Trombose Venosa Profunda - TVP Flashcards
O que é TVP?
É a formação aguda de trombos nas veias do sistema venoso profundo, com obstrução parcial ou oclusão.
80 a 95% dos casos ocorrem em MMII, e podem ser proximal (da artéria poplítea para cima - maior risco de embolização pulmonar quanto mais proximal ela é) ou distal.
Quais são os três pontos de comunicação entre as veias profundas e as veias superficiais?
- Crossa das veias safena magna
- Crossa das safenas parvas
- Nas veias perfuro comunicantes
O que é a tromboflebite superficial?
É uma trombose aguda das veias do sistema venoso superficial que pode ocorrer espontaneamente, após acesso venoso ou após trauma.
Qual é o tratamento recomendado para a tromboflebite superficial?
- AINH (porque dói mais), cuidados locais
- Situações especiais:
- Crossas de safenas
- Veias perfuradas
- Risco de Embolização???
- Cirurgia (ligadura) x anticoagulação
- sem consenso
Qual a fisiopatologia da TVP?
Tríade de Vrichow:
- Lesão endotelial
- Hipercoagulabilidade
- estase venosa
A presença de dois fatores deixam o paciente mais predisponente a ter TVP.
Os trombos se formam em áreas de baixo fluxo, como na região posterior das cúspides valvares das veias, e então podem ocluir a veia em 24 - 36 horas.
Quais são os fatores de risco da TVP?
- Idade (quanto maior, mais chances)
- Punção central
- Trombofilias
- Anestesia geral
- Operações cirurgicas
- Gravidade da doença
- Traumas
- Sd. do anticorpo antifosfolipide
- Gravidez e puerpério
- Varizes
- Obesidade
- Imobilidade Cirúrgica
- TVP ou EP prévias
- Câncer
- IAM
- Anticoncepcionais orais
- Síndrome nefrótica
- Reposição hormonal
- Doença inflamatória intestinal
- ICC
- Policitemia vera
- AVC
- Isquemia arterial
- Infecção
- Vasculites
Quais são as principais cirurgias que conferem maior risco para desenvolvimento de TVP?
-
Cirurgias ortopédicas:
- Prótese de quadril e de joelho (profilaxia é mandatória devido ao alto risco)
- Cirurgias urológicas
- Cirurgias ginecológicas
Qual é a principal causa de TVP em MMSS?
Punções centrais
Quais são as principais condições clínicas que conferem status de hipercoagulabilidade?
- Pós-operatório
- Gestação e puerpério
- Estrógenos e contraceptivos
- Neoplasias
- Idade avançada
- Trombofilias
Quais são as principais trombofilias na prática clínica diária?
- Fator V de Leiden
- gene da Protrombina
- Deficiência de antitrombina
- Defifiência de proteina C
- Deficiência de proteína S
- Hiper-homocisteinemia
- hiperexpressão do fator VIII
- hiperexpressão do fibrinogênio
Quais são as situações clínicas que predispoem à estase venosa?
- Imobilizações
- Viagens longas
- Paralisias
- Anestesia geral
- Gestação
- compressão da veia cava
- Obesidade:
- aumento da pressão intrabdominal, que se converte como compressão da veia cava
- ICC
- IVC (insuf. venosa cronica)
Descreva o quadro clínico da TVP:
- Dor
- Edema
- Empastamento muscular
- Dor no trajeto venoso
- Dilatação venosa superficial
- Cianose
Quais são os testes semiológicos usados para diagnostico de TVP?
-
Sinal de Homans
- Dorsiflexão dolorosa do pé
-
Sinal de Bancroft
- Dor ao Apertar a panturrilha
-
Sinal da bandeira:
- Balançar a panturrilha com a perna semifletida, se estiver dura o sinal é positivo.
Como é feito o diagnóstico de TVP?
É necessário exame de imagem!!!
-
USG Duplex Scan:
-
exame de escolha para TVP
- avalia a compressibilidade e fluxo
- menor acurácia: veias distais, MMSS
- assintomáticos
-
exame de escolha para TVP
-
Flebografia:
-
PADRÃO-OURO
- Muito invasivo
- não utilizado na rotina
-
PADRÃO-OURO
-
Angio-TC e Angio-RNM:
- Sem beneficio em MMII em relação ao doppler
- Bom uso em veia cava
- Diagnóstico de embolia pulmonar
Qual é a principal complicação da TVP?
EMBOLIA PULMONAR:
- Impactação de trombos na árvore pulmonar
- Causa sintomas cardiorrespiratórios
- Veias sistêmicas levam trombo para câmaras direitas
- 20 a 50% dos pacientes com TVP proximal não trtados
- Pode causar morte súbita em 25% dos sintomáticos
- Quanto maior a veia, maior é a chance
VERDADEIRO ou FALSO:
A TVP e o embolismo pulmonar são manifestações da mesma doença.
VERDADEIRO
Para que serve a dosagem de D-dímero na avaliação de suspeita de TVP?
Em casos negativos exclui supeita de TVP, porém na positividade não confirma, sendo necessária complementar investigação com exames de imagem (USG com doppler).
