Trouble dépressif (Item 64) Flashcards
Définition d’un trouble dépressif caractérisé ?
Définition d’un épisode dépressif caractérisé ?
Trouble dépressif caractérisé = trouble psy avec risque ↑é de suicide
Episode dépressif caractérisé :
- *- S’intègre** dans ≠ entités nosographiques : trouble dépressif caractérisé, trouble bipolaire
- Peut être comorbide d’un autre trouble psy : troubles anxieux, troubles addictifs)
- Peut être comorbide d’un trouble non-psy
Peut être isolé ou se répéter et succéder à des événements de vie
Physiopathologie ?
- Multifactoriel mêlant : FR génétiques et environnementaux
- Nombreuses descriptions, dysfonctionnements des :
* $ de neurotransmission monoaminergiques (sérotonine , noradrénaline, dopamine)
* Hormones du stress (cortisol)
* Mécanismes infl
* Neurotrophines (BDNF)
* Boucles fronto-sous-corticales
Epidémiologie :
Est-elle fréquente ?
Le risque suicidaire est-il impt ?
Age moyen du diag ?
Sex-ratio ?
Trouble dépressif caractérisé = pathologie freq
- Prévalence ponctuelle des EDC en France : 5%
- Prévalence vie entière : 11% hommes et 22 % femmes
=> risque suicidaire impt : 30-50% des tentatives de suicide et > 8 % des suicidés présentent un EDC au moment du passage à l’acte
Age moy :
- 1er EDC peut survenir à tout âge
- +freq chez l’adulte jeune
Sex-ratio :
- +freq chez femme à partir de l’adolescence : 1H/2F
- Indépendant de : l’ethnie, niv d’éducation et statut socio-économique
=> coûts (directs et indirects) conséquents pour société
=> haut niv de handicap : 1ère cause d’année de vie perdue en bonne santé dans le monde
Que faut-il pour poser le diag de trouble dépressif caractérisé (‘unipolaire”) ?
Poser diag d’un EDC dans le cadre du trouble dépressif caractérisé (« unipolaire »), il faut :
- Sémiologie telle que décrite infra
- Evolution > 15 jours
- Altération marquée du fonctionnement pro, activités sociales ou relations interpersonnelles
- Abs diag ≠el : effets physiologiques directs substance ou autre affection médicale
Quels sont les critères DSM 5 pour EDC ?
A/ : Au moins 5 symptômes présents sur une même période > 2 semaines et avoir représenté un changement par rapport à l’état antérieur
- Au moins 1 symptômes = humeur dépressive ou perte d’intérêt ou de plaisir
* N.B. : Ne pas inclure symptômes manifestement imputables à une affection générale (Humeur dépressive, ↓° marquée intérêt/plaisir, perte/gain poids significatif (5%) sans régime, insomnie/hypersomnie, Agitation/ralentissement psychomoteur, fatigue/perte d’énergie, dévalorisation/culpabilité, aboulie, pensées de mort)
B/ : Détresse cliniquement significative ou altération du fonctionnement social, pro…
C/ : non imputables aux effets physiologiques directs substance/affection médicale générale
D/ : Ne répond pas aux critères du trouble schizoaffectif et ne se superpose pas à une schizophrénie, à un trouble schizophréniforme, à trouble délirant ou à une autre trouble psychotique
E/ : jamais eu d’épisode maniaque ou hypomaniaque
Quelles sont les 3 grandes perturbations possibles dans le sd dépressif ?
- Perturbation psychoaffective
- Perturbation psychomotrice
- Perturbation physiologique
Quelles peuvent être les perturbations psychoaffectives ? (humeur, émotion, pensée)
Perturbation de l’humeur :
- Humeur dépressive/triste
- Sentiment pénible, douloureux, envahissant
- Quasi constante dans le temps : indépendant de l’environnement ou événements de vie
- Prédomine le +svt le matin, dès réveil + tendance à s’améliorer pdt journée
Perturbation des émotions :
- Anhédonie (= perte du plaisir) : presque tjrs présente à des d° divers
* S’évalue fct° du d° habituel d’intérêt du sujet : très variable d’une personne à l’autre
* Dans tous les domaines : vie affective, socio-professionnelle et loisirs
- Anesthésie affective
- Anxiétés, angoisses
Altérations du contenu de la pensée
- Culpabilité : reproches pour actes banals quotidiens/passés qui n’avaient jusque-là suscité aucune culpabilité
* Sentiment de dette envers famille, d’être un poids pour les siens → auto-accusation
- Idées de dévalorisation : perte de l’estime de soi, autodépréciation => sentiment d’incapacité, d’inutilité ou d’indignité
- Idées d’incurabilité
Idées suicidaires :
- Pensées centrées sur la mort (idées de mort) : nécessité de vivre ?
