Tuberculose Flashcards
Efeitos adversos menores e tratamento antiTB - Provável fármaco e conduta
Náusea, vômito, dor abdominal
Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol
- Reformular o horário de administração (2 horas após o café da manhã ou com café da manhã)
- Considerar o uso de medicação sintomática
- Avaliar função hepática
Suor/ Urina de cor avermelhada
Rifampicina
Orientar
Prurido ou exantema leve
Isoniazida, Rifampicina
Medicar com anti-histamínico
Dor articular
Pirazinamida. Isoniazida
Medicar com analgésicos ou anti-inflamatórios não hormonais
Neuropatia periférica (geralmente precedida de parestesia dos pés e das mãos)
Isoniazida (comum) / Etambutol (incomum)
Medicar com piridoxina (vitamina B6) na dosagem de 50mg/dia
Geralmente alcoólatras, diabéticos e deficiência de vitamina B6.
Hiperuricemia sem sintomas
Pirazinamida
Orientar dieta hipopurínica
Hiperuricemia com artralgia
Pirazinamida / Etambutol
Orientar dieta hipopurínica e medicar com alopurinol e colchicina, se necessário
Cefaleia, ansiedade, euforia, insônia
Isoniazida
Orientar
Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave
Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida, Etambutol, Estreptomicina
Suspender o tratamento
Reintroduzir os medicamentos um a um após a resolução do quadro
Substituir o esquema nos casos reincidentes ou graves, por esquemas especiais sem a medicação causadora do efeito
Psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica ou coma
Isoniazida
Suspender a isoniazida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação
Neurite óptica
Etambutol
Suspender o etambutol e reiniciar o esquema especial sem a referida medicação.
É dose-dependente, e quando detectada precocemente, reversível. Raramente desenvolve toxicidade ocular durante os 2 primeiros meses com as doses recomendadas
Hepatotoxicidade
Pirazinamida, Isoniazida, Rifampicina
Suspender o tratamento
Aguardar melhora dos sintomas e redução dos valoes das enzimas hepáticas
Reintroduzir um a um aós avaliação de função hepática
Hipoacusia, vertigem, nistagmo
Estreptomicina
Suspender e reiniciar esquema especial sem a referida medicação
Trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite
Rifampicina
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação
Nefrite intersticial
Rifampicina
Suspender a rifampicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação
Rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal
Pirazinamida
Suspender Pirazinamida e reiniciar esquema especial sem a referida medicação
Transmissão da tuberculose:
Contato com partículas expelidas durante a fala, tosse ou espirros de um paciente com baciloscopia de escarro positiva
Qual o melhor reste para realizar diagnóstico de tuberculose?
Teste Rápido Molecular - Quando disponível
Qual melhor teste para acompanhar o seguimento do tratamento da tuberculose?
Baciloscopia
Qual o esquema básico de tratamento de tuberculose, na fase intensiva, em pacientes com 10 anos ou mais, preconizado pelo MS, para novos casos de tuberculose pulmonar e/ou extrapulmonar (exceto a forma meningoencefálica e osteoarticular), infectados ou não pelo HIV?
RHZE (150/75/400/275 mg - Comprimido em dose fixa combinada. Pacientes com 20 a 35 kg: 2 comprimidos; 36 a 50 kg: 3 comprimidos, e >50 kg: 4 comprimidos, durante 2 meses
Esquema básico para tratamento de TB em adultos e adolescentes ≥ 10 anos de idade
Tuberculose meningoencefálica:
Sintomas
De forma subaguda, causa cefaleia, sonolência, anorexia, fotofobia e rigidez de nunca por mais de duas semanas. Cronicamente, causa semanas de cefaleia e acometimento de pares cranianos.
Tratamento tuberculose meningoencefálica
RIPE ou RHZE (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol) por 2 meses e com RI ou RH (Rifampicina + Isoniazida) por mais 10 meses.
Tuberculose osteoarticular
Tríade:
dor lombar, dor à palpação local e sudorese noturna
Tuberculose osteoarticular:
Tratamento:
RIPE (Rifampicina + Isoniazida + Pirazinamida + Etambutol) por 2 meses e RI (Rifampicina + Isoniazida) por mais 10 meses.
Quimioprofilaxia de tuberculose para RN
Recém-nascido filho de mãe com tuberculose bacilífera não deve receber BCG, mas sim isoniazida por 3 meses e realizar PPD após. Se:
- PPD < 5 mm: suspender isoniazida e vacinar com BCG
- PPD > ou = 5 mm: não vacinar e manter tratamento com isoniazida até completar 6 meses (tratamento de TB latente)
Sobre Infecção Latente da Tuberculose (ILTB), qual medicação está contraindicada em pacientes vivendo com HIV em uso de inibidores de protease e dolutegravir?
Rifampicina
O que é infecção latente da tuberculose (ILTB)?
Quando uma pessoa infectada pelo M. Tuberculosis a partir de um indivíduo com tuberculose bacilífera (formas pulmonar e laríngea) e o bacilo permanece viável sem causar doença no indivíduo.
Como diagnosticar ILTB?
Prova tuberculínica (PT). Inoculação intradérmica de um derivado protéico purificado do M. tuberculosis para medir a resposta imune celular a eses antígenos.
O IGRA é uma alternativa.
Esquemas de tratamento para ILT (Infecção Latente da tuberculose)
2 regimes de tratamento:
1 - Regime Isoniazida: Esquema preferencial = Doses
Adultos e adolescentes ≥ 10 anos): 5 a 10 mg/kg/dia de peso até a dose máxima de 300mg/dia.
Crianças (< 10 anos) = 10mg/kg/dia de peso até a dose máxima de 300mg/dia
Tempo de tratamento: 6 ou 9 meses
2. Regime com rifampicina (R): preferencial em > 50 anos, crianças (< 10 anos), hepatopatas, contatos de monorresistentes à H e intolerância à H. A R está contraindicada nas PVHIV em uso de inibidores de protease ou de Dolutegravir (preferir Isoniazida). Dose:
- Adultos e adolescentes (> 10 anos): 10 mg/kg/dia até dose máx. de 600 mg/dia
- Crianças (< 10 anos): 15 (10-20) mg/kg/dia de peso até a dose máxima de 600 mg por dia.
