Trouble de la marche et de l'équilibre (Item 107/128)

Question 1

Peut exister en dehors de tout trouble neuro : vieillissement physiologique

Définition de la mache ?

Quelles sont les 2 phases d’un cycle de marche ?

Answer 1

Marche = production motrice très automatisée qui échappe largement au contrôle conscient

• Activité alternée des MI : succession de doubles appuis et d’appuis unilatéraux
• Activité rythmique et cyclique de fond + modulations nécessaires à l’adaptation à l’environnement, aux caractéristiques de la personne et à sa volonté

Cycle de marche est constitué de 2 phases :

• 1 phase d’appui : double appui antérieur de réception, puis appui unilatéral, pied à plat
• 1 phase oscillante : débute par double appui postérieur d’élan puis phase oscillante

Question 2

D’où est déclenchée la commande de marche ?

Quels rôles des noyaux gris centraux ?

Quelles sont les afférences sensorielles intervenant dans le contrôle de la marche ?

Quel rôle au niv des circuits cortico-sous-corticaux ?

Answer 2

• Locomotion déclenchée des «régions locomotrices” au niv du tronc cérébral

Noyaux gris centraux
- initiation, programmation (=> quasi-constance des troubles de la marche dans sd parkinsoniens)

Afférences sensorielles intervenant dans le contrôle de la marche sont plurimodales :

• Somatiques : proprioceptives, cutanées
• Céphaliques : vestibulaires, visuelles, auditives
• Circuits cortico-sous-corticaux entre striatum, pallidum, thalamus, cortex moteur/prémoteur (dont l’aire motrice supplémentaire), cortex pariétal => contribution essentielle à la programmation des diverses séquences (++initiation, exécution, coordination visuomotrice)

Question 3

Comment évalue-t-on la sévérité du trouble dans la vie quotidienne ? (

Answer 3

Sévérité du trouble évaluée dans la vie quotidienne :

• *- Chutes** ou «presque chutes»
• Conséquences en termes de morbidité : traumatismes, #, H°
• Ou autonomie : sorties non accompagnées avec ou sans transports en commun, sorties accompagnées, abs de sorties du domicile
• Capacité des sujets à monter (force)/descendre un escalier (équilibre)
• Autonomie pour activités (ménage, cuisine)/gestes quotidiens (habillage, toilette
• Utilisation canne, fauteuil roulant, déambulateur

Question 4

Qu’évoque une instabilité révélée à l’épreuve de Romberg ?

Quelles lésions sont évoquées si défaut des rélfexes posturaux d’anticipation ?

Answer 4

• Instabilité révélée à l’épreuve de Romberg évoque ataxie Proprioceptive, vestibulaire ou cérébelleuse
• Réflexes altérés si lésion des noyaux gris centraux ou régions frontales

Question 5

Quels troubles de la position du tronc peuvent exiter : dans le plan sagittal? dans le plan frontal ?

Answer 5

Dans le plan sagittal : flexion (camptocormie) ou extension du tronc, de la nuque (antécolis, rétrocolis)

Dans le plan frontal : pisa sd = inclinaison latérale marquée du tronc

Question 6

Equilibre dynamique - marche :

Comment peut-on mettre en évidence un romberg normal en statique ?

Answer 6

• marche funambulesque

Question 7

Quels sont les grand tirroires de marche pathologiques ? (6)

Answer 7

• Marche douloureuse
• Marche ataxique
• Marche déficitaire
• Marche hyperkinétique (mvt anormaux)
• Marche kypokinétique (à petits pas)
• Marche psychogène

Question 8

Quelles sont les étiologies des marches :

• Ataxique ?
• Déficitaire ?
• Hyperkinétique ?
• Hypokinétique ?
• Psychogène ?

Answer 8

Marche ataxique

• Cérébelleuse
• Vestibulaire
• Proprioceptive

Marche déficitaire

• Centrale
• Périphérique

Marche hyperkinétique (mvt anormaux)

• Dystonie
• Chorée
• Tremblement : essentiel, orthostatique

Marche hypokinétique (à petits pas)

• Sd parkinsoniens
• Hydrocéphalie chronique (ou hydrocéphalique à p° N)
• Etats lacunaires

Marche psychogène

• Marche précautionneuse
• Phobie de la marche
• Marches somatomorphes et simulations

Question 9

Marche douloureuse :

Ppales causes chez la personne agée ?

Answer 9

Causes ppale chez personne âgée

• Lombosciatique
• Canal lombaire étroit arthrosique
• Coxarthrose/gonarthrose
• AOMI
• Pb podologiques

Question 10

Marche ataxique cérébelleuse :

Caractéristiques du romberg ?