- Idées suicidaires avec ou sans plan précis pour se suicider
Quelles peuvent être les perturbations psychomotrices ? (cours de la pensée, cognition, ralentissement moteur)
Perturbations du cours de la pensée (ralentissement) :
- Bradypsychie : ralentissement des idées
- Ruminations : pensées répétées, centrées sur soi et à contenu (-)
- Monoidéisme : pensées répétées sur 1 seul contenu (-)
Altérations cognitives :
- Altérations [c]°
- Altérations mémoire
- Déficit de l’attention
- Indécision
Ralentissement moteur et comportemental :
- Bradykinésie : lenteur des mvt
- Hypomimie : ↓° expressions du visage voire amimie
- Bradyphémie : lenteur du discours
- Voix monocorde : aprosodie
- Clinophilie
- Incurie
- Aboulie = incapacité à exécuter les actes pourtant planifiés, grande difficulté à prendre des décisions ≠ apragmatisme = difficultés à entreprendre des actions par incapacité à planifier les activités
- Agitation : déambulations permanentes, l’incapacité à s’asseoir
* Svt liée à un état de tension interne ou d’anxiété
Quelles peuvent être les perturbations physiologiques ?
Perturbations du sommeil et des rythmes circadiens :
- Insomnie (+freq) : réveils nocturnes/précoces et/ou difficultés d’endormissement
- Somnolence (cf item 108)
Fatigue ou perte d’énergie :
- Fatigue : signe d’appel non-spécifique mais très freq
- Asthénie ou perte d’énergie possible en permanence
Perturbations des conduites alimentaires
- Perte d’appétit (anorexie) : +freq
- Autres cas : ↑° appétit et/ou modifications habitudes alimentaires = remplacement repas par prises rapides de nourriture, grignotage +/- permanent, appétence pour les sucrés
- Variations de poids : +svt perte, mais parfois gain
Perturbations de la sexualité
- ↓° désir et excitation sexuelle, hyposexualité
- Autres symptômes neurovégétatifs : digestifs, urinaires, cardiovasculaires, douloureux…
Quelles sont les différentes forme cliniques selon la symptomatologie possibles de l’EDC ?
Différentes formes cliniques des EDC
- Caractéristiques mélancoliques
- Caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur
- Caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeur
- Caractéristiques mixtes
- Caractéristiques atypiques
- Caractéristiques catatoniques
- Caractéristiques anxieuses
- Début dans le péri-partum (cf item 62)
- Caractéristiques saisonnières (cf item 62)
EDC mélancolique :
Définition ?
Quelle expression clinique ?
Définition = épisode dépressif d’intensité très sévère avec risque suicidaire ↑é
Expression clinique :
- Souffrance morale profonde, ralentissement moteur majeur +/- mutisme
- Anhédonie et/ou un manque de réactivité aux stimuli habituellement agréables (anesthésie affective), associés à pls des symptômes suivants :
* Humeur dépressive : découragement profond, sentiment désespoir, incurabilité
* Symptômes cliniques +marqués le matin
* Troubles du sommeil avec réveils matinaux précoces
* Agitation/ralentissement psychomoteur marqué
* Perte d’appétit ou poids significative
* Culpabilité excessive ou inappropriée
EDC psychotiques :
Caractéristique ? Quelles thématiques ?
Quelles sont les 2 sous-type d’après le DSM-5 ?
Qu’est-ce que le sd de Cotard ?
- Présence d’idées délirantes et/ou d’hallucinations
- Thématiques délirantes : +svt idées ruine, incapacité, maladie, mort, indignité, culpabilité
DSM-5 spécifie l’EDC avec caractéristiques psychotiques en 2 sous-types :
- EDC avec caractéristiques psychotiques congruentes à l’humeur : contenu des idées délirantes/hallu en rapport avec thèmes dépressifs
- EDC avec caractéristiques psychotiques non congruentes à l’humeur : contenu idées délirantes/hallu n’ont aucun rapport avec thèmes dépressifs (thème mystique…)
Sd de Cotard = négation d’organe = forme clinique particulière de l’EDC qui associe :
- **** Idées délirantes de négation d’organes ou
- **** Négation du temps (immortalité) ou
- **** Négation du monde (rien n’existe plus)
EDC mixtes :
Comment se définit-il ?
