie
o turnover lent, donc pas un bon indicateur de dysfonction aiguë
o diminue dans les maladies hépatiques chroniques (cirrhose)
o attention aux facteurs confondants comme l’ascite, la malnutrition, etc.
V ou F? Le CT scan est un bon examen pour les voies biliaires et les cholélitiases.
Faux.
