TUBERCULOSIS Flashcards
La especie de bacteria más importante y representativa causante de la tuberculosis es
Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch, perteneciente al complejo Mycobacterium tuberculosis
¿Qué otras microbacterias pueden causar Tb?
o Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti y Mycobacterium
microti
¿Cómo se contagia la Tb?
-Se contagia por vía aérea, cuando las personas infectadas tosen, estornudan o escupen
¿Cómo se puede medir la carga de la tuberculosis?
La carga de tuberculosis puede medirse en 4 términos:
1. Incidencia: el número de casos nuevos o recaídas de TB que se originan en un periodo de tiempo dado,
usualmente 1 año
2. Prevalencia: numero de casos de tuberculosis en un punto determinado del tiempo
3. Mortalidad: en número de muertes causados por TB en un periodo de tiempo dado, usualmente 1 año
4. Tasas: es la relación de casos aparecidos en un periodo determinado de tiempo y el total de la población
¿Qué es la infección por Tb?
estado de viabilidad bacteriana persistente, con control inmune y SIN EVIDENCIA CLÍNICA de tuberculosis activa (sin síntomas de TB activa)
¿Qué es la enfermedad por tuberculosis?
Enfermedad por tuberculosis (tuberculosis activa): presencia de síntomas; es la que potencialmente lleva a la muerte y durante la cual se transmite la enfermedad
o Tos crónica
o Cualquier combinación de los siguientes síntomas: tos crónica, esputo hemoptoico (expectoración
sanguinolenta <30 ml sangre en 24 hrs), fiebre vespertina o nocturna, sudoraciones, baja de peso,
apetito disminuido
o Anormalidades radiográficas
o Búsqueda de casos en contacto con pacientes con TB recién diagnosticada y que presenten algún
síntoma respiratorio o hallazgo en radiografía de tórax de lesiones compatibles con la enfermedad
¿Cuáles son las pruebas para diagnosticas Tb?
PPD (prueba cutánea de derivado proteico purificado) y IGRA (interferón-gamma release assay)
Grupos con factores de riesgo alto
- VIH/SIDA
- Contactos cercanos de casos con enfermedad de TB
- Receptores de trasplante de órganos
- Uso de inhibidores de TNF-alfa
- Silicosis: cicatrización permanente de los pulmones causada por la inhalación de polvo de sílice (cuarzo
Grupos con factores de riesgo alto
- VIH/SIDA
- Contactos cercanos de casos con enfermedad de TB
- Receptores de trasplante de órganos
- Uso de inhibidores de TNF-alfa
- Silicosis: cicatrización permanente de los pulmones causada por la inhalación de polvo de sílice (cuarzo)
Grupos con factores de riesgo moderados
- Enfermedad fibronodular en radiografía de tórax
- Inmigrantes de paises con alta prevalencia de TB
- Trabajadores de la salud
- Prisioneros, personas sin hogar, usuarios de drogas ilicitas
Grupos de riesgo bajo
- Diabetes mellitus
- Tabaquismo
- Usuarios de corticosteroides
- Desnutrición
Detección oportuna de casos (escrutinio o screening)
-Si se suman cualquier síntoma respiratorio relacionado a tuberculosis pulmonar (tos crónica, hemoptisis, fatiga, perdida de peso, fiebre o sudoraciones nocturnas) + radiografía de tórax + baciloscopia, la sensibilidad y especificidad para detección de TB aumentan a 85-90%
en todo paciente sintomático respiratorio se debe solicitar
baciloscopia (tinción de Ziehl Neelsen en muestra de
esputo) en 3 muestras seriadas
¿Cómo se diagnostica Tb?¿Qué pruebas se hacen?
- Por medio de microscopia convencional con tinción ZN (baciloscopia o BK) y “más visibles” microscopia con fluorescencia (auramina-rodamina).
- cultivo en medio sólido (Lowenstein-Jensen) y cultivos en medio líquido
- Pruebas moleculares
a. Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
b. Xpert MTB/Rif que es por medio de lectura de luz
c. LIPA´s (line probes assays) por medio de lectura en pape
¿Cuál es la primera prueba que se realiza ante sospecha de TB?
. Baciloscopia (BK)o tinción de Ziehl Neelsen o Kinyoun
¿Cuál es la sensibilidad de BK por microscopia convencional?
