Tuberkulose

Question 1

Erreger

Answer 1

• M. tuberculosis
• M. africanum
• M. bovis (Wirt - Rind)
• M. microti, canetti, pinnipedii

Question 2

Epidemiologie

Answer 2

• weltweit der am häufigsten zum Tode führende bakterielle Infektionserreger.
• meistens im Süden

Question 3

Eigenschaften

Answer 3

• lipidreiche Zellwand (Mykolsäuren) - säurefest, werden von der Magensäure nicht abgetötet, auch Färbung.
• Stäbchen, langsames Wachstum
• Umweltresistent (Desinfektionsmitteln, Antibiotika), Schutz vor Austrocknung
• Cordfaktor (Glykolipid) - immunevasiv
• aerob, nonmotil
• intra- und extrazellulär
• nicht immunogen (erst nach 3-4 Woche eine T-Zellimmunität)
• verhindern eine Fusion von Phagosomen und primärenen Lysosomen

Question 4

Pathogenese

Answer 4

• typisch für die Erkrankung - Tuberkel bzw. tuberkulöse Granulome - mehrere bakterienhaltige Makrophagen (Langerhans-Riesenzellen) + Mantel aus Epitheloidzellen, Makrophagen und Lymphozyten
• im Tuberkel - Nekrose. 90% -Vernarbung des Tuberkels, 10% - bei Abnahme der zellulären Immunität -Reaktivierung - sekundär Tuberkulose (meist deswegen endogen) - verkäsende Nekrose, Bildung einer Kaverne.
• Bricht die Kaverne in die ableitende
• Atemwege durch - “Offene” Tuberkulose - infektiös. IFN / TNF - Schlüssel-Zytokine

Question 5

Pathogenese

Answer 5

• sekundäre bzw. Postprimär-Tuberkulose (Reaktivierung).
• Schema: Primäre Infektion - Granulombildung - Latenz (2 Milliarden!) - Reaktivierung
• Aerobe Bakterien, nach Inhalation - bevorzugt Lungenspitzen (gut belüftet!) - Primäfaffekt deswegen als Simon-Spitzenherd bezeichnet.
• Zusätzlich - hiläre Lymphkone - Ghon-Primärkomplex

Question 6

Symptome

Answer 6

• Inkubationszeit: 6-8 Wochen
• Allgemeinsymptome:
  
  • Appetitlosigkeit
  • Gewichtsabnahme
  • subfebrile Temperaturen
  • Leistungsknick
  • Nachtschweiß
  • Erythema nodosum, Pleuritis exsudativa
• Später dann: Husten, Hämoptysen, atemabhängige Schmerzen …
• Organbeteiligungen:
  
  • Lunge offen (61%),
  • Lunge geschlossen(19,4%),
  • Lymphknoten(extrathorakal (7.1%),
  • Pleura,
  • Urogenitaltrakt,
  • Knochen,
  • Verdauungstrakt
• Weitere Komplikationen bei AIDS oder Immunsupprimierten
  
  • käsige Pneumonie (wie Lobärpneumonie),
  • Miliartuberkulose (disseminierte Form)

Question 7

Diagnostik

Answer 7

• Anamnese
• Körperliche Untersuchung
• Röntgen
• Tuberkulintest - verzögerte allergische Hautreaktion Typ IV (T-Lymphozyten Lymphokine) >5mm - HIV+Immunsupprimierte, TB Risiko >10mm, BCG-geimpfte - >15mm
• IGRA (Interferon-Gamma Release Assay) - Stimulation der T-Zllen mit Antigenen von M. tuberculosis. Sehr spezifisch und sensitiv.
• MiBi - 3x 5ml tief abgehustetes Morgensputum, wenn nicht Kehlkopfabstrich, bronchokskopisch bzw. Bronchiallavage, Magensaft. Gewebeproben bitte nicht in Formalin!

Dann -

1. Mikroskopie (große Bedeutung, weil kultureller Nachweis lange dauert, nicht aber bei Urin!) ​​Ziehl-Neelsen-Färbung (mit Karbolfuchsin und Entfärben mit HCl -säurefest) Klin. Sensitivität - 45-80% Ergebnis: Kein Verdacht auf eine bestimmte Mykobakterienart! Nur säurefeste Stäbchen nachgewiesen.
2. Molekular - PCR direkt aus dem Sputumprobe. Cave: falsch negative Ergebnisse
3. Kultur - Löwenstein-Jensen-Agar (2-4 Wochen!) - Flüssigkultur mit blumenkohlartigen, farblosen Kolonien. Für negativen Befund - mindestens 6 Wochen.
4. Differenzierung und Resistenzentest - Gensonden, Wachstum, Farbe, Biochemie.—> Niacin Test - Unterscheidung tuberculosis(positiv) und bovis(negativ)

Question 8

Therapie

Answer 8

• Letalität - 8%
• Ziele - Heilung, Tod verhindern, Rezidive verhindern, Übertragung reduzieren
• Jede aktive und positive TBC wird behandelt
• immer Kombinationstherapie
• Compliance!
• namentliche Meldepflicht bei Erkrankung oder Tod einer behandlungsbedürftigen Tbc oder Therapieabbruch
• Standard: 2 Monate (Initialphase): Isoniacid (Bakterizid, Hemmung der Mukolsäuresynthese und Nukleinsäuresynthese NW:Neurotoxizität, (deswegen Gabe Pyridoxin Vit. B6!) + Rifampicin + Pyrazinamid + Ethambutol (hemmt Synthese von Nukleinsäuren)/Streptomycin
• 4 Monate (Stabilisirungsphase) Isoniacid + Rifampicin
• Offene - Isolation komplett!
• Cave - Resistenzen! (SDR - single drug, MDR - multi, XDR - extensive drug, d.h. MDR+Fluorchinolon + injizierbares Tuberkulosemedikament)

Question 9

Prävention

Answer 9

• Impfung: BCG - Bacille Calmette-Guerin - out. (Wirksamkeit < 50%, starke NW)
• nach Kontakt:
  
  • Bei Erregernachweis: Sofortiger Therapiebeginn
  • Ohne Erregernachweis: Die Maßnahmen sind insb. bei Immunsuppression und bei Kindern indiziert
  • Positiver Interferon-γ Test und/oder Tuberkulin-Hauttest: Chemoprävention einer LTBI mit Isoniazid für 9 Monate
  • Negativer Interferon-γ-Test und/oder Tuberkulin-Hauttest: Ggf. Chemoprophylaxe mit Isoniazid für 3 Monate (Absetzen nach 3 Monaten bei negativem Interferon-γ-Test)
• Isoniacid Kontrolle mit IGRA! (initial und nach 8 Wochen)