Migraine, névralgie du trijumeau et algies de la face (Item 97) Flashcards

Question

_Traitement de la crise de migraine :_ Quelles sont les substances efficaces non spécifiques ? spécifiques ? Lesquels sont svt utilisés en automédication ? Les antalgiques combinés à la caféines sont-ils svt recommandés ? pourquoi ? Les opioïdes sont-il conseillés ? pourquoi ? (2) chez qui peuvent-ils être prescrits ? Quelle est l'action des ergotés et triptans ? quelle CI ? +++ Quel autre ttt possible si signes digestifs ?

Answer 1

_Substances efficaces sont :_ - Non spé : **paracétamol**, **aspirine**, AINS - Spé : **agonistes des R sérotoninergiques SHT1B/1D** (dérivés d’ergot de seigle et triptans) _Ttt non spécifiques :_ svt utilisés en **automédication** **- Antalgiques combinés** à de la **caféine** ne sont **pas recommandés** car caféine peut =\> **abus médicamenteux** et **addiction** _Opioïdes :_ - Non : **éviter tous les opioïdes++** - car =\> : ↑ svt **nausées** + peuvent =\> **abus médicamenteux** risquant de **chroniciser** la migraine, ou addiction - Réserver aux patients avec **CI absolues aux : AINS et triptans** _Ergotés et triptans :_ - = vasoconstricteurs * *- CI si ATCD vasculaire** - Antiémétiques (métoclopramide) : utiles **si signes digestifs impt**

Answer 2

_Ttt de crise doit être pris :_ - Le **+tôt possible** au stade de céphalée modérée - A **bonne dose** : à trouver par tâtonnements pour aspirine ou AINS - Par **bonne voie** : suppositoire ou inj si vomissements _2 AINS ont l'AMM dans ttt de crise :_ - **Ibuprofène** et **kétoprofène** _Posologie des triptans :_ - **1 unité en début de crise - **A renouveler si récurrence :**maximum 2unités/j** - En pratique : **ne pas dépasser 8jours/mois**

Answer 3

_Reco françaises :_ prescrire sur même ordonnance triptan et AINS _On explique au patient :_ 1/ commencer par AINS 2/ garder triptan en ttt de secours **si pas soulagé 1-2h après AINS** _Si lors des 3 premières crises traitées le patient doit prendre chaque fois AINS + triptan_ =\> triptan d'emblée _Si intolérance ou CI aux AINS :_ triptan d'emblée _Si triptan inefficace :_ - Vérifier la prise précoce (stade céphalée légère) et/ou - Changer de triptan et/ou - Associer AINS d'emblée _Patients avec crises sévères :_ - Triptan d'emblée ou - AINS + triptan d'emblée _Cas particulier de la migraine avec aura_ - **Aspirine** (au moins 1,5-2g en cp à croquer) ou **AINS dès que l'aura débute** (pour écourter + ↓_er l'intensité céphalée ultérieure) - **Triptans :** ne doivent être pris **QUE lorsque la céphalée a débuté**, car inefficaces sur dlr s'ils pris avant son début \* Aucun ttt n'a d'efficacité démontrée pour écourter l'aura

Answer 4

- Etat de mal migraineux = crise persistant \>72h avec retentissement impt sur l’EG _Traitement :_ - Sumatriptan inj SC : **si patient n'a pas déjà pris 2 doses de triptan sur 24h** - Si échec : H° pour réhydratation, perf d'AINS + métoclopramide - Si échec : perf de tricycliques (amitriptyline) - Si drapeaux rouges ou crise rebelle : céphalée II^R suspectée et cause recherchée

Answer 5

_Aspirine et anti-infl :_ - Troubles digestifs, hémorragies - Allergies ou asthme déclenché par l’aspirine ou AINS - UGD en évolution - Grossesse \>24SA - Pour le métoclopramide : enfant, ATCD de dyskinésie aux neuroleptiques _Dérivés de l'ergotamine :_ - Paresthésies, troubles circulatoires périphériques - Nausées, vomissements - Coronaropathies, HTA incontrôlée, Artérite de MI, AVC - IRénale ou hépatique - Association aux Triptans _Triptans :_ - Nausées, vertiges, somnolence - Lourdeur, dlr ou p° thoracique ou au niv de cou ou des mbres - Palpitations, tachycardie - Spasme coronaire exceptionnel - CoronaroP, pathologie artérielle ischémique, HTA non contrôlée - AVC ou AIT - Sd de Wolff-parkinson-white (pour Zolmitriptan) - Association aux dérivés ergotés, aux macrolides, aux antiprotéases - Hypersensibilité

