Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face (Item 97) Flashcards
Céphalées primaires :
Lesquelles peuvent évoluer par crises paroxystiques ? de façon continu et quotidien ?
Comment se fait le diag d’une céphalée primaire ? a quoi servent les examens complémentaires ?
- Crises paroxystiques : migraine, algie vasc face, céphalée de tension épisodique
- Mode continu et quotidien : céphalée de tension chro, migraine chro, avec ou sans abus médicamenteux
- Diag d’une céphalée IR est clinique++
- Examens complémentaires par définition normaux et ne servent qu’à écarter une cause IIR
Quelles sont les 2 étapes du diag (+) d’une céphalée primaire ?
- Eliminer une céphalée secondaire
- Préciser la nature du type de céphalée primaire
Quand évoque-t-on une céphalée secondaire ?
Peut-on poser le diag de céphalée primaire sur un tout 1er épisode de céphalée ?
- Si maux de tête pour la 1ère fois depuis des jours/semaines/mois ou ATCD de céphalée IR mais nouvelle céphalée ≠ des dlr usuelles, à début progressif/brutal
- Diag de céphalée IR ne doit pas être posé lors d’un 1er épisode chez un sujet n’ayant jamais eu mal à la tête auparavant
Devant des céphalées habituelles/anciennes : quels sont les 2 profils évolutifs que l’on distingue ?
Pour ces 2 profils évolutifs : quels sont les ppales étiologies ?
- Céphalées survenant moins de 15j/mois, par crises paroxystiques
- Céphalées freq > 15j/mois ou quotidiennes
Si céphalées survenant moins de 15j/mois, par crises paroxystiques, 2 ppales causes :
- Migraine
- Céphalée de tension épisodique
- Rarement une algie vasculaire de la face à crises peu freq
Si céphalées freq > 15j/mois ou quotidiennes :
- Céphalée chronique quotidienne [CCQ] :
Dans le cadre d’une céphalée chronique quotidienne que recherche-t-on dans un premier temps ?
Céphalée chronique quotidienne [CCQ] :
- 1ère étape = exclure céphalée IIR si existent signaux d’alerte :
Terrain et ATCD médicaux
- Âge> 50 ans
- Abs de céphalée IR préalable (céphalée aiguë ou CCQ de nova)
- Affection générale (néoplasie, maladie systémique, VIH, immunosuppression, etc.)
- Grossesse ou post-partum
- Apparition consécutive à une prise médicamenteuse
- Obésité (HTIC idiopathique)
- Traumatisme crânien
Caractéristiques de la céphalée
- Céphalée de nova (brutale ou progressive)
- CCQ <1an
- Céphalée en coup de tonnerre (max en <1 min et intense)
- Provocation/majoration par la toux, l’effort physique ou manoeuvres de Valsalva
- Majoration par le décubitus (céphalée de fin de nuit, matinale)
- Caractère orthostatique (apparition/majoration debout et soulagement en décubitus, évoquant une hypotension intracrânienne)
- Présence de symptômes neurologiques ou d’une BAV transitoire (éclipses, amaurose) ou progressive
- Confusion mentale, somnolence
Données de l’ExCl
- Anomalies à l’examen clinique neurologique
- Fièvre
- Nuque raide
- Douleur et induration des artères temporales
- OEdème papillaire au FO
- Pression artérielle très élevée
Mirgraine :
A quoi est-elle liée ?
Comment se transmet la migraine ?
Qu’est ce qu’un autra migraineuse ?
La migraine avec aura est un FR indépendant de quel évènement ?
A quoi est liée la céphalée dans la migraine ?
- Due à une excitabilité neuronale anormale, sous-tendue par une prédisposition génétique complexe et modulée par des facteurs environnementaux intrinsèques (hormones) ou extrinsèques (stress, aliments…)
Transmission :
- *-** Polygénique
- SAUF migraine hémiplégique familiale : variété rare de migraine autosomique dominante
Aura migraineuse : sous-tendue par un dysfonctionnement transitoire cortical à point de départ occipital qui se propage lentement vers l’avant : la dépression corticale envahissante
Migraine avec aura :
- = FR indépendant d’infarctus cérébral surtout chez femme <45 ans
- Risque ↑ si cofacteurs : tabac et contraception oestroprogestative
Céphalée :
- Liée à l’activation du $ trigémino-vasculaire => infl périvasculaire
- Dlr transmise par le nerf trijumeau au tronc cérébral puis relayée → thalamus
Epidémiologie :
Quelle prévalence ?
Quelles sont les 2 variétés de migraine ?
Sex-ratio ?
A quel âge peuvent débuter les crises ?
- Prévalence : 15 %, 1 des affections neuro les +freq
2 variétés :
- Migraine sans aura (MSA), +freq (6-10%)
- Migraine avec aura (MAA) : céphalée précédée/accompagnée de sympt neuro transitoires (3-6%)
- Certains n’ont que des crises de MSA, d’autres que des crises de MAA, d’autres les 2
Sex ratio : 3femme/1homme
- Crises peuvent débuter à tout âge : 90% débutent < 40 ans
- Rq: touche 5-10% des enfants, sans ≠ entre les 2 sexes avant la puberté*
Quels sont les critères ICHD-3 sur lesquels repose le diag de migraine sans aura ? avec aura ?
