Myasthénie (Item 96) Flashcards
Myasthénie :
Définition ?
Quel organe a une responsabilité importante ?
touche +quelle population ?
Sex-ratio entre 20-30ans ? > 60ans ?
- Maladie auto-immune liée à un blocage des R de la plaque motrice par Ac anti-R de l’acétylcholine ou autres Ac : bloc post-synaptique
Responsabilité du thymus impte :
- R de l’acétylcholine des cellules myoïdes du thymus => stimulation d’Ac contre les R de la jct° neuromusculaire
- Thymus serait une source de lymphocytes T helper stimulant la production de ces anticorps par les lymphocytes B
- Atteint ++les adultes mais peut survenir à tout âge
Sex-ratio :
- Entre 20-30 ans : 3F/2H
- > 60 ans : +de cas homme
Sd myasthénique de Lambert-Eaton :
Définition ?
Touche +quelle population ?
3 groupes étiologiques possibles ?
- Maladie auto-immune due à des auto-Ac anti-canaux calciques voltage-dépendants et à une insuffisance de libération de l’acétylcholine : bloc présynaptique
- ++chez : Homme > 40 ans
Groupes étiologiques :
- 70% de sd paranéoplasique (+++) : 60 % de KC intrathoraciques, 50% KC bronchiques à petites cellules, 10% de KC ≠ (rein, vessie)
- 15% associé à une autre maladie auto-immune : Biermer, Sjôgren
- 15% sd isolé
Signes fonctionels de la myasthénie :
Caractérisitques cliniques : circonstance d’apparition ? quand se corrige-t-il ?
Déficit moteur
- Variable dans le temps : fatigabilité, ou phénomène myasthénique
- Apparaît/↑ à l’effort
- Se manifeste dans les muscles directement mis en action pdt l’effort ou à distance d’eux
- ↑ en fin de journée
- Se corrige au repos
Ce déficit moteur péromine sur quels muscles par ordre de fréquence ?
1/ Muscles oculaires et palpébraux :
* Ptosis unilat’ au début, peut se bilatéraliser
* Reste svt asymétrique
* Diplopie +svt intermittente
* Ptosis/diplopie sont ↑és par : fatigue, lumière, fixation d’un objet
* Musculature pupillaire est indemne
- *2/ Muscles d’innervation bulbaire**
- Troubles phonation : voix s’éteint progressivement, devient nasonnée puis inintelligible
- Troubles mastication : apparaissent pdt repas, parfois obliger de soutenir sa mâchoire inf avec sa main
- Troubles déglutition => parfois rejet des liquides par le nez et pouvant sérieusement entraver l’alimentation
- Parésie faciale donnant un faciès atone est svt associée aux troubles bulbaires
- *- Fatigabilité** des muscles cervicaux est à l’origine d’une chute de la tête en avant ou de douleurs cervicales liées à un phénomène de contracture
3/ Muscles des mbres : atteinte prédomine sur m. proximaux (++ceinture scapulaire)
4/ Muscles axiaux : extenseurs du tronc avec camptocormie = antéflexion progressive du tronc), muscles abdominaux
5/ Muscles respiratoires : Atteinte peut => décompensation ventilatoire rapide : gravité(+++)
Quel examen clinique cherche à reproduire la symptomatologie ?
Peut-il être normal ?
- Fait apparaître le phénomène myasthénique : tests de répétition des mvts (ex : abduction répétée des bras, accroupissement, occlusion des paupières/fixation latérale prolongée du regard)
- Peut être normal si symptômes intermittents et réalisé en période intercritique => difficulté du diag
Biologie :
Quel Ac recherche-t-on en 1ère intention ? existe-il une corrélation entre le taux d’Ac eet la gravité ? évolution du taux d’Ac ?
Quel autre Ac recherche-t-on si le 1er est négatif ?
Existe-t-il des formes séronégatives ?
Ac anti-R acétylcholine (anti-RAC) :
- *- 80%** des myasthénies généralisées et 50% des myasthénies oculaires
- *- Pas de corrélation entre taux Ac et gravité**
- Chez un même sujet : taux peut fluctuer fct° de l’évolutivité de la maladie
- Dans les thymomes malins : taux très ↑é
Formes sans Ac anti-RAC détectés peuvent être liées à d’autres types d’Ac
- Ac anti-MuSK :
* Contre ptn associée au R acétylcholine : Muscle Specific Kinase
* 40% environ des formes sans Ac anti-RAC
- *Formes séronégatives :**
- Pas d’anti-RAC et pas d’anti-MuSK
- Peut exister Ac anti-RAC de faible affinité, non mis en évidence par tech classiques
Quelles caractéristiques recherche-t-on à l’ENMG ? apparaît pour quelle freq ? à quelle stimulation ?