Answer 6

_Indications :_ - Crises freq : \> 2-3/mois depuis \> 3 mois - Sévères - Longues - Répondant mal au ttt de crises _Traitement envisageable:_ - β-bloquants : Propanolol, Métoprolol - Antisérotoninergiques : Oxétorone, Pizotifène - Antidépresseurs : Amitriptyline, Venalfaxine *(hors AMM)* - Anticalciques : Flunarizine - Antiépileptiques : Topiramate, *Valproate de sodium (hors AMM)* - Cadésratan _1^ère intention (reco françaises) :_ **propranolol et métoprolol** _Si CI, intolérance ou inefficacité de ces β-bloquant,_ **choix mlc repose sur terrain,** comorbidité et sévérité en considérant bénéfice/risque (poids, sédation, asthénie et risque tératogène) et l'existence d'une AMM _Doses des ttt prophylactiques :_ ↑^ées très lentement pour éviter les EI _Si efficacité :_ poursuivi 6-18 mois _Ttt de fond non médicamenteux :_ relaxation, biofeedback, TCC *Rq : cf ppaux EI et CI dans le cours pour les mlc*

Answer 7

- Rassurer car migraine **n'est pas associée** à une **mauvaise évolution** de la grossesse - Pour majorité : **grossesse =\> rémission crises** - Ne pas débuter ttt de fond, l'arrêter si possible si découverte de grossesse - Si ttt de fond indiqué : choisir bêtabloquant (propranolol, métoprolol) ou l'amitriptyline _↕ antimigraineux formellement CI si grossesse :_ - Dérivés de l'ergot de seigle (Gynergène^R, Diergospray^R) - Valproate de sodium (tératogène) - Candésartan (fausse couche) _Proposer ttt de crise selon reco en expliquant que lorsqu'une grossesse débutera :_ - Paracétamol - Stopper triptans : pharmacovigilance rassurante mais restent CI - Aspirine et AINS : CI après 24^ème SA

Answer 8

- Contraception OP =\> influence variable sur migraine (↑^er ou ↓_er freq des crises) =\> **PAS CI de principe** _Migraine avec aura :_ - =FR indépendant d'infarctus cérébral : RR=2 - Risque encore ↑^é si cofacteurs \* Freq élevée des crises \* Sexe féminin : ++si tabac et contraception oestroprogestative \* Age jeune \<45 ans =\> **contraception oestroprogestative NON recommandée** si migraine avec aura **Contraception purement progestative** ou autre moyen de contraception sont privilégiés

Answer 9

_Dlr dysfonctionnelles avec :_ - Interaction de **facteurs périphériques myogènes** : **crispation** des muscles péricrâniens - **Facteurs neurologiques centraux** avec dysfonction des $ de contrôle de la dlr _Forme épisodique peu freq :_ \<15j/mois , 30-80% - Facteurs musculaires domineraient : dlr serait due à ↑^° tension et Se des muscles péricrâniens lors d'un stress physique (ex : mauvaise posture de la tête/cou lors d'un travail sur écran) ou psychologique - Patients atteints de formes épisodiques ne consultent svt pas, sauf lors de stress impt _Formes freq ou chronique \>15j/mois depuis \>3mois, dvpé si :_ - Stress psychologique mineur répété : contrariété, surmenage - + contraintes physiques : sédentarité, mauvaise posture de travail