Tempo de tratamento: 4 meses.
Todas os medicamentos deverão ser administrados em tomada única, preferencialmente em jejum (uma hora antes ou duas horas após o café da manhã).
Verdadeiro ou falso:
A busca ativa é estratégia com maior impacto no rastreamento de novos casos. Casos subagudos (> 3 semanas) e crônicos (> 8 semanas) devem ser investigados para tuberculose
VERDADEIRO
VERDADEIRO OU FALSO
O tratamento diretamente observado (TDO) é recomendável somente para casos de retratamento de tuberculose os casos de tuberculose. Consiste na observação da deglutição do medicamento e da criação do vínculo com o paciente
FALSO
O tratamento diretamente observado (TDO) é recomendável para todos os casos de tuberculose. Consiste na observação da deglutição do medicamento e da criação do vínculo com o paciente
VERDADEIRO OU FALSO:
A TB pulmonar pode-se apresentar na forma primária, pós-primária e miliar, sendo esta última uma forma grave de doença, que ocorre em 1% dos casos de TB em pacientes HIV negativos e em até 10% dos casos em pacientes HIV positivos
VERDADEIRO!
A forma miliar representa a forma disseminada da doença e apresenta como característica marcante a presença de micronódulos difusos no parênquima pulmonar. Pacientes < 2 anos não vacinados e imunossupressos apresentam maior risco de ter essa forma da doença.
VERDADEIRO OU FALSO:
Os pacientes com TB que evoluem para falência do tratamento devem ser avaliados quanto ao histórico terapêutico, adesão aos tratamentos anteriores e comprovação de resistência aos medicamentos. Estes deverão ser investigados com cultura, identificação e teste de sensibilidade, iniciando-se o tratamento específico após os resultados desses exames
FALSO!
Conforme o MS, não há necessidade de comprovar resistência aos medicamentos para constatar falência terapêutica
Qual a definição de falência terapêutica na tuberculose? (2)
1 - Persistência de baciloscipia positiva ao final do tratamento
OU
2 - Positivações após resultado negativo.
Qual objetivo de realizar cultura (identificação do germe) e teste de sensibilidade?
Orientar o tratamento
Características da tuberculose óssea (Mal de Pott ou espondilite tuberculosa):
Lesão líticas em vértebras contíguas (inclusive disco intervertebral) associadas a sintomas sistêmicos de inflamação (febre baixa, emagrecimento, astenia, etc)
Seguimento vertebral mais acometido pela Tuberculose Óssea (Mal de Pott):
1º Torácico
2º Lombossacra
Exames complementares na tuberculose óssea:
Biópsia guiada - para confirmação
Tomografia computadorizada ou ressonância magnética - auxiliam no diagnóstico (acometimento característico)
- Esquema de tratamento na tuberculose óssea:
- Tratamento em caso de abscessos, paraplegia, cifose com instabilidade da coluna.
- Esquema RIPE por 12 meses (2 RIPE + 10 RI)
Diferente dos 6 meses habituais. - Tratamento Cirúrgico
Quadro de dor vertebral com destruição de vértebras torácicas + inflamação sistêmica (febre baixa, emagrecimento, astenia), pensar sempre em:
Mal de Pott!
Conhecer os principais efeitos adversos das drogas utilizadas no tratamento da tuberculose:
Rifampicina (2): PS
Isoniazida (2): NP
Pirazinamida (2): GH
Etambutol (1): No
- Rifampicina: púrpura, síndrome gripal;
- Isoniazida: neuropatia, psicose;
- Pirazinamida: gota, hiperuricemia;
- Etambutol: neurite óptica.
Qual a reação adversa mais comum** do tratamento da tuberculose que **causa descontinuação do tratamento?
Quais as principais drogas relacionadas?
- Hepatite
- Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida (RIP)
Qual é o exame mais importante para confirmar o diagnóstico de tuberculose pulmonar?
Pesquisa de BAAR (bácilos álcool-ácido resistentes)
Sempre 2 amostras sendo a primeira sempre coletada no momento da consulta em que há suspeita.
Testes que envolvem a identificação do bacilo (4):
- Teste de escarro
- Lavado broncoalveolar
- Cultura: tem como vantagem realizar o teste de sensibilidade ao tratamento, deve ser realizado em todos os casos suspeitos em locais sem o teste rápido molecular, independente do resultado da baciloscopia.
- Teste rápido molecular
Tuberculose:
Testes complementares (não confirma diagnóstico), em que não é possível identificar de forma direta o agente etiológico (4)
- PPD/PT (Prova tuberculínica): identificar indivíduos infectados e não necessariamente doentes.
- IGRA
- Rx de tórax - avaliar extensão do acometimento pulmonar, avaliar evolução do tratamento e excluir outros dx.
- Dosagem ADA
Porque é necessário coadministrar a vitamina B6 (Piridoxina) com a Isoniazida?
Pois a Isoniazida compete com a forma ativa da piridoxina (cofator enzimático) na síntese de neurotransmissores (serotonina, noradrenalina), resultando em neurotoxicidade (neuropatia periférica, parestesias e ataxia)
Durante o tratamento de tuberculose com Isoniazida, o uso de piridoxina é recomendado em (2):
1 - Todas as gestantes para evitar crises convulsivas no RN
2 - Pacientes que desenvolveram neuropatia periférica como efeito adverso, não sendo necessária suspensão do tratamento com isoniazida nesses casos (efeito adverso menor)
Verdadeiro ou Falso:
Além da vacinação com BCG, confirmar cura dos casos é uma estratégia para melhoria dos indicadores de saúde, segundo a OMS
Verdadeiro
Tuberculose: critério para confirmação de cura
Espera-se que, ao final do segundo mês de tratamento, a baciloscopia seja negativa. Duas baciloscopias negativas na fase de manutenção, ou seja, após os 2 meses iniciais de tratamento, confirmam a cura
Tuberculose
Quais exameS devem ser realizados em contactante SINTOMÁTICO de paciente com tuberculose?
