Tuto 2 - Glandes surrénales

Question 1

Quelles partie des surrénales sécrète quoi?

Answer 1

Médulla surrénalienne (vient de la crête neurale) → sécrète catécholamines, innervée par terminaisons préganglionnaires sympathiques
Cortex surrénalien (vient du mésoderme)
- Zona reticularis (10%) → sécrète les androgènes adrénaliens (DHEA, androstènedione) et un peu de glucocorticoïdes et d’oestrogène
- Zona fasciculata (75%) → sécrète glucocorticoïdes
(cortisol) et un petit peu d’androgènes adrénaliens et d’oestrogènes
- Zona glomerulosa (15%) → sécrète minéralocorticoïdes (aldostérone); La synthèse de ces cellules est contrôlée par les concentrations du LEC d’Angiotensine II (RAA) et de K+

Question 2

Caractéristiques de l’anatomie des surrénales?

Answer 2

• Angle supéro-antérieur reins
• Rétropéritonéale
• Niveau T12
• Entouré par Fascia gerota et Capsule graisseusse

Question 3

Quelle est la vascularisation des surrénales?

Answer 3

Cortex
• Plexus sub-capsulaire
 Artère phrénic inférieure → Artère suprarénale supérieure
 Aorte abdominale → Artère suprarénale moyenne
 Artère rénale → Artère suprarénale inférieure
Médulla
• Portal blood supply
 Veinule sortant plexus sub-scapulaire se branche sur un second réseau de capillaires
- Permet ↑↑ [ ] glucocorticoïde et minéralocorticoïde

DRAINAGE:
• Veine suprarénale droite → veine cave inférieure
• Veine suprarénale gauche → veine rénale gauche ou veine phrénic inférieure

Question 4

Quel est le rôle de l’ACTH dans la sécrétion de minéralocorticoides? Qu’est-ce qui régule le plus la sécrétion des minéralocorticoides?

Answer 4

Retenir que les minéralocorticoïdes ont besoin d’un minimum d’ACTH pour être sécrétés, mais que la quantité sécrétée n’est pas déterminée par l’ACTH.
–> RAA (par les concentrations en AII et en K+ qui agissent directement que les cellules adrénocorticales

Question 5

Comment le cortisol fait-il une rétro-inhibition?

Answer 5

Le cortisol lui-même entraine un rétro-contrôle sur l’hypothalamus et l’adénohypophyse en réduisant la sécrétion de CRH et ACTH respectivement

Question 6

Quel est le rythme circadien du cortisol?

Answer 6

La sécrétion de CRH, ACTH et cortisol suit une rythme circadien sous le contrôle de l’hypothalamus (particulièrement du noyau suprachiasmatique) : haut le matin, bas en fin d’après-midi

Question 7

Comment l’ACTH agit-il sur les surrénales?

Answer 7

L’ACTH agit sur les cellules de la glande surrénale en activant l’adenylyl cyclase de la membrane cellulaire, ce qui induit la formation de cAMP dans le cytoplasme cellulaire
• Le cAMP active en retour les enzymes intracellulaires qui causent la formation des hormones adrénocorticales
Parmi les étapes stimulées par le cAMP, la plus importante est l’activation de l’enzyme protein kinase A qui convertie le cholestérol en pregnenolone = étape limitante

Question 8

D’où vient principalement le cholestérol nécessaire à la stéroidogenèse? Comment se passe son absorption et la libération des cholestérols?

Answer 8

• 80% du cholestérol utilisé pour la synthèse des stéroides provient des LDL plasmatiques
• Diffusent du plasma–> fluide interstitiel et s’attachent à des R spécifiques (coated pits) sur la membrane des cellules adrénocorticales –> endocytose –>fusion avec les lysosomes–> cholestérols –> scindés dans la mitochondrie par l’Z cholestérol desmolase pour former la pregnelonone = étape limitante dans la formation éventuelle des stéroides
• à la fois ACTH et AII augmentent la conversion du cholestérol en prognenolone (ACTH augmente nombre de R et l’activité des enzymes)
• toutes les étapes de la formation des stéroides se font dans 2 des organelles de la cellule : mitochondrie et réticulum endoplasmique.

Question 9

Quel est l’équivalent synthétique de l’aldostérone? Est-il plus ou moins efficace?

Answer 9

9α-fluorocortisol, PLUS efficace

Question 10

Quels sont les équivalents des glucocorticoides/cortisol (naturels et synthétiques)? Sont-ils plus ou moins efficaces?

Answer 10

• Cortisol (95% : très efficace) = Hydrocortisone
• Corticostérone: 4% de l’activité totale glucocorticoide, mais bcp moins puissant que le cortisol
• SYNTHÉTIQUE : Cortisone (aussi efficace que cortisol)
• SYNTHÉTIQUE : Prednisone (4 X cortisol)
• SYNTHÉTIQUE : Méthylprednisone (5 X cortisol)
• SYNTHÉTIQUE : Dexaméthasone (30 X cortisol)

Question 11

Comment se passe le transport et le métabolisme des stéroides?

Answer 11

o Cortisol : Lié à 90% → Longue demi-vie (60-90 min)
• Lié à globuline-liant-le-cortisol (Transcortine- protéine plasmatique) : Haute affinité et faible capacité
• Lié à albumine : Faible affinité et haute capacité
o Aldostérone : lié 60% → Courte demi-vie (20 min)
• Liaison aux protéines plasmatiques permet de créer un réservoir pour atténuer les fluctuations rapides dans les concentraitons (notamment lors de stress aigu, sécrétion épisodique d’ACTH)
• Par ailleurs, c’est la fraction libre d’hormone qui est fonctionnelle vs totale qui est dosée par prise de sang. Seule la fraction libre du cortisol peut être filtrée par le glomérule et se trouver dans l’urine. Ceci est important par rapport aux dosages urinaires, ainsi, quand une hormone est plus présente dans le sang, sa quantité libre augmente et l’excrétion urinaire augmente aussi.
• Le métabolisme de ces hormones est hépatique :
o Les hormones sont conjuguées avec l’acide glucuronique.
o 25% excrétées dans les selles
o 75% filtrées par le glomérule et excrétées dans l’urine.