Migraine sans aura
A : Au moins 5 crises répondant aux critères B à D
B : Crises de céphalées durant 4-72h (sans ttt)
C : Céphalées ayant au moins 2 des caractéristiques suivantes :
- topographie unilat’
- pulsatile
- intensité modérée ou sévère
- aggravée par ou entraînant l’évitement des efforts physiques de routine (marcher, monter les escaliers)
D : Durant la céphalée, au moins 1 des suivants:
- nausées et/ou vomissements
- photophobie et phonophobie
E: N’est pas mieux expliquée par un autre diag de l’ICHD-3
Migraine avec aura typique
A: Au moins 2 crises répondant aux critères B et C
B : Aura comprenant des troubles visuels, sensitifs et/ou de la parole ou du langage, tous entièrement réversibles, mais pas de symptôme moteur, basilaire ou rétinien
C: Au moins 2 des 4 caractéristiques suivantes :
- au moins 1 symptôme de l’aura se dvpe progressivement en 5min et/ou les ≠ sympt de l’aura surviennent successivemt
- chaque sympt de l’aura dure 5-60 minutes
- au moins 1 symptôme est unilatéral
- l’aura est accompagnée, ou suivie dans les 60 min, par céphalée*
D : N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD-3 et un AIT a été exclu
Quelles sont les caractéristiques en TDM/IRM ?
Dans une migraine sans aura : quand indique-t-on une imagerie cérébrale ?
Dans une migraine avec aura : quand indique-t-on une imagerie ?
Quelle imagerie ?
- TDMc/IRMc : normale
* IRM peut cependant montrer des hypersignaux non spé de la subst blanche cérébrale chez les migraineux avec aura
Migraine sans aura, imagerie cérébrale indiquée seulement pour éliminer pathologie si :
- Céphalées se modifient notablement (céphalée inhabituelle)
- S’accompagnent d’une anomalie à l’ExCl
- Débutent après 50 ans (cf tableau des signaux d’alerte des CCQ)
Migraine avec aura, IRM cérébrale recommandée
- Devant toute aura atypique (basilaire ou hémiplégique), à début brutal, prolongée >1h, survenant tjrs du même côté, et/ou sans symptômes visuels,
- si anomalie à l’ExCl
=> TDM cérébral sans inj et si TDM normal => IRM cérébrale avec inj gado et angio-IRM art et veineuse, dans un délai à apprécier en fct° du contexte (en urgence devant toute céphalée brutale ou rapidement progressive)
Caractéristiques cliniques d’une migraine sans aura : début? délai avec intensité max? intensité? latérlité? aggravée par ? améliorée par? signes associés ? chez l’enfant ?
- Crise svt précédée de prodromes : irritabilité, asthénie, somnolence, faim, bâillement
- Céphalée migraineuse débute progressivement en journée ou fin de nuit
- Atteint son maximum en qq heures et dure 1/2-journée à qq jours
- Svt pulsatile, unilat’ et à bascule
- Intensité : modérée → sévère
- Aggravée par : activités physiques de routine (marcher), lumière, bruit
- Améliorée par : repos, obscurité
- Nausées/vomissements freq
- Chez l’enfant : pâleur associée, dure svt <4h et calmée par le sommeil
Quelles sont les caractéristiques des auras typiques ?
Sympt neuro :
- Transitoires, progressifs et successifs
- «positifs» : vision de lumière, taches, paresthésies ou
- «négatifs» : déficit visuel, sensitif ou du langage
Quelles sont les différentes aura possibles ? (5)
- Aura visuelle
- Aura sensitive
- Aura aphasique
- Aura du tronc cérébral
- Aura motrice
Aura visuelle : :
Quelle freq ?
Quels sont les signes cliniques ?
- La +freq : 99% ont une aura visuelle et 90% ont une aura purement visuelle
Phénomènes (+) (persistant les yeux fermés) et/ou (-) :
- *- Binoculaires**
- Débutent au centre ou à la périphérie du CV
- *- Progressent doucement** pour gagner hémichamp visuel ou les 2, puis s’évacuent
Phénomènes (+) de forme variable :
- *- Classique** «scotome scintillant » : peu freq en pratique : point lumineux dans une partie du CV des 2 yeux, s’élargissant en ligne brisée et laissant place à un scotome central, lui-même de régression progressive
- *- Phosphènes
- Tachesangulaires ou arrondies,lignes brisées
- Halos lumineux** noirs, blancs ou colorés, brillants +que mats
- Parfois complexes : vision kaléidoscopique, troubles de la perception visuelle, (métamorphopsies), voire hallucinations visuelles élaborées
Phénomènes (-) : aussi freq et divers :
- flou visuel, trou dans le CV (scotome), HLH, et parfois cécité
Aura sensitive :
Est-elle systématique ?
quels phénomènes (+) ? quels phénomènes (-) ?
- Pas obligatoirement à chaque crise (début : svt après troubles visuels)
Phénomènes (+) :
- Paresthésies indolores débutant aux doigts/lèvres, puis s’étendant → coude et/ou hémiface du même côté, +rarement à l’ensemble de l’hémicorps, selon une« marche migraineuse» caractéristique
Phénomènes (-), moins freq :
- *- Hypoesthésie au tact**, à la dlr, +/- perturbation sens positionnel
- Faisant suite aux paresthésies ou isolés
Aura aphasique :
Quels signes ?
Quand débute-t-il ?
- Manque du mot, dysarthrie ou aphasie totale
- Démarrent après troubles visuels ou sensitifs
Aura basilaire :
Quels signes cliniques ?
- Troubles visuels bilat’ (parfois cécité corticale)
- Troubles sensitifs bilatéraux
- Vertige, hypoacousie, ataxie, diplopie, et/ou somnolence
Aura motrice :
Quelle caractérisitque clinique ?
Quelles sont les 2 formes possibles ?
Est-elle associée aux autres symptômes d’aura ?
- Faiblesse motrice concerne 1 ou 2 hémicorps
- Migraine dite «hémiplégique» : peut-être sporadique ou familiale
- S’installe progressivement, en marche migraineuse, tjrs associée aux autres sympt de l’aura (visuels, sensitifs, aphasiques et/ou basilaires)
Quelle CAT sur les migraines basilaire/hémiplégique ?
Quel est le déroulement classique des auras ?
Existe-t-il des auras isolées ?