Radiografia de tórax E baciloscopia de escarro
Atenção! SEMPRE antes de investigar TB latente, excluir TB ativa!
Quais exameS devem ser realizados em contactante ASSINTOMÁTICO de paciente com tuberculose?
ASsintomático > 10 anos (1): realizar PPD, se ≥ 5mm, tratar como TB lantente. Se < 5mm, repetir em 8 semanas
ASintomático ≤ 10 anos (2): Realizar PPD e Rx de tórax. Se PPD ≥ 5mm, tratar como TB latente. Se < 5mm, repetir em 8 semanas.
Tuberculose
Na investigação de derrame pleural, há indicativo de tuberculose, se o líquido pleural apresentar:
ADA > 40 U/L, aumento de proteínas e poucas células mesoteliais.
Proteínas > 4,5 g/dL; ADA > 40 U/L; células mesoteliais < 5%.
O ADA é uma enzima secretada por linfócitos ativados e tem sensibilidade de 90% a 100% e especificidade de 89% a 100%.
Como se dá a transmissão da meningite tuberculosa, forma extrapulmonar da tuberculose?
É inexistente. A disseminação ocorre a partir de outro foco (geralmente pulmonar), por disseminação linfo-hematogênica.
Verdadeiro ou falso:
Não existe transmissão da forma extrapulmonar da tuberculose.
Verdadeiro!
De acordo com o Programa Nacional de Controle da Tuberculose do Ministério da Saúde de 2009, recomenda-se que o tratamento de casos novos de tuberculose de todas as formas (exceto meningoencefalite), em adultos, seja feito de que forma?
Isoniazida + rifampicina + pirazinamida + etambutol por 2 meses e isoniazida + rifampicina por mais 4 meses.
Verdadeiro ou falso:
Os medicamentos anti-TB funcionam interferindo no sistema enzimático do bacilo ou bloqueando a síntese de algum metabólito essencial para seu crescimento
Verdadeiro
Verdadeiro ou falso:
Os medicamentos anti-TB funcionam interferindo no sistema enzimático do bacilo ou bloqueando a síntese de algum metabólito essencial para seu crescimento
Verdadeiro
O tuberlostático que mais frequentemente pode ocasionar neuropatia periférica como efeito adverso é:
Isoniazida
Análise do líquido pleural indicativos de tuberculose pleural: 5 critérios
- ADA > 40
- Predominância de linfócitos
- Ausência de células mesoteliais
- Aumento de proteínas (>3g/dL)
- Proteína pleural/ proteína sérica > 0,5 e relação DHL pleural/DHL sérico > 0,6 = Critérios de Light, classificando líquido pleural como exsudato
Tuberculose: achado na radiografia de tórax (mais comum em provas)
Nódulo de Gohn, granuloma com área central de necrose caseosa
Diagnósticos diferenciais de Tuberculose:
Tuberculose pulmonar: tosse persistente > 3 semanas / Nódulo de Gohn
Paracoccidioidomicose (trabalhador rural): micose fúngica, pesquisa direta em escarro ou sorologia / Radigradia com infiltrado simétrico peri-hilar.
Pneumonia: Tosse produtiva, febre, falta de ar / Rx com consolidação lobal, infiltrados broncopneumônicos, infiltrado intersticial reticulonodular
Tuberculose
Qual a forma mais comum de TB extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo HIV?
TB pleural
Sinais e sintomas TB pleural
Jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica.
Tríade: astenia, emagrecimento e anorexia (70%)
Febre com tosse seca (60%).
Eventualmente, simula pneumonia bacteriana aguda. Nos pacientes com maior tempo de evolução dos sintomas pode ocorrer dispneia.
Verdadeiro ou falso:
Antes de iniciar uma terapia imunossupressora devemos investigar tuberculose latente com PPD, sendo positivo quando ≥5mm, e tratá-la com isoniazida 270 doses ou Rifampicina 120 doses.
Verdadeiro
Paciente com 24 anos, queixa de pouco apetite, febre baixa diária, emagrecimento, tosse frequente, expectoração e sudorese ao fim do dia, durante quase 3 meses.
Ausculta pulmonar com alguns roncos e crepitações na região superior de hemitórax esquerdo
Qual procedimento adequado para confirmação da suspeita diagnóstica?
Baciloscopia direta do escarro; ou coleta do escarro para baciloscopia; ou pesquisa de BAAR no escarro; ou pesquisa de bacilo alcool-ácido resistente no escarro; ou bacterioscopia/baciloscopia por Ziehl Neelsen de escarro.
Efeitos colaterais da Pirazinamida:
Hiperuricemia (pode deflagrar crises gotosas)
Rabdomiólise (pode evoluir para LRA)
Qual a principal causa de líquido ascítico com GASA < 1,1?
GASA = Albumina sérica - Albumina Ascítica
Um gradiente ≥ 1,1g/dL sugere hipertensão portal
Cirrose, hepatite alcoólica, insuficiência cardíaca, Sd. Budd-Chiari, Trombose de veia porta, Fibrose portal idiopática
Em gradiente < 1,1 indica outras possíveis causas, sem hipertensão portal envolvida,
Carcinomatose peritoneal, tuberculose peritoneal (+ frequente), pancreatite, serosite, sd nefrótica.
Verdadeiro ou falso:
Para diagnóstico de tuberculose, a baciloscopia + Rx de tórax são indicados quando não temos teste rápido, que nos dá o diagnóstico em 2 horas e autoriza iniciar o tratamento.
Verdadeiro!
O rx apenas mostra lesões que podem ajudar no diagnóstico, mas também pode ser normal.
Exames diagnósticos para TB:
Exame bacteriológico (baciloscopia do escarro)
Auxilia no diagnóstico, identificação dos bacilíferos e controle do tratamento.
