Agitation et délires aigus (Item 346) Flashcards
Agitation
Définition ?
De quoi doit-elle être différenciée ? (2)
Définition :
- « Activité motrice excessive associée à un état de tension intérieure d’hyperactivité physique et psychique”
- Activité svt improductive et stéréotypée, comportements tels que :
- Marche de long en large, impossibilité de tenir en place, frottements des mains, tirailler ses vêtements, incapacité de rester assis »*
Doit être ≠ée de :
- Hyperactivité : motricité est orientée vers but
- Akathisie : nécessité impérieuse de se déplacer, mvt incessants des jambes…
Quels signes de gravité recherche-t-on ?
- *Sd confusionnel** possiblement à l’origine d’un état d’agitation
- Installation en un temps court
- Evolution fluctuante au long de la journée
- Anamnèse, ExCl, examen comp => étiologie de la confusion/conséquences
Autres signes de gravité :
- Déshydratation sévère, troubles hydroélectrolytiques
- Signes de sepsis, choc cardiovasculaire, détresse respiratoire aiguë
L’examen clinique recherche des signes orientant vers les très nombreuses étiologies possibles
Quel est le bilan minimal pour éliminer les étiologies pouvant mettre en jeu le pronostic vital/fonctionnel ?
Bilan biologique minimal élimine étiologies mettant en jeu le pronostic vital/fonctionnel :
- Glycémie et ionogramme, calcémie
- NFS, CRP
- Hémostase : si nécessité ttt par inj IM
- ECG : si nécessité antipsychotique à visée sédative
Quelle démarche étiologique doit-on suivre devant une agitation ?
1/ éliminer une étiologie non psychiatrique +++
2/ rechercher une étiologie en fct° du contexte
Chez une personne âgée :
Que recherche-t-on en 1ère intention ?
Quelles autres étiologies freq chez la personne âgée ?
Quelles étiologies psychiatriques peuvent être à l’origine d’une agitation ?
En 1ère intention on recherche :
- Iatrogénie médicamenteuse :
* Pls ttt peuvent => agitation dans cette population
* Tous les psychotropes, ++ :
* BZD : sd confusionnel à l’instauration ou sevrage après ↕ brutal
* ATD : confusion, sd sérotoninergique, virage maniaque ou hypomaniaque
* Autres ttt à risque parmi les +freq : corticoïdes, agonistes dopaminergiques, anticholinergiques (+rarement : antipaludéens, isoniazide, interféron
- Trouble hydro-électrolytique/métabolique
* Dysnatrémie, hypercalcémie
* Hyperthyroïdie
* Hypoglycémie
* Cause neurologique
- AVC, HSD ou extra-dural, crise convulsive, tumeur, démence débutante
Autres étiologies ensuite recherchées, freq chez personnes âgées :
- Infection : urinaire, pulmonaire
- Globe vésical ou fécalome
- OH aiguë/sevrage alcoolique (DT)
- Intoxication au NO
- Pathologie CV : EP, IDM
Pathologie psychiatrique ne peut être évoquée qu’après bilan clinique/paraclinique complet
- Agitation très rarement symptôme inaugural d’un trouble psy chez personne âgée
- Cependant, parmi ces pathologies on peut évoquer :
* EDC avec agitation anxieuse +/- symptômes psychotiques
* Episode maniaque, hypomaniaque ou mixte dans le cadre d’un trouble bipolaire à début tardif ou induit par ATD
* Attaque de panique isolée ou d’un trouble panique si les épisodes sont répétés
* Trouble délirant à type de jalousie ou de persécution
Chez un adulte jeune :
Quelles étiologies faut-il d’abord éliminer ?
Quels troubles psychiatriques peut-on alors évoquer ?
L’agitation est-elle un symptôme spécifique ?
En 1ère intention :
- Etiologie toxique (intoxication/sevrage)
* Intoxication subst psychoactives : OH, cannabis et autres hallucinogènes (LSD), psychostimulants (cocaïne, amphétamine, ecstasy)
* Sevrage de substance psychoactive, notamment alcool, héroïne, autres morphiniques ;
- Iatrogène :
* Les +freq : ATD, corticoïdes
* Effets paradoxaux des BZD : état d’agitation parfois incoercible
* Antipaludéens (méfloquine++) : contexte de voyage récent
- Pathologie infectieuse : méningo-encéphalite herpétique, neuropaludisme
- Pathologie métabolique (hypoglycémie) ou endocrinienne (hyperthyroïdie)
- Pathologie neuro non infectieuse : crise convulsive, AVC, hémorragique…
- Intoxication au NO
- EP…
1 fois ces diag éliminés, on peut envisager un trouble psychiatrique
- Agitation est totalement aspécifique=> tous les troubles psychiatriques possibles
- Abs d’ATCD, pathologies psy les +freq:
* Attaque de panique (crise d’angoisse aiguë) isolée/ trouble panique
* Episode maniaque, hypomaniaque ou mixte : trouble bipolaire, ou après ATD
* Contexte de post-partum +/- caractéristiques psychotiques
* EDC avec agitation anxieuse +/- caractéristiques psychotiques
* Trouble psychotique bref
* Trouble psychotique chronique débutant : schizophréniforme, schizophrénie, trouble schizoaffectif, trouble délirant
* Crise clastique d’un trouble de la personnalité (++personnalités borderline, antisociale ou histrionique) : mais = diag d’élimination
* Car diag trouble de la personnalité est impossible à poser en urgence
Chez un sujet avec ATCD psychiatrique :
Quelles causes iatrogéniques recherche-t-on après avoir éliminé une pathologie non-psychiatrique ?