Question 12

Qu’est-ce qui peut fausser l’interprétation du cortisol?

Answer 12

Les oestrogènes (contraceptif oraux= cortisol très élevé mais faussement très élevé à cause de l’effet sur transcortine qui est augmenté par contraceptif oraux – on dose liée et non liée) augmentent la quantité de transcortine, donc augmentent la quantité de cortisol sérique total, mais sans engendrer les effets d’un syndrome de Cushing, parce que la quantité libre reste normale.
• Par ailleurs, les glucocorticoïdes synthétiques ont moins d’affinité pour les protéines donc la fraction libre est plus importante et donc ils vont parfois causer des symptômes cushingoïdes.

Question 13

Quelles enzymes permettent de passer du cortisol à sa forme inactive? Quelle est la conséquence d’une déficience en cette enzyme?

Answer 13

o Cortisone (inactif) + 11β-HSD1 (Foie) → Cortisol (actif)
o Cortisol (actif) + 11β-HSD2 (Rein) → Cortisone (inactif)
- En situation d’hypercortisolisme, l’enzyme sature et le cortisol a un effet minéralocorticoïde.
La réglisse inhibe la 11β-HSD2 (peut causer AME) mènes à HTA hypokaliémique

Question 14

Quelles sont les caractéristiques des récepteurs des glucocorticoides? Quel est leur mécanisme d’action?

Answer 14

• Ce sont des hormones lipidiques, donc liposolubles, qui traversent la membrane et se lient à des récepteurs intra-cellulaires. Le complexe récepteur – hormone va ensuite intéragir avec les séquences de régulation de l’ADN appelés glucocorticoid response elements pour induire ou réprimer des transcription de gènes (stimuler / inhiber la transcription de l’ARNm qui résulte en une plus / moins grande traduction de protéines qui sont soit des canaux, enzymes…)
*** On a le récepteur à minéralocorticoïde (MR) sur lequel les glucocorticoïdes ont autant d’affinité que les minéralocorticoïdes **

Question 15

Comment marche le système RAA?

Answer 15

• Hypotension rénale → ↓ TA cellules juxta-glomérulaires et ↓ Cl- à la macula densa → Production de rénine.
o Le SNS augmente aussi la production de rénine au niveau rénal, directement et aussi en contractant l’AA.
o Rétro-inhibition par : AT II et PNA.
• La rénine stimule la formation rénale d’angiotensine I.
• L’angiotensine I est transformée en angiotensine II par ECA surtout au niveau pulmonaire.
o L’AT II est un vasoconstricteur, augmente le DFG et la pompe Na/K rénale.
o Effet de courte durée à cause d’ATase.
• L’angiotensine II stimule la sécrétion / production d’aldostérone par la zona glomerulosa
4 facteurs jouent un rôle essentiel dans la régulation de la sécrétion d’aldostérone
 ↑ concentration plasmatique de K+ : ↑ aldo
 ↑ activité du SRAA lors de ↓ débit sanguin aux reins et de perte en sel
 ↑ concentration Na++ : ↓ légèrement aldo
 ACTH de l’adénohypophyse est nécessaire à la formation d’aldostérone (très petite quantité suffit)

Question 16

Quels sont les effets du cortisol sur les grandes voies métaboliques?

Answer 16

1. GLUCIDES: Stimulation de la gluconéogénèse, ↓ utilisation du glucose par les cellules DONC ↑ concentration de glucose plasmatique et ‘’diabète surrénalien’’ de hauts niveaux de glucocorticoides entrainent une résistance des tissus (surtout musculaires et adipeux) à l’insuline
   *Excès de glucocorticoides peut donc entrainer une altération du métabolisme des glucides tout comme le fait un excès de GH (possiblement via l’effet de mobilisation des lipides par le cortisol + les AG qui altèrent l’action de l’insuline sur les tissus)
2. PROTÉINES: Diminution des réserves de protéines, sauf hépatique : ↓ synthèse, ↑ dégradation → Protéinolyse (Lors d’excès de cortisol : faiblesse musculaire et ↓ immunité cellulaire), Augmentation des protéines plasmatiques, Augmentation de la synthèse d’épinéphrine
   RÉSULTAT: Atrophie musculaire(à cause d’une redistribution des acides aminés des tissus périphériques vers le foie pour la gluconéogénèse)
3. LIPIDES: Le cortisol entraine la mobilisation des AG du tissu adipeux ce qui augmente la concentration d’AG libres et donc leur utilisation pour l’É, combinée à l’augmentation de l’oxydation des AG dans les cellules shift le métabolisme de l’utilisaton du glucose vers l’utilisation des AG en temps de jeune ou de stress

Question 17

Quels sont les autres effets du cortisol sur le corps?

Answer 17

• Ostéoporose et retard de croissance.
  o Baisse de la réabsorption rénale et digestive de Ca,
  o Inhibition de la synthèse de collagène et de la synthèse osseuse
  o Diminution de GH
• Obésité
  Augmentation de la faim et redistribution des lipides lysés
  Buffalo-like torso, Moon face, Obésité tronculaire
• Inflammation (diminuée)
  ↓ la perméabilité capillaire ↓ système immunitaire en ↓ la reproduction des lymphocytes (surtout LT), Atténue la fièvre Augmente la vitesse de guérison
• Sur les cellules du sang
  ↑ Globules rouges : Effet des androgènes
  ↑ Neutrophiles (pool marginant diminué)
  ↓ Lymphocytes et éosinophiles
• Sur la peau: affet antiprolifératif fibroblastes et les kératinocytes + effet catabolique sur le collagène : peau mince, stries/vergetures, mauvaise guérison cutanée
• Système cardiovasculaire: Augmente la contractilité, la réactivité vasculaire à NA et AT II = HTA : effet minéralocorticoïde/Léger œdème
• Sur le SNC: Appétit accru, Suppression du sommeil REM, Pression intra-oculaire accrue, Baisse de mémoire, Initialement : euphorie, à long terme : dépression
• Sur le rein: Supprime l’ADH, Augmente le DFG, HypoK+, Alcalose, HypoNa(SIADH) / HyperNa

Question 18

Quel est l’effet du cortisol sur les autres axes hypothalamo-hypophysaires?