- Recherche de décrément en stimulodétection répétitive
* Décrément : ↓° amplitude du potentiel évoqué musculaire (≥10%) ap stimulations répétées - Apparaît pour des freq basses de stimulation (+svt 3 Hz) et pour la 4ème stimulation
- Sensibilité dépend du territoire : +Se si atteinte clinique (m. proximal (trapèze) ou facial)
- Se diag ne dépasse pas 50-75%
Test thérapeutique aux anticholinergique
Dans quel environnement ? Que craint-on ?
Quelles mlc ?
Amélioration des symptômes dans quel délai ?
- A pratiquer en H° seulement : crainte d’un sd vagotonique ou crise cholinergique (cf infra)
- Edrophonium IV (EnlonR, ATU) ou néostigmine (ProstigmineR) :
- ↓°/disparition signes neurologiques objectivables (ptosis++) franche et rapide (< 5min pour edrophonium et 30min pour néostigmine) : grand intérêt diag
Que recherche-t-on à l’imagerie ?
- TDM/IRM thoracique explore la loge thymique +++ : Reliquat thymique suspect d’Hplasie thymique/thymome (bénin ou malin
3 formes cliniques particulières ?
Formes oculaires de myasthénie _(_15-20%)
- Atteinte limitée aux m. oculomoteurs tout au long de l’évolution
- ≠er forme oculaire au début qui se généralise ensuite
- Pb fonctionnel essentiellement
Formes avec anti-MuSK
- *- Atteinte bulbaire** +freq que dans les autres formes
- Atrophie musculaire des muscles d’innervation bulbaire (langue)
- Freq des crises myasthéniques et gravité(++)
- Pas de pathologie thymique associée à la myasthénie
Myasthénie néonatale
- Transitoire, elle survient chez 10 à 25 % des enfants de mère myasthénique
- Les symptômes se manifestent très précocement, durant les 24 premières heures de la vie et se prolongent 2 à 3 semaines, rarement jusqu’à 15 semaines, nécessitant un ttt anticholinestérasique puis ils régressent spontanément
- Hypotonie associée à des troubles de la succion, déglutition et respi
Comment évolue la myasthénie ?
Quelle proportion d’évolution fatale ?
Quel risque pdt la grossesse ?
- Chronique et capricieuse : succession irrégulière de poussées/rémissions, difficile à prévoir
- Evolution fatale : > 2/3 des cas malgré réa
- Effet de la grossesse variable : risque d’aggravation de 30 % en post-partum
Quelles pathologies du thymus peuvent être associées ?
Quelles pathologies auto-immune peuvent être associées ?
Thymus et myasthénie
- 65% : hyperplasie thymique (thymus macroscopiquement normal mais prolifération de follicules germinatifs à centre clair)
- 15% : thymome bénins ou malins et doivent être opérés
Myasthénie et maladies auto-immunes
- Affection thyroïdienne : 15%
- Autres associations dans environ 5% : PR, Biermer, LED…
Quel est le ttt sympotmatique ?
Quelle durée d’action ?
Quel risque si surdosage ?
Anticholinestérasiques +++:
- *- Prolongent action** de l’acétylcholine niv de la mbre post-synaptique par blocage réversible de l’acétylcholinestérase : pyridostigmine (MestinonR), ambénonium (MytelaseR)
- Poso à ↑er progressivement → dose optimale (efficacité versus EI)
- A adapter à chaque patient, fct° de son activité physique
- *- Efficacité moindre** voire intolérance dans les formes avec anti-MuSK
Durée d’action brève : 4-5h => prises répétées dans la journée
Risque : crise cholinergique avec surdosage
Quels sont les effets d’une cris cholinergiques ; muscariniques ? nictoiniques ?
Effets muscariniques : hypersécrétion bronchique, intestinale, salivaire et sudorale
Effets nicotiniques : fasciculations, crampes musculaires
Quel ttt de fond pour la myasthénie ? (3)
- CorticoT
- Immunosuppresseur
- Thymectomie