- Migraines «basilaire» / hémiplégique => tjrs explo pour éliminer autre étiologie
Déroulement d’une migraine avec aura :
- Chaque sympt de l’aura apparaît progressivement, dure 5-60min puis disparaît
- Débute svt par troubles visuels puis troubles sensitifs puis langage, et exceptionnellement par troubles «basilaires» ou moteurs
- Auras prolongées de pls heures à psl jours existent mais nécessitent des explo pour exclure cause IIR
- Céphalée, d’intensité variable, peut démarrer pdt ou après l’aura, rarement avant
- Oui, auras isolées sans céphalée : 1/3 des patients et 5 % n’ont jamais de céphalée
Quels peuvent être les éléments déclenchants des migraines ?
Facteurs psychologiques :
- Contrariété
- Anxiété
- Émotion (négative ou positive) ou choc psychologique
Facteurs hormonaux
- Règles
- Prise de contraceptifs oraux ou traitement hormonal
Modification du mode de vie
- Déménagement
- Changement de travail, surmenage
- Vacances, week-end, voyage
Facteurs sensoriels
- Lumière, bruit
- Odeur
- Vibration
Aliments
- Alcool
- Repas trop riche (graisses cuites; fromages)
- Agrumes
Facteurs climatiques
- Vent
- Chaleur humide (temps orageux)
- Froid
Habitudes alimentaires
- Jeûne
- Repas sautés ou irrégulier
- Sevrage en caféine
- Effort physique inhabituel
Autres facteurs
- Traumatisme crânien (enfant)
- Manque ou excès de sommeil (grasse matinée)
- Altitude
Un évènement déclenchant est-il systématique ?
Quelle freq des crises avec aura ?
Quelle freq des crises sans aura ?
Evolution des auras au cours de la vie ?
La migraine peut-elle être chronique ? comment la définit-on ? quelle comportemente est svt associé ?
- Peut aussi survenir spontanément
- Crises sans aura surviennent svt sans périodicité
Freq des crises avec aura :
- *- Très variable**
- Parfois se produisent en salves sur qq jours puis longs intervalles libres (parfois pls années)
Au cours de la vie
- Les auras peuvent se modifier
- Intensité, durée, présence de signes associés peuvent fluctuer au cours de la vie
- oui : Rarement, migraine «chronique» => céphalée chro quotidienne : > 15 j/mois depuis > 3 mois, dont au moins 8 jours avec caractéristiques migraineuses, svt avec abus médicamenteux
Quels diag différentiels d’une migraine sans aura ? (3)
- Affection organique : très rarement => céphalées paroxystiques répétées
- Attaques de panique : peuvent => céphalée et nausées associées + angoisse extrême ou sensation de mort imminente
- Rares tumeurs cérébrales intraventriculaires, dont les kystes colloïdes du 3ème ventricule, peuvent => HTIC aiguë avec céphalées paroxystiques
Rq:
- Ces diag sont rarement évoqués car le migraineux consulte svt pour des crises typiques évoluant depuis des années
- Ppale erreur = méconnaître migraine ou de rattacher à tort les crises à :
* Troubles oculaires, «crises de foie », sinusites, troubles buccodentaires, cervicarthrose
Quels diag différentiels d’une migraine avec aura ? (3)
1/ AIT :
- Déficits neuro brutaux, maximaux d’emblée et svt <30 min
- Au moindre doute, ++ si > 50 ans ayant FRCV => :
* Explo cérébrales et vasculaires complètes
* Ttt antiplaquettaire
2/ Crises d’épilepsie partielles : sympt/signes neuro durent svt qq s/min (< aura)
3/ Migraines avec aura IIR peuvent être symptomatiques
- D’une lésion cérébrale +++ :
* Ex : Malformation vasculaire (MAV) => l’aura affecte hémicorps/hémichamp visuel opposé à lésion et céphalée svt ipsilat’
- D’autres maladies neuro/générales :
* Ex : lupus, SAPL, thrombocytémies, cytopathies mitochondriales, certaines maladies des petites artères cérébrales (CADASIL) => crises de migraine avec aura parfois prolongées ou atypiques
- Diag orienté par :
* Atypies sémiologiques, signes neuro/généraux à l’ExCl +/- ATCD familiaux
* Diag repose sur : IRM avec ARM cérébrale, suivie d’autres examens selon les cas
Quelles sont les mesures générales dans le ttt de la migraine ? (4)
Règles hygiéno-diététique :
- Impt d’identifier les facteurs déclenchant des crises (cf supra)
- *- Régularité** des horaires de repas/sommeil peut aider à avoir moins de crises
- *- Conso de caféine** doit être modérée et **sans sevrage le we
- Conso d’OH limitée**
Informations :
- Rassurer <=> pas d’examens inutiles pour des crises typiques
- Expliquer la maladie : affection bénigne mais handicap impt possible
- Apprécier le retentissement socioprofessionnel+++ (nécessité d’alitement)
- Evaluer ttt déjà utilisés (type, durée, poso) et freq des crises sur les 3 derniers mois
Quels sont les 2 volets sur lesquels repose le reste du ttt ? (2) a qui sont-ils proposés ?
Ttt de crise :
- Proposé à tous les patients
- But : soulager la céphalée migraineuse et les signes associés
Ttt de fond :
- Proposé aux patients ayant des crises freq
- Médicamenteux ou non
- But : ↓er freq des crises
Traitement de la crise de migraine :
Quelles sont les substances efficaces non spécifiques ? spécifiques ?
Lesquels sont svt utilisés en automédication ?
Les antalgiques combinés à la caféines sont-ils svt recommandés ? pourquoi ?
Les opioïdes sont-il conseillés ? pourquoi ? (2) chez qui peuvent-ils être prescrits ?
Quelle est l’action des ergotés et triptans ? quelle CI ? +++
Quel autre ttt possible si signes digestifs ?
