ASMA Flashcards
¿Qué es el asma?
Trastorno inflamatorio crónico de las vías áreas asociado con hiperreactividad bronquial que condiciona episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, que varian con el tiempo y en intensidad
Características más importantes
Obstrucción bronquial variable y REVERSIBLE
Hiperreactividad e inflamación bronquial
Epidemiología
-Mundial cerca de 300millones asmáticos
-América latina prevalencia más alta
-México 1.2 a 12.5%
-Primeras 20 causas de enfermedad
Entre 5-14 años
Edad pico
3 años
En la infancia es más común en niñas o niños
niños
Características principales
Disnea Opresión torácica tos sibilancias recurrencia en los síntomas
Factores de riesgo
FACTORES ENDÓGENOS
- Predisposición genética
- Atopia
- Hiperreactividad vía area
- Género
- Etnicidad
- Obesidad
- Infección virales tempranas
FACTORES AMBIENTALES
- Alergenos internos
- Alergénos externos
- Tabaquismo pasivo
- Contaminación
- Tipos de dietas
- Humedad
- Sensibilizaciones ocupacionales
- Infecciones respiratorias
- Acetaminofem
Disparadores
- Alergenos
- Infecciones virales respiratorias
- Aire frio
- Ejercicio e hiperventilación
- Gases irritantes
- Fármacos (Bbloqueadores, aspirina, AINES)
- Estrés
- Humos
Hiperreactividad bronquial
FEV1 disminuye más del 20%
Reversibilidad
Aumento del 12% con un broncodilatador
Patología
Mucosa se infiltra con los eosinofilos y linfocitos t
Activación de los mastocitos
Engrosamiento de la membrana basal
Oclusión de las vias respiratorias, mayor moco
Mayor vasodilatación y angiogenesis
Fenotipos
- -Asma alérgica
- Asma no alérgica
- -Asma de inicio tardio
- Asma con flujo areo modificado
- -Asma con obesidad
Fenotipo más común
asma extrínseca o tipo alérgico
Asma alérgica
\+ común asma extrínseca inicio en la infancia atopias eosinófilos buena respuesta a ICS
Asma no alérgica
Adultos
Intrínseca
Más neutrófilos que eosinófilos
poca respuesta a los ICS
Asma de inicio tardío
edad adulta
predominio femenino
No alérgicos
Altas dosis de ICS
Asma con flujo aéreo modificado
Larga evolución
Recomendación vía aérea
Asma con obesidad
Sintomas aumentados
Poca inflamación eosinofílica
Factores de riesgo
Atopia • Ejercicio • Contaminaciòn aire • Premenstural • Reflujo gastroesofagico. este es un problema muy frecuente en la población adulta • Estrés • Factores fisicos (aire frio) • DIeta
Historia familiar
- Rinitis alergica
- Dermatitis atopica
- Asma
EXAMEN FISICO
- Usualmente normal
• Sibilancias espiratorias (la obstrucción es al flujo aéreo espiratorio principalmente)
• Tórax silente
• Crepitantes o sibilancias inspiratorias no sugestivas de asma
¿Cuándo sospechar asma?
-Antecedentes familiares de asma
-Atipias
-Asma en la infancia
-Sibilancias recurrentes
-Tos inducida por frio, irritantes, risa
-Disnea recurrente
.Alivio con un b2 agonista como salbutamol en 15 min
-Alivio espontáneo en corto tiempo de sintomas previos
Diagnostico
Sospecha Antecedentes de sintomas respiratorios variables
Confirmacion Evidencia de limitacion al flujo aereo variable
¿Cómo es la espirometria?
Estudio de elección para confirmación diagnóstica
• Patrón obstructivo reversible: mejoría del VEF > 12% en adultos y 200 ml de cambio postbroncodilatador y 13% en niños
El tener esta prueba reversible nos confirma el diagnóstico pero no tenerla no nos lo descarta
Test de provocación con metacolina
No se usa en méxico
Es estar midiendo el VEF1 y damos a inhalar distintas dosis progresivas de metacolina, lo normal sería que el paciente no tenga una caída en el VEF1 con el estímulo de la meta colina y
también nos puede ayudar a ver la severidad, dependiendo de las dosis a las cuales hay una caída
del 20% del VEF1 en relación a la basal.
Flujometria
• Mediciones seriadas del pico del flujo
espiratorio:
• Fluctuación de la función pulmonar excesiva
con el tiempo
Seguimiento
¿Cómo se hace la flujometria?