Answer 10

- Diag (+) repose sur interrogatoire + ExCl strictement normal - Imagerie cérébrale indiquée pour éliminer pathologie autre si céphalées : **\* Se modifient notablement** et que le patient décrit une céphalée inhabituelle pour lui \* S'accompagnent d'une **anomalie à l’ExCl** \* Ou **débutent \> 50 ans** - TDM cérébral sans injection si céphalée inhabituelle - Si TDM normal : IRM cérébrale avec inj gado et angio-IRM artérielle et veineuse, dans un délai à apprécier fct° du contexte (en urgence devant toute céphalée brutale ou rapidement progressive) Selon contexte clinique - Bio : CRP, NFS, iono - PL avec prise de p° seront pratiqués

Answer 11

- Céphalées typiquement **bilatéral, antérieur (**barre frontale) ou **postérieur** (avec cervicalgies) - Type variable : **serrement**, **étau**, p°, **brûlure**, **fourmillement**, **écoulement** **liquidien**, sentiment de **tête vide** - Intensité : **légère à modérée** - **limites floues** et durée très variable - Amélioré par activité physique, ou individu détendu/occupé - Certains patients décrivent dlr insupportable contrastant avec un aspect «normal » et la possibilité de poursuivre leurs activités _Au contraire de la migraine :_ - Pas de signes digestifs (anorexie possible) - Pas de photophobie ou phonophobie significative - Dlr non ↑^ée par mvt - Dlr peut être améliorée par l'activité physique

Answer 12

_Evolution :_ - +svt sur un **mode épisodique** - Parfois deviennent freq, voire chroniques svt avec contexte psychologique particulier _Chez sujet anxieux, céphalée de tension volontiers associée à :_ * *- Palpitations - Nosophobie**de la**tumeur cérébrale** - Grande **demande d'examens complémentaires** _Chez sujet déprimé :_ céphalée peut masquer les autres symptômes qu'il faut dépister

Answer 13

_Examen clinique :_ - Crispation et sensibilité à la p° des muscles faciaux ou cervicaux _Paraclinique :_ - Normaux ou - Anomalies « annexes » : arthrose cervicale, polype ou sinusite chro qui vont masquer diag, et vont nécessiter des explications précises sur leur abs de lien de causalité avec les dlr

Answer 14

_Formes épisodiques :_ - Paracétamol, aspirine ou AINS possibles lors des crises - Sans dépasser : 8-10jours de prise/mois * *- Opiacés** sont **à éviter absolument** _Formes épisodiques freq ou céphalées de tension chroniques :_ - Ttt de fond = **amitriptyline** - Doses efficaces très variables, à déterminer au cas par cas \* Démarrer par faible dose (qq gouttes) au dîner ou au coucher \* ↑^er progressivement → maximum toléré : 10-50, voire 75mg - D'autres mlc sont utilisées : **venlafaxine**, **gabapentine**, **duloxétine** _Si abus médicamenteux d'antalgiques/AINS :_ **sevrage indispensable sous couvert d'amitriptyline** _Conseiller PEC non médicamenteuse :_ - Hygiène de vie, physioT, relaxation et TCC de gestion du stress

Answer 15

_Définition :_ - Céphalées chro quotidiennes \> 15 j/mois depuis \> 3 mois svt complication migraine et/ou céphalée de tension épisodique _Svt associées à:_ - Abus médicamenteux - Comorbidité psy ↑^ée avec **anxiété** et/ou **dépression** =\> ↓_° efficacité $ de contrôle de la dlr _Epidémiologie :_ - **3%** Français - **Femme** de **40-50 ans++** - Génèrent coûts directs et indirects considérables

Answer 16

1/ Exclure céphalée II^R si signaux d'alerte (cf supra et item céphalées) 2/ Ecarter CCQ «de courte durée » : - Algie vasculaire de la face - Hémicrânie paroxystique - Névralgies essentielles de la face - 2 variétés exceptionnelles de CCQ «de longue durée» \* Hemicrania continua \* CCQ de nova (patient peut donner avec précision jour/heure de début de sa céphalée chronique) _CCQ de longue durée :_ - Migraine chro - Céphalée de tension chro avec abus médicamenteux

Answer 17

- Céphalées \>15 jours/ mois depuis au moins 3 mois - + Triptans ≥10 jours/mois - Ou opiacés ≥ 10jours/mois - Ou AINS/antalgiques simples ≥15jours/mois - Opioïdes