Substances efficaces sont :
- Non spé : paracétamol, aspirine, AINS
- Spé : agonistes des R sérotoninergiques SHT1B/1D (dérivés d’ergot de seigle et triptans)
Ttt non spécifiques : svt utilisés en automédication
- Antalgiques combinés à de la caféine ne sont pas recommandés car caféine peut => abus médicamenteux et addiction
Opioïdes :
- Non : éviter tous les opioïdes++
- car => : ↑ svt nausées + peuvent => abus médicamenteux risquant de chroniciser la migraine, ou addiction
- Réserver aux patients avec CI absolues aux : AINS et triptans
Ergotés et triptans :
- = vasoconstricteurs
- *- CI si ATCD vasculaire**
- Antiémétiques (métoclopramide) : utiles si signes digestifs impt
Traitement de la crise de migraine:
Comment doit être pris le ttt de la crise ? (3)
Quels sont les 2 AINS qui ont l’AMM dans la migraine ?
Quelle posologie pour les triptans ? quelle dose ne pas dépasser ? quelle fréquence de prise ne faut-il pas dépasser ?
Ttt de crise doit être pris :
- Le +tôt possible au stade de céphalée modérée
- A bonne dose : à trouver par tâtonnements pour aspirine ou AINS
- Par bonne voie : suppositoire ou inj si vomissements
2 AINS ont l’AMM dans ttt de crise :
- Ibuprofène et kétoprofène
Posologie des triptans :
- **1 unité en début de crise
- A renouveler si récurrence :maximum 2unités/j**
- En pratique : ne pas dépasser 8jours/mois
Prescription pratique du ttt de crise :
Faut-il séparer les ordonnances de triptan et AINS ?
Qu’explique-t-on au patient sur la prise des AINS et triptans ?
Quelle attitude si 3 premières crises ont nécessité AINS + triptan ?
Quelle attitude si CI AINS ?
Quelle attitude si inefficacité des triptans ? (3)
Quelle attitude si crises sévères ?
Comment se fait la prise des ttt dans le cas particulier de la migraine avec aura ?
Reco françaises : prescrire sur même ordonnance triptan et AINS
On explique au patient :
1/ commencer par AINS
2/ garder triptan en ttt de secours si pas soulagé 1-2h après AINS
Si lors des 3 premières crises traitées le patient doit prendre chaque fois AINS + triptan => triptan d’emblée
Si intolérance ou CI aux AINS : triptan d’emblée
Si triptan inefficace :
- Vérifier la prise précoce (stade céphalée légère) et/ou
- Changer de triptan et/ou
- Associer AINS d’emblée
Patients avec crises sévères :
- Triptan d’emblée ou
- AINS + triptan d’emblée
Cas particulier de la migraine avec aura
- Aspirine (au moins 1,5-2g en cp à croquer) ou AINS dès que l’aura débute (pour écourter + ↓er l’intensité céphalée ultérieure)
- Triptans : ne doivent être pris QUE lorsque la céphalée a débuté, car inefficaces sur dlr s’ils pris avant son début
* Aucun ttt n’a d’efficacité démontrée pour écourter l’aura
Comment définit-on un état de mal migraineux ?
Quel ttt ? si échec ? si échec ?
Quelle attitude si présence de drapeaux rouges ou crise rebelle ?
- Etat de mal migraineux = crise persistant >72h avec retentissement impt sur l’EG
Traitement :
- Sumatriptan inj SC : si patient n’a pas déjà pris 2 doses de triptan sur 24h
- Si échec : H° pour réhydratation, perf d’AINS + métoclopramide
- Si échec : perf de tricycliques (amitriptyline)
- Si drapeaux rouges ou crise rebelle : céphalée IIR suspectée et cause recherchée
Quels sont les ppels EI et CI de :
- Aspirine/AINS ?
- Dérivés de l’ergotamine ?
- Triptans ?
Aspirine et anti-infl :
- Troubles digestifs, hémorragies
- Allergies ou asthme déclenché par l’aspirine ou AINS
- UGD en évolution
- Grossesse >24SA
- Pour le métoclopramide : enfant, ATCD de dyskinésie aux neuroleptiques
Dérivés de l’ergotamine :
- Paresthésies, troubles circulatoires périphériques
- Nausées, vomissements
- Coronaropathies, HTA incontrôlée,
Artérite de MI, AVC
- IRénale ou hépatique
- Association aux Triptans
Triptans :
- Nausées, vertiges, somnolence
- Lourdeur, dlr ou p° thoracique ou au niv de cou ou des mbres
- Palpitations, tachycardie
- Spasme coronaire exceptionnel
- CoronaroP, pathologie artérielle ischémique, HTA non contrôlée
- AVC ou AIT
- Sd de Wolff-parkinson-white (pour Zolmitriptan)
- Association aux dérivés ergotés, aux macrolides, aux antiprotéases
- Hypersensibilité
Traitement de fond de la migraine :
Quelles sont les indications d’un ttt de fond de la migraine ? (4)
Quelles sont les ppales mlc du ttt de fond ? (5)
Quel ttt en 1ère intention ?
Quelle attitude si CI/intolérance/inefficacité de ce traitement ?
Quelle modalité d’introductio de la mlc ?
Cb de temps poursuit-on le ttt si il est efficace ?
Quel ttt de fond non médicamenteux peuvent être essayés ?
Indications :
- Crises freq : > 2-3/mois depuis > 3 mois
- Sévères
- Longues
- Répondant mal au ttt de crises
Traitement envisageable:
- β-bloquants : Propanolol, Métoprolol
- Antisérotoninergiques : Oxétorone, Pizotifène
- Antidépresseurs : Amitriptyline, Venalfaxine (hors AMM)
- Anticalciques : Flunarizine
- Antiépileptiques : Topiramate, Valproate de sodium (hors AMM)
- Cadésratan
1ère intention (reco françaises) : propranolol et métoprolol
Si CI, intolérance ou inefficacité de ces β-bloquant, choix mlc repose sur terrain, comorbidité et sévérité en considérant bénéfice/risque (poids, sédation, asthénie et risque tératogène) et l’existence d’une AMM
Doses des ttt prophylactiques : ↑ées très lentement pour éviter les EI
Si efficacité : poursuivi 6-18 mois
Ttt de fond non médicamenteux : relaxation, biofeedback, TCC
Rq : cf ppaux EI et CI dans le cours pour les mlc
PEC de la migraine avant et pdt une grossesse :
La migraine est-elle associée à une mauvaise évolution de la grossesse ? quel impact de la grossesse pour la majorité ?