Existe-t-il une anomalie des réflexes posturaux ?

Caractéristiques de la marche ? (3)

Quelles sont les ppales étiologies ? (6)

Answer 10

• Romberg : multidirectionnelle, Non majorée à l’occlusion des yeux
• Sans anomalie des réflexes posturaux

Marche : ébrieuse, polygone de sustentation élargi, marche funambulesque précocement altérée

Ppales étiologies
- OH
- SEP
- AVC
- Ataxie cérébelleuse héréditaire :
* Autosomique récessive à début précoce +svt : ataxie de Friedreich ++, déficit en vit E
* Autosomique dominante à début +tardif > 30 ans : mutations SCA
- Tumeur, sd paranéoplasique (sd des Ac anti-Yo femme, +svt lié à un KC de l’ovaire)
- Maladie de Creutzfeldt-Jakob

Question 11

Marche ataxique vestibulaire :

Quels symptômes ? (1, 2)

Answer 11

• Sd vestibulaire périphérique : bruyant, vertige rotatoire + vomissements et signes végétatifs
  => marche + station debout impossible

A distance des vertiges :

• Anomalies de la marche/équilibre latéralisées du côté de la saccade lente du nystagmus vers le côté malade (déviation moins systématique si vertiges centraux)
• Marche précautionneuse

Question 12

Marche ataxique proprioceptive :

Physiopathologie : atteintes de quelles voies ?

Quels signes cliniques ? (romberg, réflexes posturaux?, statique, marche)

Quelles sont les ppales étiologiques ? (3)

Answer 12

Physiopathologie :
- Atteinte des voies proprioceptives périphériques : fibres sensitives myélinisées de grand diamètre, gg rachidien post
- Atteinte voies proprioceptives centrales : cordons post de la moelle et relais
=> déficit Se profonde : vibrations, sens de position et de mvt => ataxie +/- tremblement

Clinique :

• Romberg : très perturbée, aggravée à la fermeture des yeux
• Réflexes de posture normaux
• Polygone de sustentation élargi
• Marche talonnante : appui au sol mal contrôlé et contact parfois violent

Ppales étiologies

• Maladie de Biermer
• Neuronopathies sensitives : dysimmunitaires ou paranéoplasiques en rapport avec sd anti-Hu d’un KC anaplasique à petites cellules du poumon
• Neuropathies infl : lgM monoclonale, polyradiculonévrites

Question 13

Marche déficitaire centrale :

Que s’installe-t-il après un certain temps ?

Quels sd les +freq ?

Answer 13

1/ Séquelles AVC : hémiparésie/hémiplégie => fauchage, MS homolatéral fixé en adduction

2/ Paraparésies avec spasticité => marches très en raidies (marche «en ciseaux»)
- II^R à des affections de la moelle spinale : SEP, myélite, comp° tumorale/mécanique, paraparésie spastique héréditaire

• *3/ Claudication médullaire intermittente**
• => fatigabilité des MI à la marche, indolore + sd pyramidal aux MI qu’il faut savoir rechercher après avoir fait marcher le patient
• Symptomatologie aux MS => rechercher myélopathie cervico-arthrosique

4/ Troubles sensitifs/sphinctériens possibles dans certaines étiologies => ataxie proprioceptive pouvant s’intriquer au déficit moteur

Question 14

Marche ataxique périphérique :

Quels sont les 2 types d’atteinte ?

Answer 14

• Neuropathie périphérique : déficit prédomine svt sur extrémités => steppage
• Affections musculaires : topographie déficitaire svt symétrique et à prédominance proximale => démarche dandinante +/- déficit axial => attitude dite en« roi de comédie»

Question 15

Marche hyperkinétique par dystonie :

Quels aspects cliniques possibles de la marche ? (2)

Quel test systématique devant un telle marche ?

Quelles étiologies ?

Answer 15

Aspects cliniques très variables selon les forme

• Pseudo-steppage : marche «en héron» avec élévation des genoux
• Marche pseudo-spastique : «marche de dromadaire» par flexion-extension alternative du tronc
• Test de dopa-Se systématique

Ppales étiologies

• Dystonies généralisées héréditaires (mutation DYT1)
• Dystonie dopa-sensibles
• Maladie de Parkinson surtout à début précoce d’origine génétique (mutations de la parkine), les anoxies néonatales

Question 16

Marche hyperkinétique par chorée :

2 ppale étiologies ?