Answer 18

- Seule solution = sevrage total en ttt de crise : (rtt de fond classiques svt inefficaces) \* Soit en **ambulatoire** \* Soit en **hospitalisation** _Aucun protocole n'a démontré de supériorité, on propose pour faciliter sevrage_ - **Amitriptyline** : doses progressives de 10-20 à 75mg/jour OU - **Topiramate** A l'issue d'une période de sevrage +/- longue : patient **peut reprendre ttt de crise** par triptan (en limitant les prises) et/ou AINS _Patient non amélioré par sevrage \<=\> migraine chronique :_ - Ttt difficile : **inj de toxine botulinique** ont montré intérêt, mais n'ont pas encore d'AMM _Prévention des céphalées par abus médicamenteux :_ - Prescription d'un **ttt de fond** chez migraineux ayant des crises freq

Answer 19

- = céphalée I^R **rare** - ++Homme jeune moyen de début 30ans _Imagerie fonctionnelle en crise montre :_ hyperactivité du noyau postéro-inférieur de l'hypothalamus du côté de la dlr _Mécanismes non totalement élucidés_ : activation du $ trigémino-vasculaire et des efférences céphaliques du SNA d'un seulcôté

Answer 20

A Au moins 5 crises répondant aux critères B à D B Dlr sévère à très sévère, unilatérale, orbitaire, sus-orbitaire et/ou temporale durant 15 à 180 minutes (sans ttt) C 1 des éléments suivants ou les 2 : - Au moins des **signes/symptômes suivants du même côté que la dlr** : Inj conjonctivale et/ou larmoiement Congestion nasale et/ou rhinorrhée Œdème palpébral Transpiration front et/ou de la face rougeur du front et/ou de la face Impression de plénitude de l'oreille Myosis et/ou ptosis - Impression d'impatience ou agitation D Fréquence des crises entre 1x/2jours et 8x/jour en période active E N'est pas mieux expliquée par un autre diagnostic de l'ICHD·3 + ExCl strictement normal

Answer 21

- IRM cérébrale systématique + angiographie cervicocéphalique par ARM ou angioTDM _Etiologies :_ - Lésion hypothalomo-hypophysaire - Dissection de la carotide homolatérale

Answer 22

_Clinique :_ - Dlr atroce, strictement unilatérale, tjrs du même côté - Centrée sur l'œil - Durée : 15-180 min - Signes végétatifs homolatéraux : larmoiement, congestion nasale, inj conjonctivale, œdème palpébral, signe de Claude Bernard-Homer, sudation - Agitation psychomotrice complète typiquement le tableau - «cluster headache» : crises 1-8/jour, svt heures fixes, après repas, pdt sommeil =\> réveil _Forme clinique :_ - **AVF épisodique** : **crises par périodes de 2-8 semaines,** **1-2x/an** - **AVF chronique** (10%) = répétition au long cours sans rémission \>1mois

Answer 23

_Maladie redoutable avec impte comorbidité psychiatrique :_ - Signes dépressifs : 56% - Agoraphobie : 33% - TS : 25%

Answer 24

* *_Hémicranie paroxystique_** - Sexe-ratio : 7femmes/1 homme - Formes épisodiques et formes chroniques * *_Hemicrania continua :_** - Dlr unilatérale fixe - Quotidienne et permanente - Cranienne et/ou faciale - Exacerbations d'allure migraineuse et de crises avec symptômes trigémino-autonomiques - Parfois : pics de dlr brefs et localisés «en coups de poignard _Traitement de ces 2 céphalées trigéminoautonomiques_ - **Indométacine (AINS)** 50-200 mg/jour =\> disparition dlr en qq jours - Cette efficacité spectaculaire = critère indispensable au diag * *_Sd SUNCT_** (short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks with conjonctival injection and tearing) (exceptionnel) : - Crises très intenses - Tjrs accompagnées : larmoiement + inj conjonctivale - Survenue par crises brèves \< 3min et freq 5-80/jour, svt par salves - Sur des épisodes de qq jours → qq mois, 1-2x/an _Ttt :_ - Indométacine pas efficace - Svt rebelle à tout ttt, sauf **antiépileptiques**