Au moins 3 sympt maniaques ou hypomaniaques présents pdt majorité des jours de l’EDC
EDC atypiques :
Quelles caractérisitques cliniques ?
- Réactivité de l’humeur qui s’oppose à l’habituelle tristesse quasi constante dans le temps
Autres symptômes peuvent être associés à cette réactivité de l’humeur :
- ↑° appétit ou prise de poids impte
- Hypersomnie
- Sensation membres lourds
- Sensibilité au rejet dans relations interpersonnelles ne se limitant pas à l’épisode
EDC avec caractéristiques anxieuses :
Quel est le risque majeur ?
Symptomatologie ?
- Agitation anxieuse : risque majeur de passage à l’acte suicidaire (raptus anxieux)
Principaux symptômes :
- Signes d’anxiété au 1er plan
- Sensation d’énervement ou tension intérieure
- Sensation d’agitation inhabituelle
- Difficulté à se concentrer en raison de l’inquiétude
- Peur que qq chose de terrible n’arrive
- Impression de perte de contrôle de soi-même
EDC catatoniques :
Définition du sd catatonique ?
Quelles sont les étiologies les +freq ?
Ex d’étiologie psy ?
Sd catatonique marqué par ensemble de symptômes psychomoteurs qui peuvent comprendre :
- Catalepsie (flexibilité cireuse)
- Négativisme
- Stéréotypies
- impulsions
- Echolalie
- Echopraxie
Etiologies les +freq = étiologies non-psychiatriques
Parmi étiologies psychiatriques : troubles de l’humeur++
Différentes formes selon l’évolution :
Trouble dépressif caractérisé isolé : définition ?
Trouble dépressif caractérisé récurrent : définition ?
Trouble dépressif persistant : définition ?
Trouble dysphorique prémenstruel : définition ?
Trouble dépressif caractérisé isolé : 1 unique EDC
Trouble dépressif caractérisé récurrent : au moins 2 EDC séparés d’une période sans symptôme d’au moins 2 mois consécutifs
Trouble dépressif persistant (anciennement trouble dysthymique) : <=> présence d’une humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, pdt la majorité des jours pdt au moins 2 ans (1 an pour les adolescents)
Trouble dysphorique prémenstruel (uniquement chez femme) : <=> présence de symptômes dépressifs pouvant être associés à une labilité émotionnelle marquée, anxiété impte ou symptômes physiques (tension des seins, douleurs articulaires ou musculaires) au cours de la plupart des cycles menstruels
Quelles sont les comorbidités psychiatriques fréquentes ? (6)
Quelles sont les comorbidités non-psychiatrique ?
Comorbidités psychiatriques :
- Troubles anxieux (50-70%) : trouble panique avec/sans agoraphobie, trouble anxieux généralisé, trouble obsessionnel compulsif, phobie sociale ou trouble stress post-traumatique
- Troubles addictifs (30%) : usages nocifs et dépendance OH, conso autres subst psychoactives (nicotine, cannabis, cocaïne…)
- Trouble schizophrénique : cas d’un épisode dépressif post-psychotique dans les suites d’un épisode de décompensation psychotique aigu (même si parfois difficile de le distinguer avec un trouble schizo-affectif)
- Troubles de conduites alimentaires : anorexie mentale, boulimie
- Troubles du contrôle des impulsions
- Troubles de la personnalité
Comorbidités non-psy :
- Pathologies CV, sd métabolique
- Pathologies endocriniennes, maladies infl chroniques, pathologies tumorales, maladies neurodégénératives…
Comment gradue-t-on l’intensité de l’EDC ? (3)
Léger : symptômes juste suffisants au diag d’EDC, peu de perturbations sociales/pro
Moyen : +de symptômes que nécessaire / perturbations sociales,pro modérées
Sévère : quasiment tous les symptômes / perturbations sociale,pro nettes
Evolution :
Forme isolée, récurrente, persistante (cf supra)
Comment définit-on une forme résistante aux ATD ?