Answer 16

• Dyskinésies induites par la L-dopa chez parkinsoniens
• Maladie de Huntington
  * Atteinte sévère des réflexes posturaux
  * Sd akinétique, mvts choréodystoniques axiaux et des mbres
  * Marche svt perdue pdt l’évolution et chutes freq parfois très traumatisantes d’autant que le patient anosognosique et impulsif prend peu de précautions

Question 17

Marche hyperkinétique par tremblement :

Quels sont les 2 types de tremblement possibles ? (2)

Answer 17

• Tremblement essentiel
  * Peu symptomatique : discret trouble de l’équilibre possible
• Tremblement orthostatique
  * Tremblement de freq ↑^ée (14-18 Hz) touchant ++MI et non perçu par patient qui se plaint d’une sensation d’instabilité/dérobement en position debout immobile
  * Marche non touchée
  * EMG des MI réalisé en position debout immobile => confirmation diag

Question 18

Marche hypokinétique des sd parkinsoniens :

Quelles sont les caractéristiques de la marche dans la maladie de parkinson : au début ? (7) +tardivement ? (5)

Quels sont les autres sd parkinsoniens ?

Answer 18

Forme de début :

• Marche ralentie par ↓_° longueur d’enjambée
• Tronc incliné en avant
• Mbres en légère flexion avec perte du balancement du bras
• Prédominance sur un hémicorps constante et très bonne dopa-Se
• Patient normalise sa marche avec effort de volonté
• Cadence du pas ↑^ée pour compenser perte de longueur du pas
• Pas ou peu de troubles posturaux

Formes +tardives :

• Longueur du pas < et seulement partiellement corrigeable par la volonté ou indiçage externe visuel (bandes au sol)
• 1/2-tour décomposé
• Signes peu Se à la L-dopa apparaissent :*
• Enrayage cinétique = freezing (piétinement sur place) d’abord au démarrage/passage étroit/demi-tour puis pouvant survenir à tout moment => chutes en avant
• Perte progressive des réflexes posturaux => chutes plutôt vers l’arrière

Autres sd parkinsoniens :
- Atrophie multisystématisée dans sa forme parkinsonienne ou cérébelleuse
- Paralysie supranucléaire progressive
* Ils => troubles posturaux et locomoteurs +précoces/+sévères que maladie de Parkinson => chutes en début d’évolution qui doivent remettre en cause le diag de maladie de Parkinson
- Iatrogènes (++neuroleptiques/apparentés) : svt dyskinésies bucco-lingui-faciales

Question 19

Marche hypocinétique par hydrocéphalie

Comment définit-on cette hydrocéphalie ?

Touche sutout quelle population ?

Quelles sont les étiologies possibles ?

Quelle est la triade clinique de l’hydrocéphalie ?

Answer 19

• Hydrocéphalie communicante (sans HTIC) par obstruction des espaces méningés au niv des citernes de la base
• Epidémiologie : sujet âgé

Etiologies :

• Idiopathique
• Secondaire : TC, hémorragie méningée, méningite survenus pls décennies +tôt

Traidae clinique de Hakim et Adams :

• Troubles de la marche/équilibre
• Troubles mictionnels
• Sd démentiel de type sous-cortico-frontal

Question 20

Trouble de la marche/équilibre de l’hydrocéphalie :

Réfelxes posturaux ? caractéristiques de la marche ?

Answer 20

- Réflexes posturaux très perturbés
- Marche lente, à petits pas, ballant bras conservé
- Elargissement polygone de sustentation
- Freezing 1/3
- Aimantation à la marche
* <=> patient avance en faisant glisser ses pieds qui restent collés au sol
* Trouble parfois considéré comme trouble praxique de la marche à l’origine d’une perte de la capacité à générer un pas normal
* Peut => perte complète de la marche, patient restant debout immobile, incapable d’avancer

Question 21

Quelle imagerie permet la confirmation diag de l’hydrocéphalie ? caractéristiques ? (3)

Quelle vitesse dans l’évolution ?

Quel ttt ?

Answer 21

• *IRM cérébrale**
• *- Dilatation tétraventriculaire
• Atrophie corticale comparativement modérée**
• Plages d’hyposignal T2 autour des ventricules <=> traduction résorption trans-épendymaire du LCS

Evolution : lentement progressive

Traitement : dérivation ventriculo-péritonéale qui => amélioration inconstante des troubles

Question 22

Marche hypocinétique par états lacunaires :

Quels troubles sont associés dans les états lacunaires ? (3)

Survient sur quel terrain ?

Quels signes cliniques ? (rélfexes, ballants)

Quelle imagerie permet la confirmation diag ? quelles caractéristiques ?