22-70%
f. Si las BK son negativas solicitar cultivo en medio liquido y/o sólido
(Lowenstein Jensen o Middlebrook) o
pruebas moleculares
Cultivo en medio sólido:
i. Sensibilidad del cultivo: 67-76%
ii. Con el medio Lowenstein Jensen se obtienen resultados en 18-24 días, con agar Middlebrook se
obtienen los resultados en 10-12 días
iii. Se reporta como negativo en un periodo de 6-8 semanas
iv. Es 100 veces más sensible que la BK
Cultivo en medio liquido
i. 3 medios líquidos utilizados con más frecuencia: BACTEC MGIT (Mycobacterial Growth Indicator
Tubes), VersaTrek system y mB/BacT AlerT 3D
ii. El crecimiento de micobacterias es más rápido que los medios solidos (10 días en promedio)
iii. Sensibilidad: 82-85%
- Pruebas moleculares (NAAT, LIPA)
. Utilizadas tanto para diagnostico como para identificación de la especie de micobacteria y genes
que confieren resistencia a rifampicina y otras drogas de primera o segunda línea
ii. Sensibilidad: 85%
¿Qué pasan con los pacientes que tienen BK negativas o que no expectoran?
- Primero inducir esputo con salino hipertónico. Se nebuliza solución salina hipertónica al 7%, un volumen total de50-60 cc y se colecta el esputo durante el transcurso de la inducción. Es conveniente administrar
broncodilatadores inhalados antes del salino hipertónico. Debe realizarse en un ambiente adecuado para evitar la transmisión a personal de salud. Es un método simple y económico. Tiene un desempeño diagnóstico del 91-95 por tinción y 99% por cultivo. - En caso de no obtenerse muestra o resultar negativo y persistir la sospecha elevada de tuberculosis pulmonar, realizar broncoscopia con lavado bronquial y/o broncoalveolar. Su desempeño diagnóstico es de 50-95%
- En caso de no obtenerse un diagnóstico y persistir la sospecha elevada de la enfermedad, valorar biopsia abierta de parénquima pulmonar o pleura.
5 medicamentos antituberculosis de primera línea:
→ Isoniazada (H) → Rifampicina (R) → Etambutol (E) → Pirazanamida (Z) → Estreptomicina.
¿Cuándo se le define como tratamiento primario?
cuando se administran los medicamentos anti tuberculosis de primera línea en un
paciente que nunca los ha recibido
¿Cuándo se le llama tratamiento acortado estrictamente supervisado ((TAES)¨?
acortado porque dura 6 meses, hace algunos años la duración era de 9-12 meses.
¿Cuándo se le conoce como estrictamente supervisado?
porque los medicamentes deben ser ingeridos frente a un personal de salud. NUNCA se
deben de dar los medicamentes para llevar a casa. EL TAES (DOTS en inglés) ha demostrado reducir la frecuencia de fallas, recaídas y TB MDR
Curación de caso confirmado bacteriológicamente
: al caso de tuberculosis que termina su tratamiento, desaparecen los signos clínicos y tiene baciloscopia negativa en los dos últimos meses de tratamiento o cultivo negativo al final del tratamiento
-Curación de caso no confirmado bacteriológicamente:
al caso de tuberculosis que termina el tratamiento, desaparecen los signos clínicos y se observa mejora en los estudios de gabinete.
-Término de tratamiento:
al caso de tuberculosis que ha completado el esquema de tratamiento, han desaparecido los
signos clínicos y no se realizó baciloscopia o cultivo al finalizar tratamiento
-Fracaso al tratamiento
o: a la persistencia de bacilos en la expectoración o en otros especímenes, al término de tratamiento, confirmada por cultivo quien después de un período de negativización durante el tratamiento, tiene baciloscopia confirmada por cultivo.
-Recaída:
a la reaparición de signos y síntomas en un paciente que habiendo sido considerado como curado o con
tratamiento terminando, presenta nuevamente baciloscopia y/o cultivo positivo.
-Abandono en tratamiento primario:
a la interrupción del tratamiento 30 días o más después de haberse iniciado
-Baciloscopia negativa:
a la ausencia de bacilos ácido alcohol resistentes en la lectura de 100 campos microscópicos útiles en el frotis de expectoración o cualquier espécimen.
DOTBAL: gragea única que contiene
→ 75 mg de isoniazida
→ 150 mg de rifampicina
→ 400 mg de pirazinamida
→ 300 mg de etambutol
Dosis de DOTBAL en México
-Se administran diariamente 600 mg de rifampicina, 300 mg de isoniazida, 1500-2000 mg de pirazinamida y 1200 mg de etambutol. En paciente con peso mayor a 45 kg se administran 4 tabletas diarias de lunes a sábado. En menores de 45 kg se administran 3 tabletas diarias y en niños se ajusta la dosis por kg de peso; en menores de 8 años deben usarse los medicamentos separados.-El medicamento debe de tomarse en ayuno, de preferencia las cuatro tabletas juntas.