Al paciente le pedimos que haga una inspiración máxima y luego una exhalación máxima forzada soplando en
este flujometro,se hace en tres ocasiones y de ahí se toma el mejor de los tres
El paciente que tiene un problema de mayor actividad bronquial de inflamación en las vías aéreas (como lo es el paciente
asmático) entonces nos va a permitir ver esa variabilidad que no ocurre enlos sujetos normales y en todo lo que hacemos
son mediciones seriadas del flujo pico respiratorio y entonces la fluctuación de la función pulmonar excesiva pues en tiempo
es lo que nos permite establecer diagnóstico
Qué se usa para los pacientes asmáticos que son de difícil control
Flujometria
Espirometria y flujometria son dependientes del
esfuerzo que hace el paciente
DIAGNOSTICO DE ASMA
◼ Historia y patron de los síntomas ◼ Medición de la función pulmonar - Espirometría - Flujometría (Peak expiratory flow) ◼ Medición de la reactividad bronquial ◼ Medición del estado alérgico y factores detonante
Limitación variable del flujo espiratorio
Variabilidad: mejoria o deterioro de sintomas y function pulmonar
▪ Reversibilidad:mejoria rapida del VEF1/FEM posbroncodilatador (200-400mcg salbutamol o semanas con ICS
Menor control de asma
mayor variabilidad
VEF1/CVF =
lmitacion del flujo aereo.
Adultos
Niños
FEV1
Adultos <0.75-0.80, Niños <0.90
Variabilidad FEM diario
c/12 horas durante 2 semanas
FEM mayor-FEM menor x100
10% adultos
>13 niños
Prueba de provocación bronquial
Documentar la hiperreactividad bronquial con: • Histamina • Ejercicio • Hiperventilacion • Manitol nebulizado • Metilcolina
Prueba negativa de la provocación bronquial
Descarte asma
Pruebas de alergia
- Aumentan la probabilidad, pero no especificas de asma
- Pruebas cutaneas a medio ambiente
- IgE especifica
Oxido nitrico exhalado
▪ Asociado a inflamacion eosinifilica
o Bronquitis eosinofilica, asma, rinitis alergica, atopia, dermatitis atopica)
▪ Niveles bajos en fumadores, broncoconstriccion o estapas tempranas de respuesta alergica
▪ FENO (Fraccion exhalada de Oxido nitrico) >50 ppb se asocia con buena respuesta a ICS
▪ No nos diagnostica asma, sino nos está hablando de un proceso inflamatorio (que no es exclusivo de asma) a nivel
de las vías aéreas. Una vez que tenemos diagnosticado utilizamos como seguimiento sobre todo para ver el apego
al tratamiento al paciente
▪ No se recomienda de rutina para inicio de IC
FENO (Fraccion exhalada de Oxido nitrico) >50 ppb se asocia con
buena respuesta a ICS
Diagnóstico de asma en poblaciones especiales
▪ Tos variante de asma o Niños o Aumenta en la noche o Funcion pulmonar normal ▪ Inducida por IECA ▪ Reglujo gastroesofagico ▪ Sindrome de tos cronica por via aerea superior ▪ Sinutitis cronica ▪ Disfuncion de cuerdas vocale
Asma ocupacional y exacerbada en el trabajo
Asma inducida o agravada por los alergenos u
otros sensibilizadores en el area laboral
▪ La rinitis ocupacional precede al asma un año
antes
▪ 5-20% de asma de inicio en edad adulta
▪ FEM dentro y fuera del area de trabajo
Otros estudios
- Gasometria arterial
- Rxt Normal
- Test sanguineos
- Pruebas cutáneas de hipersensibilidad inmediata
Gasometría arterial
Asma crónica estable: normal
Agudización: Hipocapnia e hipoxemia
Alcalosis respiratoria
Crisis grave: acidosis respiratoria
RxTx
Crisis grave; hiperinsuflación torácica
Descartar complicaciones, neumotórax, neumomediastino, atelectasia
Test sanguíneos
Eosinofilia
Puede ser normal si paciente toma corticoides
Diagnóstico diferencial
Epoc Bronquitis crónica Insuficiencia cardiaca, vulvulopatia TEP: tromboembolismo pulmonar EPID: Enferemdad pulmonar intersticial difusa Tos por IECA Bronquiectasias,
Clasificación
Intermitente
Persistente leve
Persistente moderada
Persistente grave
Clasificación intermitente
Disnea leves <1 vez por semana
<2 crsis nocturnas al mes
Periodo asintomático y con función pulmonar normal
Incluye asma por ejercicio
Clasificación persistente leve
> 1 vez >7 por semana
2 crisis nocturnas al mes
Limitación de actividad y sueño
Basal: PEF 60-60% del teórico
Clasificación persistente moderada
Sintomas continuos:
1 crisis nocturnas a la semana
Limitación de la actividad y del sueño
Basal 60-80% del teorico
Clasificación persistente grave
Sintomas continuos Exacerbaciones y crisis nocturnas frecuentes y graves Frecuente ingresos hospitalarios Limitación actividad y del sueño Basal <60% PEF del valor teórico
Tratamiento de asma
Componentes esenciales
-Monitoreo rutinario de sintomas y función pulmonar
-Educación al paciente
-Control de factores detonante y mejoria de comorbilidades
Tratamiento farmacologico
Objetivos de manejo de asma
- -Reducir los sintomas
- -Reducir riesgo de resultados adversos asociados al asma
- -Minimizar los eventos adversos resultantes del tratamiento médico
Paciente bien controlado
Sin sintomas
Paciente parcialmente controlado
1 o 2 de 4 sintomas
Paciente con asma no controlada
Síntomas
Mal control de los síntomas
Riesgo de exacerbaciones
¿Cuáles acciones nos pueden dar pauta a un mal control de síntomas y al aumento de riesgo de exacerbaciones?