Quais outras complicações pode ocorrer no quadro de TVP, além do TEP?
-
Síndrome pós-trombótica
- IVC grave pós-TVP:
- Oclusão crônica
- Recanalização + perda valvular
- Ocorre em 29 - 79% após TVP’s proximais
-
Flegmasia alba dolens
- trombose iliofemoral
- vasoespasmo arterial reacional
- dor
- edema intenso
- Palidez / diminuição de pulso
-
Flegmasia cerulea dolens
- Trombose ileofemoral + sistema venoso superficial (ausência de retorno venoso completo)
- gangrena venosa
- dor
- edema intenso
- cianose / frialdade
- flictenas e necrose
Qual é o objetivo do tratamento da TVP?
- Prevenir a progressão do trombo
- Prevenir a ocorrência de TEP
- Aliviar a estase venosa
Qual é o tratamento clínico geral para os quadros de TVP?
- Posição de Trendelenburg
- Analgésicos
- Anti-inflamatórios
- meia elástica
- 30 - 40 mmHg
- Deambulação precoce
- Controverso
Evolução histórica das medicações anticoagulantes:
Descreva como fazer a anticoagulação com heparina em caso de TVP:
Anticoagulação injetável:
- Heparina não fracionada (uso EV ou SC):
- Dose de ataque: 80 UN/Kg
- Manutenção: 18 UN/Kg
- Controle visando a RT entre 1,5 - 2,5
- Preferencia quando paciente tem IRC avançada
Descreva como fazer a anticoagulação com heparina de baixo peso molecular (enoxaparina) em caso de TVP:
- HPBM (enoxaparina) - Uso SC:
- Anticoagulação plena: 1 mgqKg 12/12h
- Dose-efeito confiável sem monitorização
- Controle pela dosagem de fator Xa
Quais são as principais características da varfarina?
- Possui uma ação indireta
- É antagonista da vitamina K
- Restringe a produção de fator de coagulação vitamina K dependente (II, VII, IX, X)
- É antagonista da vitamina K
- Controle pelo INR (entre 2 e 3)
- Ação em 3 a 5 dias
- Heparina inicialmente
Descreva como fazer a anticoagulação com Dabigatrana em caso de TVP:
- Dabigatrana (Pradaxa):
- Inibidor direto da trombina
- 150mg de 12/12h
- Iniciar com HBPM por 5 dias
- Controle laboratorial desnecessário
Descreva como fazer a anticoagulação com Rivaroxabana em caso de TVP:
- Rivaroxabana (Xarelto):
- Inibidor do fator X ativado
- 15mg de 12/12h por 21 dias, após 20mg/dia
- Uso em monoterapia
- Controle laboratorial desnecessário
Descreva como fazer a anticoagulação com Apixabana em caso de TVP:
- Apixabana (Eliquis):
- Inibidor do fator X ativado
- 10mg/dia por 7 dias; após 5mg/dia
- Uso em monoterapia
- Controle laboratorial desnecessário
Quais são os anticoagulantes orais diretos que necessitam de uso combinado inicialmente e os que não necessitam (hoje - atualmente)?
- Liberados para uso em monoterapia:
- Rivaroxabana
- Apixabana
- Uso combinado (necessário heparina inicialmente):
- Dabigatrana
- Edoxabana
Quando usar drogas fibrinolíticas no tratamento da TVP?
-
Quando há trombose de veias ilíacas e subclávias
- Para minimizar efeitos tardios da síndrome pós-trombótica
- Se faz com cateter intratrombo multiperfurado
- Drogas fibrinolíticas em dose baixa e infusão contínua
Quando indicar tratamento endovascular para TVP?
- A aspiração de coágulos via endovascular é recomendada quando:
- Há tromboses extensas e com quadro clínico de gravidade
- Flegmasias principalmente
-
E para tratamento de sindromes compressívas
- Sd. de Cockett
- Compressão da VICE (veia iliaca comum esquerda) pela AICD (artéria iliaca comum direita)
- Sd. de Cockett
O que é o filtro de Cava?
É um dispositivo metálico implantado na veia veia cava que impede a progressão de trombos de diâmetros maiores que os vãos das malhas do filtro
Podem ser temporários.
Quais são as indicações absolutas de filtro de cava (4)?
- Contraindicações à anticoagulação
- TEP na vigência de anticoagulação
- Suspensão forçada de anticoagulação
- Após embolectomia pulmonar
Quais são as duas indicações relativas para implante de filtro de cava?
- Embolia séptica
- Baixa reserva pulmonar
Não são indicações de implantação de filtro de veia cava?
- TVP extensa
- TVP + TEP no ato do diagnóstico
VERDADEIRO ou FALSO:
Com relação a tromboflebite superficial ascendente, é correto afirmar: caso acometa o terço médio de coxa está indicada a ligadura cirúrgica da croça da safena magna.
VERDADEIRO:
Trata-se de uma possível conduta para pacientes com tromboflebite ascendente de veias safenas visando impedir a progressão do trombo e evolução para TVP pelo acometimento das veias femoral e poplítea.