Faut-il débuter un ttt de fond avant la grossess ? quelles mlc s’il est indiqué ?
Quel antimigraineux CI pdt la grossesse doivent être impérativement arrêtés ?
Quel ttt peut être proposé ?
- Rassurer car migraine n’est pas associée à une mauvaise évolution de la grossesse
- Pour majorité : grossesse => rémission crises
- Ne pas débuter ttt de fond, l’arrêter si possible si découverte de grossesse
- Si ttt de fond indiqué : choisir bêtabloquant (propranolol, métoprolol) ou l’amitriptyline
↕ antimigraineux formellement CI si grossesse :
- Dérivés de l’ergot de seigle (GynergèneR, DiergosprayR)
- Valproate de sodium (tératogène)
- Candésartan (fausse couche)
Proposer ttt de crise selon reco en expliquant que lorsqu’une grossesse débutera :
- Paracétamol
- Stopper triptans : pharmacovigilance rassurante mais restent CI
- Aspirine et AINS : CI après 24ème
SA
PEC de la contraception chez la migraineuse :
La contraception oestroprogestative est-elle contre-indiquée ?
Quelle particularité si migraine avec aura ?
Quels moyens de contraceptions sont privilégiés ?
- Contraception OP => influence variable sur migraine (↑er ou ↓er freq des crises) => PAS CI de principe
Migraine avec aura :
- =FR indépendant d’infarctus cérébral : RR=2
- Risque encore ↑é si cofacteurs
* Freq élevée des crises
* Sexe féminin : ++si tabac et contraception oestroprogestative
* Age jeune <45 ans
=> contraception oestroprogestative NON recommandée si migraine avec aura
Contraception purement progestative ou autre moyen de contraception sont privilégiés
Céphalée de tension
Définition ?
Quelles en sont les 2 formes possibles ?
Dlr dysfonctionnelles avec :
- Interaction de facteurs périphériques myogènes : crispation des muscles péricrâniens
- Facteurs neurologiques centraux avec dysfonction des $ de contrôle de la dlr
Forme épisodique peu freq : <15j/mois , 30-80%
- Facteurs musculaires domineraient : dlr serait due à ↑° tension et Se des muscles péricrâniens lors d’un stress physique (ex : mauvaise posture de la tête/cou lors d’un travail sur écran) ou psychologique
- Patients atteints de formes épisodiques ne consultent svt pas, sauf lors de stress impt
Formes freq ou chronique >15j/mois depuis >3mois, dvpé si :
- Stress psychologique mineur répété : contrariété, surmenage
- contraintes physiques : sédentarité, mauvaise posture de travail
La démarche diag est la même que pour toute céphalée primaire : ….
- Diag (+) repose sur interrogatoire + ExCl strictement normal
- Imagerie cérébrale indiquée pour éliminer pathologie autre si céphalées :
* Se modifient notablement et que le patient décrit une céphalée inhabituelle pour lui
* S’accompagnent d’une anomalie à l’ExCl
* Ou débutent > 50 ans - TDM cérébral sans injection si céphalée inhabituelle
- Si TDM normal : IRM cérébrale avec inj gado et angio-IRM artérielle et veineuse, dans un délai à apprécier fct° du contexte (en urgence devant toute céphalée brutale ou rapidement progressive)
Selon contexte clinique
- Bio : CRP, NFS, iono
- PL avec prise de p° seront pratiqués
Quelles sont les caractéristiques cliniques des céphalées de tension ? (localisation, type, intensité, début, durée, amélioré par)
Quelles différences notables avec les céphalées de la migraine ? (4)
- Céphalées typiquement bilatéral, antérieur (barre frontale) ou postérieur (avec cervicalgies)
- Type variable : serrement, étau, p°, brûlure, fourmillement, écoulement liquidien, sentiment de tête vide
- Intensité : légère à modérée
- limites floues et durée très variable
- Amélioré par activité physique, ou individu détendu/occupé
- Certains patients décrivent dlr insupportable contrastant avec un aspect «normal » et la possibilité de poursuivre leurs activités
Au contraire de la migraine :
- Pas de signes digestifs (anorexie possible)
- Pas de photophobie ou phonophobie significative
- Dlr non ↑ée par mvt
- Dlr peut être améliorée par l’activité physique
Quelle évolution des céphalées de tension ?
Quelles caractéristiques si sujet anxieux ? (3)
Quelle difficulté chez un sujet dépressif ?
Evolution :
- +svt sur un mode épisodique
- Parfois deviennent freq, voire chroniques svt avec contexte psychologique particulier
Chez sujet anxieux, céphalée de tension volontiers associée à :
- *- Palpitations
- Nosophobiede latumeur cérébrale**
- Grande demande d’examens complémentaires
Chez sujet déprimé : céphalée peut masquer les autres symptômes qu’il faut dépister
Examen clinique ?
Imagerie ?
Examen clinique :
- Crispation et sensibilité à la p° des muscles faciaux ou cervicaux
Paraclinique :
- Normaux ou
- Anomalies « annexes » : arthrose cervicale, polype ou sinusite chro qui vont masquer diag, et vont nécessiter des explications précises sur leur abs de lien de causalité avec les dlr
Traitement :
Quelles attitudes faut-il éviter dans la PEC ? (3)
Quel ttt médicamenteux d’une forme épisodique ? quel nbre de prise à ne pas dépasser ? quel ttt faut-il éviter ?
Quel ttt de fond d’une forme chronique ? quelle dose ? quelles autres mlc possibles ?