DOTBAL-S: indicado
o en la fase de sostén, cada gragea contiene 400 mg de isoniazida y 300 mg de rifampicina. Se
administran 800 mg de isoniazida y 600 mg de rifampicina tres veces por semana (lunes, miércoles y viernes), es decir 2 tabletas tres veces a la semana.
No chequé todo el tratamiento
muy dificil
Bases del tratamiento anti-tuberculosis
1.- A mayor número de cavitaciones mayor la población bacilar en el paciente.
→ En las cavitaciones se encuentra la población de bacilos extracelulares, que suelen producir los síntomas
respiratorios y sistémicos, además de ser responsables de la transmisión persona a persona
2.- Las resistencias suelen originarse por selección de mutantes resistentes naturales a cualquier de los medicamentos
anti-tuberculosis de primera línea y sólo por mutación. (M. tuberculosis no utiliza otros medicamentos de resistencia
como transducción, transformación, ni conjugación). A mayor número de bacilos en el paciente, mayor posibilidad de
seleccionar mutantes resistentes a alguno de los medicamentos, el mayor número de bacilos se encuentran en las
cavitaciones, por tanto es el sitio donde se originan las mutaciones.
Inicia todo con un bacilo, puede ser uno solo que inhalen y llega al macrófago alveolar
• Si el macrófago no puede deshacerse (hay gente que tiene la habilidad con sus lisosomas de matar al bacilo y hasta ahí llegó) empieza a multiplicarse dentro de
los macrófagos y se infectan vario
• Histiocitos, células epitelioides y linfocitos llegan y
van forman un
granuloma/nódulo
Los macrófagos que se van muriendo van
formando la necrosis caseosa dentro del
granuloma
La necrosis caseosa tiene enzimas digestivas, si
este nódulo crece lo suficiente para llegar a
abrirse a un bronquio es cuando hay
expectoración y tos
-Casquete pleural o engrosamiento pleural
característico de tuberculosis activa o antigua
Distintos tipos de tuberculosis
TB sensible: sensible a fármacos de primera línea (isoniacida y rifampicina)
→ TB farmacorresistente: resistente a un fármaco
o Polirresistente: resistente a dos fármacos o mas pero sin incluir rifampicina e isoniacida juntas
→ TB MDR (multidrogoresistente): resistente al menos a isoniacida y rifampicina
→ TB XDR: resistente a isoniacida y rifampicina y además a SLDI y FQ
Existen diferentes poblaciones bacilares formadas por bacilos en diferentes situaciones
Localización
• Ph que exista donde está el bacilo
• Tasa de replicación y susceptibilidad a medicamentos
Distintos tipos de bacilos
-De multiplicación rápida
-De multiplicación lenta
-Crecimiento intermitente
-En estado latente
-
Bacilos de multiplicación rápida
− Se encuentran en la parte interna de la cavitación
− Medio optimo: extracelular, pH: 6.5-7, máxima organización
− Gran probabilidad de bacilos= alta probabilidad de mutaciones espontaneas
− Como la cavitación tiene comunicación con el bronquio, tiene que ver con la transmisión hacia otras personas
Bacilos de multiplicación lenta
− Localizados dentro de macrófagos
− pH acido
− 100, 000 bacilos o menos
− Están dormidos porque no tienen las condiciones optimas, pero en algún momento pueden despertar (condición
inmunosupresora)
o Alguien que tuvo tuberculosis hace años y se quedó un nodulito puede tener estos bacilos
Bacilos de crecimiento intermitente
− Condiciones desfavorables: en caseum solido, extracelulares
− Capacidad de recidivar: el paciente se curó bacteriológicamente, tuvo BK negativas, pero algunos bacilos se
quedaron dentro del caseum sólido y puedan despertar y dormirse
− Población pequeña
Bacilos en estado latente
− No susceptibles a fármacos: los fármacos actúan sobre los bacilos que están metabólicamente activos
(despiertos)
− Reactivaciones y recidivas
→ Isoniacida y Rifampicina: principales
o Actúan en la población extracelular: da la mayoría de los síntomas
o Rifampicina- actúa en las de crecimiento intermitente, evitan recaídas
Etambutol y Pirazinamida: menos eficaces
o Etambutol- bacteriostático
o Pirazinamida-solo actúa sobre la población intracelular