Indicado em: sintomáticos respiratórios, suspeita clínica ou radiológica de TB
Exames diagnósticos para TB:
Cultura do escarro (Lowenstein-Jensen):
Indicada para pacientes selecionados, como BAAR negativos, não para todos
Exames diagnósiticos para TB:
Exame molecular (Teste rápido para TB):
- Dá diagnóstico em cerca de 2h
- Define se há resistência à rifampicina
- Tem alta sensibilidade e especificidade
- Precisa de apenas 1 amostra.
Obs: Detecta o microorganismo vivo ou morto, por isso não pode ser usada para seguimento no tratamento.
Exames diagnósticos para TB:
PPD
Usado na investigação de TB ativa em crianças ou TB latente (não ativa, em adultos)
Exames diagnósticos para TB:
Histopatológico
Usado na investigação das formas extrapulmonares
Dentre as drogas a seguir utilizadas no tratamento da tuberculose, a que possui como efeito colateral hepatite potencialmente fatal, neuropatia periférica, ataxia cerebelar, neurite óptica e psicoses é:
Isoniazida
Efeitos hepatotóxico e neurotóxico
Quais são as duas categorias de reações adversas ao tratamento para tuberculose:
Reações adversas menores: Não é necessário interromper o tratamento
Reações adversas maiores: necessário interromper o tratamento
Dê exemplos de reações adversas menores ao tratamento para tuberculose:
Intolerância digestiva, suor/urina de coloração avermelhada, prurido, exantema leve, neuropatia periférica, hiperuricemia, cefaleia e mudança de comportamento (euforia, insônia, depressão leve, ansiedade e sonolência).
Dê exemplos de reações adversas maiores no tratamento para tuberculose (necessário interromper o tratamento)
Exantema ou hipersensibilidade de moderada a grave, psicose, crise convulsiva, encefalopatia tóxica, coma, neurite óptica, hepatotoxicidade, hipoacusia, vertigem, nistagmo, trombocitopenia, leucopenia, eosinofilia, anemia hemolítica, agranulocitose, vasculite, nefrite intersticial, rabdomiólise com mioglobinúria e insuficiência renal.
Principais fatores de risco para reações adversas maiores no tratamento da tuberculose:
Idade, dependência química ou ao álcool, desnutrição, história de doença hepática prévia e coinfecção pelo vírus HIV em fase avançada de imunossupressão.
Verdadeiro ou falso:
Sobre o uso do teste rápido molecular (GenXpert) para o diagnóstico de tuberculose:
- Uma de suas principais vantagens é a rapidez de obtenção do diagnóstico
- É exame útil no acompanhamento do tratamento, para a definição de cura bacteriológica
- Permite a identificação de cepas com resistência à rifampicina
- Permite estabelecer o diagnóstico de tuberculose em alguns casos com esfregaço negativo para BAAR
- Oferece maior especificidade para o diagnóstico da tuberculose pulmonar que as outras técnicas disponíveis
- V
- F - Não serve para seguimento de tratamento e controle de cura, pois detecta DNA da micobactéria vivo ou morto. O exame para fazer seguimento de tratamento é o BAAR
- V
- V
- V
Qual o seguimento para criança < 10 anos, contato com paciente TB ativa, PPD 7mm, radiografia sem alterações, vacinado com BCG?
Considerar infecção latente e indicar quimioprofilaxia com isoniazida
Quais são as 3 causas mais comuns de meningite arrastada?
Tuberculose
Criptococose
Histoplasmose
Quais são as 3 causas mais comuns de meningite arrastada?
Quadro arrastado pensar em tuberculose e fungos!
Tuberculose
Criptococose
Histoplasmose
Meningite bacteriana e viral costumam ser mais agudas!
Correlacione o padrão do LCR e sua provável etiologia
1 - Meningite tuberculosa e fúngica
2 - Meningite viral
3 - Meningite bacteriana
a. Alta celularidade (> 500 céls/mm3), predomínio de neutrófilos, proteína aumentada (> 40 mg/dl) e glicorraquia. Bacterioscopia e cultura positivas, sendo os principais agentes meningococo e pneumococo.
b. Alta celularidade mas < 500 céls/mm3, predomínio de linfócitos, proteína 20-80 mg/dl, glicose geralmente normal, com bacterioscopia e cultura negativas.
c. alta celularidade mas < 500 céls/mm3, predomínio de linfócitos, proteína aumentada > 100 mg/dl, glicose geralmente normal ou baixa, com bacterioscopia e cultura que podem ser positivas ou negativas.
3a
2b
1c
Agente etiológico da tuberculose:
Mycobacterium tuberculosis, conhecido como bacilo de Koch (BK) ou como BAAR (bacilo álcool-ácido resistente)
Transmissão da tuberculose:
Transmitido por pacientes sintomáticos bacilíferos através do ar (tosse, espirros, etc)
Infecção primária da tuberculose:
A tuberculose pode ficar latente e reativar após determinado tempo. Na infecção pulmonar, é formado um granuloma caseoso (nódulo de Gohn), ocorrendo geralmente em pessoas imunocompetentes.
Caso ocorra desenvolvimento da doença logo após a entrada da bactéria (imunossuprimidos, crianças, etc), teremos uma infecção primária.
Exames de imagem na tuberculose:
Podemos observar cavitações, derrames e infiltrados, com acometimento predominante nos segmentos superiores dos lovos superiores e inferiores, pp segmento 6
Exame de escolha para diagnóstico de tuberculose:
Teste rápido molecular (TMR), faz diagnóstico, identifica bactérias e avalia resistência à Rifampicina.
Se indisponível, utilizaremos a baciloscopia de escarro.
Sobre PPD (prova tuberculínica) - Verdadeiro ou falso:
Alteração ≥ 5mm diagnostica casos latentes de tuberculose e pode ser alterado pela vacinação de BCG em crianças.
Falso!
A vacina BCG não altera em nada interpretação do PPD.
Verdadeiro ou falso:
Na criança, a tuberculose pulmonar costuma ser abacilífera (negativa ao exame bacteriológico, pelo reduzido número de bacilos nas lesões), diferente dos adultos.