Quelle attitude si abus médicamenteux ?
Quelle PEC non médicamenteuse ?
Formes épisodiques :
- Paracétamol, aspirine ou AINS possibles lors des crises
- Sans dépasser : 8-10jours de prise/mois
- *- Opiacés** sont à éviter absolument
Formes épisodiques freq ou céphalées de tension chroniques :
- Ttt de fond = amitriptyline
- Doses efficaces très variables, à déterminer au cas par cas
* Démarrer par faible dose (qq gouttes) au dîner ou au coucher
* ↑er progressivement → maximum toléré : 10-50, voire 75mg
- D’autres mlc sont utilisées : venlafaxine, gabapentine, duloxétine
Si abus médicamenteux d’antalgiques/AINS : sevrage indispensable sous couvert d’amitriptyline
Conseiller PEC non médicamenteuse :
- Hygiène de vie, physioT, relaxation et TCC de gestion du stress
Céphalée chronique quotidienne (CCQ) :
Définition ?
A quoi est-elle svt associée ? (2)
Epidémiologie : prévalence en Fr ? touche quelle pop surtout ?
Définition :
- Céphalées chro quotidiennes > 15 j/mois depuis > 3 mois svt complication migraine et/ou céphalée de tension épisodique
Svt associées à:
- Abus médicamenteux
- Comorbidité psy ↑ée avec anxiété et/ou dépression => ↓° efficacité $ de contrôle de la dlr
Epidémiologie :
- 3% Français
- Femme de 40-50 ans++
- Génèrent coûts directs et indirects considérables
Quelle attitude diag devant des céphalées chroniques quotidiennes (>15j/mois) ? (2)
Quelles sont les 2 ppales étiologies des CCQ de longue durée ?
1/ Exclure céphalée IIR si signaux d’alerte (cf supra et item céphalées)
2/ Ecarter CCQ «de courte durée » :
- Algie vasculaire de la face
- Hémicrânie paroxystique
- Névralgies essentielles de la face
- 2 variétés exceptionnelles de CCQ «de longue durée»
* Hemicrania continua
* CCQ de nova (patient peut donner avec précision jour/heure de début de sa céphalée chronique)
CCQ de longue durée :
- Migraine chro
- Céphalée de tension chro avec abus médicamenteux
Comment définit-on une céphalée par abus médicamenteux ?
Avec quelle mlc l’abus médicamenteux est-il le +freq ?
- Céphalées >15 jours/ mois depuis au moins 3 mois
- Triptans ≥10 jours/mois
- Ou opiacés ≥ 10jours/mois
- Ou AINS/antalgiques simples ≥15jours/mois
- Opioïdes
Traitement de la CCQ :
Quel est la seule solution efficace devant une CCQ ?
Quel ttt pour faciliter ?
Les ttt de crise peuvent-ils être repris ?
Quel ttt si échec ?
Comment prévient-on les céphalées par abus médicamenteux ?
- Seule solution = sevrage total en ttt de crise : (rtt de fond classiques svt inefficaces)
* Soit en ambulatoire
* Soit en hospitalisation
Aucun protocole n’a démontré de supériorité, on propose pour faciliter sevrage
- Amitriptyline : doses progressives de 10-20 à 75mg/jour OU
- Topiramate
A l’issue d’une période de sevrage +/- longue : patient peut reprendre ttt de crise par triptan (en limitant les prises) et/ou AINS
Patient non amélioré par sevrage <=> migraine chronique :
- Ttt difficile : inj de toxine botulinique ont montré intérêt, mais n’ont pas encore d’AMM
Prévention des céphalées par abus médicamenteux :
- Prescription d’un ttt de fond chez migraineux ayant des crises freq
Algie vasculaire de la face et céphalées trigémino-autonomiques :
Est-elle freq ?
Quel type de population ?
Que montre l’imagerie fonctionnelle en crise ?
Connait-on la physiopathologie ?
- = céphalée IR rare
- ++Homme jeune moyen de début 30ans
Imagerie fonctionnelle en crise montre : hyperactivité du noyau postéro-inférieur de l’hypothalamus du côté de la dlr
Mécanismes non totalement élucidés : activation du $ trigémino-vasculaire et des efférences céphaliques du SNA d’un seulcôté
Quels sont les critères daig ICHD-3 des algies vasculaires de la face ?
A
Au moins 5 crises répondant aux critères B à D
B
Dlr sévère à très sévère, unilatérale, orbitaire, sus-orbitaire et/ou temporale durant 15 à 180 minutes (sans ttt)
C
1 des éléments suivants ou les 2 :
- Au moins des signes/symptômes suivants du même côté que la dlr :
Inj conjonctivale et/ou larmoiement
Congestion nasale et/ou rhinorrhée
Œdème palpébral
Transpiration front et/ou de la face rougeur du front et/ou de la face
Impression de plénitude de l’oreille
Myosis et/ou ptosis
- Impression d’impatience ou agitation
D
Fréquence des crises entre 1x/2jours et 8x/jour en période active
E
N’est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l’ICHD·3
+ ExCl strictement normal
Quel examen devant toute 1ère crise d’AVF/tableau évoquant céphalée trigémino-autonomique ? recherche quelle sétiologies ? (2)
- IRM cérébrale systématique + angiographie cervicocéphalique par ARM ou angioTDM
Etiologies :
- Lésion hypothalomo-hypophysaire
- Dissection de la carotide homolatérale
Expression cliniqe des algies vasculaires de la face : intensité dlr? localisation? durée? signes végétatifs? uatres?
Quelles sont les 2 formes possibles de ces algies ?