Answer 18

• Inhibition du GnRH → Diminution FSH – LH → Hypogonadisme et aménorrhée
• Inhibition du GH → Trouble de la croissance

Question 19

Quels sont les rôles du cortisol, des cathécolamines et de l’aldostérone dans l’HTA?

Answer 19

• Cortisol: permettant l’excrétion rénale d’eau via suppression d’ADH + ↑ GFR + action direct sur tubules rénaux (ET effet minéralocorticoïde)
• Aldostérone: agit sur cellules principales tubule collecteur
  o Réabsorption de sodium par canal Na
  o Sécrétion K par canal K
  o Sécrétion H par H/K ou H-ATPase
  o Réabsorption d’eau iso-osmolaire avec le Na : Effet global = VOLORÉGULATION et non pas osmorégulation.
  • augmente le volume plasmatique par la réabsorption d’eau et donc augmente la TA –>éventuellement compensée par natriurèse de pression (escape phenomenon) où un nouveau steady-state volumique s’installe, mais avec une HTA.
• Catécholamines
  Stimulation α : ↑ RPT(vasoconstriction périphérique) , Stimulation β1 : ↑ Qc et Fc, stimule rénine.

Question 20

Quelles sont les caractéristiques de la maladie de Cushing?

Answer 20

• Résultent directement d’une exposition chronique à un excès de glucocorticoides
• Intèrfère avec système centraux de régulation = suppression des gonadotrophines (entrainant hypogonadisme et améhorrhée) et suppression de l’axe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien (diminuant la sécrétion de TSH)

Question 21

Quelles sont les caractéristiques des adénomes et des carcinomes rénaux?

Answer 21

• Les adénomes adrénaux sécrètent généralement seulement des glucocorticoides
• Un carcinome adrénale ou le syndrome ectopique d’ACTH peuvent entrainer des sx reliés à la tumeur elle-même qui overshadow les effets de l’hypercorticolisme (telle perte de poids au lieu d’un gain de poids)

Question 22

Quels sont les symptômes de la maladie de Cushing?

Answer 22

• Obésité centrale avec visage lunaire et bosse de bison
• Peau fragile, varices, infections fongiques
• Hyperpigmentation: via ↑ sécrétion ACTH (et non cortisol)
  Acanthosis nigricans (axillaire et plis autour du cou) : signe d’hyperinsulinémisme
• Irrégularités menstruelles (↑ cortisol sérique et ↓ estradiol)
• La source majeure d’androgènes chez les F sont les glande adrénales, donc un excès de cette production entraine des signes cliniques: Hirsutisme, Peau du visage huileuse + acné (visage, cou, épaules), ↑ libido, Virilisation
• Faiblesse des muscles proximaux: protéinolyse et hypokaliémie
• Perte osseuse (ostéoporose, possible fractures pathologiques)
• Intolérance au glucose
• HTA et risque cardiovasculaire: Hypertension diastolique modérée
• Symptômes neuropsychologiques/Cognition diminuée
• Infection et fonction immunitaire (état immunocompromis, lymphocytopénie, monocytopénie dans le sang périphérique, Granulocytose et éosinopénie)
  Via (1) ↓ lymphocytes (surtout LT), (2) ↓ réaction inflammatoire

Question 23

Quelles sont les conséquences d’une sécrétion ectopique d’ACTH?

Answer 23

• Taux très élevés de cortisol
• HTA severe et hypokaliémie
• Le cortisol sérique très élevé fait en sorte que les reins ne peuvent plus convertir le cortisol en cortisone → activation des R minéralocorticoides par le cortisol
• Hypochlorémie et alcalose métabolique occasionnels
• HYPERPIGMENTATION

Question 24

Quelles sont les méthodes diagnostiques de la maladie de Cushing?

Answer 24

o Cortisol urinaire et plasmatique
• Disparition de la sécrétion circadienne de cortisol
o Test de suppression à la dexaméthasone (supprime ACTH)
o Taux d’ACTH permettent de cibler le diagnostic différentiel (si ACTH ↓, le problème vient des surrénales (car Cushing ACTH-indépendant))
o 17-cétostéroïdes et DHEA urinaires élevés = augmentation des androgènes
o Test de stimulation de l’ACTH : CRH, métyrapone.
• Normalement, un Cushing d’origine extra-hypophysaire supprime l’ACTH
o Si maladie de Cushing suspectée : IRM de la selle turcique positif dans 50%***
• Confirmation avec échantillonage d’ACTH sinus pétrosal VS périphérique
o Si tumeur surrénalienne recherchée : CT abdominal
o Si ACTH ectopique : CT poumon

Question 25

Quelles sont les 5 conditions cliniques dans lesquelles l’ACTH plasmatique peut être augmenté?

Answer 25

1- Maladie de Cushing.
2- Syndrome de Cushing avec source ectopique d’ACTH.
3- Syndrome de Cushing avec source ectopique CRH.
4- Hyperplasie congénitale des surrénales.
5- Insuffisance surrénalienne primaire de toutes étiologies

Question 26

Quelles sont les causes du syndrome de Cushing? (et du pseudo-cushing)?

Answer 26

CAUSE #1: utilisation médicale de glucocorticoides
- ACTH DÉPENDANT (90%): Maladie de Cushing (production d’ACTH par adénome hypophysaire corticotrophe), secondaire à source ectopique d’ACTH ou secondaire à source ectopique de CRH (cancer pulmonaire à petites cellules, cancer thymus, pancréas, ovaire, thyroïde: alcalose hypokaliémique est une caractéristique importante), tumeurs carcinoides ou phéochromocytome = présentation clinique plus insidieuse = apparence typique de Cushing

• ACTH INDÉPENDANT: hyperplasie congénitale des surrénales (macronodulaire) incluant expression ectopique de récepteurs GIP du cortex adrénal
  • Dysplasie micronodulaire adrénale(Sporadique, Familiale)
  • Néoplasie adrénale (Adénome (5-10%) : peuvent sécréter un peu d’androgènes, Carcinome (1%) : quand sécrétion de beaucoup (+++) d’androgènes, c’est typique)
• Pseudo-Cushing: stimulis entraînent un stimulus central à l’hypothalamus pour qu’il produise une plus grande quantité de CRH.
  o Alcoolisme chronique : élévation du cortisol urinaire non supprimé à la dexaméthasone nocturne
  o Dépression : élévation du cortisol urinaire non supprimé à la dexaméthasone nocturne.
  o Anxiété
  o Obésité
  o Maladie aigue / chronique

Question 27

Quels sont les effets biologiques et cliniques d’un DÉFICIT en glucocorticoides?