Verdadeiro!
Verdadeiro ou falso:
Somente pessoas com tuberculose ativa pulmonar ou laríngea transmitem a doença e, em geral, após 15 dias de tratamento adequado, já não são mais capazes de infectar outras pessoas.
Verdadeiro!
Critérios de Light: diferenciação entre exsudato e transudato no líquido pleural
3 características
- Relação Proteína no Líquido Pleural/Proteína Sérica > 0,5;
- Relação DHL no Líquido Pleural/DHL Sérico > 0,6;
- DHL no líquido pleural > 2/3 do limite superior do soro.
Características do líquido pleural na TB pleural:
Exsudato (critérios de Light):
• Relação Prot. Líquido Pleural/Prot. Sérica > 0,5;
• Relação DHL no Líquido Pleural/DHL Sérico > 0,6;
• DHL no líquido pleural > 2/3 do limite superior do soro.
Aspecto amarelo citrino ou turvo
Predomínio de mononucleares (linfócitos)
Escassez de células mesoteliais
Obs: Possuem papel imunorregulador e, usualmentem têm concentração aumentada frente a processos inflamatórios e/ou infecciosos, sendo a tuberculose uma exceção.
Adenosina Desaminase (ADA) > 60 U/i
Verdadeiro ou falso:
Sobre quimioprofilaxia primária da tuberculose:
Administrar INH em criança infectada pelo BK, visando ao não adoecimento.
FALSO!
Crianças infectadas pelo BK sem doença ativa devem receber profilaxia com Rifampicina.
Verdadeiro ou falso:
Sobre quimioprofilaxia primária da tuberculose:
Administrar isoniazida (INH em suscetível não infectado pelo BK, visando ao seu não adoecimento).
VERDADEIRO!
A indicação de quimioprofilaxia é feita para indivíduos não infectados, mas que foram expostos ao bacilo e é feita com isoniazida.
Verdadeiro ou falso:
Não há indicação de cultura para micobactérias na maioria dos casos de retratamento após falência bacteriológica ao esquema R/H/Z.
Falso!
Se o paciente vai receber novo tratamento, é essencial que tenha cultura com teste de sensibilidade para avaliar como será a resposta às drogas.
Verdadeiro ou falso:
A tuberculose pleural é a forma extrapulmonar mais comum em indivíduos HIV positivos.
Falso!
A tuberculose pleural é a forma extrapulmonar mais comum em quem NÃO É INFECTADO PELO HIV.
A forma mais comum de TB extrapulmonar em pacientes com HIV é a Tuberculose Ganglionar.
Qual significado de conversão ou viragem tuberculínica?
Quando ocorre aumento em 10mm na primeira prova tuberculínica em relação à segunda
Quem deve ser tratado para tuberculose latente (quimioprofilaxia secundária) após conversão?
(4)
- Contatos de pessoas com tuberculose confirmada
- Profissionais de saúde
- Trabalhadores de laboratórios de micobactérias
- Trabalhadores do sistema prisional ou instituição de longa permanência
Verdadeiro ou falso:
Na tuberculose primária pode ocorrer consolidação pneumônica, simulando uma pneumonia bacteriana, com broncograma aéreo na radiografia de tórax.
VERDADEIRO!
A tuberculose primária pode se apresentar com várias manifestações radiológicas, desde uma região de opacidade no lobo superior (crianças) ou médio/inferior (adultos), linfonodomegalia hilar ou paratraqueal unilateral até consolidação com broncograma, a cara da pneumonia bacteriana
Qual o tratamento específico para tuberculose ganglionar?
2RIPE + 2RI
O mesmo utilizado para tuberculose pulmonar
Como se dá o cálculo de prevalência?
Prevalência = nº total de casos (- nº de pessoas curadas) / população exposta
Critérios de falência terapêutica da tuberculose (3)
1 - Baciloscopia mensal positiva ao final do tratamento
2 - Baciloscopia 2+/4+ ao final do 4º mês de tratamento
3 - Baciloscopia que volta a positivar por 2 meses consecutivos no tratamento
** Teste Rápido não é utilizado para acompanhamento do tratamento da tuberculose!
Qual a conduta perante baciloscopia positiva no segundo mês de tratamento para TB?
Prolongar esquema RHZE por mais um mês (30 dias) e solicitar cultura do escarro com teste de sensibilidade.
Paciente HIV positivo em tratamento com terapia antirretroviral e tuberculose, quais medidas devem ser adotadas na saúde básica?
Encaminhar paciente para tratamento conjunto com os serviços de referência local de DST/AIDS e de tuberculose (SAE - Serviço de atenção especializada).
O regime de tratamento é o mesmo dos demais adultos, devendo ser feitos ajustes dependendo da evolução e do quadro clínico.
Pciente HIV-TB coinfecção que precisam de tratamento prolongado
Tuberculose: Sítio esquelético mais frequentemente afetado pela tuberculose:
Coluna vertebral
Verdadeiro ou falso:
(SCMRP-2020) A principal maneira de prevenir a tuberculose em crianças é com a vacina BCG que as protege das formais mais graves da doença, como a tuberculose miliar e a meníngea
Verdadeiro!
A BCG a TB ainda é uma dença endêmica no Brail e a imunização contra a tubercuose, que é com a BCG a partir de agentes vivos atenuados, não impede a tuberculose pulmonar e sim as formas graves da doença, principalmente as formas miliar e meningoencefálica
Verdadeiro ou falso:
A manutenção de ambientes bem ventilados e com entrada da luz solar é uma maneira de prevenção pois o bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar possibilita a dispersão de partículas infectantes diminuindo o risco de transmissão
Verdadeiro!
É um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbio, com parede celular rica em lipídios que reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida nos macrófagos. Ao sair da via aérea, o MTB se aerossoliza, podendo ficar suspenso no ar. Dessa forma, ambientes bem ventilados e com entrada da luz solar é uma maneira de prevenção pois o bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar.