Quelle évolution ?

Answer 22

Troubles de la marche/équilibre complexes, associés à

• Troubles cognitifs frontaux
• Sd pyramidaux
• Sd pseudo-bulbaire

Terrain : HTA sévère

Tableau clinique associe

• Ataxie
• Anomalies sévères des réflexes posturaux => instabilité parfois majeure
• Marche hypokinétique (petit pas) +/- freezing
• Ballant du bras conservé
• Apraxie à la marche
• Facteurs attentionnels peuvent jouer un rôle impt dans les chutes

Imagerie : => confirmation diag
- IRM cérébrale : images caractéristiques sous forme de multiples hypersignaux au sein des noyaux gris centraux

Evolution : par poussées entrecoupées de rémissions partielles

Question 23

Astasie-abasie :

Définition ?

Peut- rattachée à quels types de lésion ?

Answer 23

= instabilité à la station debout avec rétropulsion spontanée (astasie) + incapacité de marcher

Peut être rattaché en imagerie cérébrale à :

• Lésion frontale
• Hydrocéphalie
• Etat lacunaire
• Idiopathique : astasie-abasie pure

Question 24

Quels sont les 3 types de marche psychogène ?

Answer 24

• Marche précautionneuse
• Sd post-chute
• Troubles somatomorphes, simulation
• Dépression, hystérie

Question 25

Marche pércautionneuse :

Définition ?

Sujets +svt touchés ?

Autonomie est-elle atteinte ?

Cause ?

Answer 25

• = marche ralentie, prudente, sans déficit majeur, marquée par recherche d’appuis et le besoin d’une réassurance/présence
• Sujets âgés, +svt femme
• Autonomie respectée : seules certaines situations très anxiogènes sont évitées (foule, transports en commun
• Cause : sensation éprouvée par le sujet, justifiée ou non, d’une instabilité

Question 26

Phobie de la chute = sd post-chute

Physiopathologie ?

Quelle clinique à la phase aiguë ?

Quelle clinique à la forme vieilli ?

Quelle évolution ? (2)

Quel ttt ? Les psychotropes ont-ils un effet impt ?

Quels facteurs pronostiques défavorables ? (3)

Answer 26

• = étape ultérieure, déclenchée +svt par chutes, surtout si sujet resté longtemps au sol

Phase aiguë clinique :

• *- Peur panique** de marcher, anxiété
• *- Perte** des **initiatives
• Refusdemobilisation, tendancerétropulsiveavecflexiondesgenoux** lors du lever du fauteuil aidé par l’examinateur
• Si patient est poussé à faire qq pas : s’agrippe à l’examinateur/meubles/murs, au prix de postures hasardeuses à haut risque de chute
• Toute tentative de lâcher le sujet => réactions anxieuses majeures

Forme vieillie :

• Sd de régression psychomotrice : confinement au domicile, peur de sortir/tomber, rétropulsion à la station debout avec appui du pied sur talon/orteils en griffe
• Marche précautionneuse, pieds aimantés au sol, mains s’agrippant aux meubles ou à l’examinateur => stasobasophobie

Evolution :

• Réversible si sd post-chute PEC précocement
• En l’absence de PEC rapide : spé et multidisciplinaire => évolution inexorable → perte d’autonomie complète

Traitement :

• Rééducation intensive = seul ttt parfois efficace
• Psychotropes peu d’effet

Facteurs pronostiques défavorables :

• Incapacité à se relever du sol
• Temps au sol >1h
• ATCD de chutes

Question 27

Chute chez la personne âgée :

Que faut-il penser à rechercher à l’interrogatoire ?

Quels sont les facteurs intrinsèques et extrinsèques de chute ?

Answer 27

• Notion de malaise/PC ++

Facteurs intrinsèques sont liés

• Au vieillissement N
• *- Prise de médicaments
• Processus pathologiques** divers : CV, neuro…

Facteurs extrinsèques sont liés à :
- L’environnement : ++habitat

Question 28

Quels sont les ppaux médicaments et mécanismes responsables de chute ?

Answer 28

• Effet sédatif : barbituriques, BZD hypnotiques ou non, antalgiques et anticonvulsivants
• Sd extrapyramidal : neuroleptiques
• HTO : antihypertenseurs (β-bloquants, diurétiques)
• L-dopa et agonistes dopaminergiques, ATD
• Troubles de conduction et du rythme cardiaque : antiarythmiques (++digitaliques), diurétiques hypokaliémiants (torsades de pointe), βbloquants

Question 29

Cf cours (lecture rapide)