Answer 27

Primaire : dans la phase initiale d’une destruction progressive, la sécrétion est encore normale mais la sécrétion n’augmente pas en réponse au stress. Ainsi, des crises peuvent être précipités par des états de stress.
- Fatigue et faiblesse, Asthénie (100%) = Signe cardinal, Anorexie, perte de poids
- No & Vo (++), Dlr abdominale / diarhée
- Hyperpigmentation
- Hypotension (90%) et orthostatisme
- Hypoglycémie
- Salt craving (si perte hypoaldostéronisme)
- Aménorhée
- Anémie normocytaire, lymphocytose, éosinophilie
- Irritabilité
- Myalgies, douleurs articulaires
- Si perte d’androgènes chez les femmes : perte de pilosité
Déficit en minéralocorticoïdes : Hyponatrémie, déshydratation, acidose, hyperkaliémie (Absent dans la cause secondaire puisque sécrétion maintenu = seule différence entre manifestation primaire et secondaire)

Question 28

Comment fait-on le diagnostic et quel est le tx du déficit en glucocorticoides?

Answer 28

• Diagnostic : Test de stimulation à l’ACTH
o Si l’aldostérone répond, c’est un désordre secondaire. Si l’aldostérone ne répond pas, c’est un désordre primaire.
• Thérapeutique : remplacement hormonal des déficits en glucocorticoïdes et aussi minéralocorticoïdes. Si les androgènes sont bas chez la femme, on peut donner du DHEA.

Question 29

Quelle est la définition de l’insuffisance surrénalienne?

Answer 29

Perte fonction (> 90%) du cortex adrénal causant : ↓sécrétion cortisol  (+++) et ↓ minéralocorticoïde (-)
Est soit la conséquence d’une destruction ou d’une dysfonction des cortex ou secondaire à une déficience en sécrétion d’ACTH hypophysaire

Question 30

Quelles sont les causes primaires (patients hyperpigmentés) de l’insuffisance surrénalienne?

Answer 30

Maladie d’Addison (↓ cortisol sans ↓ ACTH) : C’est une destruction progressive des surrénales, qui doit atteindre 90% pour avoir des répercussions.

• Auto-immun (70- 90%)
• Infection granulomateuse (tuberculose(7-20% - avant 1920m était la cause majeur d’insuffisance !), fungi, virus surtout chez SIDA (CMV, tuberculose, MAC, Kaposi))
• Infiltration : Métastase (poumon > estomac > eosophage > colon > sein), lymphome, Amyloïdose/Sarcoïdose/ hémochromatose
• Vasculaire: Hémorragie bilatérale, Sepsis, Thrombose
• Médicaments: rifampin(accélère le métabolisme de clairance du cortisol), metyrapone, ketoconazole, mitotane (i.e. tx de Cushing)
• Hyperplasie et hypoplasie congénitale adrénalienne

Question 31

Quelles sont les causes secondaires de l’insuffisance surrénalienne?

Answer 31

Secondaire (↓ ACTH entraînant ↓ cortisol) ( + cortisol touché pcq + ACTH dépendant
- Traitement en glucocorticoïde font feedback négatif
- Les tumeurs hypophysaires et hypothalamiques sont la cause la plus commune d’hyposécrétion d’ACTH naturelle.
- Sécrétion inadéquate d’ACTH hypophysaire
(ACTH revient N quand administration exogène mais glande reste atrophiée et ne répond pas)
- Maladie hypothalamique – hypophysaire
- Glucocorticoïdes exogènes entraînant atrophie à long terme (forte dose durant plus de 15 jours – si on les arrête rapidement)
- Stéroïdes ectopiques par tumeur

Question 32

Quelles sont les caractéristiques de l’hyperaldostéronisme (primaire ou secondaire à activation du RAA)?

Answer 32

PRIMAIRE
1. Adénome surrénalien produisant de l’aldostérone (Syndrome de Conn)
2. Hyperplasie micronodulaire bilatérale: Différence de l’adénome faite par CT Scan/MRI
3. Carcinome surrénalien produisant de l’aldostérone
4. Hyperaldostéronisme suppressible par dexaméthasone
mutation gène CYP11B2 (production aldo médié par ACTH)
5. syndrome apparent de minérolacorticoïde ???
SECONDAIRE
1. HTA rénovasculaire (athérosclérose, hyperplasie fibromusculaire)
2. Œdème (cirrhose, IC, syndrome néphrotique)
3. Tumeur sécrétant rénine (réninisme primaire)
4. Grossesse (physiologique car œstrogène stimule rénine
→ activation de l’axe RAA
5. Néphrosclérose

Question 33

Quelles sont les manifestations cliniques de l’hyperaldostéronisme?

Answer 33

(+ réabsorption Na/Eau, sécrétion K+ et H+)
➢ Hypertension par hypervolémie, sans œdème ↑ volume sanguin par activation ADH et réabsorption sodique
➢ Hypokaliémie : faiblesse musculaire
➢ Alcalose métabolique
➢ Pas d’œdème a cause de natriurèse de P
➢ Céphalées
➢ Diabète insipide néphrogénique (CAUSÉ PAR hypo-K) : Polyurie et hypernatrémie
• L’hypertension induit des changements cardiaques, rénaux, vasculaires et optiques plus importants qu’attendu pour le degré et la durée de l’HTA, ce qui confirme que l’aldostérone est responsable d’une partie de ces changements par elle-même (HVG, IRC, protéinurie…)

Question 34

Quel est la méthode diagnostique et le traitement de l’hyperaldostéronisme?