Uso de SABA Uso inadecuado de asteroide FEV1 <60% del predicho Problemas socioeconómicos o psicológicos Fumador Exposición a alérgenos Comorbilidades (obesidad, sinusitis, alergia alimentaria) Eosinofilia Embarazo
FEV1 bajo
bajo pues sin duda identifica un paciente
que está obstruido y está en riesgo de
exacerbación
FEV1 normal o elevado con sintomas respiratorios constantes
Considerar causas alternaticas para los síntomas. Enfermedad cardíaca/ tos debida a goteo posnasal/ enfermedad de reflujo
Si hay reversibilidad persistente al broncodilatador
sugiere un mal control del asma
Reversibilidad al broncodilatador
Medir después de 3-6 meses de iniciado el tratamiento control
Evaluar1 -2 veces al año o más con pacientes de riesgo
¿La espirometria en niños es confiable?
Nop
Tipos de asma
Leve
Moderada
Grave
¿Cuáles son los medicamentos controladores?
Uso regular Disminuye la inflamación Control de sintomas Reudcen riesgo de exacerbaciones Reducem riesgo de caia en función pulmonar
Medicamentos de rescate
Todos los pacientes
En deterioro o exacerbaciones
Preventivos
-Brococonstricción por ejercicio
Tratamientos adicionales
Síntomas persistentes a pesar de dosis altas de ICS y tratamiento de factores modificables
Tratamiento inicial de control
Inicio temprano mejora el pronóstico
Mejora la función pulmonar
FENO >50 ppb se ha relacionado con mejor respuesta a ICS
GINA recomienda dosis bajas ICS para pacientes con asma, incluso con sintomas infrecuentes, para disminuir el riesgo de exacerbaciones
Ya no se recomienda inicar con el tratamiento con SABA
Primero con corticoide inhalado
Primera recomendación segun GINA 2021
la combinación de un corticoide inhalado con formoterol, nos reduce el riesgo de exacerbaciones, comparado con el beta 2 agonista solo.
Paciente que tenga síntomas
de asma leve pues optará por
el paso 1-2 en donde se usa la combinación de formoterol con corticoides inhalados sólo en caso necesario,de presencia de disnea y como alternativa el de rescate pues es un beta 2 agonistas sólo de corta acción.
Paso 1
corticoide inhalado cuando sea necesario
Paso 2
dosis bajas de corticoide inhalado como mantenimiento
Paso 3
dosis bajas de mantenimiento de la asociación de corticoides inhalados asociado a
formoterol.
Paso 4
dosis medias de mantenimiento de esta combinación formoterol, usan dosis medias altas de
corticoides inhalados como mantenimiento
Paso 5
Asma severo
anti muscarínico de larga acción esencialmente el bromuro de tiotropio.
Consecuencias del salbutamol
taquicardia, arritmias y la combinación de salbutamol con un anti muscarínico con
anticolinérgico, los hacemos caer en fibrilación auricular
Si patológicamente tenemos inflamación persistente de la vía aérea,
el uso de antiinflamatorios con corticoides inhalados es obligatorio.
Broncodilatadores de acción corta
Efecto inmediato
Salbutamol
El efecto es inmediato sobre todo con beta 2 agonistas este
la vida media 6 máximo 8 horas y aquí tenemos el
salbutamol algunos otros terbutalina, tributerol
Broncodilatores de acción prolongada
salmeterol y el formoterol me parece
que en las vías uso de corticoides inhalado más
formoterol, el formoterol tiene una vida media de 8 a 12
horas
Broncodilatadores de acción ultra larga
Indacaterol
Olodalterol
Anticolinérgicos de acción corta
Los anticolinérgicos o antimuscarínico como Bromuro de
ipratropio , los sectores beta 2 que cuando se estimulan
bronco dilatan y los anticolinérgicos o anti muscarínico que
cuando se estimulan broncoconstriñe
Anticolinergicos de acción prolongada
Anticolinérgicos, antimuscarinicosos de acción prolongada de cada 12 horas pues tenemos el bromuro
de tiotropio, utilizado exclusivamente asma y EPOC
ICS inhalados
candidiasis oral
Asma severa
Es asma que se mantiene no controlada a pesar de tratamiento óptimo con dosis altas de ICS-LABA o que requiere de dosis altas de ICS-LABA para prevenir que se convierta en no controlada
terapia biológica para asma severa tipo2
-Omalizumab
.Mepolizumab
-Benralizumab
-Dupilumab