Answer 25

_Réglès hygiéno-diététique :_ - Conso d’OH évitée - Horaires de sommeil réguliers, en évitant les siestes _Il faut :_ - Rassurer : pas d'examens ORL, dentaire, ophtalmo inutile pour crises typiqu - Expliquer maladie : affection bénigne mais handicap impt possible - Apprécier retentissement socioprofessionnel et psy, notamment dans l'AVF chro _Traitement repose sur 2 volets :_ - Ttt de crise : tous les patients pour soulager le +rapidement la dlr - Ttt de fond : ↓_er freq des crises

Answer 26

* *_1/ Sumatriptan inj_** (lmiject^R ou Sumatriptan Sun^R, 6 mg/ml) par voie SC - Ttt de crise de **réf - Disparition**de la dlr en**3-10min** - Ordonnance de **médicament d'exception** - Dose maximum : **2 inj/jour - Prise possible tous les jours** _**2/ OxygénoT nasale** :_ 12-15L/min pdt 15-2min au masque facial : - Efficace et remboursée - Prescrite que par neurologue, ORL ou centre d'algologie

Answer 27

_1^ère intention :_ **vérapamil** (lsoptine^R) 120 mg, 3-4/jour **après ECG** vérifiant l'abs de CI - Doses peuvent être ↑^ées doucement → poso ↑^ées (960 mg/j) **CorticoT orale :** efficace mais risque de rebond des crises si ↕ =\> à éviter **Inj sous-occipitales de corticoïdes** (cortivazol) visant le grand nerf occipital peuvent réduire rapidement la freq des crises, sans effet rebond _Réservé aux formes chroniques :_ **carbonate de lithium** (poso moy 750 mg/j) _Formes chroniques pharmaco-résistantes :_ - **Stimulation du grand nerf occipital** (bilatérale) proposée après PEC et avis d'une équipe spécialisée multidisciplinaire

Answer 28

_Définition :_ névralgies = dlr fulgurantes dans le territoire d'un nerf sensitif _Physiopathologie :_ - Dysfonction périphérique du nerf, favorisée un conflit vasculonerveux sans lésion identifiable =\> ExCl normal _3 névralgies classiques :_ - **Névralgie essentielle du trijumeau (V)** : \* Rare, incidence : 5/100000/an (mais svt bien connue du corps médical) \* Femme \>50 ans - **Névralgie du glossopharyngien** exceptionnelle \* 1/70-100 cas de névralgie du V - **Névralgie d'Arnold :** très rare mais sur-diagnostiquée

Answer 29

_Diag (+) :_ interrogatoire + clinique++ _IRM cérébrale avec ARM :_ - Systématique devant / \* **Toute névralgie V atypique** (trouve svt conflit vasculonerveux homolat’ à névralgie du trijumeau essentielle) - **Toutes les autres névralgies faciales et crâniennes** (IX, grand nerf occipital) pour exclure forme II^R

Answer 30

_Expression clinique :_ - Dlr unilatérale et strictement localisée : \* Au **territoire du V** \* A une **branche** : maxillaire sup V2 (40%), inf V3 (20%), branche ophtalmique V1 (10%) \* A **2 branches** - Dlr très intense, fulgurante, à type d'éclair ou de décharge électrique - Durée très brève - Répétition en salves freq sur 1-2 minutes puis période réfractaire/libresDéclenchement : _Déclenchement :_ - De manière élective par **l'excitation d'une zone cutanée** précise du territoire douloureux («zone gâchette») : effleurement suffit - Par la **parole,** la **mimique,** le **rire,** la **mastication =\>** malade tente de garder visage immobile et mange le moins possible _ExCl **normal :**_ - Se faciale et cornéenne : réflexe cornéen présent - Force des muscles masticateurs (innervés par V moteur) N - As de toute atteinte neuro - Peau normale - Si anomalie =\> évoquer névralgie secondaire