Rechercher cause iatrogène ++ :
- Virage maniaque, hypomaniaque ou mixte après ATD
- Sd sérotoninergique : après initiation ATD
- Effet paradoxal des BZD
- Effets IIR des antipsychotiques : dyskinésie aiguë ou akathisie
- Sd confusionnel induit par psychotropes à action anticholinergique (ATD, tricycliques, antipsychotiques à visée sédative type lévomépromazine ou cyamémazine, correcteurs des effets secondaires extrapyramidaux des antipsychotiques…)
Traitement de l’agitation :
Quelle mise en condition ? si refus du patient ?
Hospitalisation en urgence : avec consentement si possible
Si refus/mise en danger : SPDT/SDRE
Traitement :
ttt étiologique ++
Si ttt médicamenteux symptomatique nécessaire : quel ttt possible ?
- BZD 1/2vie courte ou anxiolytique autre famille
- Antipsychotiques à visée sédative
Ex de BZD de 1/2 vie courte ?
Ex d’un autre anxiolytique ?
Quelle CI de ces ttt en urgence ? (2)
Lequel de ces ttt n’est pas recommandé en IM ? pourquoi ?
- BZD 1/2vie courte, ex : oxazépam VO
- Anxiolytique autre famille, ex : hydroxyzine VO
CI en urgence = IRespi et myasthénie
Si patient refuse ttt VO et voie IM nécessaire : préférable de ne pas utiliser de BZD car mauvaise biodispo par cette voie et durée d’action longue
Antipsychotique à visée sédative :
Réservée à quelle situation ? pourquoi ?
Quelle mlc en VO ?
Quelle mlc en IM (utilisé en cas de refus) ?
Quelle mlc n’est pas recommandée en IM ? pourquoi ?
Quelle CI absolues de leur utilisation en urgence ? (3)
Réservés aux d’états d’agitation très sévères car peuvent aggraver troubles de la vigilance, et ne devraient pas être administrées sans ECG préalable (risque TdR si QT long)
Ex : cyamémazine, lévomépromazine, loxapine VO
Si refus, haldol ou loxapine IM
Cyamémazine en IM NON recommandée car risque impt d’allongement du QT
CI absolues en urgence :
- Celles des anticholinergiques : glaucome à angle fermé + adénome de la prostate
- Sd du QT long
Rq :
Tjrs privilégier monothérapie
Prendre le temps d’évaluer l’effet du 1er ttt
Eviter l’escalade des doses avec des effets cumulatifs différés sur la vigilance
Si agitation liée à un trouble psychiatrique : doit-on introduire immédiatement un ttt étiologique
- Non : ttt du trouble différé pour permettre évaluation sémiologique et bilan pré-ttt
Traitement non pharmacologique de l’agitation :
Quelles règles générales à suivre à ce sujet ?
PEC relationnelle :
- = contact verbal avec climat de confiance, facilitant alliance thérapeutique, comportement empathique peut prévenir un passage à l’acte
- Obligation médicale puisqu’elle désamorce un nombre impt d’agressivité
- Obligation médico-légale car contention physique/chimique ne peut se justifier qu’après échec de la PEC relationnelle
Règles générales à appliquer :
- Environnement le +calme possible, chambre éclairée
- Prévention risque d’auto et hétéro agression, y compris involontaire : enlever tous les objets dangereux, fermer les fenêtres…
- Mesures de contention évitées au max car contention physique peut aggraver sd confusionnel
- Si indispensable du fait de la dangerosité du patient pour lui-même/entourage : durée limitée au temps d’obtenir une sédation médicamenteuse efficace
Délire aigu
Définition du DSM 5 ?
Apparu depuis moins de cb de temps pour le qualifier “d’aigu” ?
DSM 5 = « une croyance erronée fondée sur une déduction incorrecte concernant la réalité extérieure, fermement soutenue en dépit de l’opinion très svt partagée et de tout ce qui constitue une preuve incontestable et évidente du contraire. Il ne s’agit pas d’une croyance habituellement partagée par les autres membres du groupe ou sous-groupe culturel du sujet (ex : il ne s’agit pas d’un article de foi religieuse) »
Caractère aigu <=> <1mois
Quels sont les 5 points sur lesquels caractérisons-nous le délire aigu ?
- Thème
- Mécanisme
- Systématisation
- Adhésion
- Retentissement émotionnel et comportemental