Quels sont les facteurs de mauvais pronostics, prédictifs de rechutes ou récurrences dépressives ?
- Résistance au ATD : échec 2 ATD bien conduits (poso/durée)
Facteurs de mauvais pronostics, prédictifs de rechutes ou récurrences dépressives sont :
- Sexe féminin
- Histoire familiale de trouble de l’humeur
- Début précoce
- Nombre d’épisodes passés
- Durée +longue de l’épisode index
- Sévérité +impte de l’épisode index
- Persistance symptômes résiduels dépressifs
- Présence comorbidité psychiatrique ou non-psychiatrique
Quelles sont les complications possibles d’un EDC ? (4)
Complications
- Risque suicide++
- Désinsertion socio-pro
- Récurrences dépressives
- Comorbidités psychiatriques et non-psychiatriques
Quels peuvent être les diag différentiels psychiatriques ? (7)
Diag ≠el psychiatriques :
- Autres troubles de l’humeur (cf item 62) troubles bipolaires type I ou II
- Troubles délirants persistants : si symptômes psychotiques associés (cf item 61)
- Schizophrénie (cf item 61)
- Trouble personnalité (dont personnalité état-limite) (cf item 64)
- Trouble anxieux (cf item 64)
- Trouble obsessionnel compulsif (cf item 64)
- Troubles addictifs
Quels peuvent être les diagnostic différentiel non-psychiatrique ?
Toxiques :
- Substances psychoactives : OH, cannabis, amphétamines et cocaïne, **hallucinogènes
- Diag ≠el le +freq+++** : /!\ EDC peut néanmoins faire suite à prise initiale de substance
Neuro : tumeur cérébrale, SEP, AVC, début de démence ++si âgé, épilepsie focale (rare)
Endocriniennes : troubles thyroïdiens (hypothyroïdie), maladie de Cushing (hypercorticisme
Métaboliques : hypoglycémie, troubles ioniques, maladie de Wilson
Iatrogéniques : corticoïdes, interféron-alpha, bêta-bloquants, L-Dopa…
Que faut-il éliminer avant de conclure à un EDC ?
- Eliminer une étiologie non-psychiatrique ++
Quels sont les bilans sanguins, urinaires et d’imagerie dans le but d’éliminer une étiologie non-psychiatrique ?
Quel examen systématique dans le bilan pré-ttt des antipsychotique ?
Bilan sanguin :
- Glycémie capillaire, voire veineuse
- Ionogramme, calcémie
- Rein : urée, créatinémie
- NFS, plaquettes, CRP
- TSHUS
- BH
Bilan urinaire :
- Toxiques urinaires : cannabis, cocaïne, opiacés, amphétaminesImagerie
- Cérébrale :
* TDM cérébral en urgence si : 1er épisode ou autres épisodes s’il existe des signes d’appel neuro
- IRM si accès possible
- EEG : si 1er épisode ou autres épisodes s’il existe signes d’appel neuro
Autres examens selon points d’appels cliniques
Bilan pré-thérapeutique des antipsychotiques : ECG
Traitement :
Quand est-ce que l’hospitalisation des justifiée ? (4)
Quelle fréquence des consultation si PEC ambulatoire ?
Hospitalisation en psychiatrie justifiée si :
- Risque suicidaire ↑é ou mise en danger
- EDC sévère
- Episode avec caractéristiques mélancoliques ou psychotiques
- Formes sévères et/ou résistantes au ttt nécessitant réévaluation diag et ttt avec comorbidités complexes (psychiatriques : troubles anxieux sévères, troubles addictifs notamment, ou non-psychiatriques rendant l’état médical général préoccupant), ++ si isolement ou soutien socio-familial réduit
Si PEC ambulatoire : consultations rapprochées et régulières => 1x/semaine :
- Réévaluation systématique clinique, réponse au ttt et risque suicidaire
Quel est le bilan pré-thérapeutique clinique et paraclinique complet ?
- Poids, T°, TA, FC, état buccodentaires, IMC, mesure du périmètre abdominal
- NFS, plq, iono sang, glycémie, bilan lipidique (TG, cholestérol)
- Bilan rénal (urée, créatinémie)
- BH (GGT, ASAT, ALAT, PAL)
- Bilan thyroïdien (TSHus), BHCG
- ECG : QT ++
Traitement EDC :
Quel ttt de 1ère intention ?