Answer 34

Suspecté excès de minéralocorticoïde si :
• HTA sévère (résistante +3 médicaments), Hypokaliémie , Masse surrénale ou ATCD fam. d’HTA précoce ou AVC à – de 40 ans
1. DÉPISTAGE : Ratio aldostérone / rénine : Ratio élevé → sécrétion inappropriée aldostérone
2. DIAGNOSTIC : Test suppression aldostérone par salin (ou sodium orale ou suppression par fludrocortisone)→ pas de suppression observée i.e. aldostérone élevé → hyperadrénalisme (résistance à la suppression lors d’expansion volémique)
TX:
1. Excision chirurgicale
2. Restriction sodée
3. Antagoniste aldo (spironolactone)

Question 35

Quelles sont les caractéristiques de l’hypoaldostéronisme?

Answer 35

• Un manque d’aldostérone isolé, avec un cortisol normal, est toujours hyporéninémique. Il peut être causé par :
o Insuffisance rénale (diabète #1)
o Congénital
o Hypotension orthostatique
Un manque d’aldostérone diminue la réabsorption rénale d’eau et diminue la sécrétion de potassium :
- Hypotension (choc… mort)
- HyperK+ : perte de contractilité cardiaque et arythmies
- Acidose métabolique
Dans ces cas, l’administration d’ACTH augmente la production d’aldostérone. C’est important de voir qu’il s’agit d’un trouble secondaire, parce que le trouble primaire s’accompagne toujours d’un manque de cortisol.
Traitement : remplacement hormonal

Question 36

Quelles sont les caractéristiques du phéochromocytome?

Answer 36

80% sont unilatéraux (plus souvent à droite), 10% bilatéraux et 10% extra-surrénaliens. La plupart sont N)
o Extra-surrénalien : Norépinéphrine seulement
o Si épinéphrine seulement, souvent MEN
o Autres peptides sécrétés : endothéline, EPO…
Composante génétique occasionnelle : bilatéral, multicentrique et

Question 37

Quelles sont les manifestations cliniques du phéochromocytome?

Answer 37

HTA soutenue réfractaire + crises hypertensives
o Palpitations
o Diaphorèse
o Céphalées
o HTO : perte de plasma et altération du baroréflexe
o Anxiété, tremblement, dlr abdominale, No et vo.,vision flou, perte de poids, polyurie, polydyspie
o Arythmies : tachy/brady sinusale, extrasystoles, angine,
o Suppression de l’insuline ⇒ Diabète
o Érythrocytose ⇒ Sécrétion d’EPO par tumeur ou perte plasmatique
o Production ectopique d’ACTH ⇒ Cushing
Les symptômes peuvent être déclenché par un stress, l’exercice, l’anesthésie, certaines nourritures, etc.

Question 38

Comment fait-on le diagnostique et quel est le traitement du phéochromocytome?

Answer 38

• Diagnostic : Dosage urinaire des métanéphrines et catécholamines libres. Vérifier qualité de la collecte par mesure de créatinine. On peut aussi doser dans le sang, et faire un test de suppression à la clonidine, le test est positif s’il n’y a pas de suppression d’épinéphrine + CT abdomen
• Traitement chirurgical précédé par la prise d’α-bloqueurs. Si le patient répond par une tachycardie, envisager les β-bloqueurs. Les antagonistes calciques, IECA et la prise de sel (contre l’hypovolémie) peuvent aussi être utilisés.
• Pronostic : Suivre les catécholamines urinaires annuellement pour suivre.
Si bénin : 95% à 5 ans
Si malin :

Question 39

Quelles sont les caractéristiques d’un excès d’androgènes?

Answer 39

Il s’agit d’un excès de DHEA et d’androsténédione qui sont convertis en testostérone dans les tissus cibles et causent une virilisation de la femme
• La source majeure d’androgènes chez les F sont les glande adrénales, donc un excès de cette production entraine des signes cliniques (vs source majeure d’androgènes chez l’H = les testicules, alors la production accrue d’androgènes par la surrénale n’entraine pas de signe clinique)
Si ↑↑↑, ils sont convertis en estradiol et causent une gynécomastie
• Signes et sx
- Femme : Hirsutisme, Virilisation (perte de cheveux temporale, voix grave, hypertrophie clitoris, acné, augmentation de la musculature), Déféminisation ( perte des caractères sexuelles secondaires : aménorrhée, diminution taille des seins, infertilité)
- Homme: réduction dans : taille des testicules, production de testostérone et spermatogénèse
Les 2 :
 ↑ libido
 Fermeture des plaques de croissance

Question 40

Quelles sont les causes d’excès de production d’androgènes?

Answer 40

-Causes adrénales : adrénarche prématurée, adénome surrénalien sécrétant des androgènes (hauts taux d’androgènes sans suppression par dexaméthasone, n’ont habituellement pas de présentation clinique très marquée), carcinome surrénalien sécrétant des androgènes (produisent des androgènes, plusieurs intermédiaires stéroidiens et parfois du cortisol, manifestations cliniques d’excès d’androgènes et de cortisol, DHEA sérique élevé, excrétion rénale de 17-ketosteroide élevée, réponse aN à la suppression par dexaméthasone, sont habituellements plus de 5 cm et ont souvent envahi la capsule de la glande ou les tissus environnants au moment du dx

• Causes ACTH-dépendantes; Hyperplasie adrénale congénitale (déficience 21-hydroxylase et en 11-β-hydrosteroid dehydrogénase de type1), Syndrome de Cushing ACTH-dépendant, Syndrome primaire de résistance aux glucocorticoides (résistance du récepteur aux glucocorticoides → ↑ ACTH → ↑ cortisol, androgènes, minéralocorticoides)
• Cancer des ovaires
• Syndrome des ovaires polykystiques
• Hyperprolactinémie (mécanisme inconnu)
• Prise exogène de DHEA (Tx potentielle pour dépression, insuffisance adrénale, ménopause, fibromyalgie)
• Déficience en aromatase placentaire chez la F enceinte (Incapable de produire estradiol et estriol via leurs précurseurs (DHEA sulfate et 16-alpha DHEA sulfate qui viennent du fœtus), Possibles signes d’excès en androgènes via niveaux élevés en DHEA et testostérone)

Question 41

Quelles sont les caractéristiques de l’incidentalome surrénalien?