Paciente em tratamento de tuberculose com queixa de hipoacusia, vertigem e nistagmo. Qual é a droga que pode ocasionar esses efeitos adversos e qual a conduta deve ser adotada?
A droga é a Estreptomicina e a conduta será suspender a Estreptomicina e reiniciar esquema especial sem a referida medicação.
Como caracterizar um contactante de tuberculose pulmonar:
Todos aqueles que convivem com o caso positivo, ou seja, compartilham ambientes cotidianamente, como em casa (o que inclui instituição de longa permanência), escola, trabalho, dentre outros.
Conduta diagnóstica diante de contactante com tuberculose pulmonar:
SINTOMÁTICO
Rx de tórax + baciloscipia de escarro
Conduta diagnóstica diante de contactante com tuberculose pulmonar:
ASSINTOMÁTICO > 10 ANOS
Realizar PPD
Conduta diagnóstica diante de contactante com tuberculose pulmonar:
ASSINTOMÁTICO ≤ 10 ANOS
Realizar PPD e Rx de tórax
Verdadeiro ou falso: Manejo da tuberculose na atenção primária.
Diante de paciente atendido em centro de saúde estadual com suspeita diagnóstica de tuberculose pulmonar.
Confirmar o diagnóstico de tuberculose por meio de baciloscopia de escarro ou outros recursos clinicolaboratorais pertinentes; aguardar confirmação diagnóstica para notificar o sistema de vigilância epidemiológica e iniciar esquema tríplice; realizar quimioprofilaxia de comunicantes, conforme idade e situação clínica e imunológica.
Verdadeiro!
Qual a conduta para um RN não vacinado contra tuberculose e que é habitante de caso índice bacilífiero?
Iniciar quimioprofilaxia e, após três meses, se PT negativo ou < 5mm, suspender quimioprofilaxia e fazer BCG.
SES-MA (2021) - Defina sintomático respiratório.
“Pessoa que, durante a estratégia programática de busca ativa, apresenta tosse por __ semanas ou mais, devendo ser levado em consideração populações especiais onde o tempo de sintomas é maior/menor.
3 semanas
tempo de sintomas menor
**Verdadeiro ou falso:** O TDO (tratamento diretamente observado) da tuberculose consiste na ingestão supervisionada da medicação pelo paciente. Essa observação deve ser realizada por um profissional da equipe de saúde, por, no mínimo 5 (cinco vezes na semana, tanto na dose de ataque quanto na dose de manutenção)
Falso!
Deve ser realizado no mínimo 3 (três) vezes na semana, tanto na dose de ataque quanto na de manutenção.
24. [HPEV - SP - 2019] Paciente, 68 anos de idade, etilista crônico, durante a investigação de quadro febril associado a dispneia e emagrecimento, apresenta os seguintes resultados de exames: pesquisa de bacilo álcool ácido resistente (pBAAR) no escarro = 3 amostras negativas; radiografia de tórax com derrame pleural à direita; análise do líquido pleural com exsudato, elevação importante de Dosagem de Adenosina Deaminase (ADA) e pBAAR positiva. Considerando a principal hipótese diagnóstica, qual deve ser a orientação quanto ao isolamento do paciente?
Não há necessidade de isolamento ou uso de máscara cirúrgica para o paciente e profissionais de saúde.
Ele apresenta pesquisa para BAAR negativa para 3 amostras de escarro. Por outro lado, há derrame pleural e análise do líquido pleural demonstrando BAAR e ADA positivos. Pronto! Achamos onde o Mycobacterium tuberculosis se escondeu: estamos diante de uma tuberculose pleural.
Lembre-se: ADA positivo no líquido pleural, nas nossas provas de residência, é sinônimo de tuberculose pleural.
Verdadeiro ou falso:
Tuberculose cursa com infiltrados nos ápices pulmonares e o derrame pleural normalmente é assintomático.
Verdadeiro.
[UEL - PR - 2015] Em relação à tuberculose (TB) pulmonar, atribua V ou F
( ) O médico deve solicitar pesquisa de BAAR no escarro para pacientes com tosse há 3 semanas ou mais, mesmo no caso de que o motivo da consulta seja outra queixa.
Verdadeiro!
[UEL - PR - 2015] Em relação à tuberculose (TB) pulmonar, atribua V ou F
( ) Se um profissional de saúde apresentar prova tuberculínica com resultado de 20 mm, deve receber esquema RHZE para o tratamento de tuberculose doença.
Falso!
Profissionais de saúde que tenham uma conversão do PPD em 10 mm, ou seja, houve um aumento do PPD prévio em mais 10 mm, deve ser tratado como Infecção Lantente por Tuberculose (ILTB), o qual deve ser feito com 270 doses de isoniazida ou 180 doses de rifampicina. O tratamento da doença TB com o esquema RIPE (ou RHZE) é feito apenas caso haja clínica e doença ativa.
[UEL - PR - 2015] Em relação à tuberculose (TB) pulmonar, atribua V ou F
( ) Deve-se solicitar cultura do escarro para os casos com baciloscopia negativa e suspeita clínica e/ou radiológica de TB.
Verdadeiro!
[UEL - PR - 2015] Em relação à tuberculose (TB) pulmonar, atribua V ou F
( ) A rifampicina pode ter como efeito colateral tornar a urina e o suor avermelhados/alaranjados.
Verdadeiro!
[UEL - PR - 2015] Em relação à tuberculose (TB) pulmonar, atribua V ou F
( ) O esquema de tratamento RHZE está contraindicado para gestantes com diagnóstico de tuberculose, devendo ser prescritos esquemas alternativos.
Falso!
Sobre tuberculose, qual a dosagem de acordo com peso no adulto?
Fase intensiva (2RHZE) RHZE 150/75/400/275
Fase manutenção (4RH_
300/200 ou 150/100 ou 150/75
20-35kg = ___ cp
35-50kg = ___cp
>50kg = ___ cp
Verdadeiro ou falso:
[UESPI - PI - 2021] Está contraindicado a colocação de dreno torácico com selo dágua em derrame pleural tuberculoso.