Answer 31

_Névralgie du glossopharyngien :_ - Dlr comparables à la névralgie du V, **hors topographie** - Territoire sensitif du IX : base langue, fond gorge, amygdale et CAE - Facteurs déclenchants : parole, déglutition, mvt du cou - ExCl : normal - IRM dans tous les cas _Névralgie d'Arnold ou nerf grand occipital :_ - Nerf d’Arnold formé par : **branche post de la 2^ème racine cervicale** (C2) - Nerf grand occipital innerve : cuir chevelu depuis l'occiput → vertex - Nerf petit occipital innerve : région rétro-auriculaire - Clinique : \* Dlr type de **décharge électrique** ou **d'élancement** \* Topographie : région occipitale d'un côté et irradient → vertex, **parfois** **→ région orbitaire, du même côté** - Déclenchements des accès : \* Mvts de la tête et du cou \* P° sur la zone d'émergence du nerf = base du crâne, niv de la naissance des cheveux - Cause locale peut être retrouvée, ex : lésion cervicale haute

Answer 32

_Névralgie II^R évoquée devant :_ - Age de survenue jeune - Décharges moins intenses - Prépondérance dans territoire V1 - Persistance d'un fond douloureux entre les accès avec +/- paresthésies/hypoesthésie _ExCl recherche :_ - Hypoesthésie - ↓_° réflexe cornéen - +/- V3 moteur (masséters, ptérygoïdiens) ou atteinte d'autres nerfs crâniens du même côté **IRM cérébrale** avec coupes fines sur le **tronc cérébral** et le **trajet du V** (inj gado) impérative

Answer 33

Névralgie symptomatique chez sujet jeune est le +svt liée à une SEP Atteinte intra-axiale (tronc cérébral) - Sclérose en plaques - Syringobulbie - Tumeur intra-axiale - Infarctus latéro-bulbaire Angle pontocérébelleux - Neurinome du VIII - Autres tumeurs (méningiome, cholestéatome, etc.) - Anévrisme de l'artère basilaire - Zona (ganglion trigéminal) Base du crâne - Tumeur locale (extension d'un cancer du cavum, méningiome, notamment du sinus caverneux, etc.) - Méningite carcinomateuse ou méningite infectieuse - Fractures (base du crâne ou sinus, massif facial) - Thrombose veineuse du sinus caverneux - Microangiopathie du nerf V (diabète, Gougerot-Sjôgren, sclérodermie, etc.)

Answer 34

- **Carbamazépine** : 400-1 600mg/jour selon les cas \* Poso ↑^ée progressivement \* 2-3prises/jour, de préférence 30-45min avant repas pour repas sans salve douloureuse \* Surveiller les EI, freq chez sujet âgé : Somnolence, vertiges avec sd vestibulo-cérébelleux _Si intolérance carbamazépine :_ oxcarbamazépine possible _Autres ttt:_ - **Baclofène** (Lioresal^R) possible **seul ou en association** à la **carbamazépine** (2cp/jour) - Autres ttt parfois utilisés : \* +svt en **association** avec **carbamazépine** et/ou **baclofène** \* Certains antiépileptiques : phénytoïne, clonazépam, lamotrigine, gabapentine \* Antidépresseurs tricycliques \* Certains neuroleptiques _Si échec des ttt médicamenteux :_ ttt chir possibles - **Thermocoagulation percutanée du gg trigéminal** svt proposée \* Ne nécessite **pas d'ouverture** de la boîte crânienne **\* AG** de **courte durée** \* Action ciblée car patient participe au repérage de la zone douloureuse (réveil en cours d'intervention) **\* Préserve** la **sensibilité cutanée tactile \>80%** des cas - Chez sujets +jeunes : **décompression vasculaire microchirurgicale** du V parfois proposée : libérer le nerf de toute comp° vasculaire _Névralgie du glossopharyngien_ * *- Similaire** à celui de la névralgie du **V essentielle** - Si névralgie rebelle : **décompression du IX** possible _Névralgie d'Arnold ou du grand nerf occipital_ - **AINS** (lndocid^R) - +/- associés à antiépileptiques : carbamazépine, clonazépam - +/- infiltrations locales de corticostéroïdes ou anesthésique