Answer 41

DEF: Masse asymptomatique découverte par CT ou MRI abdominal; plus de 1 cm
DDX: Adénome surrénalien bénin fonctionnel / non-fonctionnel (++): rond et bien défini, faible densité
• Phéochromocytome (++)
• Métastase (50% chances si tumeur primaire)
• Kyste
• Myélolipome
• Carcinome surrénalien fonctionnel / non-fonctionnel : gros, mal défini, non homogène (0,01%) = pronostic pauvre
• Hyperplasie congénitale
• Hémorragie surrénalienne : bords irréguliers

Question 42

Comment se fait l’évaluation d’un incidentalome surrénalien?

Answer 42

• Vérifier si tumeur fonctionnelle (70-80% des incidentalomes ne sécrètent rien)
 Urine 24h pour métanéphrine et catécholamines (phéochromoctyome)
 Dexaméthasone suppression test (adénome sécrétant cortisol, même s’il n’y a pas de manifestations cushinoides i.e. syndrome de Cushing subclinical)
• Vérifier si tumeur maligne
 Biopsie i.e. FNA ou fine-needle aspiration (pour voir si est métastase) = 50% métastase si tumeur extra-adrénale présente (toujours exclure le phéochromocytome avant de faire la biopsie!!!!!)
 CT SCAN
• Si HTA, screening pour hyperaldostéronisme primaire (rénine plasmatique)
• Si signes de virilisation chez la F, screening pour ↑ sécrétion d’androgènes
• Complication chirurgicale
 Crise hypertensive (phéochromoctyome)
 Crise adrénale (adénome)

Question 43

Quelles sont les caractéristiques des MEN2A, MEN2B (multi endocrine neoplasia)?

Answer 43

Anomalie du protooncogène RET du chromosome 10, qui crée un récepteur tyrosine kinase s’activant lui-même.
o Ce récepteur cause une hyperplasie des cellules chromaffin de la médulla surrénalienne et des cellules parafolliculaires C de la thyroïde, les rendant plus susceptibles de donner des cancers.
• MEN 2A :
o Carcinome médullaire thyroïdien
o Phéochromocytome
o Hyperparathyroïdie
• MEN 2B : 
o Carcinome médullaire thryoïdien
o Phéochromocytome
o Neuromes muqueux multiples

Les phéochromocytomes engendrés sont souvent bilatéraux et multicentriques, jamais extra-adrénaliens.
Le testing génétique pour la mutation RET est disponible

Question 44

Quelles sont les caractéristiques des PGAS (polyglandular auto-immun syndrome) et leur lien avec les insuffisances surrénaliennes?

Answer 44

Cause la plus fréquente d’insuffisance surrénalienne primaire (maladie d’Addison) est auto-immun.
• Syndrome polyglandulaire auto-immun (PGAS) type 1 : Mutation gène AIRE (gène régulateur auto-immun) à transmission autosomale récessive, qui se présente durant ENFANCE.
o Insuffisance surrénalienne
o Insuffisance parathyroïdienne (hypoparathyroïdisme)
o Candidiase mucocutanée chronique
**On retrouve aussi parfois d’autres maladies auto-immunes : anémie pernicieuse, hépatite chronique, alopécie, hypothyroïdie, vitiligo, insuffisance gonadique prématurée.

• Syndrome polyglandulaire auto-immun (PGAS) type 2 (+Fz) : Désordre du chromosome 6 avec allèles B8 et DR3 sur gène HLA, survient à l’âge ADULTE.
o 2 ou plus désordres endocriniens auto-immuns parmi :
• Maladie d’Addison (insuffisance surrénalienne)
• Thyroïdite lymphocytique chronique
• Insuffisance ovarienne prématurée
• Diabète type 1
• Hypo-hyperthyroïdie
• Anémie pernicieuse
• Hyperpigmentation
o On retrouve aussi parfois d’autres maladies auto-immunes : anémie pernicieuse, vitiligo, alopécie, maladie coeliaque, myasthénie grave.

Question 45

Que cause un déficit enzymatique de la stéroidigénèse?

Answer 45

• L’hyperplasie adrénale congénitale (CAH) est la conséquence de mutations récessives qui causent une ou plusieurs anomalies enzymatiques
• Puisque le cortisol est le stéroide adrénal principal qui régule l’élaboration d’ACTH et puisque l’ACTH stimule la croissance et fonction surrénalienne, un blocage de la synthèse de cortisol peut mener à l’augmentation de la sécrétion d’androgènes surrénaliens et ou de minéralocorticoides (dépendemment du site de l’enzyme bloquée) ce qui fait hypertrophier les surrénales
• Il s’agit de maladies génétiques autosomales récessives qui causent un déficit enzymatique qui bloque la synthèse d’une hormone et favorise les autres lignées non-bloquées (Il faut regarder le schéma de la stéroïdogénèse pour comprendre).
• Il s’agit du problème surrénalien le plus fréquent chez les enfants.

Question 46

Quelles sont les manifestations cliniques de la déficience en 21 OH?

Answer 46

3Bête ressemble à 21, 11B peut faire hyperT parce qu’effet minéralo du DOC qui s’accumule
(Toutes les hyperplasies congénitales peuvent avoir les 2 formes complètes ou partielles)
• Déficience complète (forme néonatale) : Quand l’excès d’androgènes se manifeste dans la période fœtale, on assiste à un pseudohermaphrodisme à partir du 5e mois de la période fœtale (à quand même utérus et 2 ovaires)
o Clitoris élargi
o Fusion des lèvres génitales
o Sinus urogénital avec un genre de pénis…

• Déficience partielle : On retrouve aussi parfois une forme se manifestant en post-natal, à ce moment les organes génitaux sont formés, mais on retrouve :
o Acné
o Hirsutisme
o Aménorrhée ou menstruations irrégulières
o Fermeture précoce de l’épiphyse avec cessation précoce de la croissance et petite taille.
• Atteinte des autres axes possibles pour 21-hydroxylase : Peut avoir choc surrénalien très tot pcq pas d’aldostérone (difficulté à réabsorber sel) et cortisol
• On doit suspecter ces syndromes dans quelques situations chez l’enfant :
o Hypertension / Perte d’eau
o Insuffisance surrénalienne
o Problèmes génitaux
Le diagnostic se fait bien par le dosage de précurseurs de l’enzyme atteinte, par exemple le 17-OHP pour la 21-OH et DOC pour le 3b VOIR TABLEAU ET IMAGE !!!!!!!