Verdadeiro. Contraindicação relativa por conta de presença de aderências, processo frequente na tuberculose pleural
Puérpera com tuberculose, “A amamentação está contraindicada nesse caso, pois há transmissão pelo leite materno”.
Falso!
Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de mastite tuberculosa. É recomendável, entretanto, que utilize máscara cirúrgica ao amamentar e ao cuidar da criança, enquanto a baciloscopia do escarro se mantiver positiva.
Saber como funciona a estrutura de atenção à pessoa com tuberculose.
Solicitar exame sorológico para HIV em todos os casos de tuberculose, independente da vontade do paciente, devido a alta probabilidade da coinfecção tuberculose e HIV.
Verdadeiro ou falso?
Devemos oferecer a oportunidade de realização do exame sorológico para HIV a todos os pacientes com tuberculose, já que a coinfecção HIV e tuberculose é muito comum. Jamais devemos solicitar exames ou instituir tratamentos sem o consentimento do paciente ou responsável legal, seja na condução de caso de tuberculose ou de qualquer outro quadro clínico.
saber como funciona a estrutura de atenção à pessoa com tuberculose.
Tratar os casos de tuberculose pulmonar bacilífera, encaminhar para a referência secundária os casos que apresentam efeitos adversos maiores e à referência terciária os casos suspeitos de resistência às drogas de primeira linha utilizadas no tratamento.
Verdadeiro!
Tratamos na atenção básica os casos clássicos de TB. Na atenção secundária, conduzimos os casos de suspeita diagnóstica (baciloscopia negativa, com clínica e radiologia compatíveis), intolerância aos medicamentos de primeira linha e casos especiais (como pacientes com comorbidades ou dificuldade de adesão ao tratamento). Já, na atenção terciária, atendemos aos casos de resistência aos medicamentos de primeria linha e conduzimos os casos de micobactérias não tuberculosas.
Situações em que a TB deve ser manejada por especialista, considerando que não há complicações ou dúvida diagnóstica:
Reação adversa grave aos medicamentos
TB droga resistente
Falha do tratamento a TB
O tratamento de contactantes de paciente com tuberculose de escolha é a Isoniazida, com 270 doses. Outra opção é a Rifampicina, que deve ser feita em:
(3)
Menores de 10 anos
Maiores de 50 anos
Casos de intolerância ou hepatopatia à isoniazida
Verdadeiro ou falso
Conhecer as indicações de tratamento da tuberculose latente em indivíduos com PPD ≥5mm (2019)
Segundo o MS, o tratamento deve ser realizado:
Em menores de 10 anos, se PPD ≥ 5mm ou IGRA positivo, independentemente do tempo decorrido da vacinação por BCG
Verdadeiro!
Verdadeiro ou falso
Conhecer as indicações de tratamento da tuberculose latente em indivíduos com PPD ≥5mm (2019)
Segundo o MS, o tratamento deve ser realizado:
Em maiores de 10 anos, se
- PVHIV
- Contato com adultos e adolescentes
- Alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB
- Uso de inibidores do TNF-alfa (preferencialmente antes da utilização)
- Uso de corticosteroides (equivalente a >15mg/dia de prednisona por mais de 1 mês)
- Pré-transplante que fará uso de terapia imunossupressora
- Câncer de pulmão
Falso.
Portadores de câncer de pulmão não fazem parte
[HFA - DF - 2021] A tuberculose é endêmica no Brasil e o aumento da sua incidência nas últimas décadas está relacionado à epidemia do vírus HIV. A respeito dessas patologias, julgue o item a seguir. O teste cutâneo com tuberculina (PPD) pode ser falso-positivo em pacientes com hanseníase e falso-negativo em pacientes em uso de imunossupressores.
Verdadeiro!
Verdadeiro ou falso:
Em gestante com infecção pelo HIV, tratar a infecção latente TB ILTB após o terceiro mês de gestação.
Verdadeiro;
Saber que nas gestantes com HIV, devemos tratar a infecção latente de TB após o terceiro mês de gestação
Primeiro, vamos lembrar que se a gestante tiver TB ativa, precisamos tratar, pois os benefícios superam os riscos. Não há contraindicação ao esquema básico durante a gestação e o aleitamento. Vale lembrar que TB ativa também não contraindica o aleitamento, mas deve-se usar máscara cirúrgica (CCQ importante).
Nas gestantes, é recomendado postergar o tratamento da ILTB para após o parto, pois o uso de isoniazida pode causar convulsões e neuropatia periférica nos bebês, risco que é diminuído com a suplementação de B6 - piridoxina.
Em gestante com infecção pelo HIV, recomenda-se tratar a ILTB após o terceiro mês de gestação.
V ou F
Indivíduos com a forma exclusivamente extrapulmonar da doena são desprovidos de infectividade.
Verdadeiro: saber que pacientes com tuberculose extrapulmonar não transmitem a doença
V ou F
(2021) - O Brasil ainda é um dos países prioritários para o controle da tuberculose, com uma alta taxa de detecção e um longo caminho a percorrer para cumprir as metas de controle estabelecidas pela OMS, ainda que a doença não seja uma epidemia generalizada
Verdadeiro
V ou F
A tuberculose é uma doença de notificação compulsória quando o paciente é bacilífero
Falso!
O quadro do paciente se bacilífero ou paucibacilífero, não interfere na notificação da doença. Lembre-se que notificação é feita na suspeita da doença. E na suspeita de tuberculose, não saberemos logo de cara o status bacilífero do paciente, certo?
A tuberculose é uma doença de notificação compulsória semanal ou imediata?
Semanal!
Lembre que: doenças de notificação compulsória imediata, são doenças graves com grande potencial de disseminação, em acidentes e em casos de risco de morte iminente.
São exemplos:
- Acidentes: de trabalho com exposição a material biológico, acidente de trabalho fatal ou em crianças/adolescentes, acidente com animais peçonhentos.
- Risco de transmissão: botulismo, cólera, coqueluche, difteria, febre amarela, leptospirose, raiva humana, sarampo, rubéola.
[UFT - TO - 2016] A cultura é o método diagnóstico considerado padrão ouro para confirmação da tuberculose. É o exame laboratorial que permite a multiplicação e o isolamento dos bacilos a partir da semeadura da amostra clínica, em meios de cultura específicos para micobactérias. Possui elevada sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da tuberculose.
Verdadeiro ou falso?
Verdadeiro!
UFT - TO 2016 Das alternativas abaixo, em qual caso NÃO está indicada a realização da cultura?
A. Caso suspeito de tuberculose pulmonar com baciloscopia negativa
B. Tuberculose na forma extrapulmonar
C. Casos com suspeita de resistência bacteriana aos medicamentos para tuberculose
D. Caso novo com baciloscopia positiva e imagem radiológica sem tratamento prévio
E. Caso com baciloscopia positiva ao segundo mês de tratamento
Porém, sobre o item D, no manual de 2019 temos assim:
“Baciloscopia positiva e quadro clínico compatível com TB fecham o diagnóstico e autorizam o início de tratamento da TB. É importante lembrar, contudo, que outros microrganismos podem ser evidenciados na baciloscopia direta, e essa possibilidade deve ser considerada na interpretação de casos individualizados. Diagnóstico de certeza bacteriológica só é obtido com a cultura (que é o padrão-ouro) e/ou testes moleculares.”
Então, não há uma recomendação absoluta para solicitar essa cultura, dependendo um pouco do bom senso do médico para definir se há essa necessidade. Nesse caso, essa seria a única alternativa que poderia gerar alguma dúvida pelo manual.
[SCMV - SP - 2021] Embora a radiografia de tórax seja um importante meio de diagnóstico da tuberculose primária, alterações pulmonares não são demonstradas em até 15% dos casos. As principais alterações são: Opacidades parenquimatosas, Linfonodomegalia, Atelectasia, Padrão miliar e Derrame pleural
Verdadeiro ou falso
Verdadeiro!
V ou F
O padrão radiográfico de atelectasia na tuberculose costuma ser mais comum em crianças, unilateral, principalmente acometendo região hilar e paratraqueal direita, podendo se associar a outros padrões concomitantemente
Verdadeiro!
32. [HIAE - SP - 2021] Paciente sexo feminino, 36 anos, moradora de área livre, foi em consulta na UBS, referindo que está cursando com perda de peso importante, tosse e sensação de febre, mais ao final da tarde. Seus sintomas começaram há duas semanas. Foi, então, encaminhada para realização de radiografia de tórax, mostrada abaixo. O diagnóstico mais provável e seu tratamento:
CCQ: Reconhecer um quadro clínico clássico de tuberculose e saber que o tratamento é feito com esquema RIPE por 2 meses, seguidos de rifampicina e isoniazida por mais 4 meses
Mentorando, diante de um paciente vulnerável, com história de perda de peso, tosse e febre arrastadas, tuberculose tem que ser sua primeira hipótese diagnóstica! A radiografia reforça ainda mais nossa hipótese, com uma imagem de cavitação em hemitórax direito.
V ou F
Em pacientes pediátricos, há dificuldade de confirmação bacteriológica da tuberculose, pois a forma pulmonar nessa faixa etária é paucibacilar
Verdadeiro!
Seu quadro clínico pode se manifestar de 3 formas diferentes:
- Tuberculose primária: primoinfecção com surgimento de sintomas insidiosos, adenopatia hilar unilateral e caracteristicamente. paucibacilar, predominando em crianças e imunossuprimidos.
- Tuberculose latente: infecção controlada, assintomática.
- Tuberculose pós primária: reativação de infecção latente, com quadro clássico de tosse, febre vespertina, sudorese noturna e perda de peso (forma pulmonar), ou manifestações extrapulmonares.
Como a confirmação bacteriológica é mais difícil na infância, em que predomina a tuberculose primária, o diagnóstico considera outros critérios:
- Prova tuberculínica (PPD);
- Quadro clínico-radiológico;
- Contato com adulto acometido;
- Estado nutricional.
CCQ: saber diagnosticar tuberculose pulmonar em crianças
As crianças geralmente são paucibacilares, sendo muito difícil a identificação do agente pelos métodos tradicionais. Assim, há um escore que leva em conta clínica, exames radiológicos e prvas tuberculínicas, e a partir da pontuação, pode-se dizer que a criança tem ou não tuberculose pulmonar primária quando não se tem como confirmar a presença do agente etiológico.
Valores:
Mais de 40 pontos: muito provável = Tratar
Entre 30 e 35 pontos, é provável e cabe ao médico decidir ou não tratar
> 30 pontos: pouco provável, e a investigação deve continuar sem o tratamento ainda
Qual a forma extrapulmonar mais comum em pessoas soronegativas para HIV, ocorrendo mas em jovens?
Tuberculose pleural
49. [UNB - DF - 2007] Uma jovem com 15 anos de idade, apresenta há 4 semanas, sintomatologia constituída por tosse que elimina secreção amarelada, febre vespertina de 37ºC, sudorese noturna e perda de 8 kg no período. O exame físico revelou taquipnéia, taquicardia e crepitações inspiratórias difusas em ambos os pulmões. A radiografia de tórax indicou a existência de infiltrado pulmonar difuso micronodular. Com base nesse quadro clínico, julgue os itens subsequentes. O teste cutâneo PPD costuma ser negativo nessa forma de apresentação da doença.
Certo ou Errado?
CCQ: Conceitos em diagnóstico de TB miliar.
Questão meio específica né? Mas realmente, a TB miliar é conhecida por ter uma anergia no PPD e até no IGRA-Interferon. Pode ser porque o paciente que normalmente apresenta TB miliar tem alguma forma de imunossupressão que possa atrapalhar na resposta ao teste. Mas não há nada conclusivo.
Até 68% dos casos de TB miliar podem negativar ao exame do PPD, interessante né? De qualquer forma, vamos guardar o conceito e vamos para a próxima!
