Tuberculose Flashcards
Qual é o agente etiológico da tuberculose?
Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch)
A TB é uma doença mais urbana ou rural? Qual fator é relevante para a ocorrência de TB?
Mais URBANA.
O BAIXO NÍVEL SOCIOECONÔMICO está diretamente relacionado à ocorrência de TB.
Como ocorre a primoinfecção pelo M tuberculosis?
Uma pessoa com TB pulmonar elimina bacilos pela via aérea, que permanecem em suspensão do ar. Uma pessoa susceptível inala os bacilos da TB.
O que acontece durante as primeiras 3 semanas da primoinfecção?
Não há resposta imune específica. Os macrófagos fagocitam o bacilo, que se replica dentro dos macrófagos, posteriormente rompendo-os e ganhando a circulação sistêmica
O que acontece durante o período entre 3 a 8 semanas da infecção?
Há início da resposta imunológica por imunidade CELULAR (células inflamatórias, que se organizam em torno do bacilo e formam os granulomas)
Qual é o tipo de granuloma formado na TB?
Granuloma CASEOSO (com necrose casosa no centro)
Quando o granuloma caseoso se torna volumoso e visível na radiografia de tórax, qual o nome que ele recebe?
Nódulo de GHON
Os granulomas, formados por células inflamatórias, são capazes de ELIMINAR o bacilo?
NÃO. O granuloma permite o CONTROLE da infecção, tornando o bacilo LATENTE e impedindo que a doença se manifeste.
Para que uma pessoa não adoença por TB, o granuloma deve permanecer ativo por toda a vida. Qual é a tendência dos granulomas com o tempo?
INVOLUIR (reduzir de tamanho) e CALCIFICAR
A infecção latente por TB não causa a doença. Quais são as 2 formas de infecção que efetivamente causam doença?
- Infecção primária (quando o indivíduo adoece na primoinfecção, geralmente crianças)
- Infecção pós-primária: por enfraquecimento do granuloma, levando à doença pelos microorganismos que causaram a primoinfecção, ANOS antes!
Quais são os mecanismos de infecção pós-primária (2)?
- Reativação: devido a uma queda transitória da imunidade, ocorre enfraquecimento do granuloma e a doença se manifesta
- Reinfecção: uma nova infecção pelo bacilo e consequente recrutamento de células inflamatórias pode levar ao enfraquecimento de um granuloma já existente
Qual é a principal forma de apresentação da tuberculose quanto ao local de acometimento?
Tuberculose PULMONAR (80 - 85 % dos casos)
Qual a apresentação clínica clássica da TB primária (mais comum em crianças)?
Pneumonia “arrastada” (tosse, febre). Muitas vezes tratadas como uma pneumonia por germes atípicos (com azitromicina, por ex), sem melhora. Geralmente, no entanto, é autolimitada.
Qual a manifestação RADIOLÓGICA mais comum da TB primária (que é mais comum em crianças)?
ADENOPATIA HILAR (geralmente unilateral)
Obs: na prova, adenopatia hilar unilateral em criança = TB primária
Obs: condensação também pode estar presente, mas não é o achado mais característico
Como se caracteriza TB primária quanto à TRANSMISSIBILIDADE?
Criança com TB primária é paucibacilífera e NÃO TRANSMITE tuberculose.
Qual a forma de TB primária que pode se manifestar com alta GRAVIDADE?
TB MILIAR
A TB miliar é restrita aos pulmões?
NÃO. Ela é disseminada
Qual o padrão radiográfico da TB miliar?
Padrão micronodular difuso.
Quais são os principais grupos de risco para o desenvolvimento de TB miliar (3)?
- < 2 anos
- Imunossuprimidos
- Não vacinados com BCG*
*Protege contra as formas graves de TB (miliar e meníngea)
Quais as manifestações clínicas clássicas da TB pós-primária (mais comum em adultos) (3)?
- Tosse arrastada (>= 3 SEMANAS)
- Febre
- Perda ponderal
Obs: TB e desnutrição andam lado a lado, uma vez que TB pode causar desnutrição e desnutrição pode favorecer surgimento da TB
Quais são as principais características da febre no paciente com TB (2)?
- Vespertina, geralmente
- Seguida de sudorese (geralmente noturna)
Quais as principais manifestações RADIOLÓGICAS da TB pós-primária (2)?
- Hipotransparência de padrão acinar (consolidação), sobretudo no início
- Cavitações pulmonares (mais tardias)
Quais são as áreas dos pulmões mais acometidas pela tuberculose?
Porções SUPERIORES dos lobos pulmonares (são mais aerados).
Quem são os “responsáveis” pela transmissibilidade da tuberculose?
Pacientes adultos com TB pulmonar pós-primária (nas formas extrapulmonares, o bacilo não tem contato com a via aérea para ser expelido. Na forma primária, também, o bacilo geralmente está no sistema linfático e não tem contato com a via aérea)
A TB pós primária é autolimitada como pode ser a TB primária?
NÃO. TB pós-primária, se não tratada, provavelmente levará o paciente a óbito.
Qual complicação pode ocorrer em pacientes que tiveram cavitações pulmonares formadas devido à infecção por tuberculose?
Formação de ASPERGILOMA (ou “bola fúngica”), causada pelo fungo Aspergillus.
Obs: o aspergiloma pode levar a erosão de vasos e consequente hemorragia pulmonar, manifestando-se de forma grave
Qual o sinal radiológico do aspergiloma?
Sinal do crescente aéreo (tb chamado de sinal da lua crescente)
O diagnóstico da TB em pacientes com idade >= 10 anos se baseia em um tripé. Quais são os componentes desse tripé (3)?
- Manifestações clínicas
- Radiografia de tórax
- Escarro (se for uma TB pilmonar, o diagnóstico se dá pela avaliação do escarro, que é um produto da árvore traqueobrônquica)
Existem 3 testes principais para avaliação do escarro no diagnóstico da TB pulmonar. Quais são eles?
- Teste rápido molecular
- Baciloscopia (pesquisa de BAAR pela coloração de Ziehl Neelsen)
- Cultura do escarro
Qual destes testes é considerado de ESCOLHA pelo Ministério da Saúde para fazer o diagnóstico?
O Teste Rápido Molecular (TRM-TB)
Quais são as vantagens do TRM-TB (4)?
- Resultado sai muito rápido (em horas)
- É mais sensível que a baciloscopia
- Permite avaliar a resistência do bacilo à Rifampicina
- Basta 1 amostra
Qual a principal desvantagem da baciloscopia (pesquisa de BAAR)? Quando ela é utilizada?
- Principal desvantagem: precisa de 2 amostras em dias seguidos (precisa do paciente ir à unidade 2 vezes). Além disso, a sensibilidade é menor que a do TRM.
- Utilizada quando o TRM está indisponível
Em que cenários a cultura do escarro deve ser realizada (3)?
- Em pacientes com ALTA suspeita diagnóstica (clínica e radiológica), mas com os outros testes de escarro (baciloscopia e TRM) persistentemente negativos.
- Casos já confirmados (para fazer o TSA - teste de sensibilidade antibiótica)
- Falência terapêutica (uma vez que a principal causa de falência é a resistência do bacilo aos fármacos)
Em pacientes com alta suspeita clínica e radiológica de TB, com testes de escarro negativos, deve-se solicitar a cultura do escarro. Nesses pacientes, deve-se esperar o resultado da cultura para iniciar o tratamento?
NÃO. A cultura demora alguns meses para ter resultado. Está autorizado inicar o tratamneto, mesmo sem testes confirmatórios, se os achados clínicos e radiológicos forem muito sugestivos de TB
Em qual outra situação está autorizado o início do tratamento de TB mesmo antes da realização de testes confirmatórios?
Pacientes MUITO GRAVES por TB (com cavitação, em IOT, etc)
Em que se baseia o diagnóstico de TB em pacientes com idade < 10 anos? Por que o tripé não é utilizado para esses pacientes?
Baseia-se em um sistema de pontuação de acordo com alguns parâmetros.
O tripé não pode ser aplicado porque crianças <= 10 anos não conseguem escarrar
Quais são os parâmetros utilizados no sistema de pontuação para diagnóstico de TB em crianças < 10 anos (5)?
- Clínica compatível (máx 15 pts)
- Radiografia de tórax (máx 15 pts)
- Contanto com adulto com TB (máx 10 pts)
- Prova tuberculínica reatora (máx 5 pts) (demonstra resposta imune contra o bacilo, podendo reforçar a hipótese diagnóstica)
- Desnutrição (máx 5 pts)
A partir de qual pontuação está autorizado o tratamento da TB em crianças?
> = 40 pts
Qual outro método diagnóstico que pode ser realizado em crianças?
Cultura do lavado gástrico (a criança tende a engolir a expectoração, por não conseguir escarrar)
Qual é a principal forma de TB extrapulmonar em adultos?
TB pleural
Qual é o principal forma de TB extrapulmonar em crianças e imunossuprimidos?
TB ganglionar (linfonodos)
Qual a principal diferença na clínica da TB pleural em relação à TB pulmonar?
A tosse tende a ser mais seca, uma vez que não há secreção na árvore traqueobrônquica. As outras manifestações são semelhantes (quadro arrastado de tosse, febre, sudorese noturna, perda ponderal)
Qual o achado radiográfico da TB pleural?
Derrame pleural
A toracocentese é fundamental para o diagnóstico de TB pleural. Quais as características do líquido pleural na tuberculose pleural (4)?
- É um exsudato (causado por processo inflamatório que aumenta a permeabilidade vascular, permitindo extravasamento de proteínas)
- Glicose baixa (menor que a do plasma)
- ADA elevada (adenosina deaminase, enzima liberada pelos linfócitos envolvidos no processo inflamatório)
- Alta celularidade
Obs: o aspecto macroscópio do líquido pleural na TB pleural geralmente é amarelo translúcido, podendo ser levemente turvo
Qual o valor de ADA que é altamente sugestivo de TB pleural?
ADA > 40U/L
O tipo de células do infiltrado inflamatório presente no líquido pleural varia de acordo com o momento da infecção na TB pleural. Qual tipo de infiltrado leucocitário espera-se encontrar no líquido pleural no início da infecção? E após a fase inicial?
- Início: infiltrado polimorfonuclear (predomínio de neutrófilos)
- Após: infiltrado linfomononuclear
Quais células NÃO se espera encontrar no líquido pleural de paciente com TB pleural (2)?
- Eosinófilos
- Células mesoteliais (são células que revestem a pleura. Estão presentes em caso de carcinomatose da pleura)
A toracocentese e análise do líquido pleural são fundamentais para o diagnóstico da TB pleural. No entanto, qual o exame padrão-ouro para diagnóstico de TB pleural?
BIÓPSIA PLEURAL para detecção do bacilo.
Obs: a pesquisa de BAAR no líquido pleural, tanto por baciloscopia quanto por cultura do líquido, não tem bons resultados
Na prática, a biópsia pleural é um exame frequentemente realizado? Por que?
NÃO. Uma vez que, em pacientes com quadro clínico, radiologia e análise de líquido pleural compatíveis, o início do tratamento está autorizado.
Outra forma de TB extrapulmonar é a TB meníngea, mais comum em crianças não vacinadas e em imunodeprimidos. Quais as principais manifestações clínicas dessa forma de TB (2)?
- Meningite “arrastada” (subaguda)
- Acometimento de par craniano (ex: oculomotor)
A punção lombar é fundamental para o diagnóstico de TB meníngea. Quais as características do líquor na tuberculose meníngea (3)?
- Hiperproteinorraquia
- Hipoglicorraquia ( < 2/3 da glicemia)
- Infiltrado polimorfonuclear (no início), que evolui para linfomononuclear (= líquido pleural)
Há indicação de biópsia de meninges para diagnóstico de TB meníngea?
NÃO.
O BAAR pode ser pesquisado no liquor, com baixo sucesso na baciloscopia e um sucesso um pouco melhor na ciltura do líquor (50-80%). No entando, a cultura demora mais de mês, sendo mais utilizada para confirmação retrospectiva do diagnóstico.
Em paciente com quadro de meningite “arrastada”, paralisia de par craniano E alterações liquóricas compatíveis com TB meníngea, o início do tratamento dessa entidade está autorizada?
SIM.
A TB meníngea pode cursar com sequelas?
SIM, é a forma mais sequelante de TB, uma vez que a resposta inflamatória contra o bacilo é muito intensa e costuma destruir os tecidos adjacentes (como no pulmão). No caso da TB meníngea, pode haver destruição neuronal.
Quais são as medicações utilizadas para o tratamento da TB (4)?
- Rifampicina
- Isoniazida
- Pirazinamida
- Etambutol
Obs: COCCIP-4 é um comprimido que une todas as medicações
Em qua consiste o esquema BÁSICO de tratamento da TB?
2 meses RIPE + 4 meses RI
Tempo total de tratamento: 6 meses
Qual medicação do esquema de tratamento da TB não deve ser utilizada em crianças < 10 anos?
Etambutol, pois tem risco de neurite óptica. Na criança, os sintomas da neurite podem demorar a ser identificados, uma vez que a criança não os relata, levando a um maior risco de perda visual.
O esquema BÁSICO é utilizado para o tratamento da TB pulmonar e da maior parte das formas extrapulmonares. Quais tipos de TB extrapulmonar exigem que seja empregado outro esquema terapêutico (2)?
- TB meníngea
- TB osteoarticular
Qual o esquema terapêutico utilizado no tratamento da TB meníngea?
2 meses RIPE + 10 meses RI
Tempo total de tratamento: 12 meses
Qual medicação deve ser associada ao tratamento da TB meníngea? Por quanto tempo ela deve ser utilizada? Qual a sua função?
Os corticoides. Devem ser utilizadas por 1 a 3 meses, no início do tratamento, com a função de prevenir sequelas (o tratamento promove morte dos bacilos, com consequente resposta inflamatória nas meninges)
Qual é a definição de bacilo de Koch multi-droga resistente (MDR)?
Bacilo resistente, concomitantemente, à Rifampicina e à Isoniazida.
Qual o esquema utilizado em infecções MDR e nos casos de falência terapêutica (5 medicacões)? Quanto tempo dura o tratamento com esse esquema?
Esquema CLEPT (Capreomicina, Levofloxacino, Etambutol, Pirazinamida e Terizidona).
Esse esquema deve ser utilizado por 18 meses
Qual é a peculiaridade da Capreomicina, aminoglicosídeo utilizado no esquema CLEPT?
É uma droga intravenosa (o paciente precisa ir à unidade de saúde 3 vezes por semana para recebê-la)
Quais são os métodos empregados para o acompanhamento do tratamento do paciente com TB (2)?
- Tratamento diretamente observado (TDO): paciente vai à unidade de saúde tomar os remédios ou ACS vai até a sua casa observar o uso das medicações.
- Baciloscopia mensal (ideal), ou, no mínimo, no 2°, 4° e 6° mês (o objetivo é que, ao fim do 6° mês, não sejam mais encontrados BAAR na amostra do escarro)
Obs: não se utiliza TRM para acompanhamento pq ele pode identificar DNA de bacilos vivos ou mortos, não sendo útil para acompanhar a ação das medicações utilizadas
Quais são os critérios de falência terapêutica ao tratamento da TB (3)?
- Baciloscopia positiva ao final do tratamento (5° ou 6° mês).
- Baciloscopia positiva em 2+ ou 3+* no 4° mês de tratamento.
- Baciloscopia havia negativado, mas volta a ser positiva e permanece positiva por 2 meses consecutivos
* A baciloscopia é graduada em 1+, 2+ ou 3+, conforme o número de BAAR encontrado
O que deve ser feito quando estão presentes os critérios de falência terapêutica? Qual o objetivo?
Cultura do escarro, com o objetivo de realizar o teste de sensibilidade antibiótica e verificar se a falência terapêutica se deve a resistência do bacilo
Qual efeito adverso é comum a todos os medicamentos utilizados no tratamento da TB?
Intolerância gástrica.
Quais os principais efeitos adversos da Rifampicina (3)?
- Gripe (dica: associar gripe a piscina – rifampiscina)
- Reações alérgias (NIA, asma)
- Suor e urina de cor alaranjada (avisar o paciente)
Qual o principal efeito adverso da Isoniazida?
Neuropatia periférica por deficiência de piridoxina (vitamina B6)
Qual o principal efeito adverso da Pirazinamida?
Hiperuricemia (pode precipitar crise de gota e só deve ser iniciada se o paciente com gota estiver adequadamente controlado com fármacos)
Qual o principal efeito adverso do Etambutol?
Neurite óptica (“etambutolho”)
Quais os principais efeitos adversos do Levofloxacino (2)?
1. Ruptura tendínea
2. Aneurisma de aorta
Quais medicações do esquema RIPE são hepatotóxicas (3)?
- Rifampicina
- Isoniazida
- Pirazinamida
Em algumas situações, a hepatotoxicidade causada pelo tratamento da TB pode fazer com que seja necessário suspender o esquema RIPE por 30 dias. Que situações são essas (3)?
- Paciente que desenvolve icterícia
- TGO ou TGP > 3 × LSN em paciente com sintomas (ex: queimação, náudeas, vômitos)
- TGO ou TGP > 5 × LSN
Se, após a suspensão do esquema RIPE por 30 dias, o paciente apresentou melhora da hepatotoxicidade (resolução da icterícia, normalização das enzimas hepáticas), o esquema pode ser reintroduzido gradativamente. Como é feita essa reintrodução (3 passos)? Por que ela deve ser feita dessa forma?
1° passo: reintroduz R + E, uma vez que o E não é hepatotóxico e a R é a menos hepatotóxica. Manter por 3 a 7 dias e observar. Se o paciente continuar bem após esse intervalo, prosseguir para o 2° passo.
2° passo: reintroduzir a I, uma vez que, das drogas hepatotóxicas, ela tem efeito intermediário. Manter por 3 a 7 dias e observar. Se o paciente continuar bem após esse intervalo, prosseguir para o 3° passo.
3° passo: reintroduzir, por fim, a P, uma vez que ela é a mais hepatotóxica (dica: pirazinamida é a pior para o fígado)
Se, após a suspensão do esquema RIPE por 30 dias, o paciente NÃO apresentou melhora da hepatotoxicidade, qual esquema deve ser adotado (3 medicamentos)? Por quanto tempo esse esquema deve ser utilizado?
Esquema CEL: Capreomicina, Etambutol e Levofloxacino.
Duração do tratamento: 12 meses
Em pacientes com TB grave que apresentaram hepatotoxicidade, mas, por serem graves, não podem se “dar o luxo” de interromper o tratamento por 30 dias, e em pacientes cirróticos, que, pela cirrose, têm contraindicação ao esquema RIPE, qual esquema deve ser iniciado?
Esquema CEL por 12 meses (mesmo do paciente que fez RIPE, teve hepatotoxicidade e não melhorou)
Qual a diferença do esquema adotado para tratamento sa TB em pacientes gestantes?
É o esquema RIPE + piridoxina (50 mg/dia), uma vez que gestantes têm risco maior de evoluir com deficiência de piridoxina (B6)
Em paciente com HIV sem tratamento diagnosticado com TB, qual tratamento deve ser iniciado primeiro: HIV ou TB? Por que?
O tratamento da tuberculose, uma vez que o tratamento do HIV consiste em fortalecer a resposta imune, o que pode piorar a inflamação responsável pelos sintomas da tuberculose.
Quais as principais formas de controle da transmissão da TB (3)?
- Tratamento dos bacilíferos (existem campanhas do MS para que pessoas com tosse que dura 3 semanas ou mais procurem assistência médica e sejam investigadas para TB)
- Vacinação com BCG (não impede a infecção, mas reduz risco das formas graves de TB, sobretudo miliar e meníngea)
- Avaliação dos contactantes
Um indivíduo bacilífero infecta, em média, quantas pessoas por ano?
10 a 15
Quanto tempo após o início do tratamento o indivíduo deixa de ser bacilífero (deixa de transmitir)?
15 dias
Como é feita a avaliação dos contactantes (pessoas que convivem com indivíduos que têm TB) (2)?
- Avaliação clínica (anamnese + exame físico)
- Radiografia de tórax
Se o contactante apresentar sintomas e/ou alterações no RX de tórax, qual deve ser o próximo passo?
Teste do escarro (TRM ou baciloscopia)
Se o contactante não apresentar sintomas e não tiver alterações no RX de tórax, qual deve ser o próximo passo?
Investigar infecção latente por tuberculose (ILTB).
Como é feita essa investigação (2)?
- Pela prova tuberculínica (PPD - Derivado proteico purificado) OU
- Pelo IGRA
Como é feita a PPD?