Question 47

Quels sont les tests de stimulations ?

Answer 47

Tests pour la réserve de glucocorticoïdes
• Pour évaluer l’hypophyse :
- On donne l’insuline (Hypoglycémie induite à l’insuline) pour évaluer la production d’ACTH et de GH (utilisé pour dx hypoadrénalisme secondaire ou tertiaire)
- On donne du métyrapone (inhibiteur du 11β-hydroxylase) → ↓ cortisol → stimule ACTH. Inhibition de la 11β-hydroxylase de la surrénale → Cause une accumulation de 11-deoxycortisol dans le sang et une diminution du cortisol. L’axe hypothalamo-hypophysaire répond au déclin du niveau de cortisol en relâchant plus d’ACTH
• Nécessite un axe hypothalamo-hypophysaire N et une surrénale N
- On donne du CRH pour stimuler l’ACTH.
• Test direct et sélectif des corticotrophes hypophysaires
• Bolus de CRH bovin qui stimule l’ACTH et le β-LPH chez un individu N
• Mangnitude du relâchement d’ACTH moins grand qu’avec l’hypoglycémie induite à l’insuline → Suggère que des facteurs additionnels, comme la vasopressine, augmentent la sécrétion d’ACTH induite par le stress
- Pour évaluer la glande surrénalienne :
o Test de stimulation au cosyntropine (analogue de l’ACTH) → senser ↑ niveau de cortisol → Principe utilisé pour évaluer la réserve fonctionnelle des surrénales pour la production de cortisol
• Si le cortisol n’augmente pas, on a une insuffisance surrénalienne
• Par ailleurs, ce test permet de distinguer entre une ISR primaire ou secondaire, selon la réponse de l’aldostérone, qui ne répond pas si défaut primaire.
- Test pour la réserve de minéralocorticoïdes (déplétion vol)

Question 48

Quels sont les tests de suppression?

Answer 48

• Test pour la suppressibilité de la sécrétion de cortisol : Test de suppression au dexaméthasone
   Principe : la dexaméthasone supprime l’ACTH hypophysaire. Donc si l’axe est intact, le cortisol plasmatique devrait diminuer. (dit pas si origine haute ou basse)
  o Si l’ACTH / cortisol persiste, on conclut à une sécrétion ectopique.
   Basé sur le fait que quand le niveau de glucocorticoïdes ↑, moins d’ACTH est relâché de l’antéhypophyse et moins de stéroïdes sont produits a/n surrénalien
  Donner 1mg dexaméthasone à 23h, puis cortisol sérique le lendemain à 8h = Test suppression à dexam. faible dose
   Dépistage : On a un test à haute dose « overnight » qui peut parfois réussir à supprimer la production d’un adénome hypophysaire, mais pas la production surrénalienne par contre.
   Test de confirmation :
  ➢ Cortisol libre dans l’urine de 24h (montre la surproduction de cortisol)
  ➢ Cortisol salivaire à minuit
• réponse anormale si reste haut
• Test de suppressibilité des minéralocorticoïdes
   Principe → Expansion du liquide extra¢ qui diminue l’activité de la rénine plasmatique et/ou l’excrétion d’aldostérone si l’axe est normale
   Infusion IV de salin ou diète riche en sodium pendant 3 jours ou avec fludrocortisone
   Ne pas faire chez un patient avec déplétion en potassium, car pourrait précipiter une hypokaliémie

Question 49

TESTS D’IMAGERIE
? est le meilleur pour la surrénale.
? est le meilleur pour l’hypophyse

Answer 49

• CT est le meilleur pour la surrénale.
• Peut montrer une hémorragie adrénalienne lorsque fait au niveau de l’abdomen (mène à l’évaluation de la fonction adénocorticale)
• IRM est le meilleur pour l’hypophyse

Question 50

Comment doser les cathécolamines?

Answer 50

Épinéphrine et norépinéphrine de la médulla + COMT → Métanéphrines; Norépinéphrine des neurones + MAO → Normétanéphrines
• Ainsi, si on dose les métanéphrines TOTALES (méta + norméta) urinaires ou plasmatiques, on sait qu’on a un excès de catécholamines dans le sang.
* Généralement, les phéochromocytomes fonctionnels sont associés à une augmentation des catécholamines et métanéphrines plasmatiques et urinaires du double.
• On peut aussi mesurer les valeurs fractionnées :
o ↑ Métanéphrines : origine de la médulla surrénale
o ↑ Normétanéphrines : origine des ganglions nerveux (gangliome) ou d’une métastase
• On peut faire un dosage urinaire ou plasmatique, sur une urine de 24 heures ou une miction unique par un rapport à la créatinine urinaire (dopamine = malin)
• Quel test est le plus sensible ? Métanéphrines urinaires
Si IRC: plasmatique plus sensible
Savoir aussi que le stress et le tabagisme augmentent les niveaux de catécholamines.

Question 51

Comment doser les minéralocorticoides?

Answer 51

Le ratio aldostérone / rénine est la meilleure mesure. > 30 = anormal

Question 52

Comment doser les stéroides?