Après cb de temps évalue-t-on la réponse au ttt ?
Quelles stratégies possibles après non-réponse d’un 1er ttt ATD ? (5)
1ère intention : ISRS, poso ↑ée progressivement → dose efficace en fct° tolérance (délai d’action de pls semaines, info patient)
Evaluation de la réponse au ttt :après au moins 2 semaines de ttt à dose efficace
Si non-réponse après 1er ttt ATD => pls stratégies :
- ↑° poso
- Changement de ttt ATD : même classe pharmacologique ou classe pharmacologique ≠
- Combinaison de 2 ttt ATD
- Stratégies de potentialisation : sels de lithium, hormones thyroïdiennes, antipsychotiques 2nd génération
- Stratégies non médicamenteuses
Quelles particularités du ttt chez l’enfant ? (3)
Le ttt ATD est-il systématique chez l’adolescent ?
- *- Poso adaptée** fct° du **poids
- Initiation +progressive** que chez l’adulte
- *- Surveillance médicale +rapprochée** que chez l’adulte (risque de levée d’inhibition)
- ATD non systématique chez l’adolescent : instauré qu’après pls consultations a visée diag et psychothérapeutique
Quelles particularités du ttt chez le sujet âgé ? (4)
- *- Poso adaptée** à fct° rénale et **hépatique
- Initiation +progressive** que chez l’adulte
- *- Surveillance médicale +rapprochée** que chez l’adulte (tolérance, risque hNa)
- Evaluation précise d’éventuelles interactions médicamenteuses
Quel ttt si caractéristique psychotique ?
Quel ttt adjoint en attendant l’effet des ATD ?
Quel ttt si insomnie ? quel risque ? quelle précaution en conséquence ?
Quelle RHD systématique dans le ttt des sd dépressif ?
Quelle surveillance ?
Formes cliniques avec caractéristiques psychotiques : ttt antipsychotique peut être associé
En attendant effet ttt ATD : si anxiété impte => ttt anxiolytique par BZD possible (item 72)
Si insomnie :
- Ttt hypnotique possible
- Risques dépendance => poso svt réévaluée et durée prescription limitée à 4 sem
Règles d’hygiène du sommeil systématiquement associées
Surveillance régulière clinico-biologique
- Efficacité/tolérance du ttt
- Evaluation risque suicidaire
- Evaluation risque virage maniaque sous ATD (item 72)
Quand peut-être disucté un arrêt du ttt d’un EDC isolé ?
Quand le risque de rechute est-il maximal ?
↕ ttt d’un 1er épisode dépressif caractérisé isolé : discuté 6mois - 1 an après obtention rémission clinique
Risque max de rechute : 6-8 mois après ↕ ttt
Quelle stratégie thérapeutique si trouble dépressif récurrent, dès 3ème EDC ?
Après rémission symptômes : ttt de maintien par : ATD avec molécule et posologie qui ont permis d’obtenir la rémission complète des symptômes
+/- psychothérapie pdt 18mois-2 ans
Comment définit-on la résistance thérapeutique ?
Résistante thérapeutique = échecs successifs de 2 ATD à dose efficace durant une durée suffisante d’au moins 6 semaines
Ttt non pharmacologique :
Quand est indiqué un ttt par ECT ? (3)
L’ECT peut-il fait l’objet d’un ttt d’entretien ?
ECT : formes les +sévères d’EDC
- Formes à caractéristiques mélancoliques, catatoniques ou psychotiques
- et/ou résistance/CI au ttt médicamenteux
- et/ou urgences vitales : risque suicidaire ou risque dénutrition/déshydratation
Certains cas : ECT d’entretien proposées svt 1x/mois durant pls mois pour prévenir rechute ou récidive dépressive
Quel autre ttt non médicamenteux est systématiquement indiqué ?
Peut-il suffire au ttt ?
Quelles techniques ?
Psychothérapies : soutien tjrs indiquée
- Monothérapie possible pour EDC d’intensité légère
- En association au ttt médicamenteux pour EDC d’intensité modérés à sévères
Fct° préférence patient et orientation médecin : ≠ psychothérapies peuvent être envisagées
- Thérapies ayant niv de preuve les +↑é = TCC et thérapies interpersonnelles
Quelle PEC sociale ?
ALD30 : PEC 100 %, avec exonération du TM pour troubles dépressifs récurrents/persistants