Clinique :
- Dlr atroce, strictement unilatérale, tjrs du même côté
- Centrée sur l’œil
- Durée : 15-180 min
- Signes végétatifs homolatéraux : larmoiement, congestion nasale, inj conjonctivale, œdème palpébral, signe de Claude Bernard-Homer, sudation
- Agitation psychomotrice complète typiquement le tableau
- «cluster headache» : crises 1-8/jour, svt heures fixes, après repas, pdt sommeil => réveil
Forme clinique :
- AVF épisodique : crises par périodes de 2-8 semaines, 1-2x/an
- AVF chronique (10%) = répétition au long cours sans rémission >1mois
Quelles peuvent être les importantes comorbidités psychiatriques d’une AVF chronique ?
Maladie redoutable avec impte comorbidité psychiatrique :
- Signes dépressifs : 56%
- Agoraphobie : 33%
- TS : 25%
Quelles sont les 3 autres céphalées trigémino-autonomiques ? quelles sont leurs expressions cliniques ? quels sont leur ttt ?
- *Hémicranie paroxystique**
- Sexe-ratio : 7femmes/1 homme
- Formes épisodiques et formes chroniques
- *Hemicrania continua :**
- Dlr unilatérale fixe
- Quotidienne et permanente
- Cranienne et/ou faciale
- Exacerbations d’allure migraineuse et de crises avec symptômes trigémino-autonomiques
- Parfois : pics de dlr brefs et localisés «en coups de poignard
Traitement de ces 2 céphalées trigéminoautonomiques
- Indométacine (AINS) 50-200 mg/jour => disparition dlr en qq jours
- Cette efficacité spectaculaire = critère indispensable au diag
- *Sd SUNCT** (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjonctival injection and tearing) (exceptionnel) :
- Crises très intenses
- Tjrs accompagnées : larmoiement + inj conjonctivale
- Survenue par crises brèves < 3min et freq 5-80/jour, svt par salves
- Sur des épisodes de qq jours → qq mois, 1-2x/an
Ttt :
- Indométacine pas efficace
- Svt rebelle à tout ttt, sauf antiépileptiques
Traitement des algies vasculaires de la face :
Quelles RHD ? (2)
Quelles autres mesures générales ? (3)
Quels sont les 2 volets sur lesquels reposent le ttt ?
Réglès hygiéno-diététique :
- Conso d’OH évitée
- Horaires de sommeil réguliers, en évitant les siestes
Il faut :
- Rassurer : pas d’examens ORL, dentaire, ophtalmo inutile pour crises typiqu
- Expliquer maladie : affection bénigne mais handicap impt possible
- Apprécier retentissement socioprofessionnel et psy, notamment dans l’AVF chro
Traitement repose sur 2 volets :
- Ttt de crise : tous les patients pour soulager le +rapidement la dlr
- Ttt de fond : ↓er freq des crises
En quoi consiste le ttt de crise de l’algie vasculaire ? (2)
- *1/ Sumatriptan inj** (lmijectR ou Sumatriptan SunR, 6 mg/ml) par voie SC
- Ttt de crise de **réf
- Disparitionde la dlr en3-10min**
- Ordonnance de médicament d’exception
- Dose maximum : **2 inj/jour
- Prise possible tous les jours**
2/ OxygénoT nasale : 12-15L/min pdt 15-2min au masque facial :
- Efficace et remboursée
- Prescrite que par neurologue, ORL ou centre d’algologie
Quel est le ttt de fond de 1ère intentino de l’algie vasculaire de la face ? Quelle précaution avant l’introduction de ce ttt ?
Quel autre ttt possible avec risque de rebond à l’arrêt et donc à éviter ?
Quel ttt par injection locale possible ?
Quel ttt réservé aux formes chorniques ?
Quel ttt des formes chroniques pharmaco résistantes ?
1ère intention : vérapamil (lsoptineR) 120 mg, 3-4/jour après ECG vérifiant l’abs de CI
- Doses peuvent être ↑ées doucement → poso ↑ées (960 mg/j)
CorticoT orale : efficace mais risque de rebond des crises si ↕ => à éviter
Inj sous-occipitales de corticoïdes (cortivazol) visant le grand nerf occipital peuvent réduire rapidement la freq des crises, sans effet rebond
Réservé aux formes chroniques : carbonate de lithium (poso moy 750 mg/j)
Formes chroniques pharmaco-résistantes :
- Stimulation du grand nerf occipital (bilatérale) proposée après PEC et avis d’une équipe spécialisée multidisciplinaire
Névralgies essentielles faciales et crâniennes :
Définition ?
Physiopathologie ?
Quelles sont les 3 névralgies classiques ?
Définition : névralgies = dlr fulgurantes dans le territoire d’un nerf sensitif
Physiopathologie :
- Dysfonction périphérique du nerf, favorisée un conflit vasculonerveux sans lésion identifiable => ExCl normal
3 névralgies classiques :
- Névralgie essentielle du trijumeau (V) :
* Rare, incidence : 5/100000/an (mais svt bien connue du corps médical)
* Femme >50 ans
- Névralgie du glossopharyngien exceptionnelle
* 1/70-100 cas de névralgie du V
- Névralgie d’Arnold : très rare mais sur-diagnostiquée
Comment se fait le diag d’une névralgie essentielle ?
Quelle imagerie et quand est-elle systématique ? (2)
Diag (+) : interrogatoire + clinique++
IRM cérébrale avec ARM :
- Systématique devant /
* Toute névralgie V atypique (trouve svt conflit vasculonerveux homolat’ à névralgie du trijumeau essentielle)
- Toutes les autres névralgies faciales et crâniennes (IX, grand nerf occipital) pour exclure forme IIR
Expression clinique de la névralgie essentielle du trijumeau ?
Quel déclenchement de la douleur ?
Comment est l’examen clinique ? que faut-il évoquer si anomalie ?
Expression clinique :
- Dlr unilatérale et strictement localisée :
* Au territoire du V
* A une branche : maxillaire sup V2 (40%), inf V3 (20%), branche ophtalmique V1 (10%)
* A 2 branches
- Dlr très intense, fulgurante, à type d’éclair ou de décharge électrique
- Durée très brève
- Répétition en salves freq sur 1-2 minutes puis période réfractaire/libresDéclenchement :
Déclenchement :
- De manière élective par l’excitation d’une zone cutanée précise du territoire douloureux («zone gâchette») : effleurement suffit
- Par la parole, la mimique, le rire, la mastication => malade tente de garder visage immobile et mange le moins possible
ExCl normal :
- Se faciale et cornéenne : réflexe cornéen présent
- Force des muscles masticateurs (innervés par V moteur) N
- As de toute atteinte neuro
- Peau normale
- Si anomalie => évoquer névralgie secondaire
Expression clinique du glossopharyngien ? quel est le territoire sensitif du IX ? facteurs déclenchatns ? ExCl ? quelle imagerie ?
Par quelle branche de quelle racine est formé le nerf d’arnold ? quel territoire innerve : le nerf grand occipital ? nerf petit occipital ? Expression clinique de la névralgie d’Arnold ou nerf grand occipital ? quel facteurs déclenchants ? (2) Quelle cause locale peut- être retrouvée ?
Névralgie du glossopharyngien :
- Dlr comparables à la névralgie du V, hors topographie
- Territoire sensitif du IX : base langue, fond gorge, amygdale et CAE
- Facteurs déclenchants : parole, déglutition, mvt du cou
- ExCl : normal
- IRM dans tous les cas
Névralgie d’Arnold ou nerf grand occipital :
- Nerf d’Arnold formé par : branche post de la 2ème racine cervicale (C2)
- Nerf grand occipital innerve : cuir chevelu depuis l’occiput → vertex
- Nerf petit occipital innerve : région rétro-auriculaire
- Clinique :
* Dlr type de décharge électrique ou d’élancement
* Topographie : région occipitale d’un côté et irradient → vertex, parfois → région orbitaire, du même côté
- Déclenchements des accès :
* Mvts de la tête et du cou
* P° sur la zone d’émergence du nerf = base du crâne, niv de la naissance des cheveux
- Cause locale peut être retrouvée, ex : lésion cervicale haute
Devant quels symptômes sont évoqués une névralgies secondaires ?
Que recherche l’ExCl pour une névralgie secondaire ?
Quelle imagerie indispensable si suspicion ? centrée sur quels éléments ?
Névralgie IIR évoquée devant :
- Age de survenue jeune
- Décharges moins intenses
- Prépondérance dans territoire V1
- Persistance d’un fond douloureux entre les accès avec +/- paresthésies/hypoesthésie
ExCl recherche :
- Hypoesthésie
- ↓° réflexe cornéen
- +/- V3 moteur (masséters, ptérygoïdiens) ou atteinte d’autres nerfs crâniens du même côté
IRM cérébrale avec coupes fines sur le tronc cérébral et le trajet du V (inj gado) impérative
Quelles peuvent être les étiologies d’une névralgie secondaire ?
Quelle étiologie la +freq chez le sujet jeune ?
Névralgie symptomatique chez sujet jeune est le +svt liée à une SEP
Atteinte intra-axiale (tronc cérébral)
- Sclérose en plaques
- Syringobulbie
- Tumeur intra-axiale
- Infarctus latéro-bulbaire
Angle pontocérébelleux
- Neurinome du VIII
- Autres tumeurs (méningiome, cholestéatome, etc.)
- Anévrisme de l’artère basilaire
- Zona (ganglion trigéminal)
Base du crâne
- Tumeur locale (extension d’un cancer du cavum, méningiome, notamment du
sinus caverneux, etc.)
- Méningite carcinomateuse ou méningite infectieuse
- Fractures (base du crâne ou sinus, massif facial)
- Thrombose veineuse du sinus caverneux
- Microangiopathie du nerf V (diabète, Gougerot-Sjôgren, sclérodermie, etc.)
Traitement d’un névralgie essentielle du trijumeau :
Quel ttt de 1ère intentions ? poso ? quels EI (freq chez sujets âgés) ? (2)
Quel ttt si intolérance à la 1ère intention ?
Quel autres ttt possibles ?
Quelle attitude si échec des ttt médicamenteux ? (2) (avantages d’1 des 2 techniques)
Quel ttt de la névralgie du glossopharyngien ?
Quel ttt de la névralgie d’Arnold ?
-
Carbamazépine : 400-1 600mg/jour selon les cas
* Poso ↑ée progressivement
* 2-3prises/jour, de préférence 30-45min avant repas pour repas sans salve douloureuse
* Surveiller les EI, freq chez sujet âgé : Somnolence, vertiges avec sd vestibulo-cérébelleux
Si intolérance carbamazépine : oxcarbamazépine possible
Autres ttt:
- Baclofène (LioresalR) possible seul ou en association à la carbamazépine (2cp/jour)
- Autres ttt parfois utilisés :
* +svt en association avec carbamazépine et/ou baclofène
* Certains antiépileptiques : phénytoïne, clonazépam, lamotrigine, gabapentine
* Antidépresseurs tricycliques
* Certains neuroleptiques
Si échec des ttt médicamenteux : ttt chir possibles
- Thermocoagulation percutanée du gg trigéminal svt proposée
* Ne nécessite pas d’ouverture de la boîte crânienne
* AG de courte durée
* Action ciblée car patient participe au repérage de la zone douloureuse (réveil en cours d’intervention)
* Préserve la sensibilité cutanée tactile >80% des cas
- Chez sujets +jeunes : décompression vasculaire microchirurgicale du V parfois proposée : libérer le nerf de toute comp° vasculaire
Névralgie du glossopharyngien
- *- Similaire** à celui de la névralgie du V essentielle
- Si névralgie rebelle : décompression du IX possible
Névralgie d’Arnold ou du grand nerf occipital
- AINS (lndocidR)
- +/- associés à antiépileptiques : carbamazépine, clonazépam
- +/- infiltrations locales de corticostéroïdes ou anesthésique
Résumé des céphalées primaires :