Answer 52

Généralement, l’excrétion urinaire représente la sécrétion, mais aussi le métabolisme et bien sûr la qualité de la collecte urinaire (évaluée par le dosage de la créatinine).
o Collecte de cortisol de 24 heures : hypercortisolisme augmente fraction libre qui est filtrée par glomérule.
o 17-cétostéroïdes : Métabolite d’androgènes
• Le dosage plasmatique dépend du taux de sécrétion et du taux de métabolisme, mais également du moment du dosage, si sécrétion cyclique.
o ACTH : pas nécessairement circadien
o AT II : stimulé par la restriction sodique et la posture verticale.
o Mesure de l’activité de la rénine plasmatique (PRA) : mesure de l’AT I sur une certaine période.
• Peak matinal et plancher après-midi.
• Meilleure mesure du RAA.
o Cortisol : circadien.
o Aldostérone : circadien, varie selon kaliémie, volémie, posture.
o DHEA sulfate : peu formé par les gonades, représentatif des surrénales, pas des gonades.

Question 53

Comment évalue-t-on une masse surrénalienne? Quelle est la prise en charge?

Answer 53

1ère étape : Cette masse est-elle fonctionnelle ou non?
o Mesures sur urines de 24 heures : catécholamines et stéroïdes
o Potassium sérique (aldostérone)
o Test de suppression à la dexaméthasone
2e étape : Le patient est-il connu pour néo ou a-t-il une autre masse?
o Si oui, biopsie à l’aiguille guidée. (30-50% de chance de métastases) C’est la seule indication d’une biopsie!!
3e étape : La masse est-elle maligne (carcinome VS adénome)? Voici des signes de malignité :
o > 4 cm
o Bordures irrégulières
o Non-homogène
o Calcifications
Retenir que la biopsie ne permet pas de distinguer entre adénome et carcinome, le seul critère étant l’invasion des tissus adjacents et les métastases
• Management :
o On recommande d’enlever tout > 4 cm
o

Question 54

Quelle est l’investigation biochimique et radiologique de l’hyperandrogénisme?

Answer 54

Les dosages de base incluent :
o Testostérone totale : une élévation suggère un cancer ovarien virilisant
o DHEAS : une élévation suggère une néoplasie surrénale
o 17-hydroxyprogestérone
o TSH
• Investigation radiologique :
o On devrait faire une échographie pelvienne aux femmes qui présentent un hirsutisme.
• La découverte de > 12 nodules suggère le syndrome des ovaires polykystiques
o Chez les femmes qui ont un DHEAS élevé, on peut faire un CT pour évaluer les surrénales

Question 55

Quelle est la puissance relative des médicaments à effet glucocorticoide?

Answer 55

(effet gluco; effet minéralo)
Hydrocortisone (cortisol)	(1; 1)
Cortisone (action courte)	(0,8; 0,8)
Prednisone (action moyenne)	(4; 0,25)
Dexaméthasone (action longue)	(30-40;

Question 56

Quelles sont les indications d’un traitement avec les bloqueurs de la stéroïdogenèse (milotane et kétoconazole)?

Answer 56

Ces médicaments suppriment essentiellement le cortisol, mais peuvent aussi supprimer les minéralocorticoïdes.
o Milotane : inhibe la synthèse du cortisol au niveau du 11β-hydroxylase
o Kétoconazole : inhibe les premières étapes de la stéroïdogenèse
• Il faut souvent donner aux patients des stéroïdes de remplacement ensuite.
• Ces médicaments ne sont pas curatifs, mais efficaces pour réduire la symptomatologie des patients avec syndrome de Cushing.

Question 57

Quels sont les tx de l’hirsutisme?

Answer 57

• Contraceptifs oraux, qui inhibent la synthèse des androgènes ovariens
• Glucocorticoïdes, qui inhibent la synthèse des androgènes surrénaliens

Question 58

STÉROIDES CHEZ LES ATHLÈTES #FACTS

Answer 58

• Quels sont les produits utilisés ?
o Testostérone (DONNÉ IV)
o Testostérone synthétique : 17-α-alkylé-testostérone, effet anabolique plus important (DONNÉ PO)
o Précurseurs de la testostérone : Ces produits n’ont pas d’effet anabolisant musculaire démontré, et sont donc des produits en vente libre (une crosse bref… mais les athlètes peuvent se faire prendre quand même, il faut donc se méfier (i.e. tester +))
• Androsténédione
• Déhydroépiandrostérone (DHEA)
o Stimulants de la testostérone endogène : Plus difficile à détecter car endogène.
• HCG (agit comme LH) stimule les cellules de Leydig des testicules à sécréter la testostérone.
• Bloqueur des oestrogènes : favorise testostérone
• Est-ce que ça fonctionne?
o Sauf pour les précurseurs, oui, ces produits augmentent la masse musculaire chez les entraînés et les non-entraînés. Par contre, ça ne garantit pas une bonne technique, ni les succès en compétition. Il y a aussi les aspects éthiques, comme le dépassement de soi et le respect de son adversaire à considérer dans le débat.
• Quels sont les effets indésirables ?
o Suppression de la GnRH (rétro-inhibition) : atrophie testiculaire, diminution de spermatogénèse et infertilité.
o Excès de testostérone converti en estradiol : gynécomastie
• Chez l’adolescent en croissance, l’œstrogène cause une fermeture prématurée de la plaque épiphysaire avec arrêt prématuré de la croissance
o Érythrocytose (stimule érythropoïèse), augmentation des facteurs de coagulation avec désydratation : risque de thrombose
o Hypertrophie cardiaque avec mort subite possible
o ↑ LDL avec ↓ HDL : risque cardiovasculaire
o Acné
o Symptômes psychiatriques : agressivité, augmentation de la libido, sevrage en période de cessation avec dépression, baisse de libido, fatigue, maux de tête.
o Chez la femme : virilisation (hirsutisme, voie grave, élargissement du clitoris)
o Risque associé avec les injections : transmission VIH, VHB, VHC, arthrite septique, abcès.
o Tendinites, déchirures musculaires
• Autres produits dopants :
o GH : favorise masse musculaire sur masse grasse. Risque de cancer de la prostate et d’acromégalie.
o Stimulants : β2-agonistes, pseudoéphédrine (décongestionnants), caféine, boissons énergisantes.
o EPO et transfusions : risque de thrombose, augmente l’hématocrite.
o Insuline : effet anabolique sur le
o muscle
o Créatine : très utilisé, augmente la force musculaire chez les jeunes hommes seulement, pas chez les filles ou chez les vieux.
o Bêta-bloqueurs : réduction des tremblements pour les archers