DPOC Flashcards
A DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica), como o próprio nome diz, é uma doença OBSTRUTIVA. Qual é a principal diferença da obstrução dessa doença em relação à obstrução causada pela asma?
É praticamente irreversível.
Qual é a definicão de DPOC?
Doença com sintomas PERSISTENTES e limitação ao fluxo aéreo, decido a ALTERAÇÕES ESTRUTURAIS* das vias aéreas causadas por exposições significativas a partículas e gases nocivos.
* não é apenas broncoespasmo e hiperprodução de muco, como na asma. Há alteração direta da via aérea.
Qual o principal fator de risco para a DPOC?
TABAGISMO.
Obs: outro fator de risco importante é história familiar de DPOC.
Quais são os tipos de DPOC, que representam os EXTREMOS da doença (2)?
- Bronquite crônica obstrutiva
- Enfisema pulmonar
Obs: na maioria das vezes, o paciente não está em nenhum do extremos. Por esse motivo, a DPOC é uma condição muito subdiagnosticada.
Existe um tipo de doença pulmonar obstrutiva crônica que não está relacionada ao tabagismo. Qual é essa doença?
DEFICIÊNCIA DE ALFA-1-ANTITRIPSINA.
Em que situações deve-se suspeitar de deficiência de alfa-1-antitripsina (5)?
- Enfisema em jovem sem fator de risco (não tabagista)
- Hepatopatia inexplicada
- Vasculite C-ANCA + (ex: granulomatose de Wegener)
- História familiar
- Enfisema PANACINAR
Qual a principal característica que diferencia o enfisema da DPOC clássica e o da DPOC causada por deficiência de alfa-1-antitripsina?
Na DPOC clássica, o enfisema é CENTROACINAR, enquanto na DPOC por deficiência de alfa-1-antitripsina, o enfisema é PANACINAR.
Quais são as principais características clínicas da DPOC (3)?
- Tosse CRÔNICA
- Tosse produtiva (geraente com expectoração mucoide)
- Dispneia
Obs: desconforto torácico e sibilos são menos frequentes na DPOC em relação à asma
Como é feito o diagnóstico da DPOC?
ESPIROMETRIA evidenciando padrão OBSTRUTIVO.
Qual o achado esperado para o índice de Tiffeneau na espirometria inicial em paciente com DPOC?
Tiffeneau (VEF1/CVF) < 0,7
Em pacientes com DPOC, o que é esperado após a prova broncodilatadora?
Ausência de melhora ou melhora discreta dos parâmetros espirométricos.
Se, em paciente com suspeita de DPOC, a relação VEF1/CVF ficar entre 0,6 e 0,8 após prova broncodilatadora, o que deve ser feito?
REPETIR a espirometria
Para se classificar um paciente com DPOC, existem 2 classificações. Quais são elas?
- GOLD
- ABCD
A classificação GOLD utiliza qual parâmetro?
A VEF1 PÓS prova broncodilatadora.
É uma classificação que avalia o grau de obstrução da via aérea.
Quais valores de VEF1 pós prova broncodilatadora, em relação ao predito, indicam a classificação em GOLD 1, 2, 3 e 4, respectivamente?
GOLD 1: VEF1 >=80% do predito.
GOLD 2: VEF1 >=50% do predito.
GOLD 3: VEF1 >=30% do predito.
GOLD 4: VEF1 < 30% do predito.
Obs: para lembrar, de baixo para cima, 30 + 50 = 80.
A classificação ABCD utiliza quais parâmetros (2)?
- Gravidade dos sintomas
- Número de exacerbações/ano
Quais são os questionários que podem ser utilizados para avaliar a gravidade dos sintomas (3)? A partir de qual valor, em cada um dos questionários, o paciente é considerado MUITO sintomátio?
- CAT (>=10: muito sintomático)
- MMRC (>=2: muito sintomático)
- SGRQ (>= 25: muito sintomático)
Como é feita a classificação do paciente em A, B, C ou D, com base na tabela (imagem)?
Ver imagem abaixo.
Quais medidas COMPORTAMENTAIS estão indicadas no tratamento de manutenção da DPOC (4)?
- Cessar tabagismo
- Vacinação contra influenza, PNEUMOCOCO e preferencialmente também dTpa
- Atividade física
- Reabilitação respiratória ou pulmonar* (indicada para pacientes B, C e D)
*Obs: respiração pulmonar não é APENAS fisioterapia respiratória, pois tem outras coisas, como apoio psicológico, suporte nutricional, etc
Qual a principal medicacão que REDUZ O N° DE EXACERBAÇÕES?
O anti-muscarínico de longa ação (LAMA), como o TIOTRÓPIO
Quais são os pacientes classificados como perfil A? Como é feito o tratamento de manutenção da DPOC nesses pacientes?
- Perfil A: poucos sintomas e poucas exacerbações (0-1/ano, sem internação)
- Tto: QUALQUER BRONCODILATADOR, dependendo da vontade do paciente! Pode ser SABA, LABA, SAMA ou LAMA.
Obs: no tratamento da DPOC, o principal medicamento da terapia de manutenção é o broncodilatador, enquanto na asma é o corticoide inalatório.
Quais são os pacientes classificados como perfil B? Como é feito o tratamento de manutenção da DPOC nesses pacientes?
- Perfil B: muitos sintomas e poucas exacerbações (0-1/ano, sem internação)
- Tto: BRONCODILATADOR de LONGA ação: LABA ou LAMA*
* Paciente é muito sintomático, então não dá pra ser uma medicação de curta ação, senão ele teria que utilizá-la toda hora
Quais são os pacientes classificados como perfil C? Como é feito o tratamento de manutenção da DPOC nesses pacientes?
- Perfil C: poucos sintomas e muitas exacerbações (>= 2/ano OU 1 com internação).
- Tto: LAMA (droga capaz de prevenir internações!!). Principal representante: TIOTRÓPIO.
Quais são os pacientes classificados como perfil D? Como é feito o tratamento de manutenção da DPOC nesses pacientes?
- Perfil D: muitos sintomas e muitas exacerbações (>= 2/ano ou 1 com internação)
- Tto: LAMA isolado OU LAMA + LABA (principalmente se CAT >= 20 - muito muito sintomático)
Existem pacientes que têm “overlap” entre asma e DPOC. Em pacientes perfil D (muitos sintomas e muitas exacerbações), em quais situações se deve suspeitar desse quadro (2)? Qual o tratamento nesses casos?
- Suspeitar se: eosinofilia > 300 ou diagnóstico de asma
- Tto: Corticoide inalatório + LABA (beta-2-agonista de longa)
Se o paciente D em uso contínuo de LAMA + LABA continua a ter exacerbações, o que deve ser visto para se definir o próximo passo na conduta?
A contagem de EOSINÓFILOS.
Como será definida a conduta de acordo com o valor de eosinófilos encontrado (2)?
- Eosinófilos >= 100: adicionar corticoide inalatório.
- Eosinófilos < 100: adicionar antibiótico a longo prazo (azitromicina ou roflumilast)
Se o paciente D em uso contínuo de corticoide inalatório + LABA continua a ter exacerbações, o que deve ser feito?
Associar LAMA (tiotrópio)
Quais são medidas que reduzem mortalidade na DPOC (4)?
- Cessar tabagismo (abordagem multidisciplinar)
- Vacinação contra influenza (tem que fazer contra pneumococo e dTpa também, mas a que efetivamente reduz mortalidade é a contra Influenza)
- O2 domiciliar (tem indicações específicas)
- Cirurgia de pneumoredução (em condição específica)
Em que consiste a oxigenoterapia domiciliar? Qual o alvo de saturação para esses pacientes?
- Consiste no uso de cateter nasal de O2 de baixo fluxo por 15 horas/dia
- Alvo: SpO2 >= 90%
Obs: não é amplamente indicada por ser muito cara. Após o início, reavaliar necessidade de manutenção em 60/90 dias.
Quais são as indicações da oxigenoterapia domiciliar (3)?
- PaO2 <= 55 mmHg E/OU
- SpO2 <= 88% em repouso E/OU
- PaO2 entre 56 e 59 mmHg com Htc > 55% OU com cor pulmonale
Em que condição o paciente deve estar para que os parâmetros da indicação de oxigenoterapia possam ser avaliados de forma fidedigna?
O paciente tem que estar ESTÁVEL (não em exacerbação e nem saindo de uma).
Quantas gasometrias são necessárias para a confirmação da indicação de oxigenoterapia?
São necessárias DUAS gasometrias evidenciando os parâmetros de indicação de oxigenoterapia, com intervalo de 3 semanas entre elas.
Em que pacientes a cirurgia de pneumoredução pode reduzir mortalidade?
Pacientes com enfisema apical grave.
Qual é a definição de descompensação da DPOC?
Qualquer PIORA AGUDA do quadro que motive a modificação do tratamento
Se paciente com DPOC chega em serviço de urgência em franca dispneia, o que deve ser pensado, além de se considerar descompensação de DPOC?
Pensar nos vários diagnósticos diferenciais: IAM, TEP, IC descompensada, PTX, FA!
Qual a principal causa de descompensação da DPOC?
INFECÇÃO PULMONAR (obs: viral mais comum do que bacteriana)
Em paciente com DPOC descompensado por infecção pulmonar bacteriana, qual o principal agente etiológico?
HAEMOPHYLUS INFLUENZAE!!
Importante: o pneumococo fica em 2° lugar nesses pacientes!
Em qual agente etiológico devo pensar em paciente com DPOC descompensada por infecção pulmonar GRAVE ou após uso recente de antibióticos?
PSEUDOMONAS.
Obs: uso de ATB nos últimos 30-90 dias é considerado recente.
Quais são os SINTOMAS CARDINAIS que, se presentes (1 ou mais deles), indicam possível descompensação do DPOC POR INFECÇÃO pulmonar (3)?
- Piora da dispneia
- Aumento do VOLUME do escarro (tipicamente pacientes com DPOC podem ter expectoração crônica)
- Aumento da PURULÊNCIA do escarro
Como deve ser feito o tratamento da DPOC descompensada (regra do ABCD) (4)?
- Antibiótico, se necessário (lembrar que IAM, TEP, FA também são causas de descompensação de DPOC)
- Broncodilatador de CURTA (SAMA, como ipratrópio + SABA, como fenoterol)
- Corticoide ORAL (Prednisona 40 mg por 5-7 dias)*
- Dar O2
* Diferente da asma, em que se usa prednisolona
Quando está indicado o uso de antibióticos na descompensação da DPOC (2)?
- Se houver aumento da PURULÊNCIA do escarro + 1 dos outros sintomas cardinais (piora da dispneia e/ou aumento do volume de escarro).
- Necessidade de VNI ou IOT
Obs: ainda não existe consenso sobre o papel da PCR e da pró-calcitonina na avaliação da necessidade de ATB
Segundo o GOLD 2021, como deve ser feito ontratamento da DPOC descompensada por infecção aguda (2 esquemas)?
- Amox + Clavulanato por 5-7 dias.
OU - Macrolídeo por 5-7 dias.
Qual o alvo de SpO2 quando se usa O2 no tratamento da DPOC descompensada?
SpO2 entre 88 e 92%
O alvo de SpO2 em pacientes com DPOC é mais baixo (88-92%). Isso porque a oferta de O2 em excesso pode ser prejudicial a pacientes retentores crônicos de CO2, causando a chamada HIPERCAPNIA POR HIPERÓXIA. Quais mecanismos explicam essa condição (3)?
- Desproporção (“mismatch”) da relação V/Q. Ao longo do desenvolvimento da DPOC, que é uma doença crônica, há vasoconstricção das áreas mais afetadas pela doença, que são áreas pouco ventiladas, de modo a destinar mais sangue às regiões preservadas e bem ventiladas. Quando se fornece muito O2, chega O2 nas regiões mais afetadas pela doença, o que provoca vasodilatação nessas regiões. No entanto, são áreas disfuncionais, onde a troca gasosa não é efetiva. Dessa forma, o sangue é “desviado” de áreas onde a hematose ocorre normalmente para áreas onde não ocorre, piorando o quadro do paciente.
- Efeito Haldane: a oferta de O2 leva a alteração da curva de dissociação da Hb, com consequente menor avidez da Hb pelo CO2 e maior quantidade de CO2 livre no plasma
- Ao longo do desenvolvimento da DPOC, o paciente passa a reter CO2 cronicamente. A queda do pH liquórico causada pela hipercapnia atua sobre o centro regulador da respiração, de modo a controlar o drive respiratório. Em determinado momento, com a pCO2 mais alta, o centro regulador passa a utilizar o O2 BAIXO como estimulador da respiração. Nesse sentido, a oferta de O2 levaria a inibição da respiração, com consequente hipercapnia por hiperóxia.
Obs: até o relaxamento do paciente quando se oferece O2 (que tem efeito ansiolítico) pode diminuir o drive respiratório e levar a hipercapnia.
A hipercapnia por hiperóxia é, portanto, multifatorial!
Quando está indicada a VNI (ventilação mecânica não invasiva) (3)?
- PH <= 7,35 com ou sem
PaCO2 >= 45 - Pacientes refratários ao cateter nasal de O2 (SpO2 não melhora com fluxo de 4L/min)
- Dispneia grave
Qual droga NÃO É UTILIZADA no tratamento nem de asma e nem de DPOC, mas aparece frequentemente em provas (não marcar!)?
Aminofilina