O derivado proteico purificado é injetado na derme do paciente (braço esquerdo). O paciente retorna 48 horas após a injeção para que seja verificada a reação local (hiperemia e endurado)
O que é uma prova tuberculínica positiva (reatora), que dá o diagnóstico de ILTB?
Área do endurado* >= 5 mm.
* Não é a área de hiperemia, é apenas a área endurecida que deve ser medida!
Se a prova tuberculínica (PPD) for não reatora (< 5 mm), isto é, o paciente NÃO tem ILTB, o que deve ser feito? Por que?
Repetir a PPD em 8 SEMANAS, uma vez que o corpo demora cerca de 8 semanas para gerar resposta imune organizada contra o bacilo. Uma PPD negativa pode estar presente em paciente que está infectado mas ainda está nas primeiras semanas da infecção, em que ainda não aconteceu a viragem tuberculínica.
Qual outro exame pode ser utilizado para diagnóstico de ILTB, além da PPD? Em que consiste esse exame?
O IGRA (ensaio de liberação de interferon gama). Consiste em colocar o sangue do paciente em contato com antígenos do bacilo. Se for detectada produção de interferon gama após esse contato, considera-se que o paciente tem infecção latente (ILTB).
Qual é a medicação de escolha utilizada no tratamento da ILTB (quimioprofilaxia)? Como é feito esse tratamento?
A Isoniazida, que deve ser feita em 270 doses diárias, com o tempo total de tratamento entre 9 e 12 meses.
Obs: mais importante que o tempo de tratamento é o número de doses (tem que ser 270!)
Dica: na ILTB, a medicação de escolha é a Isoniazida.
O tratamento com Isoniazida pode ser utilizado em TODOS os pacientes com ILTB. No entanto, em alguns grupos especiais, prefere-se utilizar outro medicamento. Que outro medicamento é esse? Como é feito esse tratamento?
Rifampicina, que deve ser feita em 120 doses diárias, com o tempo total de tratamento entre 4 e 6 meses.
Quais os grupos especiais em que se dá preferênxia para a Rifampicina no tfatamento da ILTB (embora a Isoniazida também possa ser utilizada) (3)?
- Hepatopatas
- < 10 anos
- > 50 anos
Qual outra opção que pode ser utilizada no tratamento da ILTB, embora seja mais nova e ainda menos empregada?
Izoniazida + Rifapentina 12 doses (1x/semana por 3 meses)
Além do contactante de bacilífero, existem outras situações em que há indicação do tratamento da ILTB. Qual população está frequentemente exposta ao bacilo e, por esse motivo, deve realizar PPD 1 vez por ano?
Profissionais de saúde
Em que circunstância há indicação de tratamento de ILTB em profissionais de saúde?
Se, de um ano para o outro, houver aumento da reação >= 10 mm (ex: em 2020 deu 8 e em 2021 deu 20 – tem que tratar em 2021).
Existe uma situação em que se utiliza medicação anti-tuberculose com o objetivo de PREVENIR a primoinfecção pelo bacilo. Que circunstância é essa?
No RECÉM NASCIDO contactante de bacilífero (mora com bacilífero)
Quais devem ser as condutas iniciadas para RN contactante de bacilífero, antes da alta da maternidade (2)?
- NÃO vacinar com BCG
- Iniciar Rifampicina ou Isoniazida por 3 meses
Obs: não se utiliza a vacina pq o RN terá que iniciar a quimioprofilaxia com R ou I, o que mataria o vírus vacinal
Após 3 meses de Rifampicina ou Isoniazida, o que deve ser feito para o RN?
PPD
Se a PPD após 3 meses de quimioprofilaxia do RN vier não reatora (< 5 mm), quais devem ser as condutas (2)?
- Suspender Rifampicina ou Isoniazida
- Vacinar com BCG (a profilaxia deu certo, a criança não foi infectada e não tem ILTB. Ela precisa da vacina para se proteger contra as formas graves de TB)
Se a PPD após 3 meses de quimioprofilaxia do RN vier reatora (>= 5 mm), quais devem ser as condutas (2)?
- Continar Rifampicina por mais 1 mês (se estiver usando Ridampicina) ou Isoniazida por mais 3 meses (se estiver usando Isoniazida)
- Não vacinar com BCG (criança já tem resposta imune, pois já foi infectada pelo bacilo - desenvolveu ILTB -, logo, não precisa de vacina